1 Kardiální markery Markery kardiovaskulárního onemocnění 2 • Permanentní kontraktilní aktivita zajišťující cirkulaci krve (transportní a distribuční funkce) • Endokrinní žláza Srdce nás většinou nebolí, možná právě proto jsou srdeční choroby tak nebezpečné Myokard (srdeční sval) 3 (35% objemu svalu zaujímají mitochondrie) •Hlavní zdroj energie: volné mastné kyseliny •Významný zdroj energie: glukóza, laktát •V malém množství: ketolátky, pyruvát, aminokyseliny Aerobní metabolismus Co se může zvrtnout? •Ischémie –akutní •Akutní infarkt myokardu •Nestabilní angina pectoris •Náhlá koronární smrt (Nestabilní koronární ateroskleretární pláty -> prasklina -> trombus) –chronická •Stabilní angina pectoris, koronární syndrom X, tichá ischémie myokardu, arytmie, •Nedostatečná funkce srdce –Akutní/chronická –Ischemická/kardiomyopatie 4 5 Nejčastější příčiny •Koronární ateroskleróza –Dlouhodobý proces poškození arteriálních stěn adsorbcí tukových částic –Tvorba aterosklerotických plátů – vede ke snížení průtoku nebo uzavření artérií –Poškození aterosklerotických plátů vede ke vzniku trombu a uzavření cévy ->Což vede k ischémii -> snížený výkon srdce (srdeční selhání) -> poškození tkání se sníženým průtokem krve -> poškozená tkáň podléhá nekróze Jak snížit riziko •Být stále mlád •Být ženou •Omezit kouření •Snížit množství přijaté soli v potravě •Cvičit •Ale především – hypertenze, LDL- cholesterol, obesita, diabetes, zvýš. srážlivost krve Stay young forever (you wish) Be female (or turn into one) – men above 50 y.o. and women above 60 y.o. have the highest risks Quit smoking (you know you should -> smokers have 3 times higher infarction rate, giving up smoking reduces risk to non-smoker in 3-5 years) Reduce salt in daily diet (to one teaspoon a day) Exercise (at least 30 minutes a day according to WHO) Other main risk factors are: hypertension, serum cholesterol, aterosclerosis, obesity, diabetes 11 SCORE2 working group and ESC Cardiovascular risk collaboration , SCORE2 risk prediction algorithms: new models to estimate 10-year risk of cardiovascular disease in Europe, European Heart Journal, Volume 42, Issue 25, 1 July 2021, Pages 2439–2454, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab309 12 SCORE2 working group and ESC Cardiovascular risk collaboration , SCORE2 risk prediction algorithms: new models to estimate 10-year risk of cardiovascular disease in Europe, European Heart Journal, Volume 42, Issue 25, 1 July 2021, Pages 2439–2454, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab309 14 Další příčiny ICHS •koronární spasmy •poruchy humorální regulace koronárního průtoku •embolie do koronárního řečiště •trombóza v koronární tepně bez aterosklerózy •arteritidy (zánět) 15 AKUTNÍ KORONÁRNÍ SYNDROM (AKS) = komplex klinických symptomů, které se vyvíjejí při akutní ischémii srdečního svalu Zahrnuje (nerozlišuje): NESTABILNÍ ANGINU PECTORIS (NAP), která se projevuje nejčastěji až při zvýšené námaze a AKUTNÍ INFARKT MYOKARDU (AIM), který je konečným důsledkem 16 Projevy ischémie myokardu 1. Změna mechanické aktivity myokardu •poruchy kontraktility •poruchy elektrické aktivity srdeční 2. Subjektivní příznaky onemocnění •Bolest na hrudi (stenokardie) •Dušnost, náhlé zpocení, neklid, úzkost Poznámka: někdy chybí varovná bolest, projeví se pouze celkové příznaky (němý infarkt) 17 Diagnóza AIM 1.Anamnéza (charakter, frekvence a doba trvání bolesti)- 20% AIM bez příznaků 2.Elektrokardiogram (dvanáctisvodové EKG)-10% „němé“ EKG 3.Laboratorní nálezy (proteiny uvolněné z nekrotického ložiska do cirkulace) 4.Koronarografie (definitivní vyšetření často spojené s akutní intervencí na koronárním řečišti, včetně perkutální koronární angioplastiky, PTCA) 18 Jaké máme možnosti laboratorního stanovení? •Nekrózy myokardu – cTnI, cTnT, CK-MB(mass), myoglobin •Funkční výkonnosti myokardu – BNP, NT-proBNP •Rizika vývoje aterosklerózy – lipidy, lipoproteiny, homocystein, receptory LP •Systémového zánětu – CRP, sérum amyloid A protein?, fibrinogen?,… Doporučení ČSKB (2015) •CK, CK-MB, CK-MB mass a myoglobinu nejsou doporučené pro diagnostiku AKS •Vyšetření troponinů v čase 3-6 h od AKS (99.percentil) 19 20 21 Doporučení k laboratorní diagnostice AKS •99. percentil referenční („zdravé“) populace •Požadování hodnoty přesnosti měření: •CV < 10% Hypersenzitivní troponiny •Doporučení ČSKB z roku 2015 •Meze pro dospělou populaci (M/Ž ≥ 18let) •LoD <0,1-3> ng/l 22 23 Thygesen et al. Circulation 2018;138:e618-e651 1 3 24 48 24 25 26 Metody stanovení 1. Referenční metoda: není k dispozici CRM: NIST-CRM 2921 (cTnI, cTnT, cTnC) 2. Rutinní metody: Imunoanalytické - luminometrická detekce (LIA, ILMA, CMIA, ECLIA) - fluorimetrická detekce (MEIA, FPIA) 27 Různé molekulární formy cTn a problém výběru vhodných epitopů Volné formy (3-8%) – komplexy(bi- a ternární) – oxidované, redukované a fosforylované formy – fragmenty, konformační změny změny v imunoreaktivitě Doporučení ČSKB 2021 -hs cTn prakticky vytlačily „contemporary“ metody (starší metody s LOD cca 50 ng/L) - stanovení v čase 0, 1, 2, 3 hodinách příjmu pacienta nebo po 6-12 hodinách po příjmu pacienta) - Použití hs cTnI a hs cTnT 29 Který troponin je lepší marker? Vychází to nastejno… doi: 10.21037/jlpm.2019.04.06 Lippi G, Cervellin G. Is one cardiac troponin better than the other? J Lab Precis Med 2019;4:19. Doporučení ČSKB 2021 -Interference – především hemoglobin (cTnT↓,cTn↑) a biotin -Dle doporučení FDA horní limit biotinu aspoň 1200 ug/L KM2/23 Troponiny POCT Atellica® VTLi Troponiny POCT Troponiny POCT cobas h 232 Troponiny POCT AQT90 FLEX 36 Historie: Enzymy a izoenzymy Analyt Počátek vzestupu (h) Maximum (h) Normalizace (d) Násobek horní ref.meze v době maxima AST (1955) 4-8 16-48 3-6 do 25 CK (1960) 3-6 16-36 3-5 do 25 LD (1956) 6-12 24-60 7-15 do 8 izoLD (1963) 6-12 30-72 10-20 • Nezařazeny do dg.AIM • Nejsou pro myokard specifické Kardiomarkery a AIM Izoenzymy LD L-laktát + NAD+ → pyruvát + NADH + H+ NADH + H+ + tetrazoliová sůl → NAD+ + formazan Izoenzymy CK Metody stanovení: 1.Imunochemické (ng/l) CK-MB mass (hmotnostní koncentrace) 2. Stanovení aktivity (μkat/l) 3. Elektroforetické 40 Zvýšené hodnoty: • onemocnění kosterního svalstva • onemocnění srdečního svalu AIM: zvýšení po 4-8h; maximum 16-36h; návrat 2-3d Význam: • náhradní alternativa; není k dispozici cTn doporučuje se k detekci reinfarktu při > cTn CK-MB mass 41 Dnes jsou do této skupiny přiřazeny i další markery: •Sloužící k prognóze dalšího vývoje onemocnění a k predikci rizika (prevenci) vzniku AKS •Rizikové faktory ICHS •Zánětlivého procesu •Nestability atherosklerotického plátu •Aktivace trombocytů (ruptura plátu) 42 MYOGLOBIN •Hemoprotein ( Mr=17 800,153 AK) vyskytuje se především v cytoplazmě kosterních svalů a srdečního svalu •Funkce: přenos a vazba kyslíku •Vylučován GF •Biologický poločas v plazmě 10-20 min •Myoglobin z kosterního, srdečního i hladkého svalu se navzájem neliší 43 •zvýšení koncentrace myoglobinu v krvi je nespecifické infarkt myokardu: zvýšení 0,5-2h maximum 6-12h návrat 12-48h (doporučuje se k detekci reinfarktu myokardu) 44 Klinický význam • Poškození kosterního svalstva (fyzická námaha, dušnost, křeče, i.m.injekce,aj.) • Zvýšená koncentrace u nemocných s renální insuficiencí • Onemocnění srdečního svalu Falešně negativní výsledky: vyšetření mimo diagnostický interval (2-12 h) u malých AIM (non-Q) 45 Využívá se jako kardiomarker s nízkou specifitou, ale s vysokou negativní prediktivní hodnotou tohoto stanovení (vyloučení akutní koronární léze při negativním výsledku vyšetření) 1h (40%) 3h(90%) 4h(96%) 46 Metody stanovení 1. Referenční metoda – není k dispozici CRM – není k dispozici 2. Rutinní metody Imunoanalytické - luminometrická detekce (LIA, ILMA, CMIA, ECLIA) - fluorometrická detekce (MEIA, FPIA) Biochemické funkční markery Natriuretické peptidy (NP) 48 Místa vzniku a příčiny • Svalovina srdečních komor na síní • Reakce na objemové přetížení srdce: → podpora diurézy a natriurézy (protiklad účinku systému renin-angiotenzin-aldosteron) 49 Rozdělení NP •ANP •BNP •CNP •DNP •VNP •Urodilatin 50 Syntéza a sekrece BNP Převzato z: J. Mair, Clin Chem Lab Med; 39(7):571-588 Prepro-BNP (134aa) Pro-BNP (108 aa) Signální peptid (26 aa) BNP 77-108 NT-proBNP 1-76 inaktivní aktivní hormon Kardiomyocyt Krev CYTOPLAZMA 51 Klinický význam •Stanovení/vyloučení diagnózy srdečního selhání (ASS) •Diferenciální diagnostika dušnosti •Diagnostika objemové nebo tlakové zátěže myokardu (bolest na hrudi) •Odhad prognózy a stratifikace rizika u nemocných se SS u AKS •Monitorování efektu terapie SS 52 Metody stanovení 1. Referenční metoda – není k dispozici CRM – není k dispozici 2. Rutinní metody Imunoanalytické - luminometrická detekce (LIA, ILMA, CMIA, ECLIA) - fluorometrická detekce (MEIA, FPIA) 53 BNP a NT-proBNP Analyzovaný materiál: BNP: P(Li-heparin) NT-proBNP: S,P(Li-heparin, EDTA) Stabilita: BNP 6h (+4°C až +8°C), 1r(-20°C ) NT-proBNP 6h(+20°C až +25°C), 3d(+4°C až +8°C), 1r(-20°C ) Speciální preanalytické požadavky: plast (BNP) Doporučené odběry krve (IFCC): při přijetí, po 2-3d, po 1-2 týdnech Rozhodovací limity: TMU: 22,9%, v EHK (SEKK 2015) 30%; 54 55 Příznaky CHSS •ÚNAVA A NEVÝKONNOST  (snížená dodávka krve,kyslíku a živin metabolizujícím tkáním) •DUŠNOST (městnání krve v plicích) •Periferní OTOKY (městnání krve na periferiích, zejména v oblasti kotníků) Obdélníkový popisek: Často u starší populace podceňovány, posuzovány „jako následek věku“ nebo přisuzovány jiným onemocněním Často u starší populace podceňovány, posuzovány „jako následek věku“ nebo přisuzovány jiným onemocněním > 56 Pomocná vyšetření: •ECHOKARDIOGRAFIE s doplerovským vyšetřením •RTG srdce a plic •Pravostranná srdeční KATETRIZACE (zlatý standard s hodnocením plnících tlaků levé komory) •Klidové EKG •Selektivní KORONAROGRAFIE •RADIOLOGICKÉ vyšetření (radionuklidová angiografie) Vyšetření jsou obtížně dostupná a spojená s vysokými náklady • LABORATORNÍ VYŠETŘENÍ  BNP a NT-proBNP 57 Novější markery 1.Markery tvorby aterosklerotických plátů 2.Markery systémového zánětu 3.Markery destabilizace aterosklerotických plátů 4.Markery nenekrotické ischémie 5.Markery nekrózy myokardu 6.Markery funkční výkonnosti myokardu 7.Markery hemokoagulační aktivity 8.Markery fibrinolytické aktivity 58 C-reaktivní protein (CRP) •Protein akutní fáze zánětu (marker zánětu) (Cyklický pentamér Mr=118 kDa) •Název: schopnost precipitovat C-polysacharid pneumokoků •Syntéza: v játrech vyvolaná zánětlivými cytokiny, zejména IL-6, méně v endotelu a jiných buňkách •Vzrůst: 6-10 h po začátku zánětu, vrchol za 1-3 dny, zvýšení (až 500x) přetrvává 1týden i více •U pacientů s AKS má prognostický význam 59 Klinický význam •Marker zánětu •Rozlišení bakteriálního a virového původu zánětu → napomáhá lékařům v terapeutickém rozhodování o nasazení antibiotické léčby •Monitorování průběhu bakteriální infekce a efektu terapie 60 •Stanovení rizika rozvoje aterosklerotického procesu < 1 mg/l malé 1-3 mg/l > 3 mg/l vysoké Děkuji za pozornost 61