VYŠETŘENÍ A DOKUMENTACE DH Beatrice Bogarová 2015  Základní úlohou ošetřujícího je vést kompletní dokumentaci o vyšetření, preventivních a léčebných postupech, o návrzích a plánech léčby pacienta  Je povinen ji uchovávat- karty, výsledky vyšetření, snímky a modely  Forenzní důvod- při soudních sporech a stížnostech pacienta, při vyšetření situace pomůže obhájit postup VYŠETŘENÍ PACIENTA  Cílem efektivního vyšetření je zabezpečit přesné stanovení diagnózy (lékářské, dentální, dentálněhygienické), rozpoznání rizika vzniku onemocnění, stanovení předběžné prognózy.  Na základě komplexního vstupního vyšetření stanovujeme pacientovi plán prevence a léčby VYŠETŘUJEME PACIENTA:  Nového  V recallu  S akutním stavem PLÁN PREVENCE A LÉČBY 4 FÁZE: • Přípravná fáze • Hygienická fáze • Definitivní fáze • Udržovací fáze PŘÍPRAVNÁ FÁZE  VYŠETŘENÍ- DIAGNÓZA- PROGNÓZA  PROVIZORNÍ PLÁN OŠETŘENÍ  KOMPLEXNÍ VYŠETŘENÍ anamnéza vyšetření chrupu stav hygieny gingivy a mukogingivální oblasti parodontu sliznic implantátů stanovení diagnózy, prognózy HYGIENICKÁ FÁZE LÉČBY  MOTIVACE, INSTRUKTÁŽ  SUPRA, SUBGINGIVÁLNÍ ČIŠTĚNÍ  LEŠTĚNÍ, FLUORIDACE, ÚPRAVA A LEŠTĚNÍ VÝPLNÍ  CHEMICKÉ PROSTŘEDKY- SM, LB, PAROPATOGENY  PEČETĚNÍ ZUBŮ, BĚLENÍ  DALŠÍ VÝKONY: EXKOCHLEACE KARIÉZNÍCH LOŽISEK- PROVIZORNÍ VÝPLNĚ, EXTRAKCE NELÉČITELNÝCH ZUBŮ, ENDODONCIE  ZHODNOCENÍ- DEFINITIVNÍ PLÁN OŠETŘENÍ FÁZE DEFINITIVNÍ LÉČBY  VÝPLNĚ  CHIRURGIE, CHIRURGIE PARODONTU  ORTODONTICKÁ LÉČBA  LÉČBA OKLUZE  IMPLANTÁTY  PROTETIKA  REVALVACE- ZHODNOCENÍ  PLÁN KONTROLY UDRŽENÍ ZDRAVÍ A VÝSLEDKŮ OŠETŘENÍ UDRŽOVACÍ FÁZE = RECALL VZOR- VÝSLEDKY VSTUPNÍHO VYŠETŘENÍ EX: 0 IO: - STAV SLIZNIC: morsicatio buccarum, bílý vlhký povlak na jazyku - STATUS VÝPLNĚ- 17, 15, 14, 13, 21, 22, 26, 27 48, 47, 46, 35, 36, 37 ENDODONTICKY OŠETŘENÉ- 23, 24 PROTETICKY OŠETŘENÉ- 23, 24 NEAKTIVNÍ KAZY- 21, 34 - STAV HYGIENY: PBI nebo KOD 37 CKP 1- 5x , 2- 19x, 3- 22x, 4- 8x, 5- 9x - ORIENTAČNÍ VYŠETŘENÍ PARODNONTU- CPITN - STAV MUKOGINIGVÁLNÍ OBLASTI: přítomné recesy - ARTIKULACE: hluboký skus, stěsnání DF, zatínání zubů 2 2 3 3 2 3  STAV CHRUPU PODROBNÝ  STAV PARODONTU 5.10.2011 VYŠETŘENÍ STATUS, KOD-32, CKP-3-22x,2-19x, CPITN, fotodokumentace, RTG VÝKON M+I /začít orálně Bass/ POMŮCKY ZK CRX 3960 KONTROLA za 5 dní 10.10.2011 VYŠETŘENÍ KOD-12, CKP-2-8x,3-7x,4-5x, aktivita PA+ /48, 47/ VÝKON RM+RI /ZK/, I- IDK, OZK+OZP 00, P+F POMŮCKY IDK TePe 0,5+ 0,6+ 1,1 KONTROLA za 10 dní 20.10.2011 VYŠETŘENÍ KOD-8, CKP-2-4x,3-2x,4-2x, aktivita PA+ /48,47/ VÝKON RM+RI, I- JZK, OZP 00, AF pigmentací+AF Perio, F, otisk na noční dlahu POMŮCKY JZK KONTROLA za 14 dní 4.11.2011 VYŠETŘENÍ KOD-5, CKP-3-4x, CPITN,měření recesů,aktivita PA-, fotodok., OPG VÝKON RM+RI, I-z.nit, OZP 00, P+F, instruktáž nasazení nákusné dlahy POMŮCKY z.nit, škrabku na jazyk nelze používat- dávivý reflex KONTROLA recall za 3 měsíce PŘÍKLAD DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKY GINGIVITIS PARODONTITIS Krvácení na podnět Krvácení na podnět Zubní kámen Zubní kámen Nepravé parodontální váčky Pravé parodontální váčky RTG- bez známek resorpce RTG- resorpce laminy dury laminy dury Reverzibilní změny Ireverzibilní změny Dg.: PARODONTITIS - dle rtg resorpce alveolární kosti RP2 – RP3, přítomnost pravých parodontálních váčků PREVENTIVNÍ VYŠETŘENÍ DENTÁLNÍ A FLUORIDOVÁ ANAMNÉZA chodí pravidelně na prevenci 1x ročně používá horizontální techniku a z. kartáčekCRX 1560 nepoužívá ID pomůcky zubní pastu běžnou a občas ústní vodu zuby čistí 2x denně- ráno po snídani a večer VÝŽIVOVÁ ANAMNÉZA snídaně, večeře- doma, oběd v restauraci přes den pije slazené minerálky podle výživového protokolu doba demineralizace za 24 hodin 5 hodin PREVENTIVNÍ OPATŘENÍ MOTIVACE- podle stavu parodontu a rodinné anamnézy INSTRUKTÁŽ- technika čištění Bass používání mezizubních kartáčků změna systému- začínat na orálních plochách Doporučeno používání ÚV a pasty s aminfluoridy. Během dne navržena změna pití slazených vod za neslazené vody Po konzultaci s OL navrženo zhotovení noční nákusné dlahy PŘEDBĚŽNÝ PLÁN: OZK+OZP, deep scaling, root planing PA chobotů, odstranění pigmentací, polishing a fluoridace HF 3-4 návštěvy