Patofyziologie trávicího systému II
slinivka, játra, žlučové cesty
Mgr. Katarína Chalásová, PhD.
Ústav patologické fyziologie, LF MU
• smíšená žláza
a) endokrinní – Langerhansovy ostrůvky
o β buňky - inzulin
o α buňky - glukagon
o D-buňky - somatostatin,
o PP buňky - pankreatický polypeptid
b) exokrinní – produkce pankreatické šťávy
o acinární buňky – bb produkující enzymy
o centroacinární buňky - vylučování bikarbonátového iontu
o buňky duktů produkují alkalickou tekutinu
 uplatňuje se CFTR
SLINIVKA BŘIŠNÍ (pankreas)
• pankreatická šťáva (pH > 8, denně 1—1,5 l):
o hydrogenuhličitanové anionty
o K+, Na+, Mg2+, Ca2+ a Clo
aktivní enzymy (lipázy, amylázy)
o neaktivní enzymy (proenzymy)
▪ trypsinogen → trypsin
▪ aktivován enterokinázou v duodenu
▪ trypsin pak aktivuje ostatní proenzymy
o inhibitor trypsinu
 zamezuje autokatalytické reakci
SLINIVKA BŘIŠNÍ (pankreas)
• regulace pankreatické sekrece
o sekretin (S buňky duodena)
- podněcuje sekreci tekutin a elektrolytů pankreatu
o cholecystokinin (buňky duodena)
- podněcuje sekreci zejména enzymů z pankreatu
o pankreatický polypeptid (PP buňky pankreatu)
- uvolňuje se v postprandiální periodě
- inhibuje sekreci exokrinního pankreatu a sekreci žluče
o somatostatin (hypotalamus, D-buňky pankreatu, žaludeční a střevní sliznice)
- inhibuje sekreci exokrinního i endokrinního pankreatu, gastrinu,
sekretinu, cholecystokininu
SLINIVKA BŘIŠNÍ (pankreas)
➢ zvýšená sekrece – vzácně
➢ snížená sekrece – provází insuficienci exokrinního pankreatu
• příčina – pankreatitida (zejména chronická)
tumory
malnutrice (buňky acinů extrémně citlivé na nedostatek živin)
ZMĚNY SEKRECE PANKREATU
AKUTNÍ PANKREATITIDA
= akutní zánět pankreatu, destruktivní autodigesce pankreatu a okolní tkáně
➢ aktivace trypsinogenu v acinech
• působí přímo proteolyticky
• aktivuje další proenzymy
• poškození membrán buněk
• projevy: akutní břišní bolest, nauzea, zvracení, horečka
• diagnostika: ↑ sérová lipáza nebo amyláza, bolest, zobrazovací metody (CT, RTG)
• formy:
a) lehká (80 % případů)
b) těžká (20 % případů  mortalita 10 – 30 %)
• průběh: většinou úprava funkce, vzácně přechod do chronicity
• etiologie: žlučové kameny (40 %), alkohol (30 %),
hypertriglyceridemie, léky, infekce, chirurgické komplikace
idiopatická (až 25 %)
• další rizikové faktory: kouření, toxiny, koexistující nemoc (T2DM, obezita, CF)
AKUTNÍ PANKREATITIDA
• terapie: analgetika, ATB, snížení aktivity pankreatu
 absolutní karence perorálního přívodu čehokoli
 možnosti výživy pacienta jsou dvě:
i. nasojejunální sonda
o podávání výživy přímo do tenkého střeva
ii. parenterální výživa
o podávání živin přímo do krevního řečiště
AKUTNÍ PANKREATITIDA
AKUTNÍ PANKREATITIDA
= chronický zánět pankreatu  progresivní postižení acinózních buněk, stenóza a
dilatace vývodů, fibróza a atrofie pankreatu
 rozvíjí se exokrinní a endokrinní insuficience
• patogeneze:
o intracelulární aktivace pankreatických enzymů
o přímý toxický efekt alkoholu a tabáku na acinární buňky
o oxidační stres
• důsledky:
o přestavba tkáně
o zvýšené riziko ca pankreatu
o dysfunkce endokrinního pankreatu
CHRONICKÁ PANKREATITIDA
o malabsorpce tuků
o steatorea
o bolest
• rizikové faktory
o genetika - autozomálně dominantní, mutace v genu pro trypsinogen, vznik
trypsinu v acinárních buňkách
o obstrukce
o hyperkalcemie
o hypertriglyceridemie
o uremie
• diagnostika:
o bolest - může chybět i u pokročilých změn
o hubnutí
o steatorea
o min. 3-násobné zvýšení sérové aktivity amylázy nebo lipázy
CHRONICKÁ PANKREATITIDA
CHRONICKÁ PANKREATITIDA
= pokles sekrece pankreatického sekretu
 není zajištěno normální trávení  maldigesce
➢ absence lipázy – steatorea
➢ absence amyláz a peptidáz částečně kompenzována žaludečními a střevními enzymy
• příčiny:
o chronická pankreatitida u dospělých a CF u dětí
o karcinom pankreatu, resekce pankreatu
o hypersekrece HCl (vede k nízkému pH duodenálního obsahu)
• symptomy: nadýmání, plynatost, steatorea, průjem, malnutrice
• dlouhá doba do klinické manifestace - velká funkční rezervní kapacita pankreatu
INSUFICIENCE PANKREATU
• histopatologie:
o fibróza
o atrofie acinárního parenchymu
o proteinová zátka v duktu
• léčba - substituce pankreatických enzymů
➢ indikace:
o manifestní steatorea (ztráta > 15 g tuků ve stolici za den)
o progresivní hubnutí
o průkaz exokrinní insuficience pankreatu
INSUFICIENCE PANKREATU
• většinou adenokarcinom (vzácněji neuroendokrinní nádory a acinární karcinomy)
• špatná prognóza
o diagnostikována pozdní stadia
o agresivní
o brzy metastázy
o rezistence k léčbě
o celkové 5-leté přežití < 7 %
• rizikové faktory:
❖ věk,
❖ T2DM, obezita, kouření,
❖ chronická pankreatitida,
❖ fyzická aktivita, výživa (saturované tuky, červené maso, alkohol)
NÁDORY PANKREATU
CYSTICKÁ FIBRÓZA
• autozomálně recesivní onemocnění (v ČR ročně 20 dětí, každý 25. člověk přenašeč)
• porucha transportu chloridů přes membránu epiteliálních buněk
• podmíněna mutací v genu CFTR (Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator)
o exprimován v dýchacích cestách, potních žlázách, slinivce, játrech, střevě
o transport chloridů a bikarbonátu z buňky
o známo cca 2015 mutací, nejčastější je delece fenylalaninu v pozici 508 = ΔF508
(v ČR u 70 % pacientů)
o dysfunkce až absence CFTR
• patogeneze = porucha chloridového kanálu
o snížená absorpce NaCl v potních žlázách
 vysoká koncentrace chloridů v potu
o v ostatních orgánech abnormálně vazký hlen
CYSTICKÁ FIBRÓZA
důsledky – zvýšená sekrece vazkého hlenu:
• pankreas
o obstrukce vývodů hlenem
o insuficience exogenního pankreatu, chronická pankreatitida
o malabsorpce, poruchy výživy, steatorea
• plíce
o obstrukce, infekce, destrukce plicní tkáně
• játra
• porucha vnitřního prostředí
o vysoká koncentrace elektrolytů v potu
• pohlavní soustava
o 98 % postižených mužů je neplodných
CYSTICKÁ FIBRÓZA
• ústřední orgán metabolismu
• největší a nejtěžší žláza v lidském těle (1,5 kg)
• vysoká schopnost regenerace (funkci plní i 1/5 tkáně)
• tvořeny dvěma laloky
• kolem jater pouzdro capsula Glissoni
• parenchym
o tvořen hepatocyty
o uspořádanými do trámců
JÁTRA (hepar)
• funkce:
✓ komplexní metabolismus
o sacharidy (glykogen, glukoneogeneze)
o lipidy (vychytávání lipoproteinů, syntéza cholesterolu a TG)
o proteiny (trans- a deaminace AMK, proteosyntéza)
✓ zásobárna živin
o glykogen, tuk,
o železo, měď
o vitamíny A, B12, D
✓ tvorba žluči
✓ detoxikační aktivita
o amoniak ze střeva  urea  ledviny
o alkohol, hormony, léky, cizorodé látky
JÁTRA (hepar)
✓ tvorba bílkovin krevní plasmy (albumin)
✓ rozklad Ery
✓ tvorba fibrinogenu a protrombinu
✓ tvorba heparinu
✓ tvorba tepla (krev z jater 39 °C)
✓ imunitní složka (Kupfferovy buňky)
➢ základní morfologickou jednotkou je jaterní lalůček (lobulus)
JÁTRA (hepar)
• tvořen hepatocyty - uspořádány do trámců
• mezi trámci probíhají jaterní sinusoidy
• Disseho prostor = štěrbina mezi endotelem krevních
sinusoid a hepatocyty
• centrální sběrná žíla
• lalůček ohraničen tenkou vrstvou kolagenního vaziva
• ve vazivu portální triáda
 venula z v. portae, arteriola z a. hepatica a
žlučový kanálek
• Kupfferovy buňky – mononukleární fagocytární s.
• hepatocyty produkují žluč → žlučové kanálky
JÁTRA (hepar)
➢ základní funkční jednotkou je jaterní acinus
• v centru se nachází portální prostor
• centrální žíly jsou na jeho periferii
• 3 koncentrické zóny
1. periportální – zóna I
o nejvyšší zásobení kyslíkem a živinami
o převládá glukoneogeneze a proteosyntéza
2. intermediální – zóna II
3. periferní – zóna III
o nejnižší zásobení kyslíkem a živinami
o převažuje detoxikace
• pro metabolické funkce nutný dostatečný přívod krve (asi 1500 ml krve/min)
JÁTRA (hepar)
➢ vena portae (90 % krve)
o krev ze splanchniku – funkční zásobení
o kapilární síť žaludku, střeva, pankreatu a sleziny
se stéká v portální véně
o její větve obtékají jaterní lalůčky
o vstupují do nich jako sinusoidy, které se spojují v centrální žíly
➢ arteria hepatica (10 % krve)
o nutriční zásobení
o také ústí do sinusoid a poté do centrální žíly
➢ vena hepatica
o drenáž z jater
o centrální žíly se spojují v pravou a levou jaterní žílu,
která ústí do dolní duté žíly
• infekce, zejména virové
o zejména virové – hepatitidy A, B a C
- důsledkem může být akutní selhání jater
- chronické formy končí cirhózou, ca jater
o inf. mononukleóza, EBV
o bakteriální – leptospiry
o parazitární – schistosomóza, malárie
• oběhové poruchy
o narušení odtoku krve
- pravostranné srdeční selhání
o snížení perfuze
- hypotenze, vazokonstrikce
• nádory
ETIOLOGIE POŠKOZENÍ JÁTER
• toxické látky
o alkohol – zvyšuje negativní působení ostatních faktorů
o léky
- přímí účinek (souvislost s ROS)
- nepřímo aktivací autoimunitních a alergických
mechanismů
- paracetamol (při vysokých dávkách metabolizace
alternativní cestou (P450 CYP2E1) - mezipridukt)
• metabolické poruchy
o hromadění látek a metabolitů
o můžou vést k cirhóze nebo zvyšovat riziko ca jater
- hemochromatóza (hromadění Fe)
- Wilsonova choroba (hromadění Cu)
- porfyrie
• lehčí poškození
o zvýšená permeabilita membrány
o zhoršení některých metabolických dějů
o možné hromadění tuku = steatóza
• závažnější poškození
o zánik buněk
o velká funkční rezerva a schopnost regenerace
• dlouhodobě nebo silně poškozená játra
o fibróza – zvýšená produkce vaziva
REAKCE JATER NA POŠKOZENÍ
• v ČR 40–60 tis. pacientů s jaterní cirhózou (2000 úmrtí ročně)
 zodpovídá za většinu úmrtí spojených s onemocněním jater
• ireverzibilní přestavba jaterní tkáně (lalůčky, cévy, vazivo)
o známky fibrózy, nekrózy a uzlovité regenerace zbývajících hepatocytů
o úbytek funkčního parenchymu  jaterní selhání
o rozrušení normální architektury jater, především cirkulace  rozvoj portální hypertenze
o zvýšené riziko karcinomu
• centrální patogenetické procesy
o apoptóza hepatocytů
o depozice extracelulární matrix
o cévní reorganizace
JATERNÍ CIRHÓZA
• nejčastější příčiny
o alkohol, chronická hepatitida
o vzácněji biliární onemocnění a
hereditární hemochromatóza
• zvýšení tlaku v řečišti v. portae nad 5 mmHg
‒ klinický význam má portosystémový gradient, spíše než absolutní hodnota tlaku
‒ normálně je tlak i přes značný průtok nízký – dáno nízkým odporem
➢ prehepatální
o trombóza v. portae, tumor, infekce
➢ hepatální
o cirhóza (= porucha průtoku krve játry)
➢ posthepatální
o pravostrané srdeční selhání
o trombóza jaterních žil (Budd-Chiari syndrom)
PORTÁLNÍ HYPERTENZE
Mechanismus
– portální tlak je dán krevním průtokem a odporem
A. zvýšený odpor
o mechanicky podmíněný odpor – zduření hepatocyty, ukládání extracelulární hmoty,
přestavby jaterní tkáně při cirhóze (fibróza)
o dynamicky podmíněný odpor – vazokonstrikce jaterní mikrocirkulace
•  vazokonstrikčně působících látek – endotelin, noradrenalin, vazopresin, angiotenzin II
• vazodilatačně působícího oxidu dusnatého
B. zvýšený průtok portálním řečištěm
- spíš v pozdějších fázích nemoci, samostatně nestačí (nízká rezistence, kompenzace)
- příčina – vazodilatace ve splanchnické oblasti
PORTÁLNÍ HYPERTENZE
PORTÁLNÍ HYPERTENZE
Důsledky
• městnání krve v povodí v. portae, překrvují se orgány, z nichž krev touto žilou odtéká a
zároveň část krve začíná játra obcházet a dostává se do systémového řečiště
• závažnější u současného postižení jaterního parenchymu (jaterní cirhóza)
➢ městnání krve v GIT
 zhoršená trávení a vstřebávání
 vznik vředů a krvácení*
 u tlustého s.  permeabilita
pro toxiny a bakterie
 splenomegalie
 portokavální zkraty*
 ascites*
 encefalopatie*
PORTOKAVÁLNÍ ZKRATY
= zvětšené žíly, za normálních okolností drobné spojky mezi povodím portálním a
systémovým
 krev z portálního řečiště obchází játra a proniká přímo do dolní duté žíly
1. pokud jsou vystaveny většímu tlaku, hrozí krvácení
o závažný je vznik jícnových varixů
o častější hemoroidy
o klasicky se popisuje tzv caput Medusae
2. část krve obchází játra
o řada orgánů a tkání je vystavena toxickým látkám ze střeva (např. amoniak)
o hepatocyty nejsou v dostatečném kontaktu s krví – znemožnění jejich funkce
KRVÁCENÍ DO GIT
• jedna z nejzávažnějších komplikací portální hypertenze
• zdrojem nejčastěji jícnové varixy
• příp. krvácení ze sliznice žaludku (eroze, vředy)
• podporováno poruchou hemostázy, koagulopatií
• ohrožuje akutně hypovolémií
• rozvoj šokového stavu
• přispívá k rozvoji jaterní encefalopatie
• urychluje jaterní selhání
(přísun bílkovin do střeva  amoniak)
ASCITES
= přítomnost tekutiny v peritoneální dutině
• nejčastější komplikace cirhózy
• špatná prognóza
• může vést k selhání ledvin

hepatorenální syndrom
Důsledky: velký ascites utlačuje orgány dutiny břišní,
zhoršuje funkci bránice, snižuje vitální kapacitu plic,
hmotnost ascitu působí na pohyblivost pacienta
ASCITES
Patogeneze
• vazodilatace splanchnické oblasti
• hypotenze
• aktivace RAAS
• výrazná retence Na+ a vody
➢ významná je role ledvin,
zvýšená aktivita sympatiku a
sekundární hyperaldosteronismus
HEMATOLOGICKÉ PORUCHY
• jaterní insuficience vede často k anémiím
 krvácení, hypersplenismus, poruchy výživy / trávení / vstřebávání, poškození kostní dřeně
• koagulopatie = krvácivé poruchy
 v játrech se syntetizuje většina koagulačních, ale i antikoagulačních faktorů
 trombocytopenie (důsledek vychytávání destiček slezinou, hypersplenismus)
 nedostatek vit K při cholestáze
Důsledek: hemoragie, zhoršená zástava krvácení při úrazech a chirurgických zákrocích, zhoršují
průběh krvácení z jícnových varixů
CHOLESTÁZA
• městnání žluči s jejím nedostatečným přítokem do střeva
• hromadění pigmentů a žluč kyselin v parenchymu jater
a) intrahepatální – postihuje hepatocyty a drobné žlučovody
 některé nemoci mají cholestatický ráz (virové hepatitidy, působení anabolik, léků)
 žlučovdy mohou být postiženy záněty (cholangitida)
b) extrahepatální
 zablokováním žlučovodů konkrementy nebo nádory
CHOLESTÁZA
Důsledky:
• městnání žluči poškozuje samotné žlučové kanálky
o narušení mezibuněčných spojů („tight junction“) mezi hepatocyty
o poškození jater
o ikterus
• nedostatek ve střevě narušuje trávení tuků
o průjem, steatorea
o nedostatečné vstřebávání látek rozpustných v tucích
o hypo- až avitaminóza
o nedostatek vit K  koagulopatie
IKTERUS
= porucha metabolismu bilirubinu
= žluté zbarvení kůže a sliznic dané zvýšeným množstvým bilirubinu
bilirubin vzniká degradací hemu (odstraní se Fe a zbytek se přemění na bilirubin)

krví do jater (navázán na albumin) – do hepatocytů
(nekonjugovaný, nepřímí bilirubin je nerozpustný ve vodě, nepřítomný v moči)

konjugace s glukuronovou kyselinou enzymem UDP-glukuronosyl-transferáza

konjugovaný, přímí bilirubin do žluči

žlučovými cestami do střeva

ve střevech je část dekonjugována  krev; a část vyloučena stolicí
*dekonjugovaný měněn střevními bakteriemi na urobilinogen  krev  moč  oxidace  žlutý urobilin
IKTERUS
Prehepatální ikterus
• nadměrný vznik bilirubinu při zvýšeném rozpadu erytrocytů
• játra (i zdravá) nejsou schopna zpracovat zvýšenou nabídku bilirubinu
• v krvi zvýšená hladina bilirubinu nekonjugovaného
• bilirubin se nenachází v moči (protože nekonjugovaný)
• stolice má výrazně tmavohnědé zbarvení = hypercholická stolice
IKTERUS
Intrahepatální ikterus
• způsoben poruchami v játrech, souvisí s rozpadem hepatocytů, jaterní choroby
 příkladem je hepatitida či cirhóza
• poruchy na úrovni vychytávání, konjugace a/nebo vylučování bilirubinu
• v krvi konjugovaný / nekonjugovaný závisí od poškozeného procesu
• Gilbertův syndrom
o jedna z nejčastějších příčin
o porucha na úrovni konjugace
(genetická změna v genu pro UDP-glukuronosyl-transferázu)
o zvýšen nekonjugovaný bilirubin
• Crigler-Najjar syndrom – nedostatek konjugačního enzymu
• Dubin-Johnson syndrom – narušeno vylučování bilirubinu z hepatocytu
• Rotor syndrom - narušeno vychytávání z krve a vylučování bilirubinu z hepatocytu
IKTERUS
Posthepatální ikterus
• způsoben poruchou odtoku žluči , tj. cholestázou
• zvýšená hladina bilirubinu konjugovaného
• bilirubin se nedostává do stolice – světle šedá barva = acholická
• v moči není urobilinogen (vzniká ve střevě)
IKTERUS
Posthepatální ikterus
• způsoben poruchou odtoku žluči , tj. cholestázou
• zvýšená hladina bilirubinu konjugovaného
• bilirubin se nedostává do stolice – světle šedá barva = acholická
• v moči není urobilinogen (vzniká ve střevě)
Novorozenecký ikterus
• vyšší zánik erytrocytů – vyšší nabídka bilirubinu
• játra ale nedostatečně zralá, nedostatečná eliminace
• výraznější u detí nedonošených
• léčba mimo jiné fototerapie (vystavení modrému světlu 450λ=)
IKTERUS
Důsledky závažné u novorozenců
• bilirubin v krvi proniká hematoencefalickou bariérou
• vede k poškození v oblasti jader kmene a bazálních ganglií
• bilirubin různě poškozuje buňky (inhibuje mitochondriální enzymy, ovlivňuje DNA
syntézu, proteosyntézu …)
U dospělých bilirubin do mozku nepřechází
• důsledky souvisejí především s příčinou ikteru – jaterní onemocnění, cholestáza
HEPATITIDY
= poškození parenchymu jater provázená zánětovou reakcí
a) virové
b) alkoholové
c) autoimunitní
d) polékové
i. akutní
o mohou se zhojit bez následků,
o mohou být příčinou akutního selhání
o mohou projít do chronicity
ii. chronické
o riziko vzniku cirhózy
VIROVÁ HEPATITIDA A
• vyvolána virem HAV
o RNA-virus ze skupiny picornavirů
• přímí cytopatogenní účinek na jaterní buňky
• většinou benigní
• játra jediným místem replikace viru
• jenom akutní forma
• přenos fekálně-orální cestou (nemoc „špinavých rukou“)
• symptomatická léčba
VIROVÁ HEPATITIDA B
• vyvolána virem HBV
o DNA-virus ze skupiny hepadnavirů
• závažný problém
o 10.—11. nejčastější příčina smrti celosvětově
• inkubační doba 2—3 měsíce
• virus se replikuje v játrech
o v menší míře extrahepatálně – mononukleární bb, některé žlázy, kostní dřeň, ledviny
- nezpůsobuje tady poškození, může být rezervoár infekce
• není přímo toxický, v poškození hraje roli imunitní systém reagující na antigeny
o zánik hepatocytů vyvolán imunitní reakcí
• asi 10 % přechází do chronicity
• zvýšené riziko hepatocelulárního karcinomu
• přenos krví, transplacentárné, sexuálním stykem
VIROVÁ HEPATITIDA C
• vyvolána virem HCV
o RNA-virus ze skupiny flavivirů
• má až 80% přechod do chronicity
• jedna z hlavních příčin chronických jaterních onemocnění (až 60 %)
• vysoké riziko vzniku karcinomu
• přenos jako u HBV
DALŠÍ HEPATITIDY
Hepatitida D
• výskyt pouze současně s HBV
- HDV je defektním virem – není schopen
samostatné replikace
• možné cytopatické působení viru na
hepatocyty
• závažnější než samotná HBV
• u 5 % nemocných s HBV
• přenos krví (uživatelé drog)
Hepatitida E
• enterální přenos
• výskyt v tropických oblastech
Alkoholová hepatitida
• onemocnění jater s histologickými známkami
zánětu vznikající v souvislosti s konzumací
alkoholu
• progrese do cirhózy
• pokud +steatóza = alkoholová steatohepatitida
Autoimunitní hepatitida
• v důsledku autoimunitních mechanismů
• podílí se buněčná imunita proti hepatocytům
• příčina spuštění není známa
o vliv má genetický faktor, infekce, chemické látky
• chronické onemocnění
• častější u žen (3,5 : 1)
STEATÓZA A STEATOHEPATITIDA
= nahromadění tuku v jaterních buňkách
o chemicky jde o triacylglyceroly
• normálně v játrech do 5 % tuku
o při steatóze až několik desítek procent
➢ nejčastější jaterní choroba vůbec (20–30 % populace)
 příčiny: obezita, T2DM, alkohol
❖ prostá steatóza – reverzibilní při odstranění působícího faktoru
❖ steatohepatitida – steatóza + drobné nekrózy, známky zánětu a fibrotizace
 pokročilejší fáze
 může progredovat do závažnějšího jaterního poškození, fibrózy až cirhózy
HEPATOCELULÁRNÍ KARCINOM
• nejčastější primární nádor jater
• rostoucí prevalence
• většinou důsledek cirhózy + výrazný etiopatogenetický vztah k virům HBV a HCV
 u infekce HCV se udává 2—5% riziko vzniku karcinomu, zejména v kombinaci s HBV nebo
konzumací alkoholu
• špatná prognóza
• klinický projev:
o dekompenzace jaterní cirhózy
o progrese jaterního onemocnění
o jaterní selhání
HEREDITÁRNÍ HEMOCHROMATÓZA
• genetické, autozomálně recesivní onemocnění
 porucha genu HFE na 6. chromozomu
 incidence 2—5 / 1000 obyvatel; frekvence heterozygotů 1:10
• nadměrné střádání železa v hepatocytech
 nadbytek Fe je toxický, vyšší produkce hydroxylového radikálu, destrukce buněk
 ukládání nejdřív do hepatocytů, následně žlučovodů, Kupfferových buněk a makrofágů
• nejzávažnější manifestací je jaterní cirhóza s možným rozvojem hepatocelulárního ca.
• dalšími orgány poškozenými při hemochromatóze jsou myokard, pankreas, klouby a varlata
WILSONOVA CHOROBA
• genetické, autozomálně recesivní onemocnění
 porucha genu ATP7B na 13. chromozomu
 incidence 1 / 25 000—30 000 obyvatel; frekvence heterozygotů 1:90
• nadměrné hromadění mědi v játrech
 porucha exkrece mědi do žluče
 měď se hromadí v játrech, mozku a dalších orgánech
 vede k nadbytku ROS a poškození buněk
• klinický obraz
o tremor, psychické změny, porucha motoriky
o anémie a poruchy koagulace (důsledek portální hypertenze)
o progrese jaterní cirhózy, ikterus, portální hypertenze, jaterní selhání (u 5 % pacientů)
o renální acidóza, hormonální poruchy, poruchy růstu …
Kayserův-Fleischerův prstenec
• játra nejsou schopna plnit své funkce  narušení vitálních funkcí organizmu
• vyvrcholení / nejtěžší stupeň jaterní insuficience
JATERNÍ SELHÁNÍ
• rozdělení podle průběhu
a) akutní
o hepatitida s těžkým průběhem
o otravy hepatotoxickými látkami
o závažné poruchy oběhu
o akutní steatóza
o rozsáhle nádory
b) chronické
o cirhóza
• rozdělení podle příčiny
a) endogenní
o jaterní onemocnění
b) exogenní
o zevní faktor při stávající jaterní chorobě
o alkohol, léky, operace, bílkoviny
• komplikace spojené s jaterním selháním:
➢ jaterní encefalopatie
➢ hepatorenální syndrom
JATERNÍ SELHÁNÍ
= porucha funkce mozku v souvislosti s pokročilým jaterním poškozením (selháním)
a/nebo výraznými portokaválními zkraty
= neuropsychiatrický syndrom zahrnující poruchy chování, vědomí, neurologické poruchy,
flapping tremor (zvláštní druh třesu prstů), apraxii (neschopnost vykonávat složitější a účelné pohyby)
A. akutní forma – vznik při fulminantním jaterním selhání
o rychlá progrese do kómatu, křečové záchvaty, otok mozku
B. chronická forma s výrazným podílem zkratů = PSE portosystémová encefalopatie
o vznik není úplně objasněn, multifaktoriální charakter
o významný je vliv amoniaku (a jiných toxických látek) vznikajících ve střevech
JATERNÍ ENCEFALOPATIE
• amoniak vzniká v metabolismu
dusíkatých látek (bílkovin)
• polovina vzniká ve střevě činností
střevních bakterií
• normálně metabolizován v játrech
na neškodnou močovinu
vysoký přísun bílkovin
(strava, krvácení)

vyvolání / zhoršení encefalopatie
JATERNÍ ENCEFALOPATIE
JATERNÍ ENCEFALOPATIE
• vyšetření
➢ Test spojování čísel
Number Connection Test – NCT
JATERNÍ ENCEFALOPATIE
• selhání ledvin u pacientů se závažným onemocněním / selháním jater
 bez zjevné příčiny selhání ledvin – bez hypovolémie, nefrotoxických látek, glomerulonefritidy
• sekundární funkční porucha ledvin, spočívá především ve sníženém průtoku krve ledvinami a ve
snížení filtrační frakce plasmy
• zlepšení po transplantaci jater nebo obnovení jaterních funkcí
• etiopatogeneze
o systémová vazodilatace a snížená perfuze ledvin
o vazokonstrikce aferentní renální arterioly
o změněná produkce vazoaktivních látek v ledvině
• projevy: pokles diurézy a zvýšený kreatinin v krvi
HEPATORENÁLNÍ SYNDROM
• k hromadí a zahušťování žluči (denně 600—800 ml)
• tvorbu žluči zvyšují choleretika
- soli žluč. kyselin, sekretin, n.vagus
• na kontrakci žlučníku působí cholagoga
- cholecystokinin, potrava bohatá na tuky
• žlučové cesty:
➢ žlučové kapiláry v jaterních lalůčcích
➢ intrahepatální žlučovody (dva, z pravého a levého laloku)
➢ společný jaterní žlučovod (ductus hepaticus communis)
➢ ductus cysticus ke žlučníku
➢ ductus choledochus
➢ vyústění na Vaterově papile v duodenu
ŽLUČNÍK (vesica fellea)
• žluč neobsahuje enzymy, ale:
o voda, hlen
o žlučové kyseliny (emulgace + aktivace lipázy)
o žlučová barviva – bilirubin
o cholesterol (syntéza žluč. kyselin.)
o fosfolipidy, steroidy, minerály
+ metabolity a toxické látky k vyloučení
 jejich vzájemný poměr určuje tekutost žluči
ŽLUČNÍK (vesica fellea)
= krystalické struktury vzniklé precipitací nesolubilních součástí žluči
• relativně časté (víc u žen) většina však zůstává klinicky nemá
• případný projev – kolika, městnání žluči (extrahepatální cholestáza)
• přítomné v žlučníku  cholecystolitiáza
• přítomné v žlučovodu  choledocholitiáza
 přesunutím ze žlučníku, nebo primární vznik
• narušený poměr cholesterolu vs fosfolipidů a žluč. kyselin
 udržují složky žluči v rozpustném stavu
ŽLUČOVÉ KONKREMENTY (CHOLELITIÁZA)
• podle složení bývají konkrementy
a) cholesterolové
o u nás nejčastější (70—90 %)
o cholesterol tvoří ¾ obsahu
o plus obsaženy soli Ca2+, pigment, proteiny, žluč. kyseliny, mastné kyseliny …
b) pigmentové (bilirubinové)
o obsahují kalciumbilirubinát
o u nás vzácně
o cholesterolu 10%
c) smíšené
ŽLUČOVÉ KONKREMENTY (CHOLELITIÁZA)
a) cholesterolové
o vznik v etapách:
1) stadium saturace – vznik žluči s nadměrným obsahem cholesterolu
▪ žluč hypersaturovaná = litogenní = kamenotvorná
▪ nárůst cholesterolu v důsledku: obezita, kalorický příjem, náhlý pokles hmotnosti
▪ relativní nadbytek v důsledku:  množství fosfolipidů a žluč. kyselin
▪ estrogeny zvyšují sekreci cholesterolu a snižují sekreci žluč. kyselin
2) stadium nukleace – krystalizace cholesterolu
▪ význam má stagnace žluči, poruchy vyprazdňování žlučníku, jeho zánět
3) stadium růstu – zvětšování kamenů až do makroskopické velikosti
ŽLUČOVÉ KONKREMENTY (CHOLELITIÁZA)
• faktory ovlivňující vznik konkrementů
ŽLUČOVÉ KONKREMENTY (CHOLELITIÁZA)
Mgr. Katarína Chalásová, PhD. Ústav patologické fyziologie, LF MU