Adobe Systems Intenzivní ošetřovatelská péče v hematologii Část IV – leukémie, transplantace kostní dřeně Adobe Systems Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 2 Co nás dnes čeká ̶leukémie ̶úvodu ̶chronická lymfocytární leukémie ̶chronická myeloidní leukémie ̶akutní myeloidní leukémie ̶akutní lymfoblastická leukémie ̶transplatance kostní dřeně ̶úvod ̶autologní transplantace ̶alogenní transplantace ̶ Adobe Systems Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 3 Leukémie ̶skupina nádorových chorob vznikající z patologických bílých krvinek přítomných v krvi ̶historický název “bílá krev” ̶možný vznik v jakémkoliv věku ̶cca 2,5% všech nádorů (více než nádory ledvin nebo štítné žlázy) ̶ Adobe Systems Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 4 Adobe Systems Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 5 Adobe Systems Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 6 Leukémie - dělení ̶2 kritéria ̶linie původu - myeloidní vs lymfoidní ̶biologický charakter - akutní vs chronická ̶akutní ̶z nezralých buněk, obvykle agresivní choroby s horší prognózou ̶často vyžadují intenzivní péči ̶chronické ̶ze zralých buněk, obvykle méně agresivní choroby s dobrou prognózou ̶v dnešní době málokdy vyžadující intnezivní péči ̶ Adobe Systems Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 7 Leukémie - diagnostika ̶krevní obraz ̶u akutních leukémií jakýkoliv ̶u chronických leukémií vždy leukocytóza v úvodu, anémie a trombocytopenie možná ̶vyšetření kostní dřeně (sternální punkce) ̶myelogram ̶flowcytometrie ̶cytogenetické a molekulárně biologická vyšetření ̶ Adobe Systems Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 8 Adobe Systems Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 9 Chronická lymfocytární leukémie (CLL) ̶nejčastější leukémie bělochů ̶dobrá prognóza, medián přežití 11+ let ̶příznaky ̶obvykle asymptomatická (náhodný záchyt) ̶zvětšení uzlin ̶příznaky anémie ̶zvětšení sleziny a jater (dyskomfort a tlak v břiše) ̶ Adobe Systems Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 10 CLL - léčba ̶léčba pouze u symptomatických pokročilých chorob, jinak observace ̶dnes již téměř výhradně cílená léčba, chemoterapie minimálně ̶Rituximab, cílené inhibitory buněčné signalizace ̶alogenní transplantace zcela výjimečně ̶stavy vyžadující intezivní péči ̶sekundární AIHA ̶sekundární ITP ̶tumorlýza při zahájení terapie ̶ Adobe Systems Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 11 Chronická myeloidní leukémie (CML) ̶jedna z nejlépe léčitelných nádorových chorob ̶příznaky ̶obvykle asymptomatické ̶zvětšení sleziny (tlak v levém podbřišku, nechutenství) ̶únava, pocení, ztráta váhy, nechutenství ̶v dnešní době přežití stejné s běžnou populací ̶v patofyziologii klíčová role Filadelsfkého chromosomu ̶vznik fúzního proteinu BCR::ABL1, proti kterému k dispozici cílené tyrosinkinázové inhibitory (TKI) imatinib, dasatinib, bosutinib, nilotinib, ponatinib, asciminib Adobe Systems Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 12 CML - léčba ̶před érou TKI špatná prognóza ̶s neefektivní léčbou postupně progrese do blastického zvratu (analogie akutní leukémie) ̶léčba vždy ̶hlavním nástrojem TKI ̶chemoterapie a alogenní transplantace jen u blastického zvratu ̶stavy vyžadující intenzivní péči ̶minimálně, možný hyperviskózní syndrom ̶vzácně priapismus ̶ ̶ Adobe Systems Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 13 Akutní myeloidní leukémie (AML) ̶nejčastější akutní leukémie dospělých (80%) ̶agresivní choroba, prognóza nejistá (vyléčení cca 50%) ̶příznaky ̶těžké či protrahované infekce ̶krvácení ̶anémie ̶hyperplázie dásní ̶únava, nechutenství, hubnutí ̶může být i zcela asymptomatické ̶ Adobe Systems Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 14 AML - léčba fit pacientů ̶intenzivní, silně toxická chemoterapie ̶indukční + 2-4 konsolidační chemoterapie ̶dřeňový útlum cca 4 týdny po každém cyklu ̶cílená léčba ̶u některých mutací cílené inhibitory ̶cílená protilátka gemtuzumab ozogamicin riziko sinusoidálního osbtrukčního syndromu protrahovaný útlum, zejména trombocytů, ještě vyšší riziko krvácení ̶alogenní transplantace ̶v první linii u rizikových pacientů ̶v druhé linii u relapsů ̶ Adobe Systems Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 15 AML - intenzivní péče u nových pacientů ̶hyperviskózní syndrom ̶febrilní neutropenie ̶akutní promyelocytární leukémie ̶masivní krvácení ̶infiltrace plic ̶ Adobe Systems Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 16 Hyperviskózní syndrom (Leukostáza) ̶velice podobné hyperviskozitě u mnohočetného myelomu, příznaky stejné ̶vznik kvůli nahromadění velkých patologických buněk ̶myeloidní buňky velké (15-20 um), ucpání malých kapilár (průměr 6 um) ̶vznik při leukocytóze >100 x10^9/l ̶léčba ̶akutní leukaferéza ̶zahájení cytoredukce (hydroxyurea) ̶ Adobe Systems Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 17 Adobe Systems Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 18 Febrilní neutropenie ̶často vodítko ke stanovení diagnózy ̶detaily viz prezentace I ̶u akutních leukémií často závažný průběh i v podobě septického šoku ̶chorobou utlumeny i ostatní složky imunity, oslabení rezerv organismu ̶ Adobe Systems Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 19 Akutní promyelocytární leukémie (APL) ̶speciální typ AML ̶novodiagnositkovaní pacienti a zahájení léčby vždy na JIP! ̶zástava vývoje buněk na úrovní promyelocytu ̶kvůli fúznímu proteinu PML::RARa (deaktivuje vývoj buněk v této fázi) ̶promyelocyty plné granul s pro- i antikoagulačními faktory -> přítomna závažná koagulační porucha ̶ ̶ Adobe Systems Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 20 Adobe Systems Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 21 Adobe Systems Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 22 APL - příznaky ̶v úvodu obvykle velká krvácení ̶z GIT, do kloubů, hemoptýza, velká gynekologická krvácení, petechie, ze sliznic, CNS ̶zároveň mikrotrombotizace v kapilárách, nevzácně i velké trombózy ̶příznaky anémie, slabost, únava, infekce Adobe Systems Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 23 APL – cílená léčba ̶i při podezření okamžité zahájení cílené léčby ̶využití RARa z PML::RARa, receptor pro kyselinu retinovou ̶vysokými dávkami kyseliny retinové (ATRA = Vesanoid) lze obnovit vyzrávání leukemických buněk ̶koagulopatie upravena do několika desítek hodin ̶nežádoucím účinkem diferenciační syndrom ̶vznik náhlým zmnožením leukocytů v krvi ̶retence tekutin, otoky, pleurální a perikardiální výpotek, horečka, bolest hlavy, dušnost, interstitiální plicní postižení (až ARDS) ̶prevence kortikoidy ̶léčba přerušením ATRA, podávány kortikoidy, diuretika, v případě respirační insuficience dechová podpora ̶ Adobe Systems Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 24 APL – cílená léčba ̶k ATRA kombinace dalšího léku ̶nízkoriziková APL oxid arsenitý (ATO) tolerance obvykle bezproblémová ̶vysokoriziková APL chemoterapie klasické nežádoucí účinky chemoterapie jako u jiných akutních leukémií ̶prognóza výborná (vyléčení přes 90%) ̶ Adobe Systems Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 25 APL - podpůrná léčba ̶cílem udržet pacienta naživu, než zabere ATRA ̶terapie koagulopatie ̶substituce plazmou nebo koagulačními faktory, cílem ideálně normální koagulace ̶zásadní často substituce fibrinogenu ̶terapie anémie ̶udržovat Hb > 90g/l ̶terapie trombocytopenie ̶udržovat Trc >50 x 10^9/l ̶monitorace koagulací a KO každých 8-12 hodin Adobe Systems Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 26 Masivní krvácení ̶nějaká forma krvácení prakticky vždy ̶vyvolané trombocytopenií, většinou bez velkého významu ̶velká krvácení při ̶poškození tkáně jinou příčinou (zánět, trauma, operační výkon…) ̶současné koagulopatii ̶koagulopatie krom APL u monocytárních a myelomonocytárních leukémií ̶terapie v principu stejná jako u jiných koagulopatií Adobe Systems Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 27 Infiltrace plic ̶mikroskopicky u všech pacientů s akutní leukémií ̶významné jen u menšiny pacientů ̶menší infiltrace asymptomatické ̶ale náchylnost k pneumoniím, hemoptýze atd. ̶velké infiltrace příznaky respirační insuficience ̶dušnost, dyspnoe, tachypnoe, ortopnoe, hyposaturace ̶RTG obraz podobný pneumonii -> často zaměňováno, vodítkem nulová reakce na ATB terapii ̶Klinicky projev leckdy až po zahájení terapie Adobe Systems Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 28 Adobe Systems Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 29 Adobe Systems Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 30 Adobe Systems Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 31 AML - intenzivní péče po zahájení terapie ̶tumor lysis syndrom ̶febrilní neutropenie, septický šok v neutropenii ̶sinusoidální obstrukční syndrom ̶masivní krvácení ̶mukositida ̶ Adobe Systems Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 32 Akutní lymfoblastická leukémie (ALL) ̶nejčastější leukémie u dětí ̶prognóza lepší než AML ̶děti vyléčení přes 90% ̶u dospělých vyléčení 60-80% ̶příznaky jako AML, navíc poměrně často bolesti kostí ̶2 typy ̶B-ALL (dělena na Ph- a Ph+ ALL) ̶T-ALL Adobe Systems Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 33 ALL léčba ̶základem chemoterapie ̶různá intenzita dle stavu pacienta ̶u B-ALL rituximab v případě CD20+ ̶bispecifická protilátka blinatumomab ̶součástí léčby asparagináza ̶enzym štěpící asparagin, buňky ALL neschopné si ho dotvořit ̶nežádoucím účinkem trombózy a akutní pankreatitida ̶alogenní transplantace u Ph+, rizikových a relapsů Adobe Systems Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 34 ALL - intezivní péče u nových pacientů ̶vzácně spotánní tumor lysis syndrom ̶febrilní neutropenie, septický šok v neutropenii ̶masivní krvácení, koagulopatie ̶infiltrace plic ̶ Adobe Systems Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 35 ALL - intenzivní péče po zahájení léčby ̶tumor lysis syndrom ̶febrilní neutropenie ̶masivní krvácení, závažné koagulopatie ̶mukositida ̶akutní pankreatitida ̶ Adobe Systems Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 36 Akutní pankreatitida ̶při využití aspraginázy ̶od lehkých iritací pankreatu po závažné nekrotizující pankreatitidy ̶příznaky ̶bolesti břicha vystřelující do zad, zvracení, nevolnosti ̶léčba jako klasická pankreatitida ̶nic per os, výživa parenterálně/jejunální sondou ̶zvýšená hydratace ̶udržování dostatečné hladiny trombocytů, normální kalcémie ̶při suspekci na infekci ATB terapie ̶možnosti chirurgické nebo endoskopické léčby nekróz omezené Adobe Systems Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 37 Adobe Systems Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 38 Adobe Systems Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 39 Transplantace kostní dřeně ̶často využívaný léčebný postup v hematologii ̶velký léčebný efekt, ale velké riziko nežádoucích účinků ̶není vhodné pro všechny pacienty ̶potřeba dostatečných tělesných rezerv a absenci závažných komorbidit k předpokladu přežití transplantace ̶autologní a alogenní transplantace ̶ Adobe Systems Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 40 Transplantace kostní dřeně - fáze ̶předtransplantační období ̶peritransplantační období (hospitalizace) ̶potransplantační období ̶ Adobe Systems Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 41 Předtransplantační období ̶léčba základního onemocnění ̶ideální provedení transplantace v remisi choroby ̶indikace pacienta k transplantaci ̶u autologně transplantovaných pacientů nutno získat vlastní štěp ̶provedení předtransplantačních vyšetření k objektivizaci rizika a nálezu možných infekčních fokusů ̶ Adobe Systems Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 42 Předtransplantační období - separace ̶jeden z léčebných cyklů využit jako stimulační chemoterapie ̶po chemoterapii vysoké dávky růstových faktorů - vyplavení kmenových buněk do periferní krve ̶sběr buněk z periferní krve pomocí separátoru ̶ Adobe Systems Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 43 Peritransplantační období ̶od příjmu pacienta po dimisi ̶proběhnutí na transplantačních pokojích/transplantační jednotce ̶příjem pacienta ̶kontrola všech předtransplantačních vyšetření, vhodnosti a dostuposti štěpu, definitivní uschopnění pacienta k transplantaci ̶podání přípravného režimu ̶ Adobe Systems Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 44 Přípravný režim ̶léčba podaná před převodem štěpu ̶různá délka a intenzita dle stavu pacienta a typu choroby ̶základem intenzivní chemoterapie (vysoce toxické dávky), využití i ATG a někdy celotělového ozáření ̶podání do CVK ̶ Adobe Systems Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 45 Převod štěpu ̶nativní štěp ̶u alogenních transplantací, obvykle u příbuzného dárce ̶podání do CVK, bez nutnosti zvláštních opatření ̶mražený štěp ̶před podáním rozmrazení (vak po vaku) ̶podání premedikace ̶fixace v DMSO (vazodilatační účinek a vylučování plícemi) ̶-> nutné kontroly tlaku ̶-> dráždění ke kašli, až zvracení ̶-> možné zarudnutí kůže ̶-> v pokoji specifických zápach DMSO (rajčetina, kečup, broskve) Adobe Systems Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 46 Adobe Systems Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 47 Adobe Systems Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 48 Adobe Systems Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 49 Peritransplantační období ̶řešení komplikací ̶po dořešení komplikací a restituci krevního obrazu do stabilní podoby dimise ̶počítání dní transplantace ̶den převodu štěpu = D0 ̶dny před převodem odečítány (např. D-2) ̶dny po po převodu přičítány (D+1 a dále) ̶ Adobe Systems Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 50 Potransplantační období ̶pečlivá ambulantní observace pro pozdní komplikace ̶postupně vysazování nutné specifické medikace ̶u alogenní transplantace snižování imunosuprese, po půl roce zahájení revakcinace ̶v tomto období velký význam compliance pacienta Adobe Systems Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 51 Autologní transplantace ̶využití vlastních buněk dárce ̶přípravný režim složený z vysokodávkované chemoterapie ̶léčebný efekt v samotné chemoterapii ̶štěp sloužící ke zkrácení dřeňového útlumu po podání chemoterapie ̶relativně bezpečné, mortalita <1% ̶ Adobe Systems Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 52 Autologní transplantace - indikace ̶chemosenzitivní choroby ̶mnohočetný myelom ̶relabované lymfomy ̶dříve i akutní leukémie, dnes již ne ̶vzácně germinální nádory ̶u dětí použití širší ̶ Adobe Systems Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 53 Autologní transplantace - obnova buněk ̶restituce v neutrofilech obvykle D+9-14 ̶restituce v trombocytech obvykle D+10-15 ̶dimise pacienta obvykle D15-20 ̶celá délka hospitalizace cca 3 týdny ̶ Adobe Systems Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 54 Autologní transplantace - komplikace ̶běžné ̶trombocytopenie, krvácení ̶anémie ̶nevolnosti krátce po podání přípravného režimu ̶závažné ̶febrilní neutropenie ̶mukositida ̶ Adobe Systems Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 55 Febrilní neutropenie ̶lze očekávat cca D+7 a později ̶téměř vždy ̶zásady a léčba viz prezentace I ̶ Adobe Systems Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 56 Mukositida ̶zánětlivé postižení sliznic zažívacího ústrojí ̶kombinace toxického poškození chemoterapií + infekce vlastními bakteriemi ̶lze očekávat ode D+5 a dále ̶vyhojení nelze příliš urychlit, až s restitucí neutrofilů ̶orofaryngeální mukositida a gastrointestinální mukositida ̶ Adobe Systems Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 57 Orofaryngeální mukositida ̶postižení horního GIT ̶dutina ústní, hltan, jícen, žaludek ̶bolesti dutiny ústní (zejména při jídle), tvorba aftů ̶bolesti v krku, potíže s polykáním, pálení žáhy ̶nevolnosti, zvracení ̶ Adobe Systems Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 58 Gastrointestinální mukositida ̶postižení dolního GIT ̶postižení tenkého a tlustého střeva ̶bolesti břicha, křeče, tenesmy, průjmy ̶CAVE náhlé zhoršení bolestí břicha, nafouklé elastické břicho, zvracení, zástava odchodu plynů a stolice ̶možný paralytický ileus ̶ Adobe Systems Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 59 Mukositida - léčba ̶cílená léčba není, ATB k přeléčení infekce ̶tlumení příznaků a zajištění výživy ̶parenterální výživa včetně mikronutrientů a vitaminů ̶perorální příjem dle tolerance pacienta - není třeba, ale může, co mu nevadí ̶tlumení bolestí ̶nesteroidní antiflogistika, v těžších případech opiáty (i kontinálně iv) Adobe Systems Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 60 Mukositida - léčba ̶inhibitory protonové pumpy ̶antiemetika dle potřeby ̶na průjmy Smecta apod, po vyloučení Klostridia i Loperamid ̶ Adobe Systems Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 61 Autologní transplantace - kdy zpozornět ̶krvácení ̶příznak trombocytopenie ̶slabost, hučení v uších, dušnost ̶příznak anémie ̶horečka ̶infekce, nutno vždy změřit TK a pulz! ̶zvracení, pálení žáhy, bolesti při jídle/polykání ̶orofaryngeální mukositida ̶bolesti břicha, průjem ̶příznaky gastrointestinální mukositidy, vhodné odebrat vzorek stolici na vyloučení infekční příčiny Adobe Systems Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 62 Alogenní transplantace ̶využití štěpu od dárce ̶léčebný efekt v imunitní aktivitě štěpu (vyzabíjí zbytky původní kostní dřeně včetně nádorových) ̶nutná shoda v HLA antigenech ̶krevní skupina malá role ̶ Adobe Systems Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 63 Alogenní transplantace ̶nutno udělat prostor pro novou kostní dřeň ̶-> přípravný režim výrazně toxičtější ̶i přes zlepšování péče, mortalita stále vysoká - 10-30% ̶ Adobe Systems Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 64 Alogenní transplantace - indikace ̶choroby nevyléčitelné chemoterapií ̶akutní leukémie ̶pacienti ve vysokém riziku ̶relabovaní pacienti ̶aplastická anémie ̶mladí pacienti ̶lymfomy ̶výjimečně u fit pacientů s četnými relapsy ̶ Adobe Systems Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 65 Alogenní transplantace - indikace ̶chronická myeloidní leukémie ̶blastický zvrat ̶myeloproliferativní onemocnění a myelodysplastické syndromy ̶mladí pacienti v dobrém fyzickém stavu ̶ Adobe Systems Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 66 Typy alogenní transplantace ̶od shodného dárce ̶HLA shoda 10/10, případně 9/10 ̶příbuzenecká (sourozenec) menší výskyt GvHD, větší výskyt relapsů ̶nepříbuzenecká (dárce z registru) větší výskyt GvHD, menší výskyt relapsů ̶haploidentická transplantace ̶v případě nedostupnosti shodného dárce ̶HLA shoda 5-6/10 ̶obvykle od potomka, rodiče apod. ̶malý výskyt relapsů, zvýšené riziko GvHD a výrazně pomalejší dozrávání imunity ̶ ̶ Adobe Systems Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 67 Alogenní transplantace - přihojení ̶přihojení v neutrofilech 4-5 týdnů od startu přípravného režimu ̶přihojení v trombocytech 3-4 týdny od start přípravného režimu ̶celá doba hospitalizace 4-6 týdnů ̶chimerismus ̶speciální pojem ̶v procentech vyjádřené množství původní krvetvorby dárce v periferní krvi/kostní dřeni ̶ideálně kompletní chimerismus (přítomna jen dárcovská krvetvorba) ̶ ̶ Adobe Systems Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 68 Imunosuprese u alogenní transplantace ̶nejhorší imunosupresivní stav vůbec ̶způsobeno vyzráváním imunity “od nuly” ̶nespecifická imunita do určitě míry funkční po přihojení neutrofilů ̶lymfocytární imunita relativně funkční po cca půl roce, plně až více než roce a proběhlé revakcinaci ̶navíc podávána imunosuprese jako prevence GvHD ̶zpočátku velká, postupně snižována až vysazena ̶ Adobe Systems Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 69 Alogenní transplantace - komplikace ̶běžné ̶trombocytopenie ̶anémie ̶nevolnosti během přípravného režimu a krátce po ukončení ̶závažné ̶reakce na ATG ̶febrilní neutropenie, septický šok ̶mukositida ̶sinusoidální obstrukční syndrom ̶GvHD ̶CMV a EBV reaktivace ̶ Adobe Systems Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 70 Reakce na ATG ̶i přes premedikaci a opatrné podání ̶cílem ATG destrukce T-lymfocytů ̶uvolněné zánětlivé působky z umírajících T-lymfocytů vyvolávají stav podobný infekce až sepsi ̶horečka, zimnice, třesavka, možná i dušnost a hypotenze ̶léčba kortikoidy, pro možnost infekce překrytí antibiotiky ̶leckdy přechodně nutná i oxygenoterapie a vazopresorická podpora Adobe Systems Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 71 Febrilní neutropenie a mukositida - specifika ̶febrilní neutropenie ̶vznik možný již během přípravného režimu ̶u alogenních pacientů největší riziko septického šoku ̶mukositida ̶vznik možný již kolem D0 ̶vyšší výskyt než u autologních, zejména u pacientů po TBI ̶ Adobe Systems Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 72 Sinusoidální obstrukční syndrom (SOS) ̶vznik po alogenní transplantaci nebo podání gemtuzumabu ozogamicinu ̶toxické postižení jaterních kapilár, jejich obstrukce a narušení oběhu v játrech ̶od lehkých forem až po smrtící ̶ Adobe Systems Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 73 SOS - příznaky ̶retence tekutin, nárůst váhy, otoky ̶zvětšování objemu břicha, ascites ̶zvětšení jater ̶zežloutnutí (ikterus) ̶postupně příznaky akutního jaterního selhání ̶krvácení, porucha vědomí ̶diagnostika velice komplikovaná Adobe Systems Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 74 SOS - léčba ̶prevence Clexane a kyselina ursodeoxycholová ̶u lehkých stádií symptomatická, diuretika ̶u těžších stádií podání defibrotide ̶lék s antikoagulačním a fibrinolytickým účinkem ̶cílem rozpuštění obstrukce v játrech ̶velké riziko krvácení včetně do CNS ̶ Adobe Systems Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 75 Graft versus host disease (GvHD) ̶napadení tkání příjemce lymfocyty dárce ̶prevence podávanou imunosupresí ̶i tak ale riziko rozvoje, zejména ve fázi snižování imunosuprese ̶může se rozvinout akutně během prvotní hospitalizace nebo i později již v potransplantační fázi ̶akutní a chronická ̶ Adobe Systems Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 76 GvHD - projevy ̶možnost napadení jakékoliv tkáně, ale některé četnější ̶typické ̶kožní vyrážka, svědění, olupování kůže ̶jaterní elevace jaterních testů ̶střevní bolesti břicha, průjmy ̶horní GIT nevolnosti, zvacení, nechutenství, pálení žáhy ̶atypické ̶plicní, CNS, oční… Adobe Systems Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 77 Adobe Systems Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 78 GvHD diagnostika ̶podezření při riziku rozvoje a příznacích ̶potvrzení histologicky ̶nutný urychlený odběr vzorku, ideálně stejný den ̶upozornit patologa na suspicium Adobe Systems Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 79 GvHD - léčba ̶rychlé zahájení imunosuprese ̶při závažných formách ihned či ihned po odběru histologie (pokud bude rychle) ̶při méně závažných formách lze vyčkat výsledku histologie ̶kortikoidy ve vysokých dávkách ̶pokud není efekt, pak ruxolitinib ̶podpůrná ̶u střevní a horní GIT GvHD jako při mukositidě ̶u kožní lokální kortikoidy, antihistaminika proti svědění ̶zvýšená profylaxe a obezřetnost proti infekcím, při aktivním GvHD prohloubena imunosuprese Adobe Systems Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 80 Co hlídat u alogenní transplantace ̶horečka ̶infekce, vždy změřit TK a pulz ̶slabost, motání hlavy, vertigo ̶anémie, myslet i na možnost studené sepse a změřit TK a pulz! ̶krvácení ̶trombocytopenie ̶vyrážka ̶možná kožní GvHD ̶ Adobe Systems Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 81 Co hlídat u alogenní transplantace ̶zvracení, nevolnosti ̶orofaryngeální mukositida nebo GvHD horního GIT ̶bolesti dutiny ústní, potíže při polykání ̶orofaryngeální mukositida ̶průjmy, bolesti břicha ̶gastrointestinální mukositida, střevní GvHD, vhodné odebrat vzorek stolice k vyloučení infekční příčiny ̶nárůst váhy, otoky, tlak v břiše ̶sinusoidální obstrukční syndrom Adobe Systems Děkuji za pozornost Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 82