Kryokonzervace ovariální tkáně doc. Ing. Michal Ješeta, Ph.D. Gynekologicko-porodnická klinika, LF MU a FN Brno Kryoprezervace onkol. pacientek • pacientky v postpubertálním věku, pacientky, u kterých lze chemoterapii odložit přibližně o 2 týdny, nebo pacientky v programu zachování fertility pro pokles plodnosti související s věkem, podstupují odběr zralých oocytů po řízené stimulaci vaječníků • kryokonzervace ovariální tkáně je podstupována u pacientek v prepubertálním věku, u pacientek vyžadujících okamžitou chemoterapii nebo u těch, které již chemoterapii zahájily • tkáň vaječníků je odebrána ve formě několika bioptických vzorků, rozřezána na kortikální proužky a kryokonzervována Historie kryokonzervace ovariální tkáně • první pokusy o kryokonzervaci ovariální tkáně se datují do roku 1950 • neúspěšné z důvodu neefektivní kryokonzervace • v devadesátých letech 20. století počíná rozvoj metod kryokonzervace ovariální tkáně: na rozdíl od oocytů či embryí je ovariální tkáň mnohem komplexnější – více buněčných typů (stromální, folikulární, oocyty) • první porod zdravého dítěte (Tamara, Belgie) po transplantaci ovariální tkáně v roce 2004 u 32leté ženy (chemoterapie, Hodgkinův lymfom, v 25 letech kryo ovárií) • v roce 2019 bylo více než 130 narozených dětí po kryokonzervaci ovariální tkáně Prof. Jacques Donnez Historie kryokonzervace ovariální tkáně Fyziologické aspekty ztráty ovárií • syndromy menopauzy - ztráta plodnosti žen • větší riziko osteoporózy – deficit estrogenů, kostní ztráta o 2-5%/rok • ostatní příznaky menopauzy včetně návalů horka, ztráty libida a hypertenze • obvykle farmakologická hormonální substituční terapie (HRT) • může zvýšit výskyt cévní mozkové příhody, žilní tromboembolie, srdeční choroby a rakoviny v důsledku dlouhodobého podávání HRT • kryokonzervace ovariální tkáně představuje efektivní alternativu řešení tohoto problému Ovarium - komplexní tkáň Slow freezing vs Virtrifikace ̶ standardní metodou je slow freezing v médiu s HSA + sacharóza + propandiol, DMSO či ethylenglykol ̶ takto přežije cca 70% primordiálních folikulů Název předmětu (kód předmětu) (např. První pomoc - cvičení (VLPO011c)) Slow freezing vs Virtrifikace Srovnání pomalé mražení vs vitrifikace ̶ pomalé zamrazování vyniká díky schopnosti lépe zachovat primordiální folikuly, vaskularizaci, buněčnou proliferaci, DNA a exprese AMH a také počtu živě narozených dětí ̶ vitrifikace nabízí rychlejší postupy, ale zároveň může vykazovat horší výsledky v určitých aspektech zachování ovariální tkáně ̶ kryokonzervace pomalým zmrazováním vykazovala lepší účinnost než vitrifikační metody, které spouštějí expresi genů spojených s apoptotickými drahami v oocytech lidských folikulů Slow Freezing vs Vitrifikace ̶ přibližně 30 % folikulů ve skupině s pomalým mrazením vykazovalo známky degenerace, pravděpodobně v důsledku osmotického stresu ̶ recentní studie ukázaly, že poměr zdravých folikulů a primární hustota folikulů po vitrifikaci je vyšší než u techniky pomalého zmrazování ̶ kvůli vysokému přežití a nižší úrovni folikulární degenerace bývá vitrifikace považována jako nejúčinnější postup pro prezervaci a zmrazení ovariální tkáně Název předmětu (kód předmětu) (např. První pomoc - cvičení (VLPO011c)) Kitazato – Vitrifikace OvaCryoKit https://www.youtube.com/watch?v=yxuy-KniU24 Kitazato rozmražení Způsoby autotransplantace po kryokonzervaci • existují dva způsoby transplantace ovariální tkáně: • Ortotopická transplantace ovariální tkáně zahrnuje transplantaci ovariální tkáně zpět na její přirozené místo v těle s cílem umožnit přirozené těhotenství, v současné době je to nejúčinnější technika transplantace a vedla k řadě živě narozených dětí • Heterotopická transplantace ovariální tkáně spočívá v transplantaci ovariální tkáně na jiné místo v těle, které umožňuje snadný přístup k vaječným buňkám, nejčastěji pod kůži předloktí nebo břicha ̶ vzhledem k tomu, že heterotopická transplantace se vyhýbá velkým operacím břicha, je tento přístup výhodný pro pacienty, u kterých může být opakovaná operace břicha komplikovaná ̶ nevýhodou – k početí je zapotřebí IVF Ortotopická transplantace Přenos 3-6 proužků ovariální tkáně o velikosti 1-1,5 mm buď do zbývající ovariální tkáně nebo do peritoneální duplikatury v ligamentum latum uteri 1) zachování jednoho ovária - nejprve provádí dekortikace ovaria a následně se přenáší rozmražená kortikální tkán k dřeni 2) absence obou ovárií – vytvoří se peritoneální okno v oblasti vazu a do něj se umístí proužky kortikální tkáně. - při dostatečném množství tkáně lze provést transplantaci na dvě ortotopická místa -pokud jsou vejcovody a děloha nepoškozeny může dojít ke spontánnímu otěhotnění Heterotopická transplantace - méně efektivní Provádí se na dobře přístupné části těla (předloktí, břišní či hrudní stěna) výhoda - lze snadno monitorovat růst folikulů a oocytů a dále sledovat recidivu daného onkologického onemocnění nevýhody 1) snížená funkčnost štěpu protože heterotopická místa jsou náchylná k neovaskularizaci 2) nemožnost spontánního otěhotnění a nutnost IVF Xenotransplantace Přenos proužků ovariální tkáně do imunodeficientní myši Nejlepší výsledky popsány při transplantaci lidské ovariální tkáně do peritoneální dutiny a kapsuly myší ledviny – po transplantaci získány MII lidské oocyty Uchycení transplantátu • Klinicky obnovení menstruace u pacientek s iatrogenní amenorheu (cca 6 měsíců po transplantaci) • Monitoring gonadotropinů – přihojení – pokles FSH • Vhodné každý týden do poklesu FSH pod 20 • Sledování AMH – začne stoupat dříve než poklesne FSH • Sledování transplatátu pomocí sonografie Kazuistika 2005 Izrael • 28 let, chemo non-Hodgkin lymfom, amenorhea 24 měsíců, FSH 40-100, nedetekovatelné AMH a inhibin B • po 24 měsících autotransplantace • ovárium vlevo proužky ovariální tkáně • malé fragmenty do pravého ovária • 8 měsíců poté menstruace • UTZ preovulační folikul na levém ováriu • 9 měsíců druhá menstruace • FSH 7,9 IUI LH 6,8 E 118 pg PRG 0,5 ng • Provedena punkce a získáno 1 vajíčko - IVF, 2. den ET 4b embryo, hCG pozitivní 12, den od ET, 38 týden CS holčička 3 kg Chemoterapie – vliv na ovaria • urychluje atrezii folikulů • gonadální buňky jsou velmi citlivé na chemoterapii • míra poškození záleží na typu nádoru, věku a typu chemoterapie • ztráta ovariálních folikulů obsahujících ovariální buňky Poškození ovárií při chemoterapii - rizika • ztráta primordiálních folikulů apoptózou • zrychlená aktivace primordiálních folikulů • zvýšená atrézie folikulů • zánět v ovariálním stromatu • poškození intraovariální vaskularizace (i) nepřímé poškození PMF prostřednictvím poškození stromatu (ii) nepřímé poškození PMF: chemoterapie indukuje aktivaci dráhy PI3K atrézii rostoucích folikulů, čímž ruší sekreci AMH z atretického folikulu, což vede k odstranění suprese aktivace PMF. Tyto dvě akce způsobují vyčerpání folikulů masivní aktivací primordiálních folikulů. (iii) přímé poškození primordiálních folikulů: chemoterapie indukuje apoptózu přímo v PMF Ovariální protekce před chemoterapií ̶ hormonálně inaktivované ovárium je méně citlivé k negativnímu efektu chemoterapie ̶ inhibice hyotalamo-hypofyzární osy aplikací GnRH analog vytvoří dočasné pre-pubertální hormonální prostředí v organizmu ženy reprodukčního věku během chemoterapie ̶ během aplikace GnRH analog je narušena produkce a vzestup FSH s následným snížením počtu dozrávajícíh primodialních folikulů, které pak nejsou zničeny zásahem chemoterapeutik ̶ suprese ovariální funkce touto cestou nastupuje 7-10 dní po aplikaci ̶ před tím, ale dochází v důsledku flare-up fenoménu naopak k aktivaci folikulogeneze, a ke zvýšení senzitivity ovaria – aplikaci GnRH analog je tedy nutno zahájit dostatečně brzy nejlépe asi 10 dní před začátkem chemoterapie Riziko relapsu • bezpečnostní otázky spojené s reimplantací ovariální tkáně pacientek s rakovinou jsou důvodem k obavám již mnoho let, řada studií zkoumala rizika opětovného zavedení maligních buněk spolu se zmrazenou a rozmraženou tkání vaječníků - recidivu primárního nádoru • v roce 2010 bylo zveřejněno, že nejvyšší riziko šíření nádorových buněk v důsledku kryokonzervace ovariální tkáně je spojeno s hematologickými malignitami, zejména leukémií • histologické vyšetření nedokázalo detekovat maligní buňky v ovariální tkáni, techniky PCR však prokázaly kontaminaci vaječníků u 33 % pacientek s chronickou myeloidní leukémií Typ karcinomu – ochrana reprodukce • Karcinom prsu pokud nejsou při stagingu prokázány vzdálené metastázy (FIGO stádia I-III) je metastatické poškození ovaria buňkami karcinomu prsu velice vzácné • Karcinom děložního hrdla OPU není vhodné ani když je dost času – riziko diseminace onemocnění metastáze v ováriích jsou vzácné v případě adjuvantní radioterapie se dělá transpozice ovárií mimo oblast iradiace v malé pánvi popř. kombinace 1 ovárium transpozice a 1 kryo • Nádory v dětském věku nelze ovariální stimulace, pouze krykonzervace ovariální tkáně po nástupu menarché – lze blokovat ovarium pomocí analog gonadoliberinu, výhodné je udělat punkci před kryo a zamrazit GV oocyty + ovariální tkáň Typ karcinomu – ochrana reprodukce • Karcinom kolorektální stimulace a kryo embryí/oocytů, kryokonzervace ovárií lze i transpozice • Transplantace kostní dřeně před transplantací chemoterapie, která zničí nejen kostní dřeň ale také všechny folikuly, stimulace a kryo embryí/oocytů, pokud není čas či u dětských pacientů kryo ovariální tkáně • Autoimunitní onemocnění systémový lupus erytrematodes, léčba pulzy cyklofosfamidu – vede k předčasnému ovariálnímu selhání • BRCA často profylaktická bilaterální ooforektomie, při kryokonzervaci je vhodné zvažovat heterotopickou transplantaci do podkoží – snazší monitorování, po graviditě transplantát odstranit Doporučení odborných společností ̶ kritéria pro výběr pacientek pro kryo ovárií: • věk pod 40 let • nemožnost podstoupit IVF • premenopauzální stav ovárií • riziko ztráty ovariální fukce • písemný informovaný souhlas • pacient splňuje medicinská kritéria k provedení zákroku • pacientka plánuje v budoucnu mateřství • diagnostika hormonsenzitivního tumoru, kde je kontraindikovaná konvenční ovariální stimulace Kazuistika – paní Jana 28 let ̶ Hodgkinův lymfom (HL) 09/2006 ̶ 4 cykly chemoterapie + ozáření mediastina ̶ dostávala ochranu prostřednictvím analog GnRH s cílem zabránit POS ̶ po chemu obnovení menstruace ̶ 08/2007 relaps HL – metastáze, m. uzliny ̶ 3x chemo + celotělové ozáření + transplantace kostní dřeně ̶ rozvoj POS – nasazena substituční léčba ̶ 05/2008 pacientka spontánně otěhotněla a následně porodila ̶ v minulosti popsány případy těhotných žen po transplantaci kostní dřeně (čí je DNA narozených dětí?) Doporučení odborných společností (ASRM) Kritéria pro výběr vhodné techniky: - onkolog má informovat pacienta o možnostech kryoprezervace - ideální ustanovení pracovní skupiny (onkolog, gynekolog, embryolog, psycholog) - pacientovi by měly být nabídnuty všechny možnosti reprodukční ochrany, dle jeho rozhodnutí by měly být použity tak, aby nedošlo ke zpoždění při léčbě nádorového onemocnění - obavy ohledně možného poškození dětí narozených po IVF jsou neopodstatněné a neměly by být důvodem k odmítnutí Závěr • kryokonzervace ovariální tkáně může být poslední možností jak zachovat plodnost • efektivita transplantací ovariálních štěpů není vysoká • pokud lze získat vajíčka či embrya, tak je to mnohem efektivnější než kryokonzervace ovarií Lékařská fakulta Masarykovy univerzity 2021 Děkuji Vám za pozornost !