Etické aspekty laboratorní
hematologické diagnostiky
Kateřina Staňo Kozubík
https://helvetiadiagnostics.com/services/pathology/hematology/
Kateřina Staňo Kozubík
CEITEC MU – senior researcher v Centru molekulární medicíny
Masarykova univerzita - člen Etické komise pro výzkum
Fakultní nemocnice Brno – člen skupiny Dědičných hematoonkologických nemocí
(sekce nádorové genomiky)
Program prezentace
• Základní etické principy ve zdravotnictví i výzkumu
• Dědičné hematologické nemoci a jejich diagnostika
• Interpretace variant lidského genomu
Základní etické principy
Autonomie: každý zodpovídá za své zdraví a za své rozhodování na základě plné
informovanosti
Beneficence: lékař koná pouze to, co je pro pacienta prospěšné
Nonmaleficence: nesmíme pacienta poškodit nebo dovolit, aby k poškození došlo
Spravedlnost: vyváženost toho, co jedinec potřebuje a co je společnost schopna poskytnout
Základní diagnostické testy:
Krevní obraz: erytrocyty, leukocyty, trombocyty, hemoglobin,
hematokrit, objem ERY, diferenciál ERY a další ukazatele ERY
Protrombinový čas
Parciální tromboplastinový čas
Specializovaná vyšetření:
Biopsie a aspiráty kostní dřeně
Diagnostika v hematologii
Diagnostika v hematologii
HODNOCENÍ MOLEKULÁRNÍ NEBO FYZIOLOGICKÉ FUNKCE:
1) Genetické vyšetření
2) Charakteristika fenotypu krevních buněk
- imunofenotypování: imunohistochemie a průtoková cytometrie
- průtoková cytometrie pro testování dědičné sférocytózy
paroxysmální noční hemoglobinurie
- Fluorescenční in situ hybridizace
3) Funkční testování
- visceoelastické testování: tromboelastografie a rotační tromboelastometrie
- funkční testy trombocytů: analýza funkce Plt a Plt agregometrie
- testování anti-fosfolipidových protilátek
Vzácné nemoci: Diagnostika nebo výzkum?
Evropa: < 1/2000 lidí
- vzácné jen v určité oblasti (např. srpkovitá anémie), jinde časté
- etnicky specifické
- závažné, často chronické a progredující
- příznaky od narození nebo od dětství / 50 % až v dospělosti
https://www.nature.com/articles/nrdp201810/figures/2https://www.researchgate.net/figure/Incidence-of-cystic-fibrosis-in-Europe_fig3_339768770
https://ojrd.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13023-018-0889-0/figures/1
Dědičná hematologická onemocnění
• Trombofilie: faktor V Leiden a protrombinová mutace
• Hemofilie: A, B
• Deficience srážecích faktorů
• Poruchy trombocytů
• Talasémie
• von Willebrandova choroba
• Srpkovitá anemie
• Nádorová onemocnění (myeloproliferace, syndromy…)
Lidský genom – referenční sekvence
https://www.genome.gov/about-genomics/educational-resources/fact-sheets/human-genomic-variation
Lidský genom
Velikost [Gbp] Délka [cm] Váha [pg]
Mužský 6.27 205.00 6.41
Ženský 6.41 208.23 6.51
Genom
• každých dvou žen nebo mužů je
identický z 99.9 %
• muže a ženy je identický z 98.5 %
• člověka a šimpanze je identický
z 98.5 %
https://www.hgsc.bcm.edu/human/medical-and-population-genomics
https://stock.adobe.com/cz/images/human-chromosomes-male-and-female-karyotype-3d-illustration/168785541
Etické aspekty výzkumu
Dobrovolná
účast
Informovaný
souhlas
Anonymita
Důvěrnost
Sdělení
výsledků
Možnost
poškození
2
Zachování
vědecké
integrity
1
Ochrana
bezpečnosti
účastníků
3
Dodržování
lidských
práv a
důstojnosti
4
Zajištění
společenské
odpověd-
nosti
5
Budování
důvěry ve
výzkum a
instituce
6
Dodržování
právních a
regulačních
předpisů
Proč je
etika
výzkumu
důležitá?
Při výzkumu nejsou jasná doporučení, zda a v jakém rozsahu reportovat výsledky výzkumu účastníkům studie!
Genetické testování
Molekulárně biologické metody: masivní paralelní sekvenování
a) Somatické genetické informace
b) Zárodečné genetické informace
Někdy ale může i vyšetření somatické tkáně ukázat na zárodečné varianty!
https://www.solutionfocusedsa.com/portfolio/online-workshops/
https://rm.coe.int/1680457ffc
Genetika
Jde o celou rodinu, nejen o konkrétního jedince.
 Výsledek má dopad na celou rodinu!!!
https://eadn-wc05-3163504.nxedge.io/cdn/wp-content/uploads/precison-medicine-home.jpg
Kazuistika 1: Marron a Joffe, Blood 2017
Jan Novák, 55 let – zdravý účastník klinické studie
– výsledek analýzy exomu obdrží každý účastník
spolu se svým ošetřujícím lékařem
Kazuistika 1: Marron a Joffe, Blood 2017
Jan Novák, 55 let – zdravý účastník klinické studie
– výsledek analýzy exomu obdrží každý účastník
spolu se svým ošetřujícím lékařem
Výsledek výzkumu: patogenní varianta genu JAK2: V617F v 48 %
pravděpodobně somatického původu
Je to premaligní stav?
Zúčastnil by se studie, kdyby věděl, co mu to může přinést?
Kazuistika 2: Marron a Joffe, Blood 2017
Eva Schmidt, 35 let – z komunity Ashkenazi Židů
- má 2 zdravé děti
- aktuálně progresivní bledost a únava
- negativní rodinná anamnéza
Kazuistika 2: Marron a Joffe, Blood 2017
Eva Schmidt, 35 let – z komunity Ashkenazi Židů
- má 2 zdravé děti
- aktuálně progresivní bledost a únava
- negativní rodinná anamnéza
Výsledek výzkumu: patogenní varianta genu BRCA1: 185delAG ve 49 %
typická pro Ashkenazi populaci
 velmi pravděpodobně zárodečného původu
Riziko zhoubného nádoru pro její děti?
Podstoupila by genet. vyš., kdyby věděla, že se dozví takovou informaci?
Kazuistika 3:
Ruby, 4 roky – stabilní klinické potíže
- má vzácné onemocnění s neznámou (pravděpodobně genetickou)
příčinou
- rodiče souhlasí s genet. vyš. pro výzkum příčiny vzácných nemocí
Kazuistika 3:
Ruby, 4 roky – stabilní klinické potíže
- má vzácné onemocnění s neznámou (pravděpodobně genetickou)
příčinou
- rodiče souhlasí s genet. vyš. pro výzkum příčiny vzácných nemocí
Výsledek nenalezl genetickou příčinu nemoci, ale identifikoval
zárodečnou patogenní variantu genu MLH1 asociovanou s rizikem
Lynchova SY u ní i u matky.
Co bude s nemocným dítětem, pokud matka onemocní nádorem?
Informovaný souhlas s genetickým vyšetřením
 souhlas, který pacient/klient dává lékaři/výzkumníkovi k provedení
testu, postupu, léčby, služby nebo účasti na výzkumu poté, co lékař/
výzkumník plně vysvětlil účel
proces komunikace mezi klientem a jeho lékařem/výzkumníkem
Pacienti/účastníci výzkumu mají právo autonomně rozhodovat o svém
těle (princip autonomie).
Principy informovaného souhlasu
1. Pacient/klient musí být způsobilý (nebo schopný) učinit rozhodnutí.
2. Poskytovatel zdravotních služeb/poskytovatel výzkumu musí sdělit
informace o dané léčbě, testu nebo postupu, včetně očekávaných
přínosů a rizik a pravděpodobnosti, že přínosy a rizika nastanou.
3. Pacient/klient musí příslušným informacím porozumět.
4. Pacient/klient musí udělit souhlas dobrovolně, bez nátlaku nebo
donucení.
Potřeba, aby pacienti/klienti dostatečně porozuměli informacím.
https://scashwin.medium.com/principles-e798c26c15c2
Informovaný souhlas v genomice
Co znamená "dostatečné informace"?
Genomové sekvenování: všechny možné výsledky jsou příliš početné na to, aby se
daly vysvětlit
 mnoho rizik a přínosů zůstává neznámých
Rizika spojená s MPS: etická
sociální aspekty
psychologická
rodinná
právní
ELSI: ethical, legal and social implications of clinical genetics
ACMG (American College of Medical Genetics and Genomics):
Klinická užitečnost = zdravotní i psychologické přínosy pro pacienta a rodinu +
hodnoty, které může diagnóza přinést jednotlivci, rodině a společnosti
Neklinické dopady: větší klid a schopnost zvládat situaci
lepší sebepoznání
schopnost využít informace získané z testování k plánování
možnost diskriminace
Národní i mezinárodní iniciativy
sdílení znalostí o genetických
variantách a klinickém obrazu
mezinárodní databáze genomů
a příslušných informací
o zdravotním stavu
Diagnostika/výzkum
V ČR doporučení SLG JEP:
před genetickým vyšetřením konzultace s klinickým genetikem
report výsledků vyšetření klinickým genetikem
ACMG doporučení pro rozsah sdělení výsledků genet. vyš.:
výsledek a) k indikaci vyšetření
b) „actionable results“ (náhodné, nečekané nálezy)
c) revize výsledků v čase
https://www.openpr.com/news/2721753/predictive-and-presymptomatic-testing-market-2022-2028
Diagnostika/výzkum
ČR nemá speciální legislativu regulující problematiku genomu ani legislativu
definující etické komise a upravující jejich pravomoci
Aktuální doporučení cíleného genetického vyšetření:
„virtuální panely genů“ pro předpokládanou diagnózu
x neexistuje jednotný informovaný souhlas (IS) pro všechny nemocnice
v rámci stejného vyšetření
x různé biobanky mají různé IS pro výzkumné využití vzorků
x variabilní rozsah výsledků v rámci jednotlivých laboratoří
x variabilní interpretace významu nalezených variant
Význam variant v genomu
Proč je i dnes interpretace variant obtížná?
- Nomenklatura dědičných nemocí ztěžuje hledání důkazů
 74 % variant v publikacích není uvedeno dle normalizované
nomenklatury
- Data jsou skryta v textu a přílohách, které nejsou součástí
hlavního sdělení:
< 6 % variant je obsaženo v názvu nebo abstraktu
Laboratoře se
neshodly na
klasifikaci
neshod bylo
klinicky
významných
všech případů
https://www.genomenon.com/mastermind-lp-gads-plg-acmg/?gad_source=1&gclid=EAIaIQobChMIta2tqp2DhgMVf2lBAh2J0wqGEAAYASAAEgLMOvD_BwE
Klasifikace genomových variant - ACMG
5 tříd podle možné patogenity:
Třída 1: benigní
Třída 2: pravděpodobně benigní
Třída 3: varianta nejasného významu (VUS)
Třída 4: pravděpodobně patogenní
Třída 5: patogenní
většina variant je klasifikovaná jako třída 3, tj. VUS
Obecné předpoklady při klasifikaci variant:
1) Patogenní varianty se vyskytují velmi sporadicky, tj. < 1 % populace.
2) Varianty s vyšší frekvencí v populaci jsou polymorfismy, tj. neškodné.
Fakt: cca 30 % NFE populace má genetickou variantu pro osteoartrózu.
Fakt: většina rodin s podezřením na dědičné onemocnění má VUS segregující
s fenotypem v genu asociovaném s onemocněním.
Fakt: dnes jsme schopni odhalit příčinu poruch krvetvorby do nedávna mimo
zájem klasické medicíny (SY, nádorové SY… manifestující se nejen jako mírná
trombocytopenie a neutropenie)
Aktuální poznání významu variant
Čím více genomických dat budeme shromažďovat, tím pravděpodobněji
budeme možná schopni časem reinterpretovat Rubyinu genomickou
informaci.
Dnes benigní varianta se může ukázat jako patogenní…
Kdo by měl reinterpretovat výsledky? Laboratoř? Klinický genetik?
Kdo by měl v případě nových poznatků kontaktovat vyšetřené?
Kdy provést genetické testování?
Jedenkrát za život osekvenovat celý genom každého člověka: prenatálně
nebo po narození?
Kdo má být o výsledku tohoto vyšetření informovaný?
„Právo nevědět“
Hypotéza: kaskádový screening příbuzných v riziku je:
a) nákladově efektivnější než celopopulační screening
b) umožňuje včasné odhalení a zásah, který zabrání následným zdravotním
nákladům
• “právo vědět” a “právo nevědět” informace relevantní pro mé zdraví
• Paradox: měl bych vědět, co odmítám vědět…
- obě ovlivní autonomii a mohou poškodit rodinné příslušníky, nejen
pacienta samotného
- mohou být omezena v případech, kdy je to nezbytné pro ochranu práv a
svobod jiných osob
67% z 2646 ženských příbuzných prvního stupně pacientů se známou
patogenní variantou genu BRCA1/2 si zvolilo nebýt testován [Fisher C, Clin Genet 2012]
Význam genetické informace
Genetická informace je nejednoznačná – viz příklad kazuistika 1.
V genomice se hranice mezi výzkumem a klinickou praxí stále více stírá.
Z čeho je třeba vycházet při rozhodování, co v dané situaci dělat?
- Jaký soubor pravidel nebo řídících struktur respektovat?
- Je třeba posoudit etiku výzkumu EK nebo se řídit správnou klinickou praxí?
 Optimálně každý záměr, kdy je prováděno genetické sekvenování velkého
rozsahu (exom, genom) nechat jako výzkumný záměr posoudit EK
https://www.uib.no/en/med/81597/research-
ethics-committee-faculty-medicine
Kompetence výzkumníků a lékařů
Výzkumníci respektují autonomii účastníků, i když s výzkumem
nesouhlasí nebo nechtějí být o výsledku informováni.
VS
Lékaři mají povinnosti vůči svým pacientům – musí vědět dostatek
informací k tomu, aby mohli konat v pacientově nejlepším zájmu a
neuškodili mu.
Povinnost informovat příbuzné o genetickém riziku
Kdo má informovat příbuzné o tom, že jsou v genetickém riziku?
Lékař? Výzkumník?
Povinnost zachovat mlčenlivost o svém pacientovi?
Kazuistika 4:
Elis Jones, 35 let
2019 podala stížnost k soudu na nečinnost zdravotnického zařízení
a porušení jejího práva být informována o tom, že je v genetickém
riziku:
U otce byla stanovena dg v roce 2009 při hospitalizaci poté, co zabil
svoji ženu.
Elis 3 roky na to otěhotní, lékaři žádají otce o dovolení porušit
mlčenlivost – odmítá s argumentem, že by dcera mohla ukončit gr.
Za další 2 roky je u Elis diagnostikována stejná nemoc jako u jejího otce.
Povinnost informovat příbuzné o genetickém riziku
Kdo má informovat příbuzné o tom, že jsou v genetickém riziku?
Lékař? Výzkumník?
Povinnost zachovat mlčenlivost o svém pacientovi?
- V krajním případě může lékař mlčenlivost porušit – měl by o tom
informovat pacienta.
Realita: lékaři přesouvají odpovědnost o povinnosti informovat na pacienty.
Dilema: mlčenlivost VS právo vědět
Co když pacient nikoho z rodiny nebude informovat?
Mlčenlivost lékaře není absolutní v žádné klinické situaci:
pokud lze prokázat, že zabrání významné újmě u jiné osoby a že v souhrnu je
tato újma větší než újma pacienta způsobená porušením jeho důvěrnosti.
Lze zachovat mlčenlivost např. sdělením rodinným příslušníkům: "Máme
důvod se domnívat, že jste vystaveni zvýšenému riziku dědičného
onemocnění„.
x ne vždy má lékař kontakt na příbuzné v riziku (medicína 21. století není
dobře nastavena na tento konkrétní typ vyhledávání kontaktů)
Následky znalosti genetické informace
Precizní medicína:
Aplikace účinných léků (např. onkologie)
Optimální dávkování léků: pomalý
středně rychlý
rychlý metabolismus
Genová terapie: spinální svalová atrofie
dědičná slepota
nemoci krve (hemofilie)
Downův syndrom – klonální hematopoéza
Riziko vzniku ALL vyšší 20x
Riziko vzniku AML vyšší 150x
Malte von Bonin et al.: Leukemia 35 (2021);Clonal
hematopoiesis and its emerging effects on cellular therapies
Vývoj prenatální léčby Downova syndromu
Cíl: snížení oxidačního stresu a zánětu – podpora tvorby nových
nervových buněk plodu a tím zlepšení růstu mozku za účelem zlepšit
mozkové funkce, učení a paměť po narození
Diskriminace na základě fenotypu po zlepšení kognitivních funkcí?
Aktuální otázky bioetiky:
Rodiny se vzácným onemocněním se dozví svoji genetickou diagnózu
Budeme upravovat genom embryí? (Designer babies)
Diskriminace na základě genetické informace
https://news.harvard.edu/gazette/story/2014/12/new-parents-weigh-in-on-genomic-testing/
Biobanking a bezpečné uložení dat
Sběr a skladování biologického materiálu:
- Souhlas obou dárců gamet s použitím embrya ke specifickým účelům
(rekonsentování)
Důvěryhodnost: dozorčí rady a kontrolní etické komise
Kolektivita: zapojení veřejnosti, dialog o společenských zájmech
a hodnotách
Adaptivita: informovaný souhlas
Rizika podstoupení genetického vyšetření
nesprávné určení vztahu (non-paternita)
odhalení genetického statusu prostřednictvím vztahu s jinými členy
rodiny
neočekávané nálezy související s daným onemocněním
varianty nejasného významu (VUS)
genetická diskriminace (životní pojištění)
Nemáme komplexní znalosti absolutního významu konkrétních variant
Informovaný souhlas – náhodné nálezy
zjištění mimo primární nebo původní účel, pro který byl test proveden
klienti/pacienti musí být informováni o možnosti získat sekundární
nálezy.
Doporučení ACMG pro hlášení sekundárních nálezů - v2.0; 2016hlášení
v prenatálním období? [Amor DJ, Prenat Diagn 2020].
Výsledky genetických testů jsou hlášeny na základě aktuálních poznatků
Aktualizace a revize anotace a klasifikace variant - iVar [Castellano S,
Genes 2020].
„Take home message“
Genetika zahrnuje celou rodinu
IS je komunikační proces
Genomika je kombinace diagnostiky
a výzkumu
Pacienti mají právo nevědět
Svoboda jednotlivce končí tam, kde
začíná svoboda druhého
https://edoc.coe.int/en/health-care/5480-genetic-tests-for-health-purposes.html