Mgr. Katarína Chalásová, PhD.
Ústav patologické fyziologie, LF MU
Patofyziologie trávicího systému III
tenké a tlusté střevo
• 3–3,5 cm; 3–5m
• klky (villi)
• enterocyty - mikroklky
• kartáčový lem
• stavba:
o dvanáctník (duodenum)
o lačník (jejunum)
o kyčelník (ileum)
• peristaltika + segmentační pohyby
TENKÉ STŘEVO (intestinum tenue)
➢ dvanáctník (duodenum)
• řízení trávicího systému regulačními peptidy
o primárně stimulační účinek
(další části GIT spíš inhibiční účinek)
• ovlivňuje vyprazdňování žaludku
• stimuluje sekreci žluči a pankreatické šťávy
 přes sekretin a cholecystokinin
• ovlivňuje sekreci žaludeční šťávy
 přes GIP (Gastrický inhibiční polypeptid), neurotenzin, sekretin
• nejčastějším onemocněním je peptický vřed a duodenitida (bulbitida)
TENKÉ STŘEVO (intestinum tenue)
hlavní funkce = trávení a vstřebávání živin
• význam při neutralizování žaludečního obsahu
• v sliznici enterocyty (střevní šťáva, trávení, resorpce) a pohárkové buňky (hlen)
• střevní šťáva
 voda, NaCl, HCO3
–
 trávicí enzymy - karboxypeptidázy, lipáza, disacharidázy, nukleáza, laktáza, izomaltáza
• kontrakce promíchávají chymus s enzymy, posouvají střevní obsah distálně
• hlavní resorpční orgán
• resorpční plocha je dána dálkou střeva + Kerkringovy řasy, klky, mikroklky
TENKÉ STŘEVO (intestinum tenue)
TENKÉ STŘEVO (intestinum tenue)
TLUSTÉ STŘEVO (intestinum crassum)
•  5–7 cm; 1,5m
• stěna je daleko tenčí, hladká svalovina redukována
• součásti:
o slepé střevo + appendix
o tračník (colon)
o konečník (rectum)
o anální otvor (anus)
• motorická funkce + resorpce
• dokončeno vstřebávání vody a některých iontů
• vznik stolice (z 1500ml tráveniny cca 150–500g stolice)
A. obstrukce pasáže
• mechanický ileus
B. poruchy sekrece a resorpce
• průjem
• malabsorpční syndrom
o celiakie
o tropická sprue
o deficit laktázy
C. zánětová onemocnění
• Crohnova choroba
D. nádory tenkého střeva
PORUCHY TENKÉHO STŘEVA
• omezení nebo úplná zástava pohybu tráveniny v GIT = ileus
• pseudoobstrukce = úplný nebo částečný uzávěr bez organické příčiny
• paralytický ileus = postižena peristaltická pohyblivost střev
• mechanický ileus
o střevní neprůchodnost z mechanické příčiny
 cizí předmět, nádor, zevní komprese, překroucení střev, srůsty, paraziti …
o hromadění chymu, plynů a tekutin nad místem zúžení
o hromadění tráveniny nad obstrukcí → distenze GIT → zvracení →
dehydratace + rozvrat elektrolytové rovnováhy
o distenze střeva (snaží se pojmout vyšší obsah) → bolest, zácpa
o stáze v tlustém střevu → pomnožení bakterií – resorpce bak. exotoxinů,
nekróza, perforace střeva
OBSTRUKCE PASÁŽE
• vzniká nepoměrem mezi sekrecí, resorpcí a motilitou
• definován zvýšeným obsahem vody ve stolici a zvýšenou frekvenci defekace
• akutní
o vzniká náhle, nemá dlouhé trvání
o následek bakteriálních, příp. virových infekcí
o následek dietní chyb
• chronický
o déletrvající stav nebo projev jiného onemocnění
 postižení střeva (Crohnova nemoc, CRC)
 ↑ motilita střeva (dráždivý tračník)
 onemocnění pankreatu, jater, žlučových cest
PRŮJEM
• osmotický průjem = ↑ osmotického intraluminálního tlaku
o větší obsah osmoticky aktivních látek v lumen střeva (soli)
o následkem je zvýšený obsah vody
o často z důvodu intolerance laktózy
• sekreční průjem = nadměrná sekrece
o bakteriální enterotoxiny, enteropatogenní viry
o mastné kyseliny a dekonjugované žlučové kyseliny
o některé tumory (můžou secernovat vodu, nebo mediátory zvyšující sekreci)
• malabsorpční průjem = snížená resorpce vody, elektrolytů
o vliv alkoholu, bakteriální / virová infekce
o zánětové stavy
PRŮJEM
PRŮJEM
= poruchy trávení a vstřebávání základních živin a vznik chorobných stavů z
nedostatku těchto látek, malnutrice
➢ malabsorpční syndrom - klinický pojem, komplexní porucha
➢ malabsorpce - patofyziologický pojem, porucha absorpce
• časté příznaky:
o průjem, hubnutí, celková slabost, steatorhea
o osteoporóza (malabsorpce Mg, Ca, vitD)
o zvýšená krvácivost (malabsorpce vitK a C)
o periferní neuropatie (vitB1, B6 a B12)
o anemie (Fe)
o meteorismus (cukrů)
o šeroslepost (vit A)
MALABSORPČNÍ SYNDROM
A. primární malabsorpční syndrom - porucha enterocytů
o celiakální sprue
o tropická sprue
o selektivní malabsorpce – např deficit laktázy
B. sekundární malabsorpční syndrom – porucha sekrece pankreatické šťávy a žluči
o redukce resorpční plochy
o syndrom slepé kličky
o zánětlivé nebo nádorové onemocnění
o parazitóza
o farmakologické a radiační vlivy
MALABSORPČNÍ SYNDROM
CELIAKIE
= céliakální sprue, glutenová/glutensenzitivní enteropatie, netropická sprue
• autoimunitní onemocnění - reakce střevní sliznice na gluten a jeho produkty (gliadiny)
• prevalence v ČR je cca 1% (2x častěji bývají postiženy ženy)
• multifaktoriální nemoc
o vnější prostředí
✓ potrava obsahující gluten
✓ kojení
✓ infekce adenovirem
o genetická predispozice
✓ neúplná penetrace
✓ HLA antigeny DQ2 a DQ8
o imunologické faktory
➢ lepek = skupina bílkovin pšeničných zrn, do níž patří gluteniny a prolaminy
• patogeneze
 T lymfocyty vyhodnotí u predisponovaného jedince prolaminy jako cizí
 aktivace B lymfocytů, tvorba protilátek
 zkřížená reaktivita k antigenům enterocytů
 výsledkem je atrofizace klků sliznice s poruchou absorpce
• patologie
o autoimunitní enteritida
o porucha střevních funkcí
o změny mikrobiomu
o ↑ permeabilita slizniční bariéry
CELIAKIE
• projevy a možné komplikace
o průjem, hubnutí, steatorea, malabsorpce
o živiny, Fe, folát (anémie)
o vitaminy rozp. v tucích (vit K – poruchy hemostázy)
o onemocnění kostí (vit D a Ca2+)
o abdominální bolest
o svalová slabost, ataxie, změny nálad
o poruchy menstruace, fertility, impotence u mužů
o riziko lymfomu v GIT (u dlouhého trvání nemoci)
• diagnostika – protilátky, genetika, příznaky, biopsie, odpověď na dietu
• léčba – úplné vyloučení lepku ze stravy (pšenice, ječmen, oves, žito)
CELIAKIE
= malabsorpční syndrom vázaný na tropické oblasti (JV Asie, J Indie, Afrika)
• etiologie - nejspíše kombinace faktorů, velkou roli hraje zátěž klimatem, deficit
vitaminů způsobený jednostrannou stravou, infekční onemocnění a potravinové toxiny
• projevy:
o průjem, hubnutí, únava
o teplota, bolest břicha
o porucha resorpce Fe, B12, folátů, vit DEKA
• terapie - je nutná změna klimatu, antibiotika, substituce vitaminů
TROPICKÁ SPRUE
DEFICIT LAKTÁZY
• cca před 4800 lety přichází do Evropy přistěhovalci ze stepí (Ponsko-Kaspická step)
• vášniví pastevci → úrodná zem – kravám se dařilo
• spotřeba mléka se zvýšila → mutace, která umožnila aktivitu laktázy i v dospělosti
• intolerance je vlastně prapůvodní geneticky stav všech dospělých savců
DEFICIT LAKTÁZY
80 100 %
60 80 %
40 60 %
20 40 %
0 20 %
80 100 %
60 80 %
40 60 %
20 40 %
0 20 %
= izolovaná malabsorpce laktózy
• 2 SNP za přetrvávání laktázové aktivity
 30 % populace, zejména S Evropa
• prevalence u nás 5 – 15 %
• laktóza do tlustého střeva  fermentace mikroflórou
• příznaky
o nadýmání, bolest břicha
o plynatost, průjem
• 3 typy
1) vrozený deficit - autozomálně recesivní
2) primární deficit - ↓ tvorba laktázy u dospělých
3) sekundární intolerance - jiné onemocnění tenkého střeva
= stagnace obsahu v některém úseku tenkého střeva a jeho osídlení patologickou
bakteriální flórou
• etiopatogeneze:
o stenóza tenkého střeva
o porucha motility
o objemný divertikl
• příznaky:
o průjem
o steatorea
o hubnutí
o anemie
o deficit vitaminů
SY SLEPÉ KLIČKY
SY KRÁTKÉHO STŘEVA
= redukce absorpční plochy
o nejen kvantitativní úbytek, ale i ztráta specifických úseků
• příčiny: resekce tenkého střeva např z důvodů:
o Crohnova nemoc
o nádory
o traumata
• projevy:
o závisí na
 rozsahu resekce
 lokalizaci
 funkční zdatnosti zbylé části
o průjmy, steatorea
CROHNOVA CHOROBA
= chronický zánětlivý proces postihující převážně tenké střevo (ale může být i jinde v GIT)
• častější u žen (mezi 30. a 60. rokem)
• etiopatogeneze
o genetické faktory
o infekce
o změny imunitního systému
• postižení všech vrstev stěny střeva
• difuzní zánětlivá infiltrace vedoucí k otokům
• vznik vředů až penetrace, píštělí
• střídání postižených a nepostižených okrsků
• stenóza
• projevy – průjmy, bolesti břicha, hubnutí, teplota
NÁDORY TENKÉHO STŘEVA
• jsou vzácné
• mohou vyvolat příznaky obstrukce střeva spojené s krvácením
• nejčastěji adenokarcinom lokalizovaný v duodenu, lymfom v ileu
• obtížné vyprazdňování tuhé stolice
 méně než 3x v týdnu
• primární (organická)
o nádory, stenózy
o dilatace tlustého střeva
• sekundární
o hypokalemie, dehydratace
o hypotyreóza, diabetes
o poruchy CNS
o horečka
o farmaka
ZÁCPA
• útlum defekačního reflexu = zácpa funkční
o souvisí se způsobem moderního života
o nepravidelnost v příjme potravy
o nedostatek vlákniny
o nedostatek pohybu, sedavý způsob života
o potlačování nucení na stolici
• chronická porucha vyprazdňování stolice spojená s břišním diskomfortem a bolestí
 úleva od bolestí po vyprázdnění stolice
• mechanizmy:
o porušená koordinace motility
o porucha sekrece vody, elektrolytů a hlenu
o změny mikrobiálního osídlení  kvasná dyspepsie
• etiologie
o stres
o intolerance laktózy nebo fruktózy
o žluč a mastné kyseliny
o alergeny
DRÁŽDIVÝ TRAČNÍK
• projevy:
o bolestivé abdominální pocity
o nadýmání, průjem / zácpa
o poruchy defekace
o vyprazdňování hlenu
DIVERTIKULÓZA
* divertikly = slepé vychlípeniny vystlané sliznicí
• divertikulóza = četné divertikly na tlust. střevě, zejm. esovitá kl.
• výskyt se zvyšuje s věkem (nad 70 let u 60 %)
• často asymptomatická, někdy diskomfort, křeče, zácpa
• etiopatogeneze
o poruchy motility + intraluminální tlak
o nedostatek vlákniny (objem, defekační refl., vody)
• komplikace:
o krvácení - až u 10 % pacientů
o divertikulitida (pomnožení bakterií, poškození steny, zánět)
➢ bolest v levém dolním kvadrantu, horečka, průjem a/nebo zácpa
• léčba – změna stravy a ATB při divertikulitidě
= dilatované a prodloužené tlusté střevo, ve kterém se hromadí obsah
A. vrozené
➢ Hirschprungova nemoc
o chybí část nervových pletení tlustého střeva
o hlavní příznak je zácpa
o chirurgická léčba
B. získané
• obstrukční procesy v rektu nebo konečníku
• komplikace zánětlivých onemocnění střeva
MEGAKOLON
A. nespecifické záněty
• Crohnova nemoc
• ulcerózní kolitida
B. specifické záněty
• dyzenterie
• kolitida tuberkulózní
• parazitární dyzenterie
ZÁNĚTOVÁ ONEMOCNĚNÍ
• nejasná etiologie
• zánětlivé změny sliznice a steny střeva
• rodinný výskyt
• projev: křeče v břiše, průjem a horečka
• nejčastěji u bělochů s nástupem mezi 20.—40. rokem
• zřejmě vrozené predispozice
ULCERÓZNÍ KOLITIDA
• nespecifický zánětový proces
• u mladších osob (po 30. roce, víc u žen)
• postihuje zpočátku rektum – šíří se proximálním směrem
• zánět postihuje sliznici a submukózu
 v těžkých případech také svalovinu
• sliznice postižena difuzně (vs Crohnova nemoc)
• etiologie – není dostatečně známa
o následek infekcí (nebylo prokázáno)
o změny imunitního systému
o účinek psychosomatických vlivů
o autoimunitní charakter
• projevy – hemoragické průjmy, únava, slabost, hubnutí
POLYPY TLUSTÉHO STŘEVA
• vychlípeniny tlustého střeva (ale i jinde v GIT), které prominuje do lumen
• pokud ve velkém množství (sta až tisíce) = polypóza
• vznik
o hyperplazií buněk - benigní
o důsledek zánětového procesu - benigní
o neoplastické – mohou být maligní
 povahu možno zjistit pouze biopsií
• vyskytují se často
• výrazná prekanceróza
FAMILIÁRNÍ ADENOMATÓZNÍ POLYPÓZA
• autozomálně dominantně děděné onemocnění
• vznik stovek až tisíců polypů
• prekanceróza přecházející téměř vždy v karcinom
• polypy se objevují v období puberty  ~ 20. roku maligní zvrat  ~ 40. roku se objeví karcinom
• patogeneze – mutace tumorsupresorového genu APC
 na 5. chromozomu
 normální funkce je kontrola proliferace
• v ČR je CRC druhým nejčastějším nádorem u žen i mužů
• ČR je v incidenci CRC 5. v Evropě a 6. na světe (2018)
• projevy
o obturace střeva (uzávěr), krvácení z nádoru
o meteorismus, změna defekačního stereotypu, kolikovité bolesti
• test okultního krvácení do stolice
• rizikové faktory: věk (nad 50 let), polypy, nedostatek vlákniny, málo pohybu,
složení potravy
• jednoznačně negativní vliv má nadměrný příjem živočišných tuků, červeného
masa a uzenin, úprava masa smažením a pečením, nízký příjem vlákniny a
nedostatek pohybu
KOLOREKTÁLNÍ KARCINOM (CRC)
KOLOREKTÁLNÍ KARCINOM (CRC)
Mgr. Katarína Chalásová, PhD. Ústav patologické fyziologie, LF MU