COVNI
ST
ÚVOD
Většina ručních nástrojů, používaných v zubním lékařství k depuraci zubů, je oboustranná. Jejich pracovní konce bývají též nazývány - podle směru použití - pravý nebo levý pracovní konec. Pracovní část je tvořena pracovním koncem a několika dříky.
Počet a zaúhlení dříků jsou podmíněny lokalizací jejich použití (frontálně, distálně, orálně etc). Jak bude později ještě zdůvodněno, hraje 1. dřík velmi důležitou roli při korektním a atraumatickém vedení nástrojů. Morfologie pracovního konce definuje druh nástroje a musí být při ostření i při terapeutickém nasazení bezpodmínečně respektována.
Bez intimní znalosti in-strumentária nejsou regulérní údržba a adekvátní atraumatické použití možné.
Primům nihil nocere!
i. OS
PRACOVNÍ KONEC
Název kyreía nevystihuje nejlépe soudobý způsob používání většiny těchto nástrojů. Ky-retáž měkkých tkání parodontálního chobotu je příliš traumatická a používá se již jen ojediněle. Speciálními kyretami se kyretáž provádět nedá, jejich gingivální strana je tupá - neostří se. Moderní kyrety se používají k oškrabávání (scaling) a uhlazování (planing) infikovaného povrchu kořene. Na rozdíl od srpku se kyrety používají subgingiválně, zaoblená špička umožňuje atraumatické ošetření. Jako téměř všechny ruční nástroje má pracovní část kyrety charakteristické časti, jejichž znalost je základ-
ní podmínkou kvalitního ostření a účinného používání. Na průřezu nástroje lze rozeznat tvář (face), která se nesmí brousit, nanejvýš se z ní opatrně odstraňují ostřením vzniklé grátky (jehly). Podle druhu má kyreta jednu (speciál) nebo dvě (univerzál) fáze (laterální plochy), které se brousí. Plocha fáze svírá s plochou tváře úhel řezné hrany zvané ostří. Tento úhel je pro každý nástroj typický a je nutno jej během ostření zachovat (viz šablona). Zakulacený hřbet (back) kyrety umožňuje její atraumatické zasouvaní do parodontálního chobotu a nepoškozuje intaktní závěsný aparát.
Jak vyplývá z předchozího odstavce, používá se srpek k supragingiválnímu odstraňování tvrdých zubních povlaků. Jeho úzká špička umož-
ňuje hlubší proniknutí do mezizubního prostoru. Srpek má dvě fáze a plochý hřbet. Úhel ostří je stejný jako u kyrety.
Nedostatky univerzálních kyret při opracovávání nepravidelných povrchů kořenů a jejich traumatický účinek na měkké tkáně vedly již ve třicátých letech k vývoji nástrojů, z nichž každý je specifický jen pro určitou oblast zubu a tudíž není univerzální.Tyto speciální kyrety jsou často nazývány podle jejich vynálezce Dr. C. H. Graceyho. Jejich podstatou je - v poměru ke svislému dříku - skloněná tvář (viz kruh na obrázku) a konvexní řezná hrana (půdorys vpravo). Tento oblouk je třeba při ostření bezpodmínečně zachovat, pracuje se převážně jeho předními dvěma třetinami. Opačná strana
tvářeje konkávni a tupá. Graceyho kyrety mají pouze jedno ostří. Nakloněná pracovní část má dvě výhody. Za předpokladu, že je dřík veden správně - t.j. paralelně s povrchem kořene - táhne ostří za sebou (visící ostří) a tím povrch lépe uhlazuje (škrábání brambor!). Druhá strana speciální kyrety je tupá a díky sklonu pracovní části odvrácená od měkkých tkání tak, že je netraumatizuje (viz kruh na obrázku). Zaoblený hřbet tkáně nepoškozuje. Schopnost rozlišování různých druhů kyret a rozpoznání řezné hrany je základem jejich správného ostření a použití.
Univerzální kyrety mají dvě ostří a jejich tvář svírá s osou dříku pravý úhel (viz kruh na obrázku). Jejich řezné hrany jsou rovné (půdorys). Po-
užívají se spolu se srpkem na hrubou supragin-givální depuraci. Odstraňování granulačních tkání kyretou více traumatizuje než pomáhá.
parodontologická propedeutika / kurs ostření ©£&u '96/or
Nejlépe se při ostření jemných nástrojů osvědčila technika fixního nástroje a pohyblivého brousku. Na větším kameni se správný brusný úhel lépe kontroluje než na miniaturním pracovním konci. K zajištění konstantního brusného úhluje třeba upevnit nástroj tak, aby jeho tvář byla umístěna vodorovně. Přesná orientace je možná pomocí kolmo umístěného bodového zdroje světla a reflexu na nástroji. Splnění této základní podmínky zvyšuje podstatně životnost, cenných nástrojů. Kvalitně naostřený nástroj snižuje námahu při ošetření.
Tvář musí být upevněna vodorovně!
Šikmo přiložený kámen (viz šablona) vodíme nahoru a dolů a postupujeme po obvodu fáze. Tlačíme pouze směrem dolů!
9
Stopy broušení se musí vzájemně překrývat a tahy kamenem musí být rovnoměrné. Pohyb nahoru pomáhá udržet správný úhel, brousí se pouze směrem dolů!
^—
100°VI10C
Dodržování správného brusného úhlu je základní podmínkou šetrného . a účinného ostření.
..............
Brusný úhel je u kyrety i srpku stejný
Srpky (vlevo), stejně tak jako univerzální kyrety (uprostřed) se ostří postupně po obou stranách. Speciální kyrety (vpravo) lze ostřit pouze na vypouklé (pracovní) straně. Mají jenom jedno ostří! Původní tvar je nutno zachovat.
Komplikované je ostření „kulaté špičky4' (toe) u kyret. Špičku univerzálních kyret přejíždíme dvakrát, při ostření každé strany jednou. Špičku speciální kyrety ostří-. . me jen jednou. Důležitá je změna brusného úhlu na špičce - 45°-55c
45°-55°
Černý otěr (smír) musí při dokončení ostření pokrývat celou řeznou hranu nástroje.
f
t
Opatrné odstranění grátků (jehel) z tváře pomocí arkansasové tyčinky nebo jemného brusného papíru. Nejedná se o broušení. Tvář se brousit nesmí!
i
IATE
■
Častá kontrola ostrosti nástroje během broušení zabrání zbytečnému ubývání cenných instrumentů a šetří peníze i čas. Moderní paro-dontální nástroje jsou gracilní a k jejich poškození stačí i malá nepozornost. Ke kontrole se - podobně jako při orientaci tváře do vodorovné polohy - používá bodové světlo, které
musí dopadat kolmo na zkoušené ostří. Jinou možnost kontroly představuje zkouška na plastové tyčince. Při jejím použití je nutno vést nástroj stejně jako při oškrabávání kořene, dři k musí být držen paralelně s opracovávaným povrchem. Praktické, „profesionální" používání nehtů není ani estetické ani hygienické.
Nedodržení správného brusného úhlu vede k předčasnému znehodnocení instrumentu. Schopnost zachovávat vždy stejný brusný úhel je základem „brusičského" umění.
Ani přesný brusný úhel není nic platný, pokud není tvář nástroje upevněna vodorovně. Spatný úhel a nakloněná tvář jsou nejčastějšími chybami při ostření nástrojů.
mmmmmmmm*mmmm
Změna půdorysného tvaru vede...................ke vzniku dlátovitého nástroje,...
=1    h.______L
.... jednostrannému opotřebení......................nebo (i úmyslně) ke vzniku srpku.
Časté poškození Graceyho kyrety............... a její ostření na nesprávné straně.
1
1
L
Srpek zbavený hrotu................................... a důležitého zaoblení řezných hran.
Poloha prvního dříku určuje správny řezný úhel.
PRACOVNÍ KONEC •-
2. DRIK
Fáze pracovní části svírá s prvním dříkem úhel, který zajišťuje účinné a a traumatické opracování povrchu kořene. Při depuraci v hlubokých chobotech, kde pracovní konec není vidět, slouží první dřík k orientaci zubního lékaře o dodržení správného řezného úhlu
Dřík vedený paralelně s povrchem zubu splňuje účel stavby Graceyho kyret.
speciál
■' Z1
Špatně (univerzálně) vedená speciální kyreta povrch neuhlazuje, nýbrž zdrsní.
univerzál
Příliš odkloněný dřík znemožní odstranění sub-gingiválních povlaků.
Správně vedená univerzální   „Speciálně" vedená univer-kyreta oškrabuje měkké       zální kyreta napodobuje tkáně a poškozuje kořen.       účinek Graceyho kyret.
Příliš odkloněný dřík znemožní odstranění sub-gingiválních povlaků.
strana IX.
správné použití 2 -
parodontologická propedeutika / kurs ostření ©S^í fr^o-'^T?
Jak bylo řečeno již úvodem,vznikly speciální kyrety z potřeby opracovávat každou plochu zubu jiným nástrojem. Univerzální kyrety nerespektují morfologické rozličnosti zubů a často zbytečně poškozují dásně. Ve výuce i běžné paro-dontální praxi se osvědčila základní redukovaná sada Graceyho kyret.
Redukovaná sada speciálních kyret podle Dr. Graceyho
Každá z kyret této sady je svým tvarem přizpůsobena příslušné oblasti zubu. Úhly mezi jednotlivými dříky umožňují dosažení jednotlivých ploch zubu i za klinických podmínek. K usnadnění orientace se v praxi velmi osvědčilo barevné kódování jednotlivých nástrojů (viz obrázek). Lze použít barevné silikonové (sterilizace - 220°) kroužky nebo speciální návleky (Colgrip®).
5/6   - frontální i n J úsek
7/8	- premoláry,
	moláry bu-
	kal a orál
15/16- premoláry, (11/12) moláry mesiál
13/14- premoláry, moláry distál
modifikováno dle ZUI-ZQrich / Colgrip, S«u i»96
Graceyho kyrety mají v porovnání s kyretami universálními nespočet výhod. Díky konvexní pracovní straně vyčistí i drobné nerovnosti povrchu kořene. Pracuje se převážně s přední třetinou řezné hrany. Pro Graceyho kyrety typický sklon pracovního konce (hřbet ke gingivě) a tupá konkávni hrana šetří citlivé měkké tkáně. Zmíněný a typický sklon faciální plochy speciálních kyret umožňuje při depuraci tupý řezný úhel, který vykazuje vysokou efektivitu čištění a zároveň umožňuje preventivně výhodné uhlazení povrchu kořene (deep scaling and root planing). Tohoto výkonu jsou Graceyho kyrety schopné pouze tehdy, pokud se s nimi zachází ve smyslu jejich tvůrce. „Bramborový" přiklad ještě jednou osvětluje stěžejní roli řezného úhlu.
předsunuté neboli tlačené ostří
. čistí špatně a hrubě poškozuje povrch
Prognóza parodontálního ošetření je v nemalé míre podmíněna kvalitou instrumentária a jeho správným použitím. Chybně vedené, zanedbané a tupé nástroje více škodí než pomáhají. Parodontální terapie s nevkxinými nástroji je demotívující a zbytečná. Moderní gracil-ní instrumentárium je velmi kvalitní, drahé a vyžaduje patřičnou péči. Zobrazený cyklus údržby znázorňuje správný postup. Optimální péče probíhá následovně: Po každém pacientovi se použité nástroje očistí, vydesinfikují, priostrí (obtáhnou), vysterilizují a uloží pro další použití. Během celého cyklu jsou velmi užitečné speciální kazety, v nichž jsou instrumenty uloženy tak, že se nemohou vzájemně dotýkat a poškodit a v nichž lze sestavit různé sady nástrojů pro různé druhy terapie.
Malý, nezávazný a jistě i neúplný výběr výrobců skutečně kvalitních nástrojů: Deprxáer(CH), AmeiicanEagte(USA), Aesculap (D), Hu-Ftiedy (USA), Martin (D), Nccdert (USA)
arkansaský kámen
- přírodní brusný kámen, dobře a zároveň jemně brousí - používá, se pouze s brusným olejem
back
(angl.) záda - část pracovního konce, zadní strana tváře
barevné kódování
brousit
brusný kámen brusný olej
brusný úhel
dřík
držátko
edge
face
fáze
usnadňuje správné přiřazení kyret jejich pracovní oblasti žlutá (5/6) frontální úsek, šedá (7/8) bukáme a orálně, červená (15/16), mesiálně, modrá (13/14) distálně
opracovávat povrch brusivy, tvarovat a uhlazovat, hrubě ostřit
pomůcka k broušení - umělá (karborundum, korund) nebo přírodní (arkansas, břidlice)
pomůcka při broušení arkan-saským kamenem - zabrání ucpaní pórů kamene kovovým otěrem (sklovatění) -původně řepkový olej
úhel, pod kterým je veden brusný kámen - špatný úhel znehodnocuje broušený nástroj
část nástroje mezi pracovním koncem a držátkem, jednotlivé dříky jsou odděleny ohyby
část nástroje držená v ruce - u oboustranných nástrojů prostřední díl
(angl.) ostří - řezná hrana -vrchol úhlu mezi laterální plochou (fází) a tváří
(angl.) tvář - faciální plocha, důležitý orientační znak, část pracovního konce
laterální plocha pracovního konce, spojuje hřbet a tvář -její broušení ostří řeznou hranu
Gracey grátek
hřbet
jednostranný
kolmé ostří
konkávní konvexní kyreta
oboustranný
obtáhnout
odgrátovat
ostří
Dr. Clayton H. - 1888-1955, vynálezce speciálních kyret
(jehla) jemný kovový otřep na řezné hraně - vzniká během broušení, brání v řezu a musí být odstraněn
(angl. back) - záda, zakulacená, měkké tkáně šetřící zadní strana pracovního konce depuračních nástrojů
ruční nastroj s jedním pracovním koncem - u kyret a srpků nepraktické (příliš mnoho nástrojů)
řezná hrana nástroje, držená kolmo na opracovávaný povrch, čistí dobře, ale zdrsňuje povrch, škrábe
vydutý, dovnitř zakřivený -tupá strana pracovního konce speciální kyrety
vypouklý, vně zakřivený -ostrá strana pracovního konce speciální kyrety
(franz. curette) škrabka -ostrá lžička - původně nástroj k vyškrabávaní měkkých tkání
ruční nástroj se dvěma pracovními konci, většinou s jedním levým a jedním pravým - např. Gracey 15/16 (mesiální u premolárů a molárů), 15 pracuje zleva doprava (např. zub 36 mesio-orálriě) a 16 zprava doleva (zub 36 mesio-bukálně)
lehce, jemně (průběžně) přiostřovat - odtud pojem obtahovací řemen, kámen
odstranit grátek - opatrné odstranění jemných kovových otřepů z ostří, zbavit jehly
řezná hrana - vrchol úhlu mezi tváří a fází - čím menší úhel, tím ostřejší řezná hrana - ale také o to křehčí (břitva)
ostřit
planing
pracovní část
pracovní konec
pracovní oblast
pracovní strana
1. (první) dřík
jemně brousit, udržovat nástroj ostrý
(angl.) uhlazovat -zarovnávat, uhlazení povrchu kořene znesnadňuje znovuosídlení plakem
celek dříků a pracovního konce - oboustranné nástroje mají dvě pracovní části
aktivní, většinou ostrá část nástroje, skládá se z ostří, tváře (faciální ploška), fáze (laterální ploška), a zad
ploška zubu nebo úsek chrupu, pro které je nástroj určený - mesiálni, distální, laterální, orální, bukální etc.
ostrá strana tváře, univerzální kyreta má dvě, speciální kyreta jednu pracovní stranu
počítáno od pracovního konce - důležitý pro orientaci při subgingiválním nasazení
redukovaná sada sada čtyř oboustranných
Graceyho kyret - Graceyho původních 14 jednostranných kyret (1-14) bylo za účelem zjednodušení systému nejprve redukováno na 7 oboustranných (1/2, 3/4,5/6,7/8,9/10, 11/12,13/14) a tyto byly potom ještě jednou redukovány na 4 oboustranné nástroje (5/6,7/8,11/12,13/14)
řezná hrana
rezna osa
řezný úhel
ostří - čím jemnější a špičatější, tím ostřejší
přímka půlící úhel řezné hrany
- svírá řezný úhel s opracovávaným povrchem
úhel svíraný osou řezné hrany a povrchem kořene
- tupý- výborně čistí a zároveň uhlazuje (cídí)
- pravý - čistí slušně ale poškozuje povrch (škrábe)
- ostrý - čistí špatně a hrubě poškozuje povrch (řeže)
smír
speciální kyreta
scaler
scaling (angl.) oškrabávání -
mechanické odstraňování toxických povlaků (příčina zánětů dásní) z povrchu kořene, subgingivální depurace
černá směs brusného oleje a kovového otěru - velmi dobře signalizuje postup a pokrok ostření
oblastně specifická kyreta -kyreta, která je vhodná jen pro určitý úsek chrupu nebo plošku zubů - její tvář má jen jednu (konvexní) řeznou hranu (pracovní strana)
(angl.) škrabka - v angličtině označení jak pro kyrety tak pro srpky - v češtině i němčině se nelogicky týká univerzální kyrety se „špičatou špičkou"-kvůli této špičce použití pouze supragingiválně (spec. interdentálně)
(angl.) „kulatá špička" kyret (prst u nohy)
(angl. face) faciální plocha -orientačně důležitá část pracovního konce, brousí se tváří v tvář (face to face)
úhel svíraný faciální a laterální plochou - podle druhu materiálu a použití představuje kompromis mezi ostrostí a odolností proti zlomu - čím ostřejší úhel, tím ostřejší a křehčí nástroj
univerzální kyreta - kyreta se dvěma ostrými a rovnými řeznými hranami -univerzálně, t.j. na mnoha plochách použitelná - kvůli traumatizaci měkkých tkání dnes již používána pouze supragingiválně
visící ostří řezná hrana držená pod tu-
pým řezným úhlem - čistí a uhlazuje zároveň
toe
tvář
úhel řezné hrany
Šablona
k určení správného brusného úhlu
parodontologická propedeutika kurs ostření
COLLEGIUM STOMATOLOGICUM
© Sedzi '96/'0í
10°- 20
4^
o *
1 .
1