Adobe Systems 1 Patofyziologie vylučovacího systému Adobe Systems Obsah ̶Jak funguje ledvina ̶Vyšetření funkce ledvin ̶Glomerulonefritidy ̶Akutní poškození ledvin ̶Tubulointersticiální nemoci ̶Léčba náhrady funkce ledvin ̶ 2 Adobe Systems Funkce ledviny Obsah obrázku diagram Popis byl vytvořen automaticky 3 Adobe Systems Struktura glomerulu 4 Obsah obrázku text, bezobratlý Popis byl vytvořen automaticky Obsah obrázku diagram Popis byl vytvořen automaticky Adobe Systems Co musí být splněno aby ledviny plnily svojí funkci? dostatečný průtok krve autoregulace dostatečné množství glomerulárního filtrátu nejprve ultrafiltrace plazmy bez buněk a proteinů, koncentrace nízkomolekulárních látek stejná jako v plazmě GFR je základním parametrem funkce ledvin množství glom. filtrátu za čas dolní hranice normy přirozený věkový pokles od 40. roku 0.4 – 1.2 ml/min/rok neporušená funkce tubulárního epitelu tubulární resorpce cca. 99 % glom. filtrátu 5 Adobe Systems Základní vyšetření funkce ledvin glomerulární filtrační rychlost (GFR) •nejlepší marker funkce ledvin •normální GFR 125 ml/min •korekce na standardní povrch 1,73 m2 •faktory ovlivňující GFR •denní doba •příjem proteinů •věk •těhotenství •hyperglykemie •etnické rozdíly proteinurie •diagnostický a prognostický význam •CKD, AKI •často první marker onemocnění glomerulů analýza moči •chemická •relativní hustota, pH •bílkovina •glukóza, ketolátky •bilirubin, urobilinogen •močový sediment 6 Adobe Systems Kreatinin •vzniká neenzymatickou degradací kreatinu ve svalech •popsán 1847, navržen jako filtrační marker 1926 •koncentrace relativně konstantní •diurnální rytmus •maximum večer, minimum ráno •závisí na •pohlaví •u žen o cca. 15 % nižší •svalové hmotě •věku •exogenní přísun, suplementace? •eliminace ledvinami •filtrován v glomerulech (113 Da) •není reabsorbován v tubulech •sekrece do 10% •patofyziologické mechanizmy ovlivňující koncentraci •zvýšení koncentrace •snížené vylučování kreatininu ledvinou •zvýšená produkce kreatininu •snížení koncentrace •úbytek svalové hmoty •léčba glukokortikoidy (zvyšují GFR) •stanovení •Jaffého reakce •enzymaticky 7 Adobe Systems Důsledky porušené funkce glomerulů •důsledky •pokles GFR •průnik krevních elementů do primárního filtrátu •klinické projevy •proteinurie •hematurie •zvýšení koncentrace látek odstraňovaných ledvinami v plazmě •zvětšení objemu moče •glomerulární membrána je propustná pro vodu a nízkomolekulární látky •částečně propustná je pro vysokomolekulární látky •jejich filtraci brání velikost molekuly a náboj •záporný náboj na endoteliálních buňkách = elektrostatická repulzní bariéra •často porušena zánětem •filtrace na základě velikosti – selektivní proteinurie 8 Adobe Systems Protein v moči - fyziologicky •fyziologicky vylučuje člověk denně močí do 150 mg proteinů • •z toho cca. 25 mg plazmatických proteinů •cca. 50 % albumin •zbytek je vylučován tubulárními buňkami ledvin •Tamm-Horsfallův protein •glykoprotein produkovaný buňkami Henleovy kličky •urokináza •imunoglogulin A 9 Adobe Systems Reuptake albuminu Obsah obrázku diagram Popis byl vytvořen automaticky 10 Adobe Systems Protein v moči – patologicky - proteinurie ̶glomerulární proteinurie ̶při poškození glomerulů selektivní – poškození vnější části bazální membrány a podocytů ztráta albuminu a transferinu neselektivní – poškození vnitřní části bazální membrány a mezangia v moči i větší proteiny (např. IgG) ̶tubulární proteinurie ̶snížená zpětná resorpce malých plazmatických bílkovin (β2-mikroglobulin) strukturní renální léze (intersticiální nefritida) funkční poškození ̶funkční proteinurie ̶proteinurie až 500 mg/den (neselektivní) ̶za příčinu jsou považovány hemodynamické změny často při fibrilních stavech, expozice chladu nebo horku, změna polohy, emoční stres, některé léky 11 Adobe Systems Důsledky proteinurie •extrarenální •hemodynamika •¯ onkotický tlak - edémy •složení ECT •dyslipidemie •ztráta látek vázaných na proteiny •nutrice •intrarenální •albumin je v malé koncentraci nezbytný pro tubulární buňky •větší množství proteinů v tubulech vede k zánětu a intersticiální sklerotizaci •progrese renálního poškození 12 Obsah obrázku diagram Popis byl vytvořen automaticky Adobe Systems Rozdělení onemocnění ledvin ̶Renální selhání ̶Akutní ̶Chronické ̶Etiologie a patogeneze onemocnění ledvin ̶Ischémie ̶Hyperperfúze ̶Poruchy GFR ̶Poruchy funkce tubulů ̶ 13 Adobe Systems Glomerulopatie ̶ 14 Adobe Systems Klasifikace onemocnění glomerulů •klasifikace podle příčiny •primární (poškození glomerulu) •sekundární (projev systémového onemocnění) •autoimunitní (IgA nefropatie, SLE) •metabolické (diabetes) •cévní (amyloidóza) •hemodynamické (hypertenze) •toxické (léky, chemické látky) •Podle průběhu •akutní •chronické •pro histologické zařazení je důležitý počet postižených glomerulů a to, která část glomerulu je postižena •fokální (postiženy jen některé glomeruly) •difuzní (postiženo víc než 80 % glomerulů) •segmentální (jen některé části) •globální (celý glomerulus) •podle typu antigenu vyvolávajícího odpověď •endogenní •exogenní 15 Adobe Systems Poruchy glomerulární filtrace •tvorba menšího množství glomerulárního filtrátu •proniknutí proteinů a krevních buněk do glomerulárního filtrátu •poruchy jsou označovány jako glomerulopatie •příčiny poruch filtrace •extrarenální •arteriální hypotenze •renální •poškození struktury glomerulů a snížení jejich počtu ̶ 16 Adobe Systems •vrozená – postihují specifické části glomerulu •postižení GBM •Alportův syndrom – mutace genu pro kolagen •hematurie, proteinurie •postižení podocytů •mutace v genech pro nephrin, podocin Patogeneze glomerulární proteinurie •získaná – postižení jakékoliv části glomerulu •imunitní mechanizmy – glomerulonefritidy •imunokomplexy (90 %) •protilátky proti GBM, neutrofilům nebo buňkám glomerulů •neimunitní mechanizmy •ischemie, hyperfiltrace, toxiny, infekce •diabetes, hypertenze,… ̶ 17 Adobe Systems Klinické syndromy provázející glomerulopatie •nefritický syndrom •značné narušení filtračních schopností ledvin (hl. endotel a GBM) = oligurie •narušení regulační funkce ledvin vede k hypertenzi •propouštění erytrocytů = glomerulární hematurie •v moči menší proteinurie • • •mohou být malé edémy •nefrotický syndrom •narušení filtračních schopností (hl. podocyty a GBM) •zvýšená permeabilita pro proteiny a ztráta náboje •není tolik zvýšen tlak •dominuje velká proteinurie •ztráty bílkovin > 3,5 g/den •hypoalbuminemie snižuje onkotický tlak •edémy •také ztráta imunoglobulinů a vazebných proteinů •ztráty bílkovin kompenzují játra zvýšením proteosyntézy, což vede k •dyslipidemii (↑ cholesterol a TAG) •hyperkoagulační stav 18 Adobe Systems Obsah obrázku stůl Popis byl vytvořen automaticky 19 Adobe Systems Nemoci projevující se nefritickým syndromem •akutní proliferativní glomerulonefritida •důsledek infekce •streptokoková, ale i stafylokoková a virová •zachycení cirkulujících imunokomplexů v glomerulární membráně •proliferace endoteliálních a mezangiálních buněk •nejčastější u dětí •rychle progredující glomerulonefritida •závažné poškození glomerulů bez specifické příčiny •rychlá progrese (měsíce) •proliferace buněk v glomerulech, monocytární infiltrace •příčiny •systémový lupus, vaskulitida •IgA nefropatie •jedno z nejčastějších zánětlivých onemocnění glomerulů •vyvolané ukládáním IgA v glomerulech •hematurie, proteinurie 20 Adobe Systems Nemoci projevující se nefrotickým syndromem •membranózní glomerulonefritida •difuzní ztluštění glomerulární bazální membrány v důsledku ukládání imunokomplexů •fokální segmentální glomeruloskleróza •skleróza (kolagen) některých glomerulů (ne všech), postižena je pouze část glomerulu •často idiopatická (vznik z neznámých příčin) ale i sekundární •hypertenze, pokles GFR, progrese do ESRD •nemoc minimálních změn •difuzní ztráta výběžků podocytů •nejčastěji u malých dětí, příčina neznámá •neprogreduje do selhání ledvin, ale jsou přítomné komplikace •chronická glomerulonefritida •chronická fáze řady specifických typů glomerulonefritid •histologicky zmenšené ledviny se sklerotickými glomeruly •většinou pomalá progrese do ESRD •etiologie •diabetická •hypertenze 21 Adobe Systems Pyelonefritidy Tubulointersticiální nemoci Intersticiální nefritis ̶Častá zánětlivá porucha ̶Převážně tubulů, méně glomerulů ̶Descendentní (hematogenní) ̶Bakterie z krve ̶Ascendentní ̶Častější ̶Více ženy než muži ̶Jiná než infekční etiologie ̶Léky, endo/exogenní toxiny ̶Ibalgin ̶Otrava těžkými kovy 22 Adobe Systems Chronické onemocnění ledvin •chronic kidney disease (CKD) •definice •funkční nebo strukturální abnormalita ledvin, která trvá déle než tři měsíce a má dopad na zdraví nositele •kritéria pro CKD •přítomnost poškození ledvin •pokles funkce ledvin •pod 1,0 ml/s/1,73 m2 •ukazatele poškození ledvin •albuminurie: ≥ 30 mg/24 hod •nález v močovém sedimentu •histologický nález při biopsii •nález zjištěný zobrazovacími metodami •abnormality •strukturní •cysty, tumory, malformace, atrofie •funkční •hypertenze, edém, změny v kvantitě a kvalitě moči •prevalence •6 – 12 % •geografické rozdíly •rizikové faktory •věk •diabetes, hypertenze •nízká porodní váha 23 Adobe Systems Klasifikace CKD - KDIGO •klasifikace založená na základě •GFR •albuminurie •příčiny •oba parametry •dobré prediktory 24 Adobe Systems Akutní poškození ledvin •AKI = acute kidney injury •definice •náhlé zhoršení funkce ledvin podmíněné poklesem glomerulární filtrace •retence dusíkatých látek •klinický syndrom •závažný stav •významná morbidita a mortalita •dříve „akutní selhání ledvin“ •dnes vyhrazeno pro pacienty se závažným poklesem GFR a náhradou funkce ledvin •změna názvosloví iniciována v roce 2007 pracovní skupinou AKIN •chyběla přesná definice a standardy léčby •absence epidemiologických dat o incidenci AKI lehčího stupně •epidemiologie AKI •častá komplikace hospitalizace •častější u •starších, mužů a lidí s komorbiditami •široké spektrum stavů •od mírně zvýšeného kreatininu po anurii •prognóza závisí na •vyvolávající příčině •stupni poškození ledvin v době diagnózy •poskytnuté léčbě 25 Adobe Systems Klasifikace AKI •klasifikace •různá klasifikační schémata •nejpoužívanější AKIN •kritéria •sérový kreatinin •diuréza •klinické projevy •dány závažností a vyvolávající příčinou •nespecifické příznaky •nevolnost, zvracení 26 •klasifikace podle produkce moči •non-oligourické •> 400 ml/24 hod •oligourické •< 400 ml/24 hod •anurické •< 50 ml/24 hod Adobe Systems Klasifikace AKI •prerenální •hypoperfuze ledvin se zachovanou integritou renálního parenchymu •renální •intrinsic AKI •renální parenchym je zapojen •postrenální •obstrukce močových cest •důsledky AKI •5–6 % pacientů s AKI vyžaduje RRT •V této populaci mortalita 50-70 % •AKI prodlužuje délku hospitalizace •AKI survivors – zvýšené riziko dlouhodobých outcomes (CKD, ESRD, smrt) • 27 Adobe Systems 28 Adobe Systems Prerenální příčiny AKI •renální hypoperfuze •cca. 60 % všech případů AKI •omezená reverzibilita •aktivace kompenzačních mechanizmů •RAAS • •ADH •příčiny •dehydratace •zvracení, průjmy •hypovolemie z jiných příčin •šokové stavy s hypotenzí •krvácení, popáleniny •operační zákroky •systémová vazodilatace •sepse •snížený srdeční výdej •poruchy intrarenální hemodynamiky •renovaskulární obstrukce 29 Adobe Systems Renální příčiny AKI •primární glomerulární poškození •30 - 35 % všech případů •glomerulonefritidy •vaskulitidy •tubulointersticiální poškození •léky narušující renální autoregulaci •NSAID, ACEi, ARB •zablokování ledvinných tubulů precipitovanými proteiny •toxické poškození ledvin •organické látky •ethylenglykon,CCl4 •antibiotika, cytostatika •radiokontrastní látky 30 Adobe Systems Postrenální příčiny •5 – 10 % případů •překážka v urodynamice •intraluminální obstrukce •konkrementy •tumory, edém •zevní obstrukce Obsah obrázku text, jídlo, umělá hmota, zelenina Popis byl vytvořen automaticky 31 Adobe Systems Nefrolitiáza ̶Tvorba nerozpustných kamenů v ledvině nebo ledvinných cestách ̶Důsledek: ̶Přesycení moči kamenotvornými látkami (Vápník, oxalacetát, uráty) ̶Zadržování moči (obstrukce) ̶Změna pH moče (změna rozpustnosti, může být bakteriálního původu) ̶Nedostatek citrátů, pyrofosfátů, hořčíku, glykoproteinů Snižují míru krystalizace ̶Některé látky (sulfonamidy, antacidy) ̶ ̶RTG kontrastní (Ca-oxalát) vs RTG nekontrastní (urátové) 32 Adobe Systems Systémové důsledky AKI •selhání ledvin ovlivňuje většinu orgánů •střevo •ovlivnění střevní mikroflóry – tvorba uremických toxinů (např. indoxyl sulfát, p-cresyl sulfát) •plíce •hyperpnoe, oxidační stres •části nekrotických buněk parenchymu ledviny působí cytotoxicky •srdce •acidóza, hyperkalemie, uremické toxiny •hypertenze, systémový zánět •mozek •oxidační stres 33 Adobe Systems Nádory ledvin ̶Cca 10% nádorů ̶Benigní vs maligní ̶Léčba ̶Chirurgicky ̶Chemoterapeuticky ̶Imunoterapie 34 Obsah obrázku diagram Popis byl vytvořen automaticky Adobe Systems Náhrada funkce ledvin - hemodialýza 35 3x týdně na 4-5 hodin Adobe Systems Náhrada funkce ledvin – peritoneální dialýza Obsah obrázku diagram Popis byl vytvořen automaticky 36 Adobe Systems Peritoneální dialýza (PD) •membránou očišťující krev je peritoneum •polopropustná membrána •permeabilní pro soluty s Mr < 30 kDa •plocha 1,6 – 2 m2 •přestup minerálů, močoviny, kreatininu a dalších látek •tvořeno •mezotelem •GLUT, akvaporiny •mikrovilli •ztráty při léčbě PD •bazální membránou •spojovací tkání •dialyzační roztok •osmoticky aktivní látka •indikace •nemožnost založení cévního přístupu •osobní preference •kontraindikace •srůsty •fibróza peritonea •akutní zánětlivé onemocnění střev •nespolupráce 37 Adobe Systems Peritoneální dialýza •výhody •vyrovnané vnitřní prostředí •zachování zbytkové funkce ledvin •lepší kontrola hypertenze •méně vyjádřená anemie •EPO, krevní ztráty •volnější režim •dieta, cestování •problémy •ztráty bílkovin a aminokyselin •Glukóza (2000-5000 kJ/den 500-1200 kcal/d) •dyslipidemie, hyperinzulinemie •obezita •inkompatibilita dialyzačního roztoku •možné poškození pobřišnice •infekce •účinnost peritoneální dialýzy se s délkou léčby pozvolna snižuje 38 Adobe Systems Náhrada funkce ledvin - transplantace Obsah obrázku diagram Popis byl vytvořen automaticky 39 Obsah obrázku text, kniha Popis byl vytvořen automaticky