Fyziologie vidění a vyšetřovací metody v oftalmologii Oční klinika FN Brno a LF MU Fyziologie procesu vidění •Lidské oko vnímá světelné podněty různé vlnové délky • •Světlo, které se do oka dostává, prochází optickým prostředím oka • Fyziologie vidění •Chod světelných paprsků okem je ovlivněn hodnotami parametrů jednotlivých prvků optického systému. Tyto hodnoty se u každého jedince liší. Pro popis oka a pro modelování chodu světelných paprsků okem se používají modely oka, jejichž optické parametry představují průměrné hodnoty. Nejpodrobnějším modelem průměrného oka je Gullstrandovo schematické oko. • Optické prostředí oka •Soustava průhledných tkání o různých indexech lomu • •Rohovka, komorová voda, čočka a sklivec • •Paprsky se lámou přes zakřivené plochy rohovky a čočky • Zraková ostrost •Rozlišovací schopnost oka • •Nejdokonalejší v místě žluté skvrny • •Stupeň zrakového postižení = míra zrakové ostrosti • Vizus • • • rozlišovací schopnost oka – nejmenší pohledový úhel, pod kterým musejí být dva objekty, aby mohly být vnímány odděleně •Naturální vizus •Vizus s korekcí •V=vyšetřovací vzdálenost/vzdálenost, ze které vidí znak zdravé oko Základní vyšetřovací metody •Stanovení naturální zrakové ostrosti (ZO) – vizus •Stanovení nejlépe korigované zrakové ostrosti •Měření nitroočního tlaku •Vyšetření předního segmentu oka •Vyšetření očního pozadí vyš Vyšetření ZO - dálka •Optotypy • •Snellenovy •Landoltovy kruhy •Pflügerovy háky •Obrázkové •ETDRS optotypy • • complete.gif lcd-optotyp-scs-3200.jpg optotyp Provedení optotypů: • •1) tištěné •2) světelné •3) projekční •4) digitální • Vyšetření ZO •Vyšetřujeme zvlášt pro pravé (OD) a pro levé (OS) oko •Zjišťujeme minimum separabile (úhel, pod kterým oko rozezná 2 body jako 2 body) • • images.jpg Vyšetření ZO - zápis •Optotopy jsou navrženy pro konkrétní vzdálenost (4, 5 nebo 6 metrů) • •5/50, 5/30, 5/20, 5/15, 5/10, 5/7.5, 5/5 (pro vyšetření z 5 metrů) • •Horní řádek optotypů = 5/50 (6/60, 4/40, 0.1) – pacient čte z 5 metrů, co zdravé oko z 50 metrů • •Spodní řádek optotypů = 5/5 (6/6, 4/4, 1.0) – normální zraková ostrost • • • • Vyšetření ZO - zápis •VOD: 5/50, s – 2,0 Dsf a -1,0 Dcyl ax 90 5/5 •VOS: 5/30, s – 2,5 Dsf a -1,5 Dcyl ax 100 5/7,5, d.k.n. • • •VOD: visus oculi dextri •VOS: visus oculi sinistri •Dsf: dioptrie sférická (určujeme +/- a optickou mohutnost) •Dcyl: dioptrie cylindrická ( určujeme +/-, optickou mohutnosti a osu) •Ax: osa •D.k.n.: další korekce nelepší • • • • • Vyšetření ZO – na dálku • Pokud pacient nečte nejhornější řádek optotypů, zkoušíme, zda vidí prsty vyšetřujícího na černé destičce • • Začínáme ve vzdálenosti 4 metry a po metru se přibližujeme k pacientovi •Pokud nevidí prsty na 1 m, zkoušíme prsty před obličejem •Pokud nevidí prsty před obličejem, zkoušíme, zda vidí pohyb (hýbání rukou vyšetřujícího před obličejem) - pohyb +/- • • • • • Vyšetření ZO – na dálku •Pokud nečte pacient horní řádek optotyů, dále vždy zkoušíme, zda vidí světlo - světlocit +/- • •V případě, že vidí světlo, zkoušíme, zda pozná směr odkud světlo svítí - projekce +/- • •Oko bez světlocitu je oko slepé (amaurotické) • •Zápis: •VOD: prsty 2 m, proj. +, k.n •VOS: pohyb +, projekce +, k.n. • • • • • • • Vyšetření ZO – na blízko • Jaegerovy tabulky • •Zkoušíme ze vzdálenosti 30 cm za dobrého osvětlení •Každá velikost písma má přiřazeno číslo (nejmenší písmena - Jaeger číslo 1) • •Zápis: •VODS: s +2,5 Dsf J.č. 1 • • • • • https://encrypted-tbn0.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcTNepfLGXvNR-pJ0c33gZ6epEAmDizD2AeozrEYXv_Ths1 HUQIIYrxOpoWh Stanovení refrakční vady •Autorefraktometr - měří automaticky optickou chybu systému (oka) Stanovení zrakové ostrosti s korekcí •sada korekčních skel •brýlový nosič nosič skel brylova-skrin brylovy-nosic Osa ke korekci astigmatismu Klasifikace postižení zraku •Slabozrakost lehká až střední 5/15 - 5/50 •Silná slabozrakost 5/50 - 3/50 •Těžká slabozrakost 3/50-1/50 •Praktická slepota 1/50 - světlocit •Úplná nevidomost (amauróza) - úplná ztráta světlocitu • • Měření nitroočního tlaku - tonometrie • Kontaktní metody •Schiötzův impresní tonometr •Goldmannova aplanační tonometrie •Palpační – orientační • •Bezkontaktní metody •Bezkontaktní tonometr Schiötzův tonometr •Impresní tonometrie •Měříme, jak dalece se prohne rohovka tlakem volně pohyblivé tyčinky tonometru zatížené závažím (5,5 -7,5 -10g). •Vklesnutí tyčinky se přenáší na stupnici v dílcích. • Hodnota dílků na stupnici odpovídá dle nomogramů určité hodnotě NT v mmHg. • 1862_big.jpg Schiötzův tonometr szemem.jpg Goldmannův aplanační tonometr •NT je měřen přímo jako síla potřebná k oploštění (aplanaci) rohovky. •Povrch oka je obarven fluoresceinem. •Bílé světlo ŠL je nahrazeno modrým kobaltovým filtrem. •Při dotyku cylindru s rohovkou vidíme v binokuláru ŠL v modrém poli dva horizontální polokruhy. AT1 obr obr Bezkontaktní tonometr •Přístroj oplošťuje rohovku proudem vzduchu. Optický přijímač zjistí, kdy a jak rychle se rohovka oploštila do předem určené roviny. Zařízení potom převede dobu nutnou k aplanaci na mmHg •Nevýhody – nepřesnost měření (falešně pozitivní či negativní hodnoty) •Výhoda – není dotyk rohovky = není nutno aplikovat anestetikum, nehrozí riziko přenosu infekce •Zápis hodnot: NCT OD 19mmHg OS 17mmHg mereni-NCT Hodnoty NT x pachymetrie • • •V glaukomové ambulanci je při měření NT nutné vzít ohled na výsledky pachymetrie • •Pachymetrie (měření tloušťky rohovky) může pomoci s určením diagnózy, protože tloušťka rohovky může ovlivnit interpretaci hodnot nitroočního tlaku. Vyšetření předního segmentu oka •makroskopicky aspekcí •na štěrbinové lampě • prevobr21.jpg iris Vyšetření předního segmentu •makroskopicky aspekcí Ektropium Ptóza Lagophtalmus Entropium Vyšetření na štěrbinové lampě - fyziologický nález •Spojivka: bez hyperemie, bez sekrece •Rohovka: hladká, lesklá, transparentní •Přední komora: střední, čirá •Iris: klidná •Zornice: okrouhlá, reaguje •Čočka: in situ, čirá (fakia), umělá IOL (artefakia) rohovka foto Vyšetření na štěrbinové lampě • • •Modrý kobaltový filtr – barvení oka fluoresceinem, odkrývá poranění rohovky a spojivky, odhaluje patologické změny na rohovkové tkáni •Zelený filtr - nepropouští vlnové délky z červené oblasti spektra, čímž zvýrazňuje červené struktury v předním segmentu – cévy, nebo krvácení. Zelený filtr se používá často ve spojení s barvením oka bengálskou červení. •Difúzní filtr - paprsek rozptyluje, čímž se získá rovnoměrné osvětlení předního segmentu oka Vyšetření zadního segmentu oka • Vždy je nutné navození arteficiální mydriázy (AM) • • Oftalmoskopie - přímá • - nepřímá • Biomikroskopie fundu oftalmoskop-piccolight-e_75.jpg Přímá oftalmoskopie – vyšetření jedním okem, bez stereopse, omezený přehled periferie – dnes již jen omezené využití Biomikroskopie na štěrbinové lampě Nepřímá oftalmoskopie trhlina2 Vyšetření zadního segmentu oka indirect fig22 • Oční pozadí v mydriáze zdrave •Gonioskopie •Perimetrie •Ultrazvukové vyšetření (UZV) •Elektrofyziologické metody (ERG, VEP) •Optická koherenční tomografie (OCT) •Barvocit, kontrastní citlivost •Topografie a spekulární mikroskopie rohovky •Fluorescenční angiografie •Měření tlouštky nervových vláken (HRT) Speciální vyšetřovací metody Ultrazvukové vyšetření Bscan1 UZV přístroj UZV vyšetření Ultrazvukové vyšetření - UZV •zobrazovací metoda na podkladě šíření akustických vln ( A sken, B sken) •diagnostika zejména zadního ale i předního segmentu (UBM) •indikace při netransparentních optických mediích Bscan1 UBM Ultrazvukové systémy •Zobrazení A •Echa se zobrazí jako vertikální odklon od izoelektrické linie. Vzdálenost mezi echy odpovídá času, který uzv potřebuje k překonání vzdálenosti mezi nimi. Při známé rychlosti uzv lze zjistit vzdálenost v mm. •Měření délky oka - biometrie • •Zobrazení B •Zobrazuje echa jako body, jejichž jas odpovídá energii echa. Pohybem sondy vzniká obraz podobný řezu tkání. • • • dermoid usg A Pigment2 Optická koherenční tomografie E:\Clanky\OCT SM\vypaleni\MatuskovaOCTobr1.jpg E:\Clanky\OCT SM\vypaleni\MatuskovaOCTobr4.jpg http://www.medicine.uiowa.edu/uploadedImages/Departments/Ophthalmology/Content/Patient_Care/Imaging _Services/OCT-CME%281%29.jpg •Zobrazení sítnice nebo zrakového nervu pomocí laserového paprsku •Paprsek se odráží od tkáně a podle míry reflektivity se zobrazují jednotlivé tkáně Fluorescenční angiografie Výsledek obrázku pro fluorescein angiography Výsledek obrázku pro fluorescein angiography •Zobrazení cév sítnice pomocí kontrastní látky fluoresceinu podané do žíly (na obrázku bílá barva) •Zviditelní patologické novotvořené cévy a patologické prosakování kontrastní látky z nich • HRT • Pomocí tzv. " měkkého laseru " se znázorňují řezy zrakového nervu či oblasti makuly