Komplikace v traumatologii - infekce, TEN, paklouby Klinika úrazové chirurgie FN Brno BFTR041p Obsah obrázku text Popis se vygeneroval automaticky. Infekt a traumatologie pohybového aparátu •jedna z nezávažnějších komplikací kostní chirurgie •riziko závažných důsledků pro končetinu i pacienta • Definice •makroskopicky patrná hnisavá sekrece s nebo bez kultivačního průkazu etiologického agens •jakákoli sekrece s pozitivním kultivačním nálezem Etiologie – mikroorganizmy •aerobní bakterie •anaerobní bakterie •plísně (kvasinky) makrofág s E Etiologie – makroorganizmus •imunokompromitovaný pacient •revmatoidní artritida •diabetes mellitus •malnutrice •obezita •infekční fokus •dlouhodobá kortikoterapie •psoriáza •vyšší věk Možnosti kontaminace •v průběhu úrazu (otevřené zlomeniny) •při primárním ošetření •v průběhu operace •po operaci •poruchy hojení •kontuze, nekróza okrajů, hematom, serom •špatné ošetřování •hematogenně Diagnostika – klinický obraz •bolest •otok •zarudnutí •zateplání •sekrece •omezení pohybu pro bolest •zvýšená teplota, horečka •septický stav s alterací celkového stavu Korolus Diagnostika – laboratorní vyšetření •biochemická vyšetření krve •zánětlivé markery (FW, leukocyty, CRP, fibrinogen) •mikrobiologická vyšetření sekretu nebo punktátu •kultivační vyšetření včetně citlivosti na ATB •PCR Diagnostika – RTG vyšetření •skiagrafické vyšetření •rezorbce •sekvestr •periostální novotvorba •ektopicky uložená kost •migrace materiálu •patologická zlomenina •CT •MR 001116ap Další možnosti diagnostiky •sonografické vyšetření •scintigrafické vyšetření •třífázová scintigrafie skeletu •scintigrafie značenými leukocyty •histologické vyšetření Klasifikace Willenegger & Roth, 1986 •časový faktor •časný – do 14 dní •opožděný – po 14 dnech •pozdní – po 10. týdnu • • •Willenegger & Roth, Unfallchirurg, 12: 241-246, 1986 Terapie •časná revize •cílená ATB léčba (celkově, 4-6 týdnů) •stabilizace celkového stavu •kompenzace chronických onemocnění •biologická podpora hojení •rekonstrukční výkony •amputace ??? Terapie •časná revize •debridement, nekrektomie, sekvestrotomie •stabilní fixace !!! •ponechání vnitřní OS •konverze na ZF •laváž, drenáž • •ATB lokálně ? Terapie •biologická podpora hojení •měkké tkáně •V.A.C. •kosti •dekortikace, spongioplastika •následný rekonstrukční výkon •3C – cavitas, circulatio, cutis •muskulokutánní nebo muskulární laloky P1010894 P1010917 P1010925 01bérecmediálně Koloruspoplastice Korolus Liška01ÚrazAP Liška02OSAP Liška03OSExAP Liška05PoDézeAP LiškaLalok01 LiškaLalok02 LiškaLalok03 2aP2140245 2bP2140249 2g041210ap 2h041210bok 2cP2140252 2eP2140255 2f060907foto1 2g041210ap 2i060907ap 2j060907bok Ryšavý1001106 Nováčkovápředamputací Závěr •Nejméně bolestivá, nejúčinnější a nejlevnější léčba pooperačních infekčních komplikací je důsledná prevence jejich vzniku ! Paklouby logo++ definice •Pakloub /Nonunion/ • Zlomenina nezhojena, lomná linie • vyplněna vazivem a obklopena • vazivovým pouzdrem, které obsahuje • tekutinu – synovii. • • • • • • Delayed union – opožděné hojení • Doba hojení je delší než očekávaná doba hojení určité zlomeniny • Nejsou známky tvorby pakloubu • C:\Users\bena\Pictures\humnn1[1].jpg Pakloub •Kdy stanovit dg. pakloubu • •Časové období • meta-epifýza /spongióza - 3 měsíce od úrazu • diafýza - 6 měsíců od úrazu • Za poslední 3 měsíce není progrese hojení na RTG • •Klinika • lokální otok, bolesti při zátěži, hyperémie • laboratoř v normě /FW, Leu, CRP/ - neinfikovaný pakloub • • • • • • • • • • • Pakloub •Paklouby dlouhých kostí horní končetiny • • - > neinfikované paklouby • - < počet pakloubů všeobecně • / zlepšení operačních postupů/ • - paklouby skeletu horní končetiny < pakl. • dolní končetiny • - > počet pakloubů bérce pakloub •Paklouby předloktí – radius a ulna • - cca 2,7% nonunion , cca 1,3% delayed union • - > nesprávná chirurgická technika, infekce • - > výskyt při hřebování v porovnání s dlahovou technikou • z důvodu menší stability. • • Paklouby humeru • - cca 2,5 - 5% nonunion • - > nesprávná chirurgická technika, infekce • • • KlasifiKACE •O. Čech / Weber • A) Vitální - biologicky aktivní • Hypertrofický - pakloub sloní nohy • Lehce hypertrofický - pakloub koňské nohy • Oligotrofický - chybějící periostální svalek • • B) Avitální - biologicky neaktivní • Dystrofický - motýlovitý fragment přihojen z jedné strany • Nekrotický - pakloub tříštivé zóny • Defektní – defekt následkem úrazu, stavy po extirpaci sekvestrů • • Atrofický - konečné stádium C55-FF42 kLASIFIKACE •D. Paley • 1. Typ A - defekt kosti < 1 cm • a) A1 - volný mobilní pakloub • b) A2 - pevný pakloub – A2-1 bez deformity • A2-2 s deformitou • • 2. Typ B - defekt kosti > 1 cm • a) B1 - bez zkrácení s defektem • b) B2 - se skrácením, bez defektu • c) B3 - se zkrácením a defektem • • Klasifikace – infikované paklouby •Weilandova klasifikace – vychází z rozsahu infekce • Typ I : obnažena kost, infekce je omezena na měkké tkáně • Typ II: ohraničena kortikální i endostální infekce • Typ III: projevy jako u II. Typu, navíc ztráta kosti • • Probíhající infekt vede k redukci cévního zásobení a dalšímu poškození krytu měkkých tkání, proto jsou infikované klouby často dystrofické a defektní. Klasifikace – infikované paklouby •Cierny • Typ 1- medulární osteomyelitída • Typ 2- povrchní osteomyelitída • Typ 3- lokalizovaná osteomyelitída • Typ 4- difuzní osteomyelitída • C:\Users\bena\Pictures\classification1-big.jpg etiologie •Porucha cévního zásobení / poškožení měkkých • tkání • trauma, věk • •Mechanická instabilita • dlaha bez komprese, dynamizace … • •Infekce • •Nespolupráce pacienta • nedodržování léčebného režimu, nikotin • •Neuropatia + nervové poranění při úraze Typ - A3 a C vysokoenergetická poranění Typ A1, A2 a B nízkoenergetická poranění etiologie •Porucha cévního zásobení / poškození měkkých tkání •- Souvislost mezi poraněním měkkých tkání RTG náleze • etiologie •Mechanická instabilita • •Prevence tvorby pakloubu • Primární / sekundární hojení • Absolutní/ relativní stabilita • A) Kosti předloktí / radius a ulna/ • - dlahová technika – volba implantátu / přímá LC-DCP dlaha, rekonstrukční dlaha??/ • autokomprese, tahový šroub s neutralizační dlahou nebo přemosťující dlaha/ kominutivní zlomeniny, kdy délka dlahy 2,5 násobek tříštivé zóny/ . • nejdřív syntéza radia nebo ulny? • • • • • • etiologie •Mechanická instabilita • • B) Humerus • - dlahová technika vs hřebování • hřebování – Targon – možnost komprese • relativně tenké hřeby, s výhodou • 2 distální jistící šrouby http://orthodrniraj.com.np/wp-content/uploads/2009/01/p10100181.jpg DIAGNOSTIKA •Anamnéza • •Klinické vyšetření - lokální otok, bolesti při zátěži, hyperémie • •Zobrazovací metody – RTG, CT, MRI, • Scintigrafie • •Laboratoř /infikované paklouby/ • Terapie • • Biologický a biomechanický aspekt •Vitální /hypertrofický/ pakloub • - dobrá vaskularizace • - neklid v zlomenině – nestabilní osteosyntéza •TH: stabilizace – hřeb /humerus/ dlaha / předloktí, humerus/ • Hřebování • - předvrtání dřeňové dutiny /systém SynReam/ má osteoinduktivní efekt / vnitřní spongioplastika/ vs tepelná nekroza, poškození endostu • - širší hřeb • - komprese • • • • Terapie •Avitální pakloub • - nedostatečná vaskularizace • •TH: biologická podpora hojení • - dekortikace • - spongioplastika • - stabilizace • •Kompresně distrakční metody na horní končetině méně využívané – diskomfort pacienta • terapie •Infikovaný pakloub • 1. eradikace infekce • 2. krytí měkkých tkání • 3. rekonstrukce skeletu • • Aktivní přístup, kdy snaha o současné • řešení všech problémů. http://www.wheelessonline.com/image4/i1/olc1.jpg Terapie •Konzervativní podpůrná terapie • - Farmakologické léčba – Ca, D3 • • - Fyzikální léčba • elektrostimulace – efekt u hypertrof. • pakloubů ↑ prolif. • kostních buněk • UZ pulzní stimulace - ↑inkorporaci Ca, • vazodilitace • •