•prof. MUDr. Dalibor Valík, Ph.D., DABCC
•Katedra laboratorních metod a Ústav laboratorní medicíny LF MU a FN Brno; Farmakologický ústav LF
MU
…specifika a zvláštnosti laboratorních vyšetření dětského věku
Pediatric Laboratory Medicine,
Pediatric-Laboratory-Medicine-Patricia-Jones-ebook/dp/B071DG4QFQ/ref=sr_1_1?keywords=pediatric+labo
ratory+medicine&qid=1632752633&sr=8-1
Image

PACIENT: vývojová specifika dětského věku
•…”dítě není malý dospělý”……opravdu ne
•široké věkové rozmezí od narození po dovršení 19. roku věku
•zvláštnosti každého věkového období
•významný vliv genetických faktorů (tj. co si nese dítě od rodičů…)
•významný vliv sociálního kontextu (v jakém prostředí dítě vyrůstá…, jaké vlivy na něj působí)
•kontext a prostředí pediatrické péče o dítě v ČR (PLDD,…)

•…ještě si řekněme, co je to laboratorní zkouška/test
•je to sada/soubor úkonů, jak získat, zpracovat, analyzovat a vyhodnotit signál získaný popsanou
sekvencí kroků provedených způsobilou osobou v k tomu způsobilém zařízení,
•
•tj. odvíjí se od biologického materiálu…(!!!)…je lhostejno, je-li vstupním materiálem tkáň, buňky,
tělní tekutiny, tuhý exkrement, stěry, či cokoli jiného,…  vzduch, pot,
•data získaná telemetrickými metodami či metodami kontaktními (dotykové biosensory kupř., dnes
rychlý rozvoj toho, co umějí smartwatch,…) se nepovažují za laboratorní zkoušky,

proměnné faktory:
pacient > příprava pacienta k odběru > vlastní odběr > transport vzorku do laboratoře > vlastní
analýza > interpretace výsledku > posouzení výsledku v kontextu stavu pacienta a dalších vyšetření,
i nelaboratorních (!)
•pacient: co o něm víme, co chceme laboratorními vyšetřeními zjistit, tj. racionální indikace
•příprava k odběru: základní poučky (ráno nalačno, atd,…)
•realita v nemocnici o službě: nemocné, plačící dítě, vystrašení rodiče > nutnost odběru a
důkladného vyšetření, apod., základní odchylky od doporučeného postupu, souvislosti vyšetření,
kupř. napřed UZ močových cest s plným močovým měchýřem, teprve pak vymočit a vyšetřovat moč,
•…nutnost rozhodnout, i) co budu řešit testem POCT (stěr-streptest, stěr-COVID-19, CRP, vyšetření
moče testačním papírkem), ii) co musím řešit testem laboratorním STATIM,
•…..ještě předtím rozhodnout, vyřeším-li stav ambulantně (spíše ambulantně…), nebo nikoli, pak dítě
přijmu a neodebírám (žilní přístup, apod.)

•vlastní odběr:
•malé dítě se vždy bojí, je neklidné, křičí, rodiče ne vždy spolupracují, tj co je třeba:
•rodiče uklidnit a důkladně jim vysvětlit, co je třeba udělat a co to přinese, event. kde jsou
rizika neprovedení odběru,…současně jim nesdělovat pracovní dojmy lékaře a pracovní hypotézy
ohledně diagnosy,…”uděláme krevní obraz, abychom vyloučili leukémii…”,…toto NE.
•provedení odběru, pokud možno rychle, spolu se zkušeným personálem (dětská sestra), připravit a
popsat odběrový materiál, najít žílu, desinfikovat, imobilizovat dítě, rozhodnout se, zdali nechám
uzavřený vakuový systém, kupř. nebo si jej neotevřu a odeberu jen jehlou, (pak poznačím odchylku do
žádanky)
•pořadí odebíraných zkumavek je dáno doporučeními odborných společností, nelze vždy splnit, pak
opět poznačím odchylku
•zaeviduji skutečný čas odběru

•pár praktických poznámek k vystavení požadavku na laboratorní vyšetření
•…žádanka:…obsahuje některé požadavky stanovené normou ISO15189, další stanovené kupř. dalšími
předpisy, u nás je to pojišťovna třeba (111, 211, atd)
•důležité medicínské údaje, od genetických, předchozí diagnosy (kupř. diabetes), souběžná léčba
(!), trvalá medikace, ale i třeba probíhající antibiotická léčba (…> vyjdou negativní výtěry,
kultivace moče, apod., tak ať se tomu nedivíme)
•důležité: rodiče (zákonný zástupce) musí obecně souhlasit s postupem, KROMĚ neodkladné péče, tam
konáme vždy bezodkladně v zájmu pacienta (!!)

•transport vzorku do laboratoře
•pozn. toto je klíčový aspekt celkového provedení laboratorního testu
•obecně se uvádí, že variabilita (nesprávně chybovost) výsledků daná analytickou fází je kolem < 5
% výsledné hodnoty, kdežto variabilita výsledků daná vlivy preanalytických/preexaminačních
proměnných je v desítkách/stovkách procent!
•=> toto je pak jeden z důvodů proč mít přesně evidovanou cestu vzorku od pacienta k analýze
(patient sample pathway)
•konkrétní vlivy: hemolýza (LDH, K, NSE, AST), menší pediatrické objemy krve jsou náchylné na
odpařování,

•vlastní analýza
•…zde zásadně platí, že dítě není malý dospělý, tudíž se objem odebrané krve stává významným
faktorem.
•objem krve: https://www.mdapp.co/pediatric-blood-volume-calculator-538/
•příklad:
https://media.gosh.nhs.uk/documents/Appendix_5_Normal_Circulating_Blood_Volumes_Uhv3cFN.pdf
•potřeby stanovené pediatrickou laboratorní medicínou jsou: odběrové soupravy > odběrové
sety/zkumavky s identifikací pacienta > centrifugy pro zkumavky o menším objemu > preanalytické
linky versus manuální příprava (mrtvý objem soustavy) > vlastní analyzátory přizpůsobené nutnosti
analyzovat malý objem materiálu a jiný lineární dynamický rozsah měřicího postupu, např. neonatální
bilirubin
•
•(LDR = rozsah, kdy je koncentrace analytu přímo úměrná signálu)
Image

•interpretace výsledku
•obecná vodítka jsou: referenční meze (věkově specifické !) a trendy laboratorních hodnot
•u dětí se častěji objevují odchylky v kvalitě odebraného materiálu, hemolýza typicky (obvykle
vzhledem k okolnostem odběru), pak je třeba rozhodnout o zpracování a zanalyzování vzorku, (tj. co
je u dospělých “rejected” a znovu odebrat, v pediatrické medicíně se snažíme zpracovat
•analyzovaný materiál má vyšší variabilitu danou obvykle okolnostmi odběru (dítě je neklidné, žílu
při odběru propíchneme, ručičku zmáčkneme),….a to, co teče z jehly je de facto krev z podkožního
hematomu, je prakticky vždy hemolytická, zkumavka na KO-diff zkoaguluje, na některá vyšetření jako
koagulace je zcela nevhodná), obdobně moč z nalepeného pytlíku, pokud je dlouho nalepen, může
obsahovat kožní detritus, kvasinky, mikroorganismy, o nichž se pak mylně domníváme, že jsou z
močových cest.
•u dětí více platí, že hodnoty testů významněji oscilují než u dospělých
•příklady probereme později

•posouzení výsledku v kontextu stavu pacienta a dalších vyšetření, i nelaboratorních
•klinická validita laboratorních testů varíruje na široké škále od
•…”definitivních” diagnostických vyšetření (histologie, jednoznačně charakteristické genetické
změny, řádové odchylky ve vyšetřeních krve, detekce extrahumánního genomu (viry, bakterie), jasné
nálezy v krvi či v moči v případě některých metabolických poruch (phenylalanin, sukcinylaceton…),
cílené vyšetření toxických látek
•významně indikativních pro určitou diagnostickou oblast (akutní stavy v kardiologii), či stav
(celkový zánětlivý stav, poruchy koagulace, metabolický rozvrat s příčinami specifickými (diabetes
mellitus typ I), některé otravy známou látkou (léky, houby, ethylenglykol), metabolický rozvrat
neznámého původu (drogy, léky alkohol současně), vyšetření krevních plynů a parametrů acidobazické
rovnováhy
•vyšetření auxiliární, ale důležitá pro posouzení kontextu stavu pacienta (typicky sedimentace
erytrocytů,…),…ALE, kupř. významná zvýšení nádorových markerů (vysoké hCG u mladého chlapce
prakticky jistě indikuje hCG-produkující germinální tumor,

•…z těch dalších vyšetření jde většinou o vyšetření zobrazovací
•morfologická (UZ/CT zjištěná resistence může mít nějakou měřitelnou metabolickou aktivitu
(katecholaminy, AFP, LDH)
•
•…..UZ či prostý snímek břicha, rtg plic s pneumonií, zánětlivé kožní afekce, CT
•…..dynamická, funkční PET/CT, PET/MRI, řada dalších specifických,…octreotidový scan, MIBG scan
(metaiodobenzylguanidin, s jódem 126

věkově vázaná specifika
•novorozenci
•pozn. !!! nedonošené děti nejsou biologicky odpovídající věku
•vysoký hematokrit, tendence k hemolýze, možnost odebrat jen velmi malé množství krve,
•(v krvi přítomny normoblasty, retikulocytóza, výrazný posun doleva až po stádia blastů), což
souvisí s přesunem fetální krvetvorby (játra a slezina) do kostní dřeně + nízký celkový objem krve,
většinou pupečníková (více odběrů = anemizace!),
•analyticky:
•vysoký bilirubin zejména,
•nejasně vyjádřené krevní skupiny (ty se tvoří pod antigenním tlakem střevní mikroflóry mající
podobné kvaziskupinové antigeny, a následnou eliminací autoreaktivních klonů
•…i když nejde o laboratorní test, nýbrž “telemetrické” klinické zhodnocení, jmenujme ZÁPACH
(většinou v kontextu metabolické poruchy, dřívě častější, dnes se screeningem spíše ojedinělé
nálezy), zápach je informativní pokud jde o materiál, stolice, moč,

•kojenci…tj. do jednoho roku věku
•krevní obraz: nižší hemoglobin, zejména kojené děti mají často sklon k hypochromní anemii
•diferenciál: normalizace myelopoézy v kostní dřeni (z periferní krve mizí postupně nezralé
granulocyty a normoblasty) hodnoty lymfocytů a neutrofilů jsou opačně (…zmate to dospělého
internistu)
•vysoké katalytické koncentrace ALP, LDH, často vyšší kalium a fosfor
•opět zápach, (!) pozor na diabetickou ketoacidózu, zápach z úst (dysmikrobie), páchnoucí stolice,
moč …toto se v laboratoři nemusím dozvědět

Toxikologie v pediatrii - základy
•specifické toxidromy: publikace M. Doleček, KARIM FN Brno a LF MU,
www.akutne.cz/res/publikace/intoxikace-m-dolecek.pdf.
•
•Incidentální otravy zejména batolat doma dostupnými léky (rodičů či prarodičů)
•Je dobré vědět o existenci Toxikologického informačního střediska VFN a LF1 Praha
(https://www.tis-cz.cz)
•Otravy částmi rostlin
•Otravy houbami (zde je k dispozici poradenská služba, mykolog je schopen určit z biologického
materiálu, o jakou intoxikaci jde
•Otravy se suicidálním úmyslem
•=> vždy podniknout pokus o uchování veškerého biologického materiálu (zvratky, moč, stolice,
samozřejmě krev)

•předškolní věk
•suma a kombinace výše řečeného
•u dětí dávat pozor na korekce elektrolytových poruch (potřeba Na, vztah K a pH), je důležité
vyšetření osmolality.
•endokrinologické aspekty pediatrické medicíny, projevy dospívání
•laboratorní známky chronického či dlouhodobého onemocnění: persistující zvýšení zánětlivých
parametrů (CRP, sedimentace, leukocytóza, přetrvávající změny v některých specifických sérových
proteinech, jedním ze složitých vyšetřovacích algoritmů je algoritmus vyšetření horečky neznámého
původu
•laboratorní známky zhoubného novotvaru: těch indikativních není mnoho…vysoká LD, vysoká zánětlivá
aktivita (lépe to bylo vidět na sedimentaci, ta se dnes již tolik nedělá), spíše náhodné nálezy při
vyšetření hCG, AFP, změny v krevním obraze, vysoké koncentrace kyseliny močové (tumor lysis
fenomén)

,..běžné testy
•bilirubin
•nekonjugovaný, nekovalentně asociovaný s albuminem
•konjugovaný mono- diglukuronid
•bilirubin delta - o jeho existenci ne všichni vědí, je to bilirubin vázaný na albumin kovalentně,
(tj jeho turnover odpovídá obratu albuminu !)
•různé metody měří různé kombinace těchto variant

vyšetření renálních funkcí
•…dnes většinou eGFR
•na bázi kreatininu – eGFR vždy počítat pomocí Schwartzova vzorce
(https://www.niddk.nih.gov/health-information/professionals/clinical-tools-patient-management/kidne
y-disease/laboratory-evaluation/glomerular-filtration-rate-calculators/children-si-units)
•na bázi cystatinu C – zatím není tak silná shoda jako u Schwartzova výpočtu, výsledek je závislý
na metodě, je třeba opatrnosti

testy na diabetes
•
•u dětí je častá akutní klinická prezentace pod obrazem diabetické ketoacidózy
•…..podstatné je toto nepřehlédnout v prvním kontaktu, (dušnost, časté močení,…), v terénu hodně
pomůže i močový testační papírek, kterým vidíme glukosu a ketolátky
•POZOR!: konstrukce reakce na ketolátky s natrium nitroprussidem (…jsou tři: aceton, acetacetát a
betahydroxybutyrát) neumožňuje detekci betahydroxybutyrátu, tj jsou-li při hluboké acidóze všechny
ketolátky ve formě betahydroxybutyrátu, může být test falešně negativní !!!

•pár postřehů z praxe na závěr
•
•na službu přijde vzorek,….pacient pH = 6,92, ale moč na ketony negativní
•
•dnes stěry!!, kvalita,…

•…..děkuji za pozornost
•