Milan Krtička Klinika úrazové chirurgie FN Brno ¡Počet pacientů s poraněním páteře a míchy se každoročně zvyšuje ¡Nové poranění míchy – výskyt 4/100 000 obyvatel ¡Příčiny poranění: pády z výše, dopravní nehody, sportovní úrazy, pracovní úrazy ¡Zastoupení - 3 : 1 muži/ ženy ¡Nejrizikovější věk 25-40 let ¡U ¼ pacientů se na příčině podílí alkohol ¡V akutní fázi zemře 10% zraněných ¡S poraněním páteře je spojeno 50% úrazů hlavy ¡Finanční náklady: ¡ - léčba paraplegika v 1. roce po úraze 271 000 USD ¡ - každý další rok léčby 27 000 USD ¡ - celoživotní péče u 25-letého paraplegika 1 000 000 USD ¡ ¡Dělení: ¡Se současným poraněním páteře ¡ ¡ - 95 % všech poranění ¡ ¡ - nejčastěji luxační, tříštivé zlomeniny obratlů ¡ ¡ - etiologie – míšní komprese, přerušení míchy, komprese cévního zásobení a následná ischemie míchy http://www.wikiskripta.eu/images/thumb/0/0d/Luxa%C4%8Dn%C3%AD_fraktura_bedern%C3%AD_p%C3%A1te%C5%99 e.jpg/200px-Luxa%C4%8Dn%C3%AD_fraktura_bedern%C3%AD_p%C3%A1te%C5%99e.jpg ¡Dělení: ¡Bez současného poraněním páteře ¡ ¡ - vzácné ¡ ¡ - etiologie – nejčastěji otok míchy v terénu těžkých degenerativních změn ¡ ¡ - SCIWORA syndrom ¡ (Spinal Cord Injury Without Radiologic Abnormalities) https://encrypted-tbn2.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcTIgYHlZdnpvn2n40obuH8ee8IBu05Lm97eYBfcjpKgdVZ vXKb0 ¡Dělení: ¡Kompletní míšní léze ¡ ¡ - nejtěžší stupeň poranění ¡ ¡ - morfologicky dilacerace míchy, ev. úplná nekróza v důsledku ischemie ¡ ¡ - úplný výpadek míšních funkcí pod místem poranění ¡ ¡ http://katalog.lf3.cuni.cz/katalog/items/67-full.jpg ¡Dělení: ¡Inkompletní míšní léze ¡ ¡ - je zachována některá kvalita čití nebo hybnost pod místem poranění ¡ ¡ - morfologicky nekompletní komprese či přerušení míchy ¡ ¡ ¡ http://share.pdfonline.com/c00d573bf28940e48c18861eb267702e/Neurologie_403_Simon-Matejka_images/Neu rologie_403_Simon-Matejka6x1.jpg ¡Dělení podle stupně postižení ¡Míšní komoce ¡ ¡ - je reverzibilní stav ¡ ¡ - neurologické příznaky se vyskytují krátkodobě do 4-72 hod. ¡ ¡ - neurologicky je rozpoznatelná prchavá symptomatologie (poruchy citlivosti, vzácněji např. jako dysfunkce močového měchýře. ¡ ¡Dělení podle stupně postižení ¡Míšní kontuze ¡ ¡ - je částečně reverzibilní stav ¡ ¡ - neurologické příznaky se vyskytují různě dlouhou dobu, částečně regredují ¡ ¡ - Na rozsahu poškození a výškové lokalizaci je závislá neurologická symptomatologie. ¡ http://navoziku.wz.cz/pater_micha_soubory/image004.jpg ¡Dělení podle stupně postižení ¡Míšní komprese ¡ ¡ - je prakticky ireverzibilní stav ¡ ¡ - neurologické příznaky se vyskytují od úrazu, ale mohou vzniknout i na podkladě sekundárního postižení ¡ ¡ - Na rozsahu poškození a výškové lokalizaci je závislá neurologická symptomatologie. ¡ http://img.mf.cz/852/690/26.jpg ¡Patofyziologie míšního poranění ¡ nejedná se o jednorázovou událost ale o kaskádu změn vznikajících v prvních několika hodinách po úraze ¡ ¡Zásadní vliv mají sekundární změny – poškození kapilár, perikapilární hemorhagie, traumatická hematomyelie, uvolňování volných kyslíkových radikálů, sekundární ischemie s následným míšním infarktem ¡ ¡Nejprve vzniká infarkt šedé hmoty, následně edém bílé hmoty a postupně kompletní nekróza ¡ ¡Míšní šok ¡Vzniká u závažného poranění míchy v oblasti krčního a horního hrudního úseku ¡ ¡Projevy: -porucha vegetativních funkcí pod úrovní poranění ¡ - porucha autoregulace cévního řečiště ¡ - porucha termoregulace ¡ - střevní atonie ¡ -porucha vylučovací funkce ledvin ¡ - ochabnutí funkce útrobních orgánů (obstipace, retence moči, inkontinence) ¡ - areflexie pod úrovní poranění ¡ - hyperglykémie ¡ ¡Míšní šok trvá od několika hodin po 6 týdnů ¡Míšní šok ¡po odeznění míšního šoku dochází k určitému návratu reflexní aktivity: §Zvyšuje se tonus svalstva, zvláště flexorů §Začnou se objevovat šlachové reflexy §Tonus svalstva močového měchýře se mírně zvýší a při určitém stupni naplnění se měchýř automaticky vyprazdňuje bez vůle pacienta (tzv. automatický měchýř) §Objevuje se patologický Babinského reflex §Přetrvává úplná porucha aktivní hybnosti a citlivosti pod místem léze ¡Klinický obraz míšní léze je určen jednak výškovou lokalizaci ale také transversálním rozsahem ¡ ¡Motorická dysfunkce -Léze motorických neuronů na úrovni předních rohů míšních nebo ventrálních míšních kořenů vedou k syndromu periferní parézy (slabost, svalová atrofie, hypotonie, hyporeflexie) ¡ ¡Motorická dysfunkce -Léze kortikospinálního traktu se manifestuje syndromem centrální parézy ¡ (elasticita, šlachová hyperreflexie, spastické pyramidové jevy) ¡ Soubor:Medulla spinalis - tracts - Czech.svg ¡Senzitivní dysfunkce -Léze předních a postranních provazců vede k postižení hrubé kožní citlivosti kadálně a kontralaterálně - -Léze zadních provazců vede k poruše propriocepcea diskriminace citlivosti ipsilaterálně ¡ Soubor:Medulla spinalis - tracts - Czech.svg ¡Autonomní dysfunkce -Nejčastěji se projevuje poruchou mikce, defekace, sexuálních funkcí a poruchou vazomotoriky - ¡Močová dysfunkce ¡Reflexní neurogenní močový měchýř ¡Vzniká z postižení míchy nad úrovní míšního konu (míšní centrum mezi S2-S4) vedou k reflexnímu neurogennímu měchýři ¡Měchýř se reflexně vyprazdňuje po dosažení jisté úrovně roztažení, vyprázdnění je bez významného rezidua ¡Evakuace měchýře nastává obvykle každých 3-6 hodin ¡Existují techniky, které umožní pacientům s touto poruchou močení jej částečně regulovat ¡Autonomní dysfunkce -Nejčastěji se projevuje poruchou mikce, defekace, sexuálních funkcí a poruchou vazomotoriky - ¡Močová dysfunkce ¡Autonomní močový měchýř (denervovaný měchýř) ¡Vzniká při přerušení obou komponent reflexního oblouku močení (poškození spinálního centra měchýře v conus medularis) ¡Močový měchýř je ochablý, roztažený a vyprazdňuje se pouze při přeplnění ¡Anální a nulbokavernózní reflex je vymizely ¡Transversální léze míšní ¡ ¡Úplná ztráta aktivní hybnosti se svalovou atonií a vyhaslými šlachovými reflexy ¡ ¡Úplná ztráta všech druhů citlivosti ¡ ¡Autonomní dysfunkce – chabá paralýza močového měchýře, paralytický ileus, erektilní dysfunkce, porucha vazomotoriky, poruchy termoregulace ¡ ¡Trofické a vegetativní poruchy (sklon k tvorbě dekubitů, osteoporóze, tendence k subluxačnímu postavení kloubech) Soubor:Medulla spinalis - tracts - Czech.svg ¡Transversální léze míšní ¡ ¡Cervikomedulární syndrom ¡ Zahrnuje zranění sahající od prodloužené míchy do střední krční míchy. ¡Může se vyskytnout nejtěžší varianta, kterou je zástava dýchání, kvadruplegie, ztráta cítivosti pod C1 a hypotenze ¡Rozsáhlejší poranění v této oblasti znamenají okamžitou smrt. ¡ ¡Poranění míchy nad úrovní C5 ¡Vzniká spastická kvadruplegie, ochrnutím je postižena i bránice, a proto je nemocný odkázán na umělou plicní ventilaci. ¡ ¡Poranění míchy v oblasti C5-7 ¡Postižení horníchkončetin je periferního typu, dolní končetiny jsou s obrazem spastické paraplegie ¡Neurologický obraz je závislý na výšce léze ¡ ¡Poranění míchy v oblasti Th pátře ¡Úraz způsobuje spastickou paraplegii dolních končetin,bez postižení končetin horních. ¡ ¡Poranění míchy v oblasti Th/L přechodu ¡Vzniká paraplegie dolních končetin periferního typu ¡Areflexie je trvalá, tonus zůstává trvale snížen, nevyvíjí se spasticita. ¡ ¡Brown-Sequardův syndrom ¡ ¡Na straně léze je centrální paréza z léze pyramidové dráhy ¡ ¡Na straně léze je porucha hlubokého čití s postižení zadních provazců ¡ ¡Na straně protilehlé je porucha čití pro bolest a teplo (křížení spinotalamického traktu) Soubor:Medulla spinalis - tracts - Czech.svg ¡Syndrom centrální míšní šedi ¡ ¡Příčiny: hyperextenzní poranění, krvácení ¡ ¡Intramedulární léze v blízkosti centrální krajiny ¡ ¡Porušen spinotalamický trakt – porucha termické a algické citlivosti na obou stranách (taktilní čití je zachováno) ¡ ¡Velmi často se vyskytuje při poranění v krční oblasti ¡ ¡Motoricky: neurologicky deficit dominuje na horních končetinách (težká chabá paréza periferního typu na HKK a lehká na DKK) ¡ ¡Cca u ½ pacientů se motorika DKK upraví do té míry, že jsou schopni chodit, prognóza úpravy motoriky HKK výrazně horší, jemná motorika prakticky chybí Soubor:Medulla spinalis - tracts - Czech.svg ¡Syndrom předních provazců ¡ (též a. spinalis anterior) ¡ ¡Poruchou motorického neuronu dochází k systémovému selektivnímu postižení proximálního a distálního motoneuronu s obrazem smíšené míšní obrny ¡ ¡Senzitivní a autonomní dráhy jsou ušetřeny ¡ ¡Známky léze kosrtikospinálního traktu se manifestují nejdříve na dolních končetinách a později postihují i horní končetiny ¡ ¡Nejčastěji vzniká v oblasti krční intumescence ¡ ¡Schopnost chůze se obnoví jen v 10-20% Soubor:Medulla spinalis - tracts - Czech.svg ¡Syndrom zadních provazců ¡ ¡Poškozením zadních provazců dochází k poruše hluboké citlivosti, nejčastěji na dolních končetinách, povrchová citlivost není porušená ¡ ¡Šlachové reflexy jsou snížené nebo vymizelé, svalový tonus je snížený ¡ ¡Z přerušení aferentní proprioceptivní signalizace dochází ke spinální ataxii ¡ ¡Vyskytuje se vzácně a nejčastěji v oblasti krční míchy Soubor:Medulla spinalis - tracts - Czech.svg ¡Syndrom kaudy ¡ ¡Postižení kauda equina – periferní léze ¡ ¡Klinicky palčivé kořenové bolesti, asymetrické parézy i poruchy čití – odpovídají postižení jednotlivých míšních kořenů, často jsou přidruženy sfinkterové poruchy ¡ ¡Syndrom konu ¡ ¡Nevzniká zjevný motorický deficit, jsou postiženy jen krátké flexory prstů ¡ ¡V popředí jsou sfinkterové poruchy a perianální a perigenitální porucha čití, která sedlovitě zasahuje a vnitřní plochy stehen ¡ ¡ ¡Pentaplegie - ochrnutí všech končetin, svalstva trupu a břišního svalstva, včetně bránice. Jde o poškození míchy v oblasti C1-C4. ¡ ¡Tetrapostižení - HKK paretické, DKK plegické, míšní léze v rozsahu C5-Th1 ¡ ¡Paraplegie DK –ztráta hybnosti dolních končetin, míšní poškození v oblasti Th1-Th12 ¡ ¡Paraparéza DK - projevy omezené hybnosti dolních končetin. míšní poškození v oblasti L1-S2. ¡