játra a žlučové cesty pankreas jícen žaludek tenké střevo tlusté střevo konečník Gastrointestinální trakt Doc.MUDr. Milan Dastych, CSc, MBA Choroby jater a žlučových cest Minianatomie J Á T R A parenchymový orgán uložení v pravém podžebří pravý a levý lalok Žlučové cesty intrahepatální žlučovody pravý a levý žlučovod ductus cysticus--žlučník ductus choledochus vaterská papila duodenum Krevní zásobení jaterní arterie a žíly vrátnice – vena portae Syntéza plazmatických bílkovin Albumin, prealbumin, transferin, ceruloplasmin, koagulační faktory …. Detoxikační reakce endogenních toxických látek NH3-urea cyklus, bilirubin-clearance, bilirubin-konjugace Detoxikační reakce exogenních toxických látek toxické látky ze zevního prostředí; drogy; léky …. Hlavní jaterní funkce Bariérová funkce Bariéra mezi střevem (zevní prostředí) a systémovým oběhem [ střevní propustnost; leaky gut] Digestivní funkce Tvorba žluči; (žluč je komplexní směs bilirubinu, žlučových kyselin, cholesterolu, lecithinu a elektrolytů…..Cu; Mn) Centrum metabolismu glycidů, tuků a bílkovin Bilirubin Je metabolický produkt katabolismu hemu. Bilirubin mono- a di- glukuronid je více rozpustný ve vodě. Je konjugován s kyselinou glukuronovou v játrech a vyloučen do žluči. Erytrocyty 120 dnů HEMO GLOBIN ------globin -----AMK HEM Tetrapyrol Biliverdin Bilirubin Bilirubin – albumin Játra Konjugace bil-glukuronid Žluč Střevo Urobilinogen-urobilin Sterkobilinogen-sterkobilin prehepatální hepatální posthepatální Fe ------ Bilirubin celkový < 20 umol / l Bilirubin přímý; konjugovaný < 5 umol / l Hyperbilirubinémie Ikterus žloutenka prehepatická hepatická příčina hyperbilirubinémie posthepatická Prehepatická příčina hyperbilirubinémie novorozenci dospělí Novorozenci Novorozenecká žloutenka; icterus neonatorum; fyziologická žloutenka Masivní destrukce erytrocytů s fetálním hemoglobinem Zvýšená produkce nekonjugovaného bilirubinu nízká koncentrace albuminu v plazmě nízká aktivita bilirubin-glukuronyltransferázy v játrech Závažný patologický ikterus spojený s Rh inkompatibilitou, Matka Rh- ; dítě Rh+ Poškození mozku --- jádrový ikterus Dospělí Zvýšená produkce nekonjugovaného bilirubinu Intravaskulární hemolýza Laboratorní diferenciální diagnostika. zvýšený nekonjugovaný bilirubin [celk.25-50umol/l;přímý 5umol/l ] [nekonjug. 20-50umol/l ] známky anémie zvýšený volný hemoglobin [>300mg/l] snížení haptoglobinu [<0.2g/l…..0.0g/l ] Jaterní příčina hyperbilirubinémie Virová hepatitida A,B,C Akutní a chronická alkoholová hepatitida Toxiny (houby) Léky Autoimunní choroby. Vrozené poruchy metabolismu bilirubinu Gilbertův syndrom (nekonjugovaná hyperbil.) (2-5 %) Rotorův syndrom (konjugovaná hyperbil.) Crigler-Najjar syndrom (nekonjugovaná hyperbil.) Dubin-Jonson syndrom (konjugovanáhyperbil.) Enzymy indikující hepatocelulární poškození ALT, AST, LD, GMD Intracelulární lokalizace Poločas De Ritisův koeficient (AST/ALT) Posthepatická příčina hyperbilirubinémie CHOLESTÁZA Cholestáza je definována jako porucha odtoku žluče z jater do střeva. Intrahepatální cholestáza Intrahepatální cholestáza v těhotenství, Léky indukovaná cholestáza-phenothiaziny, androgeny Cholestatické formy virové hepatitidy Extrahepatální cholestáza Extrahepatální obstrukce žlučových cest Mechanická překážka odtoku žluče – choledocholithiáza (žluč. kameny) Karcinom žlučníku, hlavy pankreatu, Vaterské papily Vrozené anatomické deformace žlučových cest - Biliarní atrézie Enzymy indikující cholestázu a obstrukci ALP (jaterní, kostní, střevní, placentární isoenzym) GGT (mikrosomální indukce-alkohol, fenobarbital….) Den 1. Den 43. Den 1. Den 10. Pankreas Vnitřní sekrece Langerhansovy ostrůvky β buňky ---inzulin α buňky ---glukagon δ buňky ---somatostatin Pankreas Zevní sekrece Pankreatická šťáva Trávicí enzymy Trypsin---peptidové vazby Chymotrypsin Elastáza Amyláza---1-4 glykosidické vazby Lipáza ---triacylglyceroly NaHCO3 ---hydrogenuhličitan sodný Pankreas Aktuní pankreatitida Chronická recidivující pankreatitida Insuficience zevní sekrece pankreatu Insuficience zevní sekrece pankreatu Sekretin – pankreozyminový test Aktivita ELASTÁZY ve stolici Dechový test Triacylglycerol s neradioaktvním izotopem uhlíku C13 Dechový test Triacylglycerol s neradioaktvním izotopem uhlíku C13 TRIACYLGLYCEROL-C13 3 MK + Glycerol-C13 Glycerol-C13 C13 O2 Lipoproteinová lipáza dutina ústní jícen žaludek tenké střevo tlusté střevo Gastrointestinální trakt Ž A L U D E K Dutý trávicí orgán mezi jícnem a dvanácterníkem (mechanické a chemické trávení) Žaludeční sliznice hlavní buňky----pepsinogen—pepsin parietální buňky---HCl hlenové buňky---mucin endokrinní buňky---gastrin, serotonin Žaludeční chemismus produkce HCl Bazální sekrece----BAO Maximální sekrece po stimulaci (Gastrin)---MAO normacidita hyperacidita---žaludeční,dvanácterníkový vřed hypoacidita---porucha trávení anacidita---atrofická gastritida --prekanceróza pH – metrie Kontinuální měření pH žaludečního obsahu sondou zavedenou do žaludku H e l i c o b a c t e r p y l o r i Diagnostika Protilátky v séru Histochemie a kultivace z biopsie žal. sliznice Dechový test Dechový test Testovací látka močovina s neradioaktivním izotopem uhlíku C13 C = O NH2 NH2 13 CO2 13 vydech. vzduch LAMA-test Střevní propustnost LAMA_intestinal_villi_a-4-4 sejmout0001 Markery střevní propustnosti Manitol, L-Rhamosa . . . . . . . .transcelulární absorpce Lactulosa, Celobiosa. . . . . . . paracelulární absorpce • rozdílný způsob střevní absorpce • přirozeně se nevyskytují v organismu • nemetabolizují se v organismu • snadno se vylučují ledvinami • dají se snadno stanovit Provedení testu Testovací nápoj: 100ml vody 5g Laktulózy 2g Manitolu 40g Sacharózy Kvantitativní sběr moči během 5hodin po vypití testovacího nápoje Stanovení obsahu Manitolu a Laktulózy v moči Vyhodnocení testu • množství vyloučeného cukru močí, jako % podané dávky • • přepočet na kreatinin • • poměr vyloučených cukrů LACTULOSA / MANITOL Tlusté střevo (colon) stolice Formovaná, hnědé barvy---urobilin, sterkobilin Šedá, mastného vzhledu---acholická; chybí pigmenty---obstrukce Černá, dehtovitá---meléna---masivní krvácená v horní části GIT Krev na stolici---enterorhagie---krvácení v dolní části GIT Tlusté střevo (colon) Test na okultní krvácení ve stolici FOBT Screening pro včasnou diagnostiku kolorektálního karcinomu Dva rozdílné přístupy k detekci krve ve stolici jsou (F O B T) detekce hemu (pseudoperoxidázová, chemická reakce) imunochemický průkaz proteinu – globinu. Nevyžaduje dietu Nereaguje na krvácení z vyšších partií GIT (žaludek) Je specifický pro lidský hemoglobin Je vysoce citlivý < 0,1 mg Hb/g stolice Kvantitativní stanovení na automat.analyzátorech; např. OC senzor