Zánět, hojení
1
Imunitní systém
Imunitní systém je schopen rozpoznávat „vlastní“ od „cizího“ a podílí se
na:
 Obranyschopnosti – chrání organizmus proti infekcím
 Homeostáze – udržuje identitu organizmu průběžným odstraňováním
starých a poškozených buněk
 Imunitním dohledu – průběžně odstraňuje mutované buňky
2
Charakteristika imunitního systému
Imunitní systém je úzce propojen s
 nervovým systémem
 endokrinním systémem
zajišťuje složité regulační a adaptační reakce
organizmu
3
Stres
Imunosupresivní
účinky (kortikosteroidy)
Deprese ↓ Lymfocytů
Alterace WBC (estrogeny,
androgeny, růstové hormony)
Endokrinní systém – hormony (estrogeny, androgeny, růstové hormony) -> vliv na bílé krvinky. Bílé krvinky taky produkují svoje hormony a cytokiny (endorfiny, ACTH, TSH, Il-1, IL-6
Poruchy funkce imunitního systému
- mohou vést až ke klinicky manifestním onemocněním, které se
mohou projevit jako:
 IMUNODEFICIENCE
 ALERGIE (ATOPIE)
 AUTOIMUNITNÍ NEMOCI
 příp. nádorové choroby
4
Složky imunitního systému
• Buňky imunitního systému jsou rozptýleny po celém organizmu.
• Vznikají a zrají  v centrálních lymfatických
orgánech
(kostní dřeň, thymus)
• Vlastní imunitní reakce  v periferních
lymfatických orgánech
(slezina, lymfatické uzliny, tonzily,
lymfatická tkáň ve sliznicích GIT a dých. cest)
5
Buňky imunitního systému
a) Buňky účastnící se přímo imunitní reakce:
- lymfocyty
- polymorfonukleární leukocyty (neutrofily, eozinofily a bazofily)
- monocyty a tkáňové makrofágy
- dendritické a folikulární dentrit. buňky mízních uzlin
b) Pomocné buňky:
- žírné buňky
- trombocyty
- endotelie
- fibroblasty
6
Horejsi et al., 2023
7
Rozdělení složek imunity
Podle způsobu rozpoznávání antigenu se složky imunity dělí na:
 Nespecifické
 Specifické – rozpoznávají antigeny prostřednictvím
svých receptorů pro jednotlivé antigeny
8
Přirozená (nespecifická) imunita
- vyvíjí se již během intrauterinního života (je od narození)
- není ovlivněna opakovanou stimulací antigenem
- reaguje na jakoukoliv cizorodou látku bez přesného rozpoznání specifických antigenů
Mechanizmy zahrnují:
 bariérové vlastnosti kůže a sliznic
 fagocytózu
 cytotoxicitu NK-buněk
 aktivaci komplementového systému
 zánětlivou reakci
9
Získaná (specifická) imunita
- je zaměřena proti specifickému antigenu
- plně se rozvíjí po styku s antigenem („adaptace na styk s antigenem)
Mechanizmy zahrnují:
 antigen-prezentující buňky
 regulační druhy lymfocytů
 cytotoxické lymfocyty
 buňky produkující protilátky (B-buňky)
 protilátky
10
Srovnání nespecifických a specifických složek imunity
11
Humorální imunita
Je zajišťována součástmi séra:
 protilátkami
 systémem bílkovin – nazývají se komplement
Pomocnou úlohu hrají další sérové faktory:
např. proteiny akutní fáze – C-reaktivní protein,
fibronektin, -2-makroglobulin a další
12
Protilátky se uplatňují
 v obraně proti extracelulárním opouzdřeným bakteriím (pneumokokům, streptokokům,
neisseriím…). Působí jako opsoniny – tj. látky usnadňující fagocytózu.
 při odstraňování antigenů z organizmu: Pt vytvoří s Ag imunokomplex, na nějž se
vážou některé složky komplementu
 při cytolýze nežádoucích buněk nebo mikrobů: Pt vázaná na Ag aktivuje komplement
 rozpad buňky
zprostředkuje kontakt mezi cílovou
buňkou a buňkou cytotoxickou
 při neutralizaci toxinů a virů13
Komplement se účastní
 při zánětlivé reakci a anafylaxi
některé složky (C3a, C5a) se uplatňují jako chemotaktické faktory – tj. přitahují
imunitní buňky do místa, kam vnikla škodlivina
 při odstraňování imunokomplexů
vazbou na imunokomplex usnadňuje komplement jejich transport a metabolizaci
 při opsonizaci mikrobů
vazbou složky C3b na jejich povrch
 při cytolýze buněk
14
Buněčná imunita
Úlohu hrají zejména makrofágy, lymfocyty T, buňky NK a produkty těchto
buněk – cytokiny
Uplatňuje se:
 v obraně proti virovým, plísňovým a bakteriálním infekcím nitrobuněčnými parazity
 při rejekci transplantované tkáně
 v obraně proti nádorům
 v reakcích pozdní přecitlivělosti (IV. Typ, např. kožní ekzémy)
15
Srovnání humorální a buněčné imunity
16
Zánět
Soubor reakcí, které se objevují po tkáňovém poškození / infekci / imunologické
stimulaci jako obrana proti cizím (alterovaným vlastním) substancím.
Zánětlivé reakce zahrnují četné biochemické a celulární alterace, jejichž rozsah
koreluje s rozsahem iniciálního traumatu. Nevhodná aktivace zánětlivých
odpovědí jako bazální příčina nemocí.
17
Zánět
̶ 3 hlavní funkce:
1. Tvorba akutního zánětlivého exsudátu → přináší proteiny, tekutinu a buňky
z krve do poškozené oblasti, kde posiluje lokální obranyschopnost
2. Destrukce a eliminace příčinného činitele (např. bakterií, pokud jsou
přítomny)
3. Rozklad a likvidace poškozené tkáně (debris)
18
Etiologie a patogeneze
̶ Fyzikální poškození
̶ Chemické látky
̶ Biologické poškození (např. mikroorganismy)
zánět aseptický
19
Lokální zánětlivé reakce
̶ Zvýšení permeability cév (fáze alterace)
̶ Zvýšený průtok krve oblastí poškození a
̶ řízený a přímý influx a selektivní akumulace různých efektorových buněk z
periferní krve v místech poškození (fáze exsudace a infiltrace)
rychlá: nespecifická(antigenně) fagocytární odpověď - neutrofily
pozdní odpověď: monocyty → makrofágy, specifické T a B lymfocyty + exsudace
plasmy
20
Dynamika zánětlivé reakce
̶ Aktivované zánětlivé buňky (M-M, T,B lymfocyty) samy produkují protektivní a
prozánětlivé molekuly.
̶ Zánětlivé buňky exprimují zvyšující se počet buněčných povrchových proteinů a
glykoproteinů, tzv. adhesivních molekul.
̶ Aktivované endoteliální buňky exprimují receptory pro adhesivní molekuly. Počet
těchto receptorů je regulován a umožňuje precizní směrování požadovaného počtu
cirkulujících leukocytů do místa zánětu.
̶ Celulární přichycení (“attachment”) imunitních buněk k endotelu v cévách v oblasti
zánětu zabraňuje možnosti, že by mohly místo zánětu minout, a je klíčovým krokem
pro extravazaci.21
Průběh zánětlivé reakce
22
Akutní zánětlivá reakce
23
24
• rubor = zarudnutí - dáno hyperemií v důsledku lokální vasodilatace
• calor = zanícené místo je teplejší - dáno hyperemií v důsledku lokální
vasodilatace
• dolor = bolest - vliv kyselého pH a algogenních látek (mediátory zánětu,
látky uvolněné z rozpadlých buněk)
• tumor = zduření, otok - vyvolání vazodilatací a zvýšením propustnosti
cévní stěny
• functio laesa = narušení funkce - poškození tkáně, funkční změny
Klasické projevy zánětu
Průběh zánětlivé reakce
25
Procesy probíhající v místě
poškození
̶ v tkáni
̶ tekutina
naředění toxinů, proteiny pomáhají destrukci a zadržení bakterií, buňky fagocytují
bakterie
̶ omezení šíření zánětlivé odpovědi
̶ interakce se složkami adaptivní odpovědi
̶ příprava na a spuštění procesu hojení
26
Fáze zánětu
̶ akutní zánět
̶ krátký (8-10 dní)
do eliminace problému -> hojení
̶ začíná ihned po poškození/infekci
̶ zahrnuje
reakci cév
aktivaci plazmatických proteinových systémů
aktivaci různých typů buněk
̶ chronický zánět
̶ nastává při selhání obnovy tkáně/při dlouho
přetrvávajícím zánětu
̶ tvorba granulomů
27
Mediátory zánětu
̶ Vazoaktivní aminy (histamin, serotonin) = fáze alterace
̶ Bradykinin
̶ Imunoglobuliny
̶ Metabolity kys. arachidonové (prostaglandiny, tromboxany, leukotrieny)
= endogenní pyrogeny, chemotaxe
28
Příznaky zánětu a korespondující chemické
mediátory
Zánětlivá odpověď Chemický mediátor
Otok, zčervenání, zteplání Histamin, PG, LT, bradykinin
Tkáňové poškození Lysosomy, látky z M a dalších zánětlivých buněk
Chemotaxe Komplement, chemokin
Bolest Prostaglandiny, bradykinin
Horečka IL-1 a IL-6
Leukocytóza TNF a IL-8
Agregace destiček Tromboxany
29
Systémové manifestace zánětu
1) Horečka
2) Reakce akutní fáze
30
Systémové manifestace zánětu
 Horečka
Polymorfonukleáry a makrofágy produkují endogenní pyrogeny, které resetují
termoregulační centrum v hypotalamu na vyšší teplotu. Uvolnění endogenních
pyrogenů je stimulováno fagocytózou, endotoxiny a imunitními komplexy.
 Klinické symptomy
Únava, anorexie, nausea. Ztráta hmotnosti u chronického zánětu.
Zduření lokálních nebo systémových lymfatických uzlin se objevuje pravidelně;
splenomegálie u některých specifických infekcí (např. malárie, infekční
mononukleóza).31
Systémové příznaky akutního zánětu
Hematologické změny
̶ Zrychlená sedimentace erytrocytů. Častý nespecifický příznak systémového zánětu.
̶ Leukocytóza
̶ Neutrofilie se objevuje u pyogenních infekcí a tkáňové destrukci; eozinofilie u parazitárních infekcí;
̶ Lymfocytóza u chronických infekcí (např. TBC), u mnoha virálních infekcí Monocytóza u infekční
mononukleózy a některých bakteriálních infekcí (TBC)
̶ Anémie
̶ Ztráta do zánětlivého exsudátu (ulcerativní kolitis);
̶ Hemolýza (v přítomnosti bakteriálních toxinů)
̶ „anémie u chronických zánětlivých onemocnění“ jako důsledek toxického útlumu kostní dřeně.
Amyloidóza
̶ Dlouhotrvající chronický zánět (např. u revmatoidní artritidy) může zvýšit sérový amyloid A protein
(SAA),což může vést k depozici amyloidu do tkání
32
Systémové a místní klinické symptomy
akutního zánětu
Systémové příznaky Lokální příznaky
horečka Calor (zteplání)
tachykardie Rubor (zčervenání)
hyperventilace Dolor (bolest)
únavnost Tumor (otok)
ztráta chuti k jídlu Functio laesa (porucha funkce)
33
Změny při zánětu Zvýšení Pokles
Buněčné
Fagocytující buňky
(v krvi i místně) erytrocyty
Metabolické
Proteiny akutní fáze
serová C
katabolismus bílkovin
glukoneogeneze
sérové Fe
sérový Zn
syntéza albuminu, transtyretin,
transferin
Endokrinní
glukagon
insulin
ACTH
GH
T4
kortisol
aldosteron
vasopressin
T3
TSH
34
Reakce akutní fáze
Systémová reakce na lokální nebo systémový imunologický stres způsobený infekcí,
tkáňovým poškozením, traumatem nebo neoplastickým růstem.
V místě léze uvolňují lokální prozánětlivé buňky (neutrofily a makrofágy) do krve prozánětlivé
cytokiny (TNF-α/β, IL-1α/β, IL-6, INF-α/γ a IL-8)
Tyto cytokiny aktivují různé cílové buňky, což vede k aktivaci hypotalamu, redukci sekrece
růstového hormonu a dalším dějům charakterizovaným jako horečka, anorexie a
katabolismus svalových buněk.
Při dostatečně vysoké hladině prozánětlivých cytokinů (zejména IL-6) v periferní krvi játra
odpovídají změnou exprese proteinů akutní fáze.
35
Reakce akutní fáze
Metabolické změny: pokles nízkodenzitních (LDL) a vysokodenzitních (HDL)
lipoproteinů v krvi, nárůst ACTH a glukokortikoidů, aktivace komplementu,
pokles hladin Ca2+, Zn2+, Fe3+, vitaminů rozpustných v tucích a změny v
koncentracích proteinů akutní fáze.
Smysl reakce: zábrana mikrobiálního růstu a pomoc při obnově homeostázy
(limitace poškození navozených vlastním zánětlivým procesem)
36
Proteiny akutní fáze
̶ Třída proteinů, jejichž plasmatická koncentrace stoupá (pozitivní proteiny
akutní fáze) nebo klesá (negativní proteiny akutní fáze) v odpovědi na
tkáňové poškození.
37
Pozitivní proteiny akutní fáze
1) ceruloplasmin a složka komplementu C3 (pozdní proteiny, po 48–72 h)
2) haptoglobin, fibrinogen, α-globuliny a LPS-binding proteinázy (střední doba
odpovědi, po 12–36 h)
3) C-reaktivní protein (CRP), sérový amyloid A (SAA), prokalcitonin (PCT)
(časné proteiny, po 6–10 h)
̶ Funkce:
̶ Opsonizace a vychytávání bakterií a jejich produktů
̶ Aktivace komplementu
̶ Vychytávání volného hemoglobinu a radikálů38
Funkce Protein akutní fáze Nárůst v průběhu
Inhibitory proteáz α1-antitrypsin
α1-antichymotrypsin
4×
6×
Koagulační proteiny (serin
proteinázy)
fibrinogen
prothrombin
faktor VIII
plasminogen
8×
Složky komplementu C1s
C2b
C3, C4, C5
C9
C5b
2×
Transportní proteiny haptoglobin
hemopexin
feritin
8×
2×
4×
Scavengerové proteiny ceruloplasmin 4×
Různé α1-kyselý glykoprotein (orosomukoid)
Sérový amiloid A
C-reaktivní protein
4×
1000×
1000×
39
C-reaktivní protein
̶ CRP aktivuje komplement
̶ CRP se váže na chromatin pocházející z mrtvých buněk a na zbytky buněk,
který je nutno z cirkulace odstranit fagocytózou, a to přímo, vazbou na
receptory Fc, C3b nebo CRP.
̶ Inhibice destičkové agregace snižuje riziko trombózy.
̶ Nízká specifita (norma 8-10 mg/l, akutní bakteriální infekce >50mg/l, virová infekce 10-25 mg/l)
̶ Prokalcitonin (normální hodnoty (ng/ml) < 0,5; chronické zánětlivé procesy < 0,5–1; bakteriální
infekce komplikovaná systémovou reakcí 2–10; SIRS 5–20; těžké bakteriální infekce – sepse, MODS
10–1000)
40
Negativní proteiny akutní fáze
̶ Pokles albuminu, transferinu, kortisol-binding globulinu, transthyretinu a
vitamin A binding proteinu vedou dočasně ke zvýšené nabídce volných
hormonů, které se na tyto bílkoviny obvykle vážou.
̶ Transthyretin (prealbumin vážící thyroxin, transportuje hormony štítné žlázy z
plexus choroideus do mozkomíšního moku) inhibuje produkci IL-1β monocyty
a endoteliálními buňkami. Jeho pokles je tedy možno považovat za
prozánětlivý mechanismus. Tyto změny krevních bílkovinných profilů zřejmě
částečně souvisí s hladověním a katabolismem ve svalech. Jde také o
nabídku aminokyselin pro produkci pozitivních proteinů akutní fáze.
41
Časový průběh
změn v některých
hlavních
proteinech akutní
fáze
42 Upraveno a reprodukováno z Barrett, K.E., et al., Ganong's
Review of Medical Physiology, 24th Edition. 2012: Mcgraw-hill.
Vrchol koncentrací:
• Časné proteiny akutní fáze: 2.–3.den
• Proteiny se střední dobou odpovědi: 6.–7.den
• Pozdní proteiny akutní fáze: 7.–8.den
Zánět v oblasti ústní dutiny
43
̶ Stomatitida
̶ Parodontitida
̶ Orální kandidóza
̶ Infekční mononukleóza
̶ Kontaktní alergie
Stomatitida
44
̶ Zánět sliznice dutiny ústní
̶ Zarudnutí, zduření, vezikuly, afty, bolestivost
̶ Nutriční deficity (malnutrice, malabsorpce, Fe, B6, B12, kys. listová),
̶ Rekurentní aftózní (alergie, gen.predispozice, infekce, choroby GIT, hormony),
̶ Alergické kontaktní (potraviny, skořice, lokální anestetika, dentální materiály),
̶ Infekční (virové, bakteriální, mykotické – kandidózy)
̶ ….
Parodontitida
45
̶ Zánět závěsného aparátu zubu – parodontu (zubní lůžko, ozubice, cement,
dáseň)
̶ Oteklé a zarudlé dásně, krvácení, citlivé zubní krčky, progrese - uvolnění zubu
̶ Vznik zubního plaku (bakterie, plísně, viry) -> zubní kamen -> parodontální
chobot
̶ Další lokální faktory: alterovaná anatomie zubu/dásně, abnormální postavení zubů, nesprávně zhotovené
protézy/výplně, traumatická porušení
Orální kandidóza
46
̶ Zánětlivé postižení kvasinkovou infekcí, nejčastěji rodu Candida (C. albicans,
C. glabrata, C. tropicalis)
̶ Risk šíření na sliznici hltanu, jícnu, eventuálně dýchacích cest
̶ Chemické poškození sliznice, trauma, těžké infekční choroby, endokrinní
poruchy, malabsorpce, hematologické choroby, používání imunosupresiv,
kortikoidů, cytostatik
̶ Akutní/chronická: pseudomembranózní kandidóza (povlaková – „bílá“),
hyperplastická (většinou spojena s vrozenými imunologickými abnormalitami,
erytematózní („červená“)
Hojení ran
̶ Je opravný proces, který navazuje na poškození kůže a měkkých
tkání.
̶ Hojení je interakce komplexní kaskády buněčných reakcí, které
vedou k obnovení povrchu, rekonstrukci a o obnovení napětí
poškozené tkáně.
̶ Hojení je systémový proces, tradičně popisovaný třemi fázemi:
zánět, proliferace, remodelace
47
Hojení ran
Zánětlivá fáze:
• vytváří se trombus a zánětlivé buňky odstraní debris
poškozené tkáně.
Proliferační fáze:
• fibroplazie, angiogeneze, epitelizace
• vytváří se granulační tkáň a rána se začíná stahovat.
Remodelační fáze:
• kolagenní vlákna vytváření pevné vazby s jinými
kolagenními vlákny a molekulami bílkovin: tím se zvyšuje
napětí v jizvě
48
49
I. Zánětlivá fáze
̶ Trvání od poškození: 1-5 dní
1. Hemostáza
̶ Vazokonstrikce
̶ Agregace destiček
̶ Koagulace
Trombocyty a leukocyty uvolňují cytokiny a růstové faktory , jejichž funkce jsou:
̶ Aktivace zánětové odpovědi (IL-1α, IL-1β, IL-6, TNF-α)
̶ Stimulace syntézy kolagenu (FGF-2, IGF-1, TGF-β )
̶ Aktivace transformace fibroblastů v myofibroblasty (TGF- β)
̶ Spuštění angiogeneze (FGF-2, VEGF-A, HIF-1, TGF- β )
̶ Podpora reepitelizace (EGF, FGF-2, IGF-1, TGF- β)
2. Zánět
̶ Vazodilatace
̶ Lokální hyperémie
̶ Edém
̶ Fagocytóza50
Zánětlivá fáze
̶ Tělo rychle odpovídá na jakékoliv narušení kožního povrchu.
̶ Na začátku procesu hojení se rozvíjí vaskulární a celulární odpověď
na poškození.
̶ Hlubší poranění kůže vede k poškození mikrocirkulace a
následnému krvácení.
̶ Během sekund dochází k vazokonstrikci v místě poškození, která
má za cíl omezit místně krvácení.
̶ V průběhu minut se krvácení zastavuje pomocí aktivace primární
hemostázy (aktivace a agregace destiček) a koagulace (tvorba
trombu).
51
Zánětlivá fáze
Vazokonstrikce rozvíjející se v důsledku incize kůže, se rozvíjí pod
vlivem adrenalinu, noradrenalinu, prostaglandinů, serotoninu a
tromboxanů. Způsobí dočasné vyblednutí rány a slouží k redukci
krvácení po tkáňovém poškození.
Endoteliální buňky se retrahují a tím odkrývají subendoteliální
kolagen, na němž jsou schopny se uchytit krevní destičky
Adheze destiček na exponovaný kolagen a adhezivita destiček vůči
ostatním destičkám se uskutečňuje prostřednictvím adhezívních
glykoproteinů (fibrinogenu, fibronektinu, von Willebrandova factoru a
trombospondin).
52
Zánětlivá fáze
̶ Destičky také uvolňují chemoatrakční faktory pro:
̶ Neutrofily
̶ omezují infekci
̶ povolávají makrofágy
̶ Makrofágy
̶ štěpí a odstraňují tkáňovou debris
̶ aktivují odpověď fibroblastů
53
Zánětlivá fáze
Adhese, aktivace a agregace destiček vede k tvorbě bílého trombu
(destičky+fibrin).
Adhese destiček na exponovaný kolagen vede k jejich aktivaci,
jejímž důsledkem je degranulace. V průběhu degranulace se
uvolňují chemotaktické a růstové faktory:
a) platelet-derived growth factor (PDGF)
b) proteázy
c) vazoaktivní látky (ADP, serotonin, histamin).
54
Zánětlivá fáze
̶ Následuje aktivace koagulační kaskády. Vnější i vnitřní cesta
koagulační kaskády vedou k aktivaci trombinu, který aktivuje
fibrinogen na fibrin.
̶ Trombin podporuje také migraci zánětlivých buněk do místa
poškození prostřednictvím zvýšené cévní permeability.
̶ Produkce fibrinu je pro proces hojení ran zcela zásadní a je
primární složkou ranné matrix, do které migrují zánětlivé buňky,
destičky a plasmatické proteiny. Odstranění fibrinu komplikuje
hojení ran.
55
Zánětlivá fáze
̶ Výsledkem aktivace primární (destičky) a sekundární hemostázy (aktivace
koagulačních kaskád) v průběhu procesu hojení ran je tvorba sraženiny v
místě poškození.
̶ Tvorba sraženiny se omezuje na trvání a místo tkáňového poškození.
̶ Tvorba sraženiny ustává, jak ustává aktivace hemostázy. Následně je
plasminogen aktivován na plasmin, který stimuluje fibrinolýzu a dále
pomáhá v lýze buněk v místě poškození.
̶ Tvorba sraženiny je místně omezována prostřednictvím endoteliálních
buněk, které produkují prostacyklin PGI2 (antiagregační a vazodilatační
účinky). V místě poškození se uplatňují také faktory přirozené antikoagulace
(antitrombin III vyvazuje aktivované vitamin-K dependentní koagulační
faktory, protein C a protein S vážou aktivované faktory V a VIII).
56
II. Proliferační fáze
̶ Trvání: 2 dny až 3 týdny
̶ Granulace
̶ proliferace fibroblastů
̶ tvorba kolagenu a dalších komponent ECM (fibronektin, proteoglykany) => granulační tkáň
̶ vysoká koncentrace fibroblastů, granulocytů, makrofágů, kapilar a volně uspořádaných
kolagenových vláken
̶ tkáň vyplňuje defekt a vede k neovaskularizaci
̶ Angiogeneze
̶ tvorba nové cévní sítě (přívod živin a kyslíku)
̶ proliferace a migrace endotelových buněk vlivem růstových faktorů
̶ Epitelizace
̶ migrace keratinocytů z okrajů rány
̶ se uskutečňuje ve vlhkém prostředí
̶ buňky cestují až 3 cm ve všech směrech
̶ obnova intaktní epidermis57
Proliferační fáze
̶ Na povrchu rány se během 24-72 hodin epidermální buňky
dostávají do mitotické aktivity. Tyto buňky pak migrují přes povrch
rány.
̶ Fibroblasty proliferují v hlubších vrstvách rány. Tyto fibroblasty
začínají syntetizovat malé množství kolagenu, který představuje
jakési “lešení“ usnadňující migraci a další proliferaci fibroblastů.
58
Proliferační fáze
̶ Granulační tkáň se skládá
̶ z kapilárních kliček nově vznikajících ve vyvíjející se kolagenní
matrix
̶ objevuje se v hlubších vrstvách rány.
̶ Proliferační fáze trvá od 24 do 72 hodin a přechází do remodelační
fáze procesu hojení
59
Proliferační fáze
̶ Za 4 až 5 dní od poškození začínají fibroblasty produkovat velké
množství kolagenu a proteoglykanů.
̶ Kolagenní vlákna leží původně náhodně, později jsou organizována
do pevných svazků.
̶ Proteoglykany podporují tvorbu kolagenních vláken, ale přesně není
jejich role dosud známa. Za 2-3 týdny zhojená rána odolává normální
zátěži, ale odolnost rány se buduje ještě několik dalších měsíců.
Fibroblastická fáze trvá 15-20 dní a potom se rána dostává do
remodelační fáze hojení.
60
Proliferační fáze: Migrace; Angiogeneze
̶ Tvorba cév
̶ Začíná jako pupeny endoteliálních buněk
̶ Proces progreduje směrem k ráně podél kyslíkového gradientu
̶ Nezralé cévy se diferencují do kapilár, arteriol a venul
̶ Makrofágy a keratinocyty poskytují angiogenetické stimuly
61
Proliferační fáze: Epitelizace
̶ Epidermis se rekonstruuje z okrajů ran a zbytků vlasových folikulů
(z keratinocytů)
̶ Keratinocyty putují přes místo rány
̶ Během migrace a po ní se neodermis diferencuje a stratifikuje
̶ Epitelizaci pomáhá vlhké prostředí
62
Proliferační fáze: Fibroplasie
Fibroblasty
̶ migrují do místa rány a replikují se
̶ jsou dominantním typem buněk v okrajích rány
̶ syntetizují a ukládají kolagen a proteoglykany
Depozice matrix závisí na
̶ dostupnosti kyslíku
̶ substrátů
̶ růstových faktorů63
III. Remodelující fáze
̶ tři týdny až 2 roky
̶ snížení zastoupení fibronektinu a hyaluronanu, ztluštění kolagenových vláken,
které zvyšují tenzní napětí v jizvě
̶ nová kolagenová matrix již vykazuje vyšší stupeň organizace
̶ jizevnatá tkáň je přesto nanejvýš z 80% stejně silná jako tkáň původní
64
Tvorba jizvy
̶ Proces hojení je velmi podobný ve všech tkáních a je relativně
nezávislý na typu poškození, malá variabilita je v relativním podílu
různých elementů, které se na výsledku hojení podílejí.
̶ Konečným produktem hojení je jizva. Jedná se o relativně avaskulární
a acelulární masu kolagenu, která slouží k obnovení tkáňové integrity,
síly a funkce.
̶ Zpoždění v procesu hojení vede k dlouhodobému nezhojenému
defektu, zatímco abnormální proces hojení vede k tvorbě
abnormálních jizev.
65
66
Hojení se může zpozdit několika faktory:
̶ Ischémie
̶ Suché okolí rány
̶ Infekce
̶ Cizí tělesa
̶ Protizánětlivá terapie
̶ Nutriční deficity
67
Místní faktory ovlivňující hojení ran
̶ Mechanické poškození
̶ Infekce
̶ Edém
̶ Místní podmínky (vlhkost, pH, …)
̶ Ischémie/nekróza
̶ Ionizující záření
̶ Nízká pO2
̶ Cizí tělesa
68
Regionální faktory ovlivňující hojení ran
̶ Arteriální insuficience
̶ Venózní insuficience
̶ Neuropatie
69
Systémové faktory ovlivňující hojení ran
̶ Neadekvátní perfúze
̶ Zánět
̶ Výživa
̶ Metabolické nemoci
̶ Imunosuprese
̶ Nemoci pojivové tkáně
̶ Kouření
70
Hojení: akutní rány
̶ Akutní rána se obvykle hojí kontinuálně a v odhadnutelném
časovém horizontu
̶ Obyčejně se hojí per primam
̶ Zvýšená reaktivita během hojení akutních ran:
̶ Keloidy
̶ Hypetrofické jizvy
71
Hojení: chronické defekty
̶ V případě selhání nebo opoždění hojivého procesu
̶ Neodpovídavost na normální růstové signály
̶ Opakované trauma, špatná perfúze /oxygenace tkání, excesivní
zánět
̶ Systémová onemocnění
̶ Genetické faktory
72
Děkuji za pozornost!
73