Adobe Systems Práva a povinnosti revizního lékaře Práva a povinnosti revizního lékaře Michal Koščík Adobe Systems Práva a povinnosti revizního lékaře Revize u poskytovatele zdravotních služeb Adrian Barnáš Adobe Systems Práva a povinnosti revizního lékaře Požadavky na revizní lékaře ̶Kvalifikace ̶Právní předpisy ̶Samostatné práce ̶Vyhledávání informací ̶Schopnost práce s PC ̶Analytické schopnosti ̶Čtení a psaní ̶Extrémně široká škála činností Adobe Systems Práva a povinnosti revizního lékaře Činnosti revizních lékařů ̶Regulační (schvalování ZP, lázně, léky, výkony) ̶Kontrolní (revize) ̶Expertní (smlouvy, náhrady, stanoviska) ̶Vše, s čím si nikdo další neví rady ̶ Adobe Systems Práva a povinnosti revizního lékaře Náhrady (§55 ZVZP) ̶(1) Příslušná zdravotní pojišťovna má vůči třetí osobě právo na náhradu těch nákladů na hrazené služby, které vynaložila v důsledku zaviněného protiprávního jednání této třetí osoby vůči pojištěnci. Náhrada podle věty první je příjmem fondů zdravotní pojišťovny. ̶(2) Pro účely náhrady nákladů na hrazené služby podle odstavce 1 jsou poskytovatelé povinni oznámit příslušné zdravotní pojišťovně úrazy a jiná poškození zdraví osob, kterým poskytli hrazené služby, pokud mají důvodné podezření, že úraz nebo jiné poškození zdraví byly způsobeny jednáním právnické nebo fyzické osoby. Oznamovací povinnost mají i orgány Policie České republiky, státní zastupitelství, obecní úřady nebo zvláštní orgány obcí projednávající přestupky podle zvláštního právního předpisu a soudy. Oznamovací povinnost podle tohoto odstavce se plní do 1 měsíce ode dne, kdy se ten, kdo skutečnost oznamuje, o ní dozvěděl. ̶ Adobe Systems Práva a povinnosti revizního lékaře Právní normy ̶Zákon 48/1997 o veřejném zdravotním pojištění ̶Zákon 372/2011 o zdravotních službách ̶Zákon 373/2011 o specifických zdravotních službách ̶Vyhláška 134/1998 – seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami (bodník) ̶Metodika pořizování a předávání dokladů ̶Metodika vyhodnocování dokladů ̶Smlouva ̶Rozhodnutí o registraci Adobe Systems Práva a povinnosti revizního lékaře Zákon 48/1997 §42 ̶(5) Revizní lékaři vykonávají kontrolní činnost především v oboru, ve kterém získali specializaci. ̶Ignorovat, nesmysl (v některých odbornostech se úplně všichni znají) ̶(3) Revizní lékaři posuzují odůvodněnost léčebného procesu se zvláštním zřetelem na jeho průběh a předepisování léčivých přípravků, potravin pro zvláštní lékařské účely a zdravotnických prostředků, a na posuzování potřeby lázeňské léčebně rehabilitační péče jako součásti léčebné péče. Revizní lékaři a další odborní pracovníci dále kontrolují… ̶c) Pokud kontrola prokáže, že pojištěnci byl předepsán zdravotnický prostředek v rozporu … léčivý přípravek v rozporu … … má příslušná zdravotní pojišťovna právo na úhradu zaplacené částky za takový zdravotnický prostředek nebo léčivý přípravek poskytovatelem, kterým byl zdravotnický prostředek nebo léčivý přípravek předepsán Adobe Systems Práva a povinnosti revizního lékaře Kontrolní činnost ̶Kontroly z informačního systému: ̶automatické kontroly s 3 fatalitami chyb (error, warning, special) ̶Další kontroly z IS (skripty, analýzy dat) ̶Fyzické revize (návštěva PZS, dokumentace) ̶ Adobe Systems Práva a povinnosti revizního lékaře Průběh revize •Vytipování vhodného zařízení •Oznamovací dopis/neohlášená revize •Šetření na pracovišti •Revizní zpráva •Námitky •Smírčí jednání •Soudní spor ̶ Adobe Systems Práva a povinnosti revizního lékaře Vytipování vhodného zařízení ̶analýza z IS ̶stížnost pojištěnců ̶potřeba revize z jiných útvarů ̶námitky jiných subjektů (komerční pojišťovny) ̶historie PZS – revize a případné spory v minulosti ̶výběr/nevýběr zařízení je vhodné být schopen vysvětlit ̶přiměřené šetřené období ̶přiměřený počet pojištěnců ̶ Adobe Systems Práva a povinnosti revizního lékaře Vlastní šetření ̶předchází příprava ̶zachovávat mlčenlivost ̶šetření v dokumentaci pouze zdravotnickým pracovníkem ̶kopie relevantní (tj. většinově veškeré) zdr. dokumentace, a to včetně žádanek (vždy u komplementu a nelékařských profesí) ̶už na místě je možné/vhodné uvést a prodiskutovat zásadní, nesporné a zjevné závady ̶skutečnosti, které není možné podložit dokumentací, ale v rámci šetření zazněly, je nutné uvést do záznamu o šetření ̶součástí by může/mělo být šetření VTP (je-li rozumně proveditelné) – zda vůbec technické vybavení umožňuje péči realizovat ̶ Adobe Systems Práva a povinnosti revizního lékaře Revizní zpráva ̶specifikace předmětu revize ̶rozvaha o způsobu vedení zdravotnické dokumentace, výsledek šetření VTP ̶konkrétní a věcně správná specifikace všech důvodů odmítnutí úhrady ̶odkazy na relevantní právní předpisy (platné v době šetření) ̶vynechat subjektivní názory, úvahy, (s)myšlenky ̶neuvádět pozitivní sdělení („je správně vykázáno“…) ̶logické strukturování, srozumitelnost, v českém jazyce ̶ Adobe Systems Práva a povinnosti revizního lékaře Tvrdé argumenty revizní zprávy ̶Jasné porušení zákona (48/1997, 372/2011, 373/2011): ̶chybí indikace lékaře u nelékařských profesí ̶registrace ̶porušení smlouvy ̶zásadní chyby ve vedení dokumentace (např. její absence) ̶porušení indikačního omezení úhrady ̶neposkytování služeb na náležité odborné úrovni – ranní inzulínu v poledne, radioterapeutický standard ̶časový snímek – fenomén bilokace ̶ Adobe Systems Práva a povinnosti revizního lékaře Co se špatně hájí ̶nekonzistence RZ: ̶u jednoho poj. stejnou věc nechávám, u jiného ji odečítám ̶jedna RZ se tetelí blahem nad úrovní dokumentace a péče vůbec, druhá odečítá celou úhradu pro zásadní chyby ̶u sítě zdr. zařízení se na jednom IČP odečte skoro všechno, na druhém se pějí ódy na skvělé vykazování a úžasnou péči ̶absence relevantních odůvodnění („výkon cíleného vyšetření není naplněn“ – ale v čem?) ̶administrativní chyby (číslování poukazů, špatná data požadavku na dokladu 06 aj.) ̶chyby ve smluvních ujednání ̶ Adobe Systems Práva a povinnosti revizního lékaře Námitky ̶Neslouží ke zmírnění ekonomického dopadu revize ̶Nemají obsahovat zásadně nové důvody pro odmítnutí úhrady ̶Lhůta na 15 dnů, běžně lze prodloužit ̶Vypořádání do 30 dnů ̶ Adobe Systems Práva a povinnosti revizního lékaře Smírčí jednání ̶Neslouží ke snížení ekonomického dopadu revize ̶Ekonomické důvody nemohou odůvodnit závěry SJ ̶Přijatelné odůvodnění je medicinské nebo právní ̶Konání lze odmítnout v případech, kdy nelze racionálně očekávat dosažení dohody ̶Odborní poradci ̶Maximum informací ̶ Adobe Systems Práva a povinnosti revizního lékaře ̶Děkuji za pozornost Adobe Systems Práva a povinnosti revizního lékaře ̶ Adobe Systems Práva a povinnosti revizního lékaře ̶ Adobe Systems Práva a povinnosti revizního lékaře ̶ Adobe Systems Práva a povinnosti revizního lékaře ̶ Adobe Systems Práva a povinnosti revizního lékaře ̶ Adobe Systems Práva a povinnosti revizního lékaře ̶ Adobe Systems Práva a povinnosti revizního lékaře ̶ Adobe Systems Práva a povinnosti revizního lékaře ̶ Adobe Systems Práva a povinnosti revizního lékaře ̶ Adobe Systems Práva a povinnosti revizního lékaře ̶ Adobe Systems Práva a povinnosti revizního lékaře ̶ Adobe Systems Práva a povinnosti revizního lékaře ̶ Adobe Systems Práva a povinnosti revizního lékaře ̶ Adobe Systems Práva a povinnosti revizního lékaře ̶ Adobe Systems Práva a povinnosti revizního lékaře ̶ Lékařská fakulta Masarykovy univerzity 2023 Adobe Systems