Vyšetření nutričního stavu při podvýživě bakalářské studium, obor nutriční terapeut Miroslav Tomíška Interní hematologická a onkologická klinika LF MU a FN Brno 2 1 Proteino-energetická malnutrice těžkého stupně u pacientky s CHOPN 3 2 Výrazná atrofie svalů dolních končetin při těžké malnutrici u CHOPN 4 Známky proteino-energetické malnutrice při běžném klinickém vyšetření §Celková tělesná hubenost –čtvercový tvar trupu, square-shaped •způsobený atrofií krčního a ramenního svalstva §Prominence skeletu, způsobená úbytkem svalstva a podkožního tuku –vystupující kosti a klouby, lícní kosti v obličeji, žebra, kosti ramenního pletence, lopatka, obratle, kosti ruky §Visící kůže hýždí, stehen, paže –ztráta svalů, ale i podkožního tuku §Nápadná fyzická slabost –pomalá nejistá chůze, obtížné vstávání ze židle –obtížné posazování se na lůžku 5 Subjektivní hodnocení svalové hmoty při běžném klinickém vyšetření §Cílený pohled na několik různých míst těla §s dobře viditelnými kosterními svaly §≥ 3 lokality §úbytek svalstva obličeje, tváří §vpadlé mezižeberní prostory §chybějící svalstvo ramenního pletence –prominence skeletu ramene, prominence lopatky §atrofie interoseálních svalů ruky §atrofie hýžďových (gluteálních) svalů §hubené paže (biceps, triceps) §hubená stehna (čtyřhlavý sval stehenní) §ochablá lýtka 6 Antropometrické metody měření vyjádřená číselnými hodnotami §Tělesná hmotnost a výška –Index tělesné hmotnosti, BMI §Tělesné obvody –obvod paže, lýtka, pasu §Kožní řasy –nad tricepsem, bicepsem, lopatkou, kyčelní kostí §Kalkulace množství svalové hmoty –obvod svalstva paže, plocha svalstva paže §Typ skeletu (tělesný rámec = frame) –skelet mohutný, střední, gracilní 7 Index tělesné hmotnosti Body Mass Index, BMI, Queteletův index §Vyžaduje správnou a přesnou hmotnost a výšku –v takovém případě nese cenné informace (prognóza) –nejlepší prognózu mají jedinci v normálním rozmezí BMI §Relativně malá závislost na věku a pohlaví –ale ve skutečnosti věk i pohlaví hrají roli §Nerozlišuje jedince s různým složením těla –svalová hmota versus tuk §BMI je zkreslený retencí tekutin, otoky a výpotky § § § § § § § § BMI = Hmotnost kg / (Výška m)2 normální hodnoty dle WHO 18,5 - 24,9 kg/m2 Průměrná hodnota BMI v české populaci podle věku a pohlaví 50. percentil, Praha 1991 § § § § § § 8 Hraniční hodnoty BMI u mužů podle věku pro klasifikaci malnutrice 9 Muži Velmi mladí < 25 roků Mladý až střední věk 25-65 roků Senioři > 65 roků Lehká malnutrice 18,5 20,5 22 Středně těžká malnutrice 17 18,5 20 Těžká malnutrice 16 17 18 Hodnota BMI pod uvedenou hranicí pouze podporuje klasifikaci tíže malnutrice, ale definitivní diagnóza stupně malnutrice záleží také na dalších okolnostech a parametrech Hraniční hodnoty BMI u žen podle věku pro klasifikaci malnutrice 10 Ženy Velmi mladí < 25 roků Mladý až střední věk 25-65 roků Senioři > 65 roků Lehká malnutrice 18 20 22 Středně těžká malnutrice 17 18 20 Těžká malnutrice 16 16,5 18 Hodnota BMI pod uvedenou hranicí pouze podporuje klasifikaci tíže malnutrice, ale definitivní diagnóza stupně malnutrice záleží také na dalších okolnostech a parametrech Interpretace hodnoty BMI při nádorovém onemocnění u mužů Muži 25-65 roků 28 optimální 26 24 22 žádoucí 20,5 hranice malnutrice 18,5 středně těžká 17 těžká malnutrice Muži > 65 roků 28 optimální 26 24 žádoucí 22 hranice malnutrice 20 středně těžká 18 těžká malnutrice 17 Vždy je třeba brát do úvahy otoky a výpotky Interpretace hodnoty BMI při nádorovém onemocnění u žen Ženy 25-65 roků 28 optimální 26 24 22 žádoucí 20 hranice malnutrice 18 středně těžká 16,5 těžká malnutrice Ženy > 65 roků 28 optimální 26 24 žádoucí 22 hranice malnutrice 20 středně těžká 18 těžká malnutrice 17 Vždy je třeba brát do úvahy otoky a výpotky 13 Ideální tělesná hmotnost Ideal Body Weight, IBW Výpočet přibližné ideální hmotnosti podle výšky Přibližná IBW = (výška m)2 x 22 Pro seniory Přibližná IBW = (výška m)2 x 24 Věk 25-65 roků 22 kg/m2 Senioři > 65 roků 24 kg/m2 Určení z tabulek pro českou populaci podle věku a pohlaví by bylo optimální, ale málo praktické Praktičtější je odhad IBW dle střední hodnoty BMI Srovnání ideální tělesné hmotnosti IBW stanovené podle pravidla BMI 22 a dle Verdonckova indexu 14 Výška postavy cm BMI 22 kg Verdonck kg 160 56,3 57,5 170 63,6 65 180 71,3 72,5 Podle kalkulace IBW pomocí BMI 22 vychází ideální hmotnost o 1,3 kg nižší, než dle Verdoncka Verdonckův index IBW = 0,75 * Výška (cm) – 62,5 Hraniční hodnoty malnutrice podle % IBW modelová situace u muže 66 kg/173 cm, BMI 22 kg/m2 15 Hranice normy mm Lehká / stř. malnutrice mm Těžká malnutrice mm % IBW 90 90-70 70 Dle %IBW Hmotnost kg 59,4 46,2 Dle %IBW BMI kg/m2 19,8 15,4 BMI střední věk muži kg/m2 20,5 17 Verdonck IBW 67 kg 16 Obvod střední části paže, OP důležitý parametr při hodnocení nutričního stavu §Měření tělesné hmoty versus hmotnosti § Tělesná hmota měření obvodu paže §svaly §kost §kůže a podkoží Tělesná hmotnost vážení celého těla §svaly §kosti §kůže a podkoží §vnitřní orgány §střevní obsah §moč v měchýři §otoky, výpotky §oděv Při měření OP vidíme, co měříme Pokud je měřitelnost paže dobrá, je hodnota spolehlivá Obvod paže silně koreluje s BMI OP je velmi dobrým ukazatelem nutričního stavu TMP30 2 obvod paže cm BMI kg/m2 Powell-Tuck, Hennessy, Clinical Nutrition 2003, str.307-312 45° 1 jedn. BMI (3 kg) odpovídá 1 cm OP 3 mm OP odpovídají 1 kg hmotnosti n=1561 18 Obvod střední části paže, OP postup při měření §Závislost na tvaru paže –dobrá měřitelnost u válcového tvaru paže –horší měřitelnost při konickém tvaru §Kvalitní neroztažné měřítko §Uprostřed vzdálenosti acromion-olecranon –pod úponem deltového svalu §Mírný úklon pacienta do strany –přibližně kruhový průřez paže (možno vytvarovat) §Těsné obepnutí paže měřítkem –nesmí výrazněji změnit tvar (lehce však může) §Průměr ze tří těsně následujících měření 19 Spolehlivost měření OP závisí na lokálním nálezu na paži Dobrá měřitelnost OP §hubený pacient §válcový tvar paže §bez výraznější dehydratace §bez otoku kůže / podkoží §není paréza končetiny §není atrofie po úrazu §žádný hematom §mladý/střední věk malá kompresibilita měkkých tkání Špatná měřitelnost OP §obézní pacient §kónický tvar paže §nepravidelný tvar paže §edém kůže / podkoží §lokální atrofie svalů § §lokální hematom §starší nemocní velká kompresibilita měkkých tkání Standardně se měří OP nedominantní paže nebo lépe měřitelné paže s uvedením P nebo L Je-li měřitelnost dobrá, jsou hodnoty velmi spolehlivé 20 Výhody antropometrie na paži ve srovnání s tělesnou hmotností a BMI §Faktory zkreslující hmotnost a BMI –otoky, ascites, hepatomegalie, dehydratace §Pacienta nelze zvážit –OP 25 cm odpovídá BMI 20 kg/m2 §Velká chyba při vážení –např. přehlédnutí o 10 kg §Hraniční hodnoty BMI a zhubnutí –antropometrie poskytuje další hodnoty §Odhad tělesného složení –svalstvo, tuková energetická rezerva 21 Diskordantní vývoj antropometrických hodnot při kontrole nutričního stavu §Nárůst hmotnosti + pokles OP –zhoršení nutričního stavu při vzniku otoků –pokles OP může být lepším ukazatelem malnutrice, než tělesná hmotnost nebo BMI §Pokles hmotnosti + nárůst OP –zlepšení nutričního stavu provázené mobilizací zadržených tekutin a jejich vyloučením z organismu –nárůst OP ukazuje na nárůst tělesné hmoty –nárůst OP může potvrzovat zlepšení nutričního stavu při poklesu hmotnosti 22 Odhad BMI z hodnoty OP u nemocných, které nelze zvážit OP cm BMI kg/m2 25 20 24 19,5 22,5 18 21 17 Rozdíly mezi OP a BMI tvoří 4-5 jednotek Pokud nemocného nelze zvážit, je možné z OP odhadovat hodnotu BMI Z výšky pacienta pak lze vypočítat hmotnost Hm = BMI * (Výška)2 23 Ventrální strana Laterální strana Plocha svalu Plocha kosti Kůže a pod- -koží Dorzální strana Mediální strana Antropometrie na paži 24 Ventrální strana Laterální strana Plocha svalu Plocha kosti Kůže a pod- -koží Dorzální strana Mediální strana Obvod paže, OP (fialová kružnice) Hraniční hodnoty OP nedominantní paže zjednodušené pro praxi 25 Muži cm Ženy cm Průměr populace 31 30 Hranice pro malnutrici 26 25 Hranice těžké malnutrice 23 22 Uvedené hraniční hodnoty platí pro střední výšku postavy (173 cm) a střední typ skeletu Hraniční hodnoty OP podle tělesné výšky za předpokladu proporcionální změny průměru paže 26 Výška 153 cm 163 cm 173 cm 183 cm 193 cm OP cm 22 24 26 28 30 Muži Ženy Výška 153 cm 163 cm 173 cm 183 cm 193 cm OP cm 21 23 25 27 29 27 Měření kožních řas základní předpoklady, které však nejsou splněny zcela §Předpoklad, že kožní řasa je tvořena pouze tukem a tukovou tkání je splněn jen částečně §Měření na více místech těla dává lepší možnost usuzovat na celkový obsah podkožního tuku –výsledky však nejsou zcela spolehlivé §Podkožní tuk tvoří polovinu veškerého tuku v těle (druhou částí je viscerální tuk) –velmi hrubý předpoklad, který nemusí vždy platit §Předpoklad, že kožní řasa má konstantní kompresibilitu při měření kaliperem –u starších je kompresibilita velká a spolehlivost klesá § § 28 Postup při měření kožní řas §Měřit na přesně definovaném místě §Kožní řasu vytáhnout dvěma prsty a držet –vytáhnout v přirozeném směru §Stisk kaliperem podélně s řasou –odečíst za 1 vteřinu §Záznam nejvýstižnější hodnoty ze tří měření §Různé typy kaliperů –Harpendenský kaliper, Bestův kaliper –v praxi se rozdíly zanedbávají –spolehlivost se zvyšuje při kontrolním měření stejným přístrojem § 29 Měření 4 kožních řas je pro účely běžné praxe příliš pracné §Obvykle se měří jen KŘT, §ostatní řasy lze posuzovat alespoň subjektivně §Kožní řasa nad tricepsem, KŘT –Triceps Skinfold Thickness, TST –v polovině vzdálenosti acromion-olecranon –přísně na dorzální straně §KŘ nad bicepsem –v polovině vzdálenosti acromion-olecranon §KŘ subskapulární –pod lopatkou přirozeně šikmo vytažená §KŘ suprailická –nad hřebenem kosti kyčelní laterálně Hraniční hodnoty KŘT podle pohlaví pro klasifikaci malnutrice 30 Hranice normy mm Lehká / stř. malnutrice mm Těžká malnutrice mm Muži 12 10-6 6 Ženy 16 15-10 10 Dobrou výpovědní hodnotu má zejména opakované měření stejným přístrojem u stejného pacienta Nárůst nebo pokles ukazují na změnu energetické rezervy 31 Obvod svalstva paže, OSP obvod svalstva spolu s kostí §OSP = OP – p * KŘT §všechny hodnoty v cm § Heymsfield SB et al. 1982 Mid-Arm Muscle Circumference, MAMC Hraniční hodnoty OSP nedominantní paže zjednodušené pro praxi 32 Muži cm Ženy cm Průměr populace 28 23 Hranice pro malnutrici 23 20 Hranice těžké malnutrice 21 19 Uvedené hraniční hodnoty platí pro střední výšku postavy (173 cm) a střední typ skeletu 33 Plocha svalstva paže, PSP po odečtení podkožního tuku zahrnuje plochu kosti §PSP = (OP - p*KŘT)2 / 4*p §všechny hodnoty v cm § Heymsfield SB et al. 1982 Mid-Arm Muscle Area, MAMA 34 Korigovaná plocha svalstva paže, kPSP plocha svalu bez tuku a bez kosti §Muži: kPSP = (OP - p*KŘT)2 / 4*p - 10 §Ženy: kPSP = (OP - p*KŘT)2 / 4*p - 6,5 § Heymsfield SB et al. 1982 corrected Mid-Arm Muscle Area, cMAMA Hraniční hodnoty kPSP nedominantní paže zjednodušené pro praxi 35 Muži cm2 Ženy cm2 Průměr populace 54 35 Hranice pro malnutrici 32 26 Hranice těžké malnutrice 25 22 Uvedené hraniční hodnoty platí pro střední výšku postavy (173 cm) a střední typ skeletu Hraniční hodnoty kPSP cm2 podle výšky za předpokladu proporcionální změny OP a KŘT 38 Výška 153 cm 163 cm 173 cm 183 cm 193 cm kPSP cm2 20 26 32 38 44 Muži Ženy Výška 153 cm 163 cm 173 cm 183 cm 193 cm kPSP cm2 16 21 26 32 38 Hraniční hodnoty pro svalovou depleci podle korigované plochy svalstva paže dle ESPEN Arends J. ESPEN guidelines on nutrition in cancer patients 2016 Muži: kPSP < 32 cm2 odpovídá kombinaci OP 26 cm, KŘT 9,7 mm je hranicí pro malnutrici lehkého stupně u mužů střední výšky postavy 173 cm Ženy: kPSP < 18 cm2 odpovídá kombinaci OP 21 cm, KŘT 11 mm je hranicí pro malnutrici lehkého stupně u žen výšky postavy kolem 160 cm 40 Interpretace velmi nízkých hodnot svalové hmoty na paži podle kPSP nMinimální hodnotou plochy svalu paže, která je nutná k přežití, je kPSP 10 cm2 nHodnoty < 20 cm2 jsou při střední výšce postavy již kritické —týkají se však prakticky pouze hubených pacientů —problém nadhodnocení při nadváze/obezitě nHodnoty klesající k 10 cm2 mohou svědčit pro nenávratnou - ireverzibilní ztrátu svalové hmoty 41 Hraniční hodnoty použité jako standardní byly stanoveny arbitrárně, pro účely klinické praxe nVycházejí z dostupných literárních pramenů —v závislosti na typu populace a řadě dalších faktorů nJsou zjednodušeny pro účely klinické praxe —zaokrouhlení na zapamatovatelné hodnoty —logické, ověřené klinickou praxí —ale nebyly validovány klinickou studií nZaokrouhlení není nevědeckým přístupem —posunem hodnoty se mění poměr senzitivity a specificity —vyšší hranice OP má z hlediska diagnostiky malnutrice vyšší senzitivitu, ale nižší specificitu —nižší hranice OP naopak —pro diagnostiku malnutrice je potřebná vyšší specificita 42 Otázka správnosti antropometrie na paži při hodnocení tělesného složení §Obtíže s interpretací §antropometrických hodnot svalové a tukové hmoty §Nadhodnocování svalové hmoty –kPSP ukazuje o něco vyšší hodnoty proti skutečným –reálně je svalové hmoty spíše méně §Podhodnocování tukové hmoty –KŘT ukazuje o něco nižší hodnoty proti skutečným –reálně je tuku o něco více §Antropometrické hodnocení svalové a tukové hmoty §je pouze orientační, ale výhodou je jednoduchost. §Každá metoda tělesného složení má své problémy. § – § Subjektivní globální hodnocení nutričního stavu Subjective Global Assessment, SGA zlatý standard diagnózy proteino-energetické malnutrice Parametr Kategorie A Kategorie B Kategorie C Změna hmotnosti stabilní bez ztráty úbytek do 5% /1 měs. úbytek do 10% /6 m. pokračující ztráta > 5-10% BMI > 20 senioři > 22 20-17 senioři 22-18 < 17 senioři < 18 Příjem stravy poslední 2 týdny plný 80-100% 40-80% obvyklého příjmu < 40% Symptomy omezující příjem žádné nebo zlepšení přetrvávající omezují příjem výrazné, trvající kombinace sympt. Funkční stav dobrý KI 90-100 střední pokles KI 60-80 výrazný pokles KI < 60 Sval a tuk žadný deficit snížení lehké/střední výrazný deficit Otoky bez otoků otoky lehké/střední otoky větší hypoprot Hodnocení SGA je subjektivní, komplexní a závisí na zkušenosti vyšetřujícího §Přesto je dobře reprodukovatelné s vysokou shodou mezi různými vyšetřujícími osobami §SGA C znamená současnou přítomnost nejméně dvou parametrů v kategorii C a dalších dvou v kategorii B –nelze však očekávat současné narušení všech parametrů § Výsledné SGA Počet parametrů v kategorii C Počet parametrů v kategorii B C ≥ 2 ≥ 2 A 0 ≤ 2 B pokud nelze SGA klasifikovat jako C ani A Tabulka je pouze vodítkem, hodnocení zůstává subjektivní 7-bodový SGA (vlastní modifikace, max. 9x7 = 63 bodů) Hodnocení: malnutrice lehká 90-75%, střední 74-58%, těžká <58% Definitivní výsledek však by měl být korigován subjektivně Střední věk Norma 7 b. Lehká 6-5 b. Střední 4-3 b. Těžká 2-1 b. Body Zhubnutí %/6m. < 2,5% 2,5-10% 10-15% >15% BMI kg/m2 >22 22-20 20-18 <18 Příjem stravy % 100-90% 90-60% 60-30% <30% Symptomy žádné mírné střední výrazné Metabol. nároky žádné mírné střední výrazné Výkonostní stav 100 90-80 70-60 ≤50 Svalová hmota norm. mírná stř.deplece těžká Tuk podkožní norm. mírná stř.deplece těžká Otoky žádné perimal. bérce nad kolena 46 Co znamená diagnóza těžké malnutrice ? pacient potřebuje nutriční péči (v nemocnici i doma) §Příjem stravy (živin) by neměl být přerušován –je nepřijatelné hladovění ani delší lačnění –pokud by to bylo nutné, musel by dostat nutriční podporu §Pacient musí být edukován a motivován §Před plánovaným operačním výkonem je nutná nutriční příprava (trvající 7-10 dnů) §Při protinádorové léčbě je nutná systematická nutriční podpora §Pacienta je nutné sledovat po nutriční stránce a zhodnotit efekt nutriční podpory Mediány hodnot KŘT ve skupinách chronicky nemocných podle nutričního stavu (SGA A-B-C), n=100 mm Nutriční stav SGA Mediány hodnot svalové hmoty kPSP ve skupinách chronicky nemocných podle nutričního stavu, n=100 cm2 Nutriční stav SGA P1010167 Pacient 62 roků Chronické myeloproliferativní onemocnění Hmotnost 62,8 kg Výška 174 cm BMI 20,7 kg/m2 lehké otoky velká splenomegalie Albumin 34,3 g/l Zhubnutí o 19 kg/2 roky ztráta hmotnosti 23 % OP = 22,8 cm kPSP = 24,8 cm2 49 50 1 Proteino-energetická malnutrice těžkého stupně u pacientky s CHOPN Hmotnost 38,5 kg Výška 163 cm BMI = 14,2 kg/m2 OP = 19,1 cm kPSP = 17,0 cm2 51 Maximální síla stisku ruky Maximal Handgrip Stregth, maxHGS §Svalová síla versus tělesná výkonnost (KPSI) §Dynamometr k měření svalové síly §Standardní technika měření maxHGS –v klidu vsedě bez opory ruky (lze i vleže) –krátkodobý maximální stisk ruky, stačí 1 vteřina –opakovat 3x po sobě, pravou a levou rukou –vybrat nejlepší hodnotu levé a pravé ruky –hodnotit průměr obou rukou (záměna dominantní ruky nehraje roli), nebo ruku s lepším výsledkem §Srovnání s normální hodnotou –tabulkové normy podle pohlaví a věku –maxHGS < 85 % normy podporuje dg. malnutrice 52 Riziko zkreslení výsledků měření maxHGS je značné §Lokální postižení ruky –kloubní onemocnění (reumatoidní artritida), zánět –poranění ruky i starého data –paréza končetiny, neurologické postižení –nitrožilní kanyla v oblasti zápěstí §Svalová atrofie jiného původu než malnutrice –atrofie z dlouhodobé nečinnosti §Nespolupráce nemocného –špatná nálada, jakákoliv trvající bolest §Nestandardní technika –stisk s oporou ruky Průměrné hodnoty maxHGS v české populaci, kp normální hodnoty ke srovnání 53 Věk Muži Ženy roků pravá levá pravá levá 25 49,2 45,7 30,4 28,1 35 49,9 46,2 30,3 28,0 45 49,4 45,6 29,8 27,4 55 48,8 44,9 29,2 26,8 65 47,9 43,9 28,3 25,9 54 Interpretace výsledků maxHGS u různých skupin nemocných §Hodnoty vypovídají o funkci svalové hmoty –ale přesnějším ukazatelem by bylo cvičení do únavy §Vysoká reprodukovatelnost –chyba měření < 5 % §Hodnoty korelují s celkovým skóre nutričního stavu podle různých nástrojů §U malnutrice se hodnoty zlepšují při úspěšné nutriční podpoře Zjednodušené hodnoty odpovídající 85 % normy Muži 42 kp Ženy 24 kp Mediány hodnot maximální síly stisku ruky maxHGS v podskupinách podle nutričního stavu dle SGA, n=100 % normy Nutriční stav podle SGA 62-91 47-94 41-83 6-minutový test chůze (6MWT, 6-Minute Walk Test) pro diagnostiku funkčního stavu při malnutrici §Funkční test kapacity chůze –měřena je vzdálenost, kterou pacient ujde středně rychlou chůzí po rovině za 6 min. (obvykle na úseku 20 m) –reflektuje schopnost denní aktivity –test je používán v klinických studiích i v praxi (doma) –pro kontrolu aerobního tréninku (významné zlepšení >20m) §Hranice nízké výkonnosti < 0,8 m/sec –odpovídá přibližně 300 metrů /6 min. (rychlost 3 km/h) –případně 100 m /2 min. –oslabený pacient může jít jen 8 m (hranicí je 10 sec.) §Normální hodnoty podle věku a pohlaví – Vzdálenost (m) = 868 – (2,9*Věk) – 75 (u žen) Monitorování nutričního stavu v současné klinické praxi §Je stále založeno většinou pouze na celkové tělesné hmotnosti –přitom se neberou do úvahy zkreslující faktory –otoky a výpotky dávají nesprávné výsledky –nepracuje se systematicky s hodnotou BMI –neměří se tělesná výška –někdy se i hmotnost zjišťuje pouze dotazem §Svalová hmota hodnocena pouze subjektivně z klinického vyšetření –není měřena moderními metodami – Přínos nutričního terapeuta ke spolehlivému monitorování nutričního stavu §Spolehlivé vážení pacienta –servisovaná váha, v lehkém oděvu, ráno nalačno –přihlížení ke zkreslujícím faktorům •otoky, výpotky, oděv, amputace končetin §Měření tělesné výšky –je potřebné vždy, pokud není jistota správné hodnoty §Systematické hodnocení BMI –správná interpretace výsledků, i pro pacienta §Pravidelné měření antropometrie na paži –obvod paže, kožní řasa §Kvalitní dokumentace nutričních parametrů –čistá hmotnost, schopnost zhodnocení vývoje stavu § 59 Odhad zásob tělesného tuku pomocí subjektivního hodnocení kožních řas §Palpace kožní řasy nad tricepsem dvěma prsty se subjektivním odhadem tloušťky –pohmatový vjem samotné kůže bez podkožní tkáně svědčí pro těžký stupeň malnutrice –zkušený vyšetřující odhadne tloušťku v mm §Palpace kožních řas na dalších místech těla –subskapulární řasa, nad bicepsem, suprailická řasa §Interpretace nízké tloušťky kožních řas –nedostatek energie –potřeba zvýšit příjem energie a tedy i tuku ve stravě 60 Odhad množství svalové hmoty pomocí subjektivního hodnocení §Palpace svalových skupin –biceps, triceps, stehenní svaly, lýtka –spolu s inspekcí (pohledem) §Spolu s anamnestickým údajem změny podle pacienta –nemocný často prezentuje úbytek svalů při nemoci –pozor na atrofii svalů z inaktivity §Interpretce svalového úbytku –nedostatek bílkovin –potřeba zvýšit příjem bílkovin (i při inaktivitě) 61 Odhad svalových funkcí podle způsobu chůze a rychlosti pohybu §Pro malnutrici může svědčit §pomalá chůze u zesláblých pacientů §nemocný se pomalu otáčí k návratu zpět §nejistota při chůzi §nemocný si sedá během vyšetření vstoje §sotva se udrží na nohou §slabý stisk ruky §obtížné vstávání ze židle §obtížné posazování na lůžku Konec přednášky