PORUCHY MIKROCIRKULACE ŽILNÍ ONEMOCNĚNÍ Jolana Lipková Ústav patologické fyziologie Lékařská fakulta MU •Funkce mikrocirkulace •Regulace mikrocirkulace •Lymfatický systém •Poruchy mikrocirkulace – edém, zánět •Žilní onemocnění Mikrocirkulace •Mikrocirkulační funkce - adekvátní oxygenace tkání/ transport látek – voda, plyny, glukóza, bílkoviny • •Mikrocirkulace se skládá z nejmenších krevních cév (průměr <100 μm): • • arterioly (tepénky) • kapiláry (vlásečnice) • venuly (žilky) • •Účel: 1) poskytování okysličené krvi do tkání a přiměřený návrat objemu 2) zachování globálního toku, a to i při změnách centrálního krevního tlaku 3) zajištění přiměřené imunologické funkce 4) propojení lokálního krevního toku s místními metabolickými potřebami • • Zapojené typy buněk –- endoteliální buňky - buňky hladkého svalstva (většinou v arteriolách) - erytrocyty - leukocyty –+ plazmatické složky krve (plazmatické bílkoviny, hormony, –enzymy, vitamíny, minerální látky, glukóza, anorganické soli dočasná rezerva krve mikrocirkulace aktivní en některé useky 30%; pružníkové cévy -Pružníkové arterie přeměňují nárazový tok krve na kontinuální, kapacitvní cevy, rezistenční cévy Mikrocirkulace •Struktura a funkce mikrocirkulace je v různých orgánech vysoce • heterogenní (průtok jen 25 - 30%) • •Průtok krve kapilárou není kontinuální (prekapilární sfinkter) •Nerovnoměrné rozložení vlásečnic (srdce, mozek, játra, ledviny x svaly) • •Hlavní mechanizmus zodpovědný za transport rozpuštěných látek • mezi kapilárou a cílovými buňkami - DIFUZE • 1.látky rozpustné v tucích (kyslík, oxid uhličitý - přecházejí přímo přes membránu) 2.látky rozpustné ve vodě (ionty, glukóza, voda - pouze přes otvory) 3. •Obecně jsou hlavní determinantami kapilárního toku krve: • –hnací tlak – –arteriolární tonus – –hemorheologie – (krevní reologie - průtokové vlastností – krve a jejích prvků - plazmy a buněk) – –kapilární průchodnost – – https://is.muni.cz/www/345402/66012191/Materialy_krevni_tlak.pdf TK na konci arteriol - 30-38mmHg, ztráta pulzačního charakteru (rozdíl mezi STK a DTK se zmenšuje) Setrvačnost krve a pružnost cév je příčinou, proč tepový objem vypuzený najednou během ejekční fáze nezrychlí pohyb veškeré krve. Reologie studující zákony proudění viskózních tekutin; reologické poměry krve (viskozita, složení a obsah krevních bílkovin, velikost červených krvinek, ztráta tekutiny se zahuštěním krve) Funkce •Cílem mikrovaskulárního krevního toku za jednotku času je zajistit nezbytnou výměnu látek mezi kompartmenty tkáně a krve s ohledem na zajištění: • • • • • • • • • •na arteriálním konci kapiláry míří gradient z cévy ven, na venózním dovnitř - změna (pokles) hydrostatického tlaku •mezibuněčné štěrbiny, buněčné póry a fenestrace čistá filtrace na arteriálním konci čistá resorpce na konci venózním celková filtrace - 10 % větší než resorpce - rozdíl je zajištěn lymfatickou drenáží 50x více Za jeden den přejde z vlásečnic do mezibuněčného prostoru okolo dvaceti litrů tekutiny (ultrafiltrátu), zpětně je vstřebáno osmnáct litrů. Dva litry, které zůstávají v intersticiu, jsou odvedeny lymfatickým systémeOnkotický -osmotický tlak vytvářený bílkovinami v krevní plazmě. Tento tlak brání krevní tekutině unikat mimo cévy , u ruzných orgánu se mosc nemění. konstatní je v mozku tam nepčecházejí žádné proteiny, nejvíce proteinů játra a GIT, takže vody ubývá rychleji, v plících se musí pustit celý srdeční výdej!!!!!ART: vysoký Hydrostattický tlak krve kdežto koloidně osmotický tlak intersticiální tekutiny se nemění Kardiogenní šok-zvýšený kapilární tlak, snížený arteriální tlak Osmotický tlak vždy tlačí tekutinu od sebe v kapiláře ven z cévy do intersticia, v intersticiu naopak ven z interstitia do cévy Je to takový introvert, který nechce mít nikoho u sebe. Onkotický tlak je spíše taková násoska, nasává vždy k sobě. Nasává tekutinu buď do cévy z pozice kapiláry nebo v intersticiu nasává tekutinu z cévy. Nasává tedy tekutiny do tkání, čímž mohou vznikat otoky. Když bude osmotický tlak v kapiláře větší, než je tlak onkotický, bude docházet k filtraci. Tekutina půjde z kapiláry ven do intersticia. ARTERIÁLNÍ KONEC KAPILÁRY Když převáží onkotický tlak, bude docházet k resorpci a tekutina se bude nasávat zpět do cévy. Jako vysavač v Teletubbies. K tomu dochází na VENÓZNÍM KONCI KAPILÁRY. PLAZMA hydrostatický tlak na začátku 30 -35 mmHg a na konci 15-20 mmHg - stejný, jako v kapiláře onkotický tlak má naopak hodnotu 25 mmHg a je proti směru filtrace hydrostatický tlak převažuje nad onkotickým, dochází k filtraci onkotický tlak převažuje nad hydrostatickým, dochází k resorpci. https://www.axon-med.cz/2023/10/osmoticky-onkoticky-tlak.html Když bude osmotický tlak v kapiláře větší, než je tlak onkotický, bude docházet k filtraci. Tekutina půjde z kapiláry ven do interstitia. To se typicky děje na arteriálním konci kapiláry. Když převáží onkotický tlak, bude docházet k resorpci a tekutina se bude nasávat zpět do cévy. Jako vysavač v Teletubbies. K tomu dochází na venózním konci kapiláry. Jv = Kf ([Pc-Pi]- σ [πc-πi] Jv - celková filtrace (objem za čas, např. ml.min-1) Kf - hydraulická vodivost (také zvaná filtrační konstanta, má rozměr m.s-1.mmHg-1) Pc -hydrostatický tlak v kapiláře Pi je hydrostatický tlak v intersticiu σ - reflekční koeficient (značí propustnost cévní stěny pro proteiny: hodnota 0 -úplná propustnost, 1 - žádná propustnost) πc - onkotický tlak v kapiláře πi - onkotický tlak v intersticiu •Výslednice v kladných číslech znamená filtraci z cévy do intersticia •V záporných číslech pak resorpci •Za normálních okolností jsou uvedené faktory v dané cévě poměrně konstantní •Nejvíce se mění člen Pc - hydrostatický tlak v kapiláře, který u většiny kapilár výrazně klesá od arteriálního konce kapiláry směrem k venóznímu •Rozdíly v hydrostatickém tlaku: plicní kapiláry (hydrostatický tlak se výrazně nemění, po celé délce mírně dominuje filtrace) glomerulární kapiláry (filtrace dominuje výrazně - vzniká primární moč) •Rozdíly v reflekčním koeficientu: hematoencefalická bariéra, glomerulární kapiláry - málo propustná pro proteiny (dobře propustné - jaterní sinusoidy) . Starlingova rovnice výměna tekutin a v nich rozpuštěných látek mezi krevním oběhem a okolním intersticiem 4 základní Starlingovy síly (určují průtok tekutiny přes kapilární membránu) Pc= Kapilární tlak -vytlačuje tekutinu z kapiláry do intersticia (vzrůstá s vyšším tepenným i žilním tlakem) Pi = Intersticiální tlak - vytlačuje tekutinu z intersticia do kapiláry (za fyziologických podmínek je nulový) c = Kapilární onkotický tlak -způsobuje osmózu tekutiny z intersticia do kapiláry (proti filtraci, endotel brání průchodu plaz. proteinů) i = Intersticiální onkotický tlak - způsobuje osmózu tekutiny z kapiláry do intersticia (má nízkou hodnotu, je vytvářen bílkovinami, které projdou endoteliální výstelkou vlásečnice) Efektivní filtrační tlak = ((Pc -Pi ) – ( c - i )) hydrostatický tlak v intersiciu je normálně nulovýPlícní kapiláry-voda zde mimo lymfatické drenáže částečně přechází i do vydechovaného vzduchu), cevní drenáž je malá, plíce zůstavají suché. Není v intersticiu voda!!!!!!zhoršovala by průchodnost mezi brochoalveolarni kapilárouNa arteriálním konci kapiláry míří gradient z cévy ven, na venózním dovnitř, u jater onkotickýb tlak, Endotel kapilár má v jednotlivých orgánech různou propustnost (permeabilitu). Například v játrech je vysoká (albuminy procházejí stěnou), v kosterním svalstvu menší. Minimální je – v důsledku hematoencefalické bariéry – v centrálním nervovém systému.^[1] Výjimka: kapiláry glomerulu (vysoký hydrostatický tlak – cave šok) Plicní kapiláry – resorpce po celé délce (nízký gradient hydrostatického i onkotického tlaku) • difuze-přejde jí 50x krát více Dominantní roli ve výměně kyslíku, oxidu uhličitého, vody a dalších látek hraje difuze, která umožňuje oboustranný transport po celé délce vlásečnic. Tímto mechanizmem se přes endotelovou vrstvu vymění asi padesátkrát větší objem, než filtrací a reabsorpcí. Endotel kapilár má v jednotlivých orgánech různou propustnost (permeabilitu). Například v játrech je vysoká (albuminy procházejí stěnou), v kosterním svalstvu menší. Minimální je – v důsledku hematoencefalické bariéry – v centrálním nervovém systému.^[1] Lokální kontrola mikrocirkulace – V reakci na specifické potřeby tkání – 1) Dodávka kyslíku do tkání 2) Dodávka živin (glukóza, aminokyseliny, mastné kyseliny) do tkání 3) Odstranění oxidu uhličitého z tkání 4) Odstranění iontů vodíku z tkání 5) Zachování správné koncentrace iontů v – tkáních 6) Přeprava různých hormonů a dalších látek do různých tkání 9 porucha nadbytek – edém nedostatek - dehydratace (fyz. práce) Centrální kontrola-mozek, lediny-kontinualni prutok mikrocirkulací,Plíce si regulují perfuzi podle jak jsou ventilované,Splanchnická oblast, fungují proti sobě -srdce, kosterni svaly-perfuze bud a nebo přelévají si to mezi sebou Kuže regulace nezávislá Lokální kontrola •Mechanismy • a)Akutní –Rychlé změny •Vazodilatace & Vazokonstrikce –Arteriol –Metarteriol –Prekapilárních sfinkterů • 10 V sekundách-minutách zajištění velmi rychlé adaptace adekvátního toku krve Cévy.6 tříd- 1. Cévy pružinku (velké a střední tepny-aorta) víc elsatinu než hl.sv.b 2. Rezistenční cévy-tepénky, tepny (arterioly), a venuly-víc hl.sv.buněk-k orgánům3. Prekap.sfinktery -v konečném úseku prekapilárních rezistenčních cév, svým napětím (vysoký ob.hl sval b) rozhodují o počtu otevřených a uzavřených kapilár 4.kapiláry-výměna s intarsticiem5.artewriovenozni skratky-v kůži6.kapacitní cévy-žíly-málo hl.sv.b.-rezervoar krve Rezistence arteriol •Vazodilatace –Katecholaminy –β2 –NO – tvořen v endotelu konstitutivní (eNOS) a inducibilní (iNOS syntázou) –prostacykliny –histamin –bradykinin –pO2, pCO2 –cGMP, cAMP – •Vazokonstrikce –Katecholaminy-α –ATII –Endotelin –ADH –Ca2+ – – http://c431376.r76.cf2.rackcdn.com/53869/fimmu-04-00174-HTML/image_m/fimmu-04-00174-g001.jpg Lokální a systémové • Ledviny –Tubuloglomerulární zpětná vazba –Mozek •Vazodilatace v odpověď na CO2 & H+ konc. –Kůže –Kontrola krevního toku - regulace teploty –Plíce v • 12 Velké cévy Zvýšení toku v mikrocirkulaci – „upstream“ arterie (intermediární & velké arteries) – vyplavení substance Endothelial derived relaxing factors (EDRF) z endoteliálních bb. arterií NO Speciální mechanismy NO-vazodilatační Splanchnická cirkulace –splanchnická cirkulace slouží jako důležitá zásobárna pro oběhový systém. –splanchnické orgány tvoří 10% tělesné hmotnosti, ale obsahují 25% celkového krevního objemu –téměř dvě třetiny splanchnické krve (tj.> 800 ml) mohou být přesunuty do systémového oběhu během několika sekund –játra a střeva poskytují mezi 300 a 400 ml krve –slezina cca 100 ml – –katecholaminy (léčba šoku) → – vaztokonstrikce splanchnické oblasti Normovolemický zdravý muž Objem krve cca 70 ml/kg tělesné hmotnosti Prekapilární svěrače •za normálních okolností je průchodná jen část krevního řečiště, při otevření sfinkterů dochází k prokrvení větší oblasti krevního řečiště •rezistenční cévy (tepénky) - nízký poměr elastinu oproti hladké svalovině -> vysoký podíl na periferní rezistenci, konečný úsek - o prekapilární sfinktery - rozhodují o velikosti plochy, na níž dojde výměně tekutiny mezi • kapilárami a intersticiem •význam hl. ve splanchnické oblasti splanchnická oblast Funguje proti kosternímu svalstvu! Regulace b)Dlouhodobá kontrola –Pomalé řízené změny po dobu několika dnů, týdnů nebo měsíců – –Mechanismy –Aktuální krevní cévy zásobující tkáň - Zvýšení nebo snížení: Velikosti Počtu – –Angiogeneze vs. Vaskulogeneze 15 Hojení ran V mladých tkáních nové cévy-jizva po poranění vždy a nádory, embryo Přestavění existujících spojek.remodelace-přirpozené bypassy Angiogeneze Arteriogeneze Vaskulogeneze hojení ran revaskularizace tkáně (ischemie, poranění) emryo zánět revaskularizace tkáně nádor nádor pučení, vchlipování, podélné dělení EPC-vazivové pruhy Angiogeneze-růst organizmu, hojení ran po infarktu. Nádory.z již existujících cév (pučením, vchlipováním, podelným dělením) VEGF Vasculogeneze-de novo z progenitorových endoteliáplních buněk_EPC_; z vazivových pruhů Arteriogeneze-rozšíření už existujícíh spojek při ischemii-vytvoření přirozených bajpasů-.hodně spojek-kolaterály-je pomalá •Dlouhodobá regulace krevního toku – –Důležité pro chronicky nadměrně aktivní tkáň, která vyžaduje zvýšení množství kyslíku a dalších živin –Zvýšení počtu a velikosti za několik týdnů, aby byly pokryty potřeby tkáně –Mechanismus –1. Zvýšení/snížení vaskularizace tkáně • - Nově rostoucí tkáň –- Hojení - jizva –- Nádorová tkáň –2. Tvorba kolaterální cirkulace (arteriogeneze) – 17 Kolaterální cirkulace-u varixů Příklad - sepse •SIRS-Syndrom systémové zánětlivé reakce→ orgánová dysfunkce, hypotenzi nebo hypoperfuzi •Těžká sepse - vývoj tzv. šokových orgánů i přes zdánlivě intaktní makrohemodynamiku, což naznačuje problém s cirkulačním kolapsem a/nebo dysregulací lokálního krevního toku •Endoteliální buňky nejsou schopny regulační funkce: disfunkční dráhy přenosu signálu a ztráta elektrofyziologické komunikace a kontroly hladkého svalstva NO systém systém těžce narušen heterogenní expresí indukovatelné NO syntázy (iNOS) v různých oblastech tkáně, což vede k patologickému zkratu. iNOS není homogenně exprimován, v oblastech bez iNOS, nedochází k vazodilataci induk. NO •Buňky hladké svaloviny ztrácejí adrenergní citlivost a tonus •Erytrocyty –méně deformovatelné a více agregované –ovlivněna regulace průtoku krve mikrocirkulací - schopnost uvolňovat NO v přítomnosti hypoxie •Koagulace - Mikroembolizace (… DIC) •Leukocyty a zánětlivé markery –reaktivní formy kyslíku, které přímo narušují mikrocirkulační struktury, buněčné interakce a koagulační funkci –změna bariérové funkce v mikrocirkulaci, včetně spojení mezi buňkami a případně endoteliálním glykokalyxem, což vede k edému tkáně a k dalšímu deficitu extrakce kyslíku. •Mitochondriální dysfunkce –autoimunitní reakce na fragmenty mitochondrií v cirkulaci Cytokiny-zánět- masivní vazodilatace, zvýšená propustnost kapilár, hypotenze,-snížení prokr.vtkání-tkán.hypooxie- Výsledek obrázku pro microcirculation Neregulovaná mikrocirkulační dysfunkce vede k respirační tísni buněk parenchymu a selhání orgánů • •LYMFATICKÝ SYSTÉM 20 kmen uzlina mízovod Každý den 2 litry,orgány:, mandle, brzlík, slezina, slepé střevo –lymfa se mění podle druhui tkáně Lymfatická cirkulace •Intersticiální tekutina – jednosměrná- do lymfatických kapilár prostřednictvím spojů mezi endotelovými buňkami • •Tok lymfy zpět do ductus thoracicus –hrudní mízovod (dolní č.) a ductus lymphaticus dexter (horní č.) je podporován kontrakcí hladké svaloviny ve stěně lymfatických cév a kontrakcí okolního kosterního svalstva • •Všechny tkáně mají lymfatickou drenáž • výjimky – povrchové vrstvy kůže, kosti • •Selhání lymfatické drenáže - edém •Funkce – odvádí přebytek tkáňového moku zpět do krve (2-3l/24h) •vysokomolekulární látky, metabolity, tuky lymf Diagram | Quizlet Maps of the lymphatic system. 2015, Nature: This system, managed by the brain's glial cells, was termed the glymphatic system. It moves cerebrospinal fluid, a clear liquid surrounding the brain and spinal cord, quickly and deeply thoughout the brain, removing waste. Tvorba –z intersticiální tekutiny, která proudí do lymfatických uzlin •vstřebávání živin z GIT (např. tuků) •bakterie - odstraněny a zničeny z lymfatických uzlin • •SLOŽENÍ •v terminálních kapilárách – prakticky shodná s IST, včetně proteinů –přes 60% lymfy v ductus thoracicus je z jater a střeva – (protein cca 30 – 50 g/l) •tuky z GIT (po jídle až 2%) •bakterie 24 14-11 odvádí tkáňový mok a vysokomolekulární látky Tok lymfy •Je přímo úměrný tlaku intersticiální tekutiny •Faktory, které zvyšují tlak intersticiální tekutiny, také zvyšují průtok lymfy a)Zvýšený kapilární tlak b)Snížený osmotický tlak koloidního roztoku c)Zvýšený osmotický tlak koloidního roztoku intersticiální tekutiny d)Zvýšená permeabilita kapiláry • 25 Lymfatická pumpa A.Intrinsic •Intermitentní kontrakce stěn lymfatických cév •Segment lymfatické cévy – při natažení vlivem náplně kontrahuje - působí jako čerpadlo •Generuje tlak – 50-100mmHg • 26 G:\pump.jpg B.Extrinsic •Externí intermitentní komprese lymfatických cév zvyšuje čerpací aktivitu •Jakýkoliv vnější faktor, který přerušovaně komprimuje lymfatické cévy Lymfatická pumpa 1.Kontrakce okolních kosterních svalů –Při cvičení je lymfatická pumpa velmi aktivní •Tok se zvyšuje 10-30 x 2.Poloha těla - pohyb –Během odpočinku je pomalý, téměř nulový – 3.Pulzace tepen přiléhajících k lymfatickým cévám 4.Komprese tkání předměty mimo tělo 27 Nádory, záněty, dlouhodobá práce ve stoje Determinanty lymfatického toku •Lymph flow –Is the product of interstitial fluid pressure x activity of the lymphatic pump •LF=Pif x LPA (lymphatic Pump Activity) •Role of the lymphatic system –Controls 1.Interstitial fluid protein concentration 2.Interstitial fluid volume 3.Interstitial fluid pressure •Increase proteins interstitium – increased oncotic pressure • increase fluid volume – increase fluid pressure » increased lymph flow 28 Pathophysiology of the Lymphatic System in Patients With Heart Failure: JACC State-of-the-Art Review - ScienceDirect PATOFYZIOLOGIE MIKROCIRKULACE EDÉM/VÝPOTEK ZÁNĚT HYPERÉMIE VAZOKONSTRIKCE VAZODILATACE Edém převažuje únik tekutiny do extravaskulárního prostoru nad jejím zpětným vstřebáváním do krve Důvody: 1. změna hydrostatického gradientu 2. změna osmotického gradientu (vč. blokády lymfatické drenáže) 3. změna permeability kapilární stěny •Venostatický edém - zvýšení hydrostatického tlaku na venózním konci kapiláry (růst filtrace vody z kapiláry - pokles zpětná resorpce) – kardiální edémy, venostáza (trombóza) –nádor, těhotenství •Hypoalbuminotický edém - pokles onkotického tlaku krve- nedostatek plasmatických bílkovin (albuminů) - pokles zpětného vstřebávání vody z intersticia do kapilár – 1.ztráta krevních bílkovin - nefrotický syndrom 2.nedostatečná tvorba krevních bílkovin - jaterní selhání 3. podvýživa, nádory, malabsorpce (kachektický edém) •Lymfostatický edém (lymfedém) – porucha (blokáda) lymfatické drenáže intersticia -hromadění bílkoviny - nárůst osmotického tlak intersticia •Zánětlivý edém -nárůst permeability kapilár pro vysokomolekulární látky (exsudace)- vliv zánětových mediátorů •Angioneurotický edém – nárůst permeability kapilár - toxiny (bodnutí hmyzem.), sepse, šok, inhalace dráždivých látek Venostáza-blokace žilního průtoku3. 3 mechanismy změny permeability-1. přímé poškozenmí, 2. histamin-venuly Typy edémů 1.Buněčný (cytotoxický) edém •- zvýšené nahromadění tekutiny v buňkách •- následkem zhroucení iontových pump při nedostatku ATP A.Porucha energetického metabolismu → zhroucení Na/K pump nedostatkem ATP→ akumulace iontů v buňce → ↑ osmolarita v buňce →akumulace vody v buňce – - energetická deprivace buněk - šokové stavy, ischemie – (součást bludných kruhů) – - klinicky důležité zejm. u nitrolebních struktur –B. Hypoosmolarita okolní tekutiny- SIADH (Syndrom nepřiměřené sekrece antidiuretického hormonu), ↑vody (Psychogenní polydypsie) – –Léčba mannitolem - zvýšení osmolarity extracelulární tekutiny – – SIADH-zvýšenou sekrecí ADH (vazopresin), která není závislá na osmolalitě plazmy. Většina dětí má plicní nebo intrakraniální onemocnění, tento syndrom může vzniknout rovněž iatrogenně (léčba enuretiků adiuretinem). Typy edémů •2. Intersticiální edém •- tekutina v intersticiu •- filtrace převažuje nad resorpcí do krevních či lymfatických kapilár (nefunguje odtok lymfy – CNS - hydrocefalus) – - lokální vs. systémové příčiny -nemoc ledvin, – jater, srdce, těžká alergie – - vytlačitelný vs. nevytlačitelný – -nádor, chronická žilní insuficience, lymfedém, malnutrice – •3. Výpotek – tekutina v tělesných dutinách (coelom) nebo mimo (např. kloubní pouzdro) • - perikardiální, pleurální, abdominální, skrotální, ascites • - exsudát vs. transudát (podle edémové tekutiny) •transsudát - chudé na bílkoviny (měkké otoky) - venostatický a hypalbuminotický edém •exsudát - bohaté na bílkoviny (tuhé otoky) – lymfostatický a zánětlivý edém • • ANASARKA neboli generalizovaný edém je pokročilé stadium otoků, které postihuje celý tělesný povrch a dutiny (nejčastěji vzniká při onemocnění ledvin, jater, srdce nebo při těžké alergii)^[ „pitting a „non-pitting“ edémy •U edémů chudých na bílkoviny zůstává po tlaku prstem důlek („vytlačitelný otok“) - hypoproteinemie, srdeční selhání, jaterní selhání, nefrotický syndrom •U edémů bohatých na bílkoviny nezůstává důlek („nevytlačitelný otok“) - lymfedém, zánět, chronický otok • Pin on Therapy Proteinů nebo jiných makromolekul, v chronické fázi přechází pitting na non pitting DIURETIKA https://d16qt3wv6xm098.cloudfront.net/AMHA4I-iQOeSzGJGQAIWsXPeQpCVbu9T/_.png Příčiny intersticiálních edémů a výpotků •Zvýšený hydrostatický tlak kapilár –A. hypervolémie –B. hyperperfúze –C. ↓ žilní návrat – – •Snížený onkotický tlak plazmy • hypoproteinemie •Zvýšená permeabilita kapilár •Uzávěr lymfatických cév L'insuffisance cardiaque : ce que vous devez en savoir - ScienceDirect Příčiny intersticiálního edeému a výpotku jsou podobné- Změna starlingovy rovnice;Hypervolemie-nemoci ledvin, srdeční selhání chronická žilnín ninsuficience Hypoproteinemie-jaterni selhani, malnutricie, nefrotický syndrom A. Hypervolémie - etiologie Intoxikace vodou - akutní hyponatrémie SIADH-Na rovná se volum -u tohoto není; Hypervolémie -problémů se srdcem, ledvinami nebo plícemi, anebo kombinace Přepití vody-hyponatremická-infuze fyzáku-pozor u neuronů ty se vodou nafouknou a když se zase svraští je zle! Objevují se symptomy jako jsou bolesti hlavy, nevolnost, zvracení, svalové křeče, halucinace, únava, mentální dezorientace a záchvaty. Diagnosticky klinicky duležitá proč vznikl edém,,,třeba žádná sůl ve stravě nebo přepití, srdce nebo ledviny Siadh-edokrinně aktivní nádory nebo v hypotalamu Hyperproteinemie----ne----jen víc dusíkatých látek z protein-zatížení ledvin B. Hyperperfúze kapilár a vznik edémů •Edémy při hypertenzní krizi – význam zejm. v mozku (hyperémie) Biophys3.gif http://ajpheart.physiology.org/content/ajpheart/304/12/H1598/F2.large.jpg •Edémy jako nežádoucí účinek vazodilatační léčby hypertenzní krize,,,,,,,,,,meni se prisvit cev od 5o-100hg, nas 150 se cevy natáhnou a zadržují vodu...vziká hyperemievazodilatační léčba u srdečního selhání, u vazoneuroz Hypoproteinémie a vznik edémů •Norma cca 62 – 82 g/l • •Pokles: –malnutrice (kwashiorkor) –malabsorbce –jaterní selhání –nefrotický syndrom – • •Nevzniká plicní edém (v plicních kapilárách malý gradient hydrostatického i onkotického tlaku!) • •ASCITES (výpotek do bříšní dutiny)-následek: •1.portální hypertenze, doprovází selhání jater •2.hypoproteinemie •3.srdeční selhání •4.zánět •5.nádor • https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/a/a3/Hepaticfailure.jpg/300px-Hepaticfailure.j pg Srdeční selhání a edémy •Pravostranné selhání •dozadu (backward) •↑hydrostatický tlak na venózním konci kapilár •edémy v systémovém řečišti •anasarka (systémový edém) •hepatomegalie, ascites • •Levostranné selhání •dozadu (backward) •↑hydrostatický tlak v plicních kapilárách → edém plic •respirační selhání, plicní výpotek (transsudát) •plicní hypertenze → sekundární pravostranné selhání •dopředu (forward) systémová hypotenze → šok orgánové selhávání (játra, ledviny, GIT, mozek) What are the Symptoms of Heart Failure? | Otsuka Pharmaceutical Co., Ltd. •dopředu (forward) izolovaně raritní vede k ↓ preloadu levé komory → levostranné selhání dopředu Anasarka u ležících pacientů; Ascites výpotek břišní dutiny-haporoteeinemie,Léčba-diuretika Plicní edém a pleurální výpotek •Plicní edém: akumulace tekutiny v plicní tkáni („bažina“) •intersticiální alveolární –filtrace i resorpce tekutiny z/do plicní cirkulace –léčba medikamentózní •Pleurální výpotek: tekutina mezi parietálním a viscerálním listem pleury („jezero“) –filtrace tekutiny převážně ze systémové cirkulace, resorpce spíše do plicní cirkulace –léčba medikamentózní či chirurgická –u transsudátů často kombinace plicního edému a fluidothoraxu • Voda na plících u obou- RTG obraz Plicní edém Bilaterální fluidothorax Jezero je víc organizované-je v dutině Výpotek: exsudát vs. transsudát •Transsudát •(systémový, čirý) –↓proteiny –↓LD –Etiologie: 1)srdeční selhání 2)hyperhydratace 3)hypalbuminémie (jaterní selhání, nefrotický syndrom 4) •Exsudát (lokální, zkalený) •↑proteiny •↑LD •Etiologie: 1)zánět (kloubní výpotek) 2)nádor 3)plicní embolie (důsledek místních nekróz) 4)TBC 5)pankreatitida • tzv. Lightova kritéria - srovnání množství celkové bílkoviny, aktivity laktátdehydrogenázy LOKALIZACE! Perikardiální výpotek – exsudát - srdeční tamponáda Exsudát-aktivní sekrecí buněk, hodně cxholesterolu a buněk, vznik z lokálních příčin vyšší hmnotnost ;transsudát- filtrací přes kapilární membránu- hodně glukozy,Pleurální výpotek-respirační selhání ZÁNĚT A OTOK •Vaskulární mechanizmy zánětu •Stah arteriol následovaný vasodilatací a zvýšením vaskulární permeability kapilár •- vasokonstrikce: endotelin, TXA2, PAF •- vasodilatace: iNOS, PGI2, bradykinin •Tvorba cytokinů •Mechanismy endoteliální permeability •Transcelulární transport (aktivní difuze) •- vezikulo-vakuolární organely (VVO) -fenestrace (GIT, ledviny, endokrinní žlázy) • – s membránou nebo bez ní (glomerulus) •Paracelulární transport (pasivní difuze) – zvýšený při zánětu! •- adherentní spoje – tvořené zejm. cadheriny • rozpouští se po stimulaci: histaminem, bradykininem, VEGF, NO •- těsné spoje (zejm. mozek) – vytváří bariéru! Transcelulární-přes bunku-transport glukozy, v mozku, GIT, fenestrace-díry v buňkách-dá se regulovat kromě ledvin, má omezenou kapacitu! Paracecularni-pasivni difuze-přes koncentrační gradient- né živiny ale léčiva v GIT)hydrofobníxhydrofilní) – né v mozku ZÁNĚT •4 Celsovy příznaky zánětu: Rubor et tumor cum calore et dolore •5. Porušená funkce: functio laesa (Wirchov) • •vazodilatace a zvýšení permeability cév • (histamin, serotonin, bradykinin, složky komplementu C3a, C5a, • leukotrieny, prostaglandiny) => zarudnutí a otok •zvýšení exprese adhezivních molekul na endoteliích (TNFa, IL-1) => zachytávání fagocytů a leukocytů •ovlivnění nociceptorů (prostaglandiny…) => bolest •zvýšení tělesné teploty (IL- 1, IL-6, TNFa, prostaglandiny) • 1.Exudace - výstup tekutiny z dilatovaných cév v místě zánětlivé hyperémie (rozšířené cévy z vyšší permeabilitou stěny) 2.Přestup tekutiny bohaté na plazmatické bílkoviny do tkání (albuminy, globuliny, fibrinogen)- vznik zánětlivého edému 3.Přestup buněk do tkání zvýšenou permeabilní stěnou – vznik zánětlivého infiltrátu (neutrofily, eozinofily, lymfocyty, plasmatické b, histocyty, fibroblasty) • • HYPERÉMIE PŘI ZÁNĚTU •(překrvení, kongesce) - dilatace kapilár •Zvýšené prokrvení má odplavit noxus •Zvýšení rychlosti proudící krve •Změna vlastnosti venózní krve • Fyziologická X Patologická • Venózní X Arteriální •- rozšíření a přeplnění žil •- zpomalení rychlosti proudění - stáza krve •- slepování erytrocytů – erytrocytární masa v cévách- krevní výrony •- zmnožení žilní sítě – kyvadlový pohyb krve • •Způsobí - zarudnutí, otok, teplo Fyziologický-funkční jev -kosterní svalstvo, aRTERIALNí-neuroparalytická-jedy, teplo VAZONEURÓZY ONEMOCNĚNÍ MALÝCH ARTERIOL •spazmy ↔ vazodilatace •↑ aktivity sympatiku •Raynaudův fenomén: • 1. Bílá: vazokonstrikce, nedokrvení, chlad 2. Modrá: ↑ deoxyHb při dilataci kapilár a hypoxii (periferní cyanóza) • 3. Červená: vazodilatace-obnovení krevního průtoku, bolest • Postiženy ruce, nohy, jiné akrální partie-provokace stresem nebo chladem • • Většinou u žen-rejnodův Sekundární vazoneurózy Důsledky jiných onemocnění • Ateroskleróza • Onemocnění pojiva (autoimunita) • Vaskulitidy • Omrzliny • Vibrace • Léčba: redukce chladu a stresu, vazodilatátory • • Práce se zbíječkou VASKULITIDY •ZÁNĚTLIVÁ ONEMOCNĚNÍ NA IMUNOPATOLOGICKÉM PODKLADĚ •Často imunokomplexy – hypersenzitivita III. typ dle Gella a Coombse •(někdy přímé poškození infekčním agens) •Postihují mikrocirkulaci i větší cévy •Mnoho cévních segmentů (× ateroskleróza) •Infiltrace cévní stěny leukocyty - neutrofily •Primární × sekundární (revmatoidní artritida, SLE, Sjögrenův syndrom) •Komplikace: •Vazoneurózy •Vznik aneurysmat a stenóz •Mikrotromby •Nekróza okolní tkáně Léčba – imunosupresiva a kortikosteroidy • • • SLE-Systémový lupus, Streptokokus pyjogenes LYMFEDÉM •MÍZNÍ OTOK - LYMFATICKÝ EDÉM („NON-PITTING“) MĚKKÝCH TKÁNÍ • •porucha drenážní funkce lymfatických cév→ hromadění tekutiny intersticia-lymfostáza→ chronický zánět a přestavbu tkáně ve vazivo • •Primární lymfedém –idiopatický, porucha vývoje lymfatických cest –výskyt obvykle v dospívání či časné dospělosti –přechod z latentní fáze do stádia klinické manifestace - větší zatížení mízního systému - hormonální změny, těhotenství, infekce, velká námaha –sporadický i familiární výskyt (40%), často ženy – •Sekundární lymfedém –druhotně vzniklá obstrukce lymfatických cest (nádor, zánět, úraz, iatrogenní – operace, radioterapie, exstirpace uzlin) –v tropech nejčastěji filarióza –v Evropě nejčastěji následek nádorových onemocnění či jejich léčby (nádory prsu, prostaty) 2% populace, častěji ženy, 2-4 litry lymfy denně 4 stádia lymfatického otoku • 1.skryté stadium - bez známek otoku 2.přechodné stadium (reverzibilní) - po fyzické zátěži, znovu mizí 3.chronické stadium - stálý edém 4.elefantiáza - stálý rozměrný otok s vazivovou přestavbou kůže a podkoží 3. •komplikace- kožní nemoci (např. plísně), zánět (včetně zánětu žil) nebo závažnou streptokokovou infekci (růže – erysipel) Léčba: zevní komprese, manuální lymfodrenáž Vznik lymfedému u nádoru •mechanické stlačení lymfatických cest nádorem •intersticiální edém kolem nádoru (zánět, VEGF) → komprese lymfatických cest •metastázy do lymfatických uzlin LYMFEDÉM MYXEDÉM •ZÍSKANÁ PORUCHA STRUKTURY MEZIBUNĚČNÉ HMOTY A VAZIVA • •generalizované zmnožení proteoglykanů a glykosaminoglykanů ve strukturách kolagenního vaziva (mukopolysacharidy vážou vodu) • •kožní změny charakterizované voskovitým tužším prosáknutím kůže • • •často u poruch funkce štítné žlázy (hypotyreóza) •myxedém - označení samotné těžké hypotyreózy •u těžké hypofunkce štítné žlázy • →myxedémová krize (m. koma) • → srdeční selhání - prosakování • tekutiny do osrdečníku - fluidoperikard • • • •Léčba - lymfodrenáž, kortikosteroidy, léčby •hypotyreózy dříve-nedostatek jédu, porucha štítné žůázy vzácně - hypertyreózy ŽILNÍ ONEMOCNĚNÍ •Dobrá funkce žilního systému je klíčová pro žilní návrat do pravostranných srdečních oddílů •Směr toku proti gravitační síle→ zvýšený hydrostatický tlak (dolní končetiny) •Zvýšené nároky na mechanismy zajištující tok krve: 1.svalová pumpa 2.chlopenní aparát 3. •Nedostatečný zpětný tok: ↓resorpce na žilním konci kapilár →edém + stáza krve+trombus (krvinky a fibrin) • •Povrchové a hluboké žíly ŽILNÍ SYSTÉM KONČETIN trombus varixy, chlopně, postranní žilky a spojky Chronická venózní insuficience •↑hydrostatický tlak na venózním konci kapiláry (dolní končetiny) • •Nejčastěji insuficience žilních chlopní v kombinaci s poruchou žilní stěny (oslabení svalové pumpy- práce vestoje) • 1.Edém-hnědá barva kůže-ukládání hemosiderinu 2.Varixy 3.Bércové vředy – nejčastěji žilního původu • zvýšená filtrace → zvýšení kapilární permeability → únik bílkovin → „fibrinová manžeta“→ tkáňová ischemie (hypooxie)→ vřed (riziko • infekce) • •Rizikový faktor pro hlubokou žilní trombóza Chronická žilní nedostatečnost Degradační produkt feritinu po rozpadu erytrocytů v místě stagnace krve, fibrinová manžeta brání výměně plynů; varixy primární (idiopatické) a sekundární (posttrombotické). Bércové vředy vznikají i u ICHDK Klasifikace CVI •Dle Widmera: 1.stadium: otok 2. •2. stadium: tuhý otok s hyperpigmentací • (hemosiderin – degradační produkt ferritinu) • •3. stadium: bércový vřed • CEAP (klinicko-etiologicko-anatomicko-patofyziologická) klasifikace – detailní • diagnostika-UZ léčba -kompresivní bandáže, chirurgická léčba TROMBOFLEBITIDA •ZÁNĚTLIVÉ ONEMOCNĚNÍ POVRCHOVÉHO ŽILNÍHO SYSTÉMU • •příčina - varixy (varikoflebitida) a poranění žíly •komplikace - vznik hluboké žilní trombózy • (proximální část dolní končetiny) • • • • Léčba: kompresní obvaz • protizánětlivé léky a masti • (nesteroidní antiflogistika) • léky bránící krevnímu srážení • • dlouhodobá kanylace FLEBOTROMBÓZA •TVORBA TROMBŮ V HLUBOKÝCH ŽÍLÁCH •výskyt: dolní končetiny (lýtka, kolena, stehna a třísla) • paže, hrudní a břišní dutina •Virchowova trias + imobilizace končetiny 1.Poškození endotelu 2.Stáza krve 3.Trombofilní stavy (hyperkoagulační stavy) 4. •Asymetrický otok -bolestivost lýtka - nafialovělé zbarvení -bolestivá dorzální flexe (Homansovo znamení) -bolestivý pohmat plosky nohy (plantární znamení) • •Rizikové faktory – primární trombofilie (Leidenská mutace) •hormon. léčba, těhotenství, imobilizace, obezita, •srdeční selhání, nefrotický syndrom • •KOMPLIKACE – vznik bércového vředu (chronická) •uvolnění části trombu→embolizace (plícní embolie); (lokalizace žilní trombozy – pánevní žíly) • •Diagnóza - UZ, D-dimery (degradační produkty fibrinu), antikoagulační léčba 1. • Příčina vziku trombů-vircjhov, dlouhé cesty letadlem autem , chirurgické zákroky, nádory V případě vrozeného zkratu foramenovale patens-vznik paradoxni embolizace do systémového krevního oběhu