Adobe Systems Intenzivní ošetřovatelská péče v hematologii Část III – transfúzní medicína, lymfomy, mnohočetný myelom Adobe Systems Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 2 Co nás dnes čeká ̶transfuze ̶úvod ̶erytrocyty ̶trombocyty ̶granulocyty ̶plasma ̶krevní deriváty Adobe Systems Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 3 Co nás dnes čeká ̶lymfomy ̶příznaky ̶diagnostika ̶léčba ̶stavy vyžadující intenzivní péči ̶mnohočetný myelom ̶příznaky ̶diagnostika ̶léčba ̶stavy vyžadující intenzivní péči Adobe Systems Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 4 Transfuze - úvod ̶převod krve nebo krevní složky od dárce do krevního oběhu příjemce ̶cílem léčebný efekt či úleva od symptomů ̶přítomna rizika, zejména při opakovaném podání ̶omezené zdroje + vysoká cena ̶-> nutno transfuze používat s rozmyslem Adobe Systems Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 5 Typy podávaných přípravků ̶transfúzní přípravky ̶vyráběny na transfúzních odděleních z plné krve ̶erytrocyty ̶trombocyty ̶granulocyty ̶čerstvá mražená plazma ̶ Adobe Systems Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 6 Typy podávaných přípravků ̶krevní deriváty ̶vyráběny farmaceutickými firmami z dárcovské plazmy ̶směsná plazma ̶koncentráty koagulačních faktorů ̶imunoglobuliny ̶albumin ̶fibrinogen ̶ ̶ Adobe Systems Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 7 Úpravy transfuzních přípravků ̶cílem co největší bezpečnost při podání ̶každá úprava specifický účel ̶promývání ̶deleukotizace transfúzních přípravků ̶ozáření transfúzních přípravků ̶ Adobe Systems Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 8 Promývání ̶odstranění plasmy z transfuzního přípravku ̶u pacientů s protilátkami proti složkám plasmy (pacienti s deficitem IgA ̶u pacientů s alergickou reakcí na transfúze ̶ Adobe Systems Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 9 Deleukotizace ̶odstranění leukocytů z transfuzního přípravku na minimální množství ̶výhody ̶nižší riziko febrilní nehemolytické reakce, TRALI ̶minimalizace rizika přenosu CMV ̶ideálně všechny transfuze ̶ Adobe Systems Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 10 Ozařování transfuzí ̶ozářením likvidace deaktivace leukocytů v transfúzním přípravku ̶prevence potransfúzní GvHD ̶hematologická specialita, použití u: ̶Hodgkinův lymfom ̶aplastická anémie ̶autologně transplantovaní pacienti od startu přípravého režimu do D+100 ̶alogenně transplantovaní pacienti od startu přípravného režimu do vyszaení imunosuprese ̶pacienti od zahájení stimulační chemoterapie k odběru vlastních krvetvorných buněk do úspěšného sběru Adobe Systems Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 11 Substituce erytrocytů obecně ̶ERD nebo EBR ̶1 transfúzní jednotka (TU) cca 220-250ml ̶u jinak zdravých pacientů očekáván po 1 TU vzestup Hb o cca 20 g/l ̶u hematologických často méně (nárůst o 5-10 g/l) ̶cena cca 2000Kč/TU Adobe Systems Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 12 Substituce erytrocytů - indikace ̶symptomatická anémie (hladina Hb nehraje roli) ̶prevence rozvoje nebo komplikací těžké anémie ̶anémie gr. IV téměř vždy hrazena ̶zvykem substituovat při hrozícím poklesu pod 80 g/l ̶u pacientů s ICHS nedovolit pokles pod 90 g/l ̶ Adobe Systems Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 13 Substituce erytrocytů prakticky ̶křížová zkouška a výběr vhodné TU na transfuzním oddělení -> dorazí správná ̶TU obvykle dorazí studená, na oddělení uchovávat v lednici ̶před podáním zahřívat netřeba (jen při masivním hrazení - několik konzerv během 1-2h) ̶ Adobe Systems Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 14 Substituce erytrocytů prakticky ̶kontrola čísel konzervy a krevní skupiny, provedení deleukotizace a ozáření (dělá lékař) ̶před podáním provedení bed-side testu - potřeba vzorek krve pacienta ̶ Adobe Systems Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 15 Obsah obrázku text, snímek obrazovky, diagram, Písmo Popis byl vytvořen automaticky Adobe Systems Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 16 Substituce erytrocytů prakticky ̶kapání cca 1h, poučit pacienta o možných příznacích reakce ̶po dokapání konzerva uchována na oddělení pro případ reakce Adobe Systems Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 17 Substituce erytrocytů – speciální situace ̶známé opakované reakce ̶podání premedikace, obvykle Solumedrol - nutno podat 30-60 minut před konzervou k dosažení účinku ̶AIHA ̶před konzervou podání kortikoidů (předpoklad utlumení imunitní reakce a snížení hemolýzy) ̶chladová AIHA ̶podání přes ohřívačku ̶ Adobe Systems Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 18 Reakce na transfuze ̶teoretické (při dodržení postupů se nemohou vyskytnout) ̶akutní hemolytická reakce (nekompatibilita v AB0 systému) ̶přenos infekce (hep. B, hep. C, HIV, parvovirus B-19, syfilis) ̶reálně možné ̶febrilní nehemolytická reakce ̶objemové přetížení ̶TRALI (trasnfusion related acute lung injury) ̶arytmie ̶potransfúzní GvHD ̶aloimunizace ̶alergická reakce ̶ Adobe Systems Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 19 Febrilní nehemolytická reakce ̶vzniká při přítomnosti protilátek proti leukocytům přítomným v transfuzi ̶třesavka, zimnice, horečka, může být i přechodná dušnost ̶vznik 30-120 minut po začátku ̶zastavení transfuze okamžitě ̶antipyretika, možno podat i kortikoidy ̶vhodné již v transfuzi nepokračovat Adobe Systems Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 20 Kardiální komplikace ̶objemové přetížení ̶hlavně u pacientů s chronickými kardiálními potížemi ̶příznaky kardiální dekompenzace (dušnost, otoky, rozvoj kašle, nutnost se posadit, aby se lépe dýchalo) ̶arytmie ̶při rychlém podání studené konzervy do centrálního katetru ̶ Adobe Systems Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 21 Imunitní reakce ̶TRALI ̶poškození plic kvůli reakci protilátek proti leukocytům v transfuzi s leukocyty příjemce ̶dušnost, hyposaturace, kašel, cyanóza, dyspnoe, tachypnoe, ortopnoe, horečka ̶vznik během pár hodin po transfuzi ̶léčba náročná, hlavně kortikoidy a léčba respirační insuficience dle závažnosti ̶potransfuzní GvHD ̶u silně imunokompromitovaných pacientů a u transfuze od příbuzného ̶napadení tkání příjemce T-lymfocyty v transfuzi ̶za 2-4 týdny postižení střev, kůže, jater, kostní dřeně ̶ Adobe Systems Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 22 Imunitní reakce ̶aloimunizace ̶vznik protilátek proti podaným erytrocytům ̶při opakovaném podání za 5-10 dní pozdní hemolytická reakce ̶často asymptomatické, případně horečka, ikterus, laboratorně pokles Hb, homglobinurie, mírné známky hemolýzy ̶alergická reakce ̶proti složce plasmy přítomné v transfuzi ̶ Adobe Systems Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 23 Substituce trombocytů obecně ̶několik druhů trombonáplavu dle způsobu výroby, ale praktický rozdíl není ̶očekávaný nárůst u běžné populace o 20-30, u hematologických pacientů o 5-10 ̶při podezření na malý efekt vyšetření inkrementu - odběr KO před podáním trombonáplavu a hodinu po podání - měření nárůstu ̶cena cca 5000Kč/TU ̶ Adobe Systems Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 24 Substituce trombocytů - indikace ̶preventivní ̶snaha držet hladinu > 10 x 10^9/l, v případě rzika krvácení > 15-20 ̶výjimky: ITP (nemá smysl), MAHA (zhoršuje patologický proces) ̶léčba krvácení ̶do zástavy krvácení ̶při větším krvácení výjimky de facto nejsou (vitální indikace) ̶možno podpořit efekt etamsylátem ̶ Adobe Systems Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 25 Substituce trombocytů - praktické věci ̶Rh skupina nepodstatná (Rh antigen na destičkách nepřítomen) ̶krevní skupina malá role ̶při neshodě cca o ⅓ nižší účinnost, ale podání bezpečné ̶nutno ověřit formality a deleukotizaci nebo ozáření ̶netřeba uchovávat v lednici, ale musí být na třepačce ̶bed side test se neprovádí ̶kapání cca 15-30 minut ̶ Adobe Systems Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 26 Substituce trombocytů - reakce ̶závažnější málokdy ̶nejčastěji febrilní nehemolytická reakce ̶riziko TRALI poměrně malé ̶při opakovaných podáváních riziko aloimunizace – ̶pak prakticky nulový efekt substituce ̶Řešením podávání směsných trombonáplavů od vícero dárců ̶ Adobe Systems Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 27 Substituce granulocytů ̶pouze při závažných infekcích v dobře neutropenie ̶bez očekávání brzké restituce neutrofilů ̶podání živých imunitních buněk ̶velké riziko reakcí ̶febrilie, zimnice, třesavky, hypotenze (febrilní nehemolytická reakce + vlastní aktivita podaných granulocytů) ̶paradoxně progrese zánětlivého procesu ̶velké riziko TRALI, hlavně při plicních infekcích ̶ Adobe Systems Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 28 Substituce granulocytů prakticky ̶podání do několika málo hodin od výroby (krátká životnost) ̶před podáním křížová zkouška (nutná kompatibilita v krevní skupině) ̶obvykle několik transfuzních jednotek najednou (cca 4) ̶kapání 30 minut ̶reakce ihned či po několika hodinách ̶ Adobe Systems Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 29 Čerstvá mražená plazma ̶plasma zbavená buněk ̶od 1 dárce ̶obsah běžných plasmatických bílkovin ̶největší využití v léčbě koagulopatie ̶největší riziko TRALI a alergické reakce ̶ Adobe Systems Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 30 Čerstvá mražená plazma prakticky ̶před podáním rozmražení na pokojovou teplotu (obvykle již na TTO) ̶nutná kompatibilita v krevní skupině ̶podání během 15-30 minut ̶cena několik set Kč/TU Adobe Systems Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 31 Směsná plasma ̶plasma zbavená buněk ̶směska od desítek až stovek dárců ̶výrazně bezpečnější (potenciálně nebezpečné protilátky v plasmě výrazně naředěny) ̶cena vyšší (cca 2500Kč/TU) ̶indikace a praktické použití stejné jako čerstvá mražená plasma ̶ ̶ Adobe Systems Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 32 Koncentráty koagulačních faktorů a rekombinantní faktory ̶léčba koagulopatie ̶koncentráty koagulačních faktorů ̶komplexní koagulopatie (DIK, sepse apod.), hepatopatie, krvácení při warfarinu ̶rekombinantní fVIII ̶hemofilie A ̶rekombinantní fVIII+vWF ̶morbus von Willebrand ̶ Adobe Systems Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 33 Koncentráty koagulačních faktorů a rekombinantní faktory ̶rekombinantní fIX ̶hemofilie B ̶rekombinantní aktivovaný fVII (Novoseven) ̶masivní krvácení u hemofiliků, při masivních porodních krváceních, při komplexních kaogulopatiích ̶ Adobe Systems Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 34 Koncentráty koagulačních faktorů a rekombinantní faktory ̶prakticky ̶prášek, naředění do iv injekce, podání bolusem ̶bezpečnost podání ̶obvykle bezproblémové, akutně hrozí alergická reakce ̶dlouhodobě rozvoj inhibitoru ̶ Adobe Systems Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 35 Plasma vs koncentráty faktorů ̶výhody plasmy ̶obsah celého spektra plasmatických proteinů zároveň substituce fibrinogenu, albuminu, imunoglobulinů… ̶levnější, dostupnější ̶výhody koncentrátu ̶není riziko TRALI ̶mnohonásobně menší objem (20ml vs 250ml) extrémní výhoda u kardiaků ̶malý objem s nižší teplotou než tělesná (nižší riziko arytmií) ̶ Adobe Systems Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 36 Albumin ̶nefunguje jako substituce albuminu! ̶k přechodnému zvýšení onkotického tlaku (plasmatický poločas cca 3 hodiny) ̶léčba otoků při hypoalbuminémii ̶výrazně zlepšený efekt diuretik ̶ Adobe Systems Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 37 Fibrinogen ̶korekce hypofibrinogenémie ̶hladina pod 1,2g/l ̶komplexní koagulopatie může být způsobena “jen“ hypofibrinogenémií ̶podání obvykle bez komplikací ̶ ̶ Adobe Systems Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 38 Imunoglobuliny ̶IgG od dárců ̶směs protilátek proti velkému množství antigenů ̶indikace ̶substituční (malá dávka) u pacientů s nedostatkem vlastního IgG (vrozené deficity B-lymfocytární imunity, po rituximabu, léčba mnohočetného myelomu) u pacientů s předpokladem nefunkčních IgG či úzkého spektra (mnohočetný myelom, alogenní transplantace) ̶imunosupresivní (velká dávka) u pacientů s širokým spektrem autoimunitních chorob závislých na protilátkách (ITP, AIHA, Guillain-Barré syndrom…) tlumí funkci a tvorbu protilátek v těle Adobe Systems Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 39 Imunoglobuliny prakticky ̶podání spojeno s rizikem infuzní reakce ̶zimnice, třesavka, horečka, dušnost, hypotenze ̶používáná premedikace, zejména před prvním podáním ̶paracetamol + antihistaminikum + kortikoid ̶podat alespoň 30-60 minut předem (musí mít čas začít fungovat) ̶i přes premedikaci možná reakce ̶řešením zastavení infuze, kortikoidy, antipyretika, po zklidnění stavu možné opět pustit infuzi ̶ ̶ Adobe Systems Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 40 Podávání monoklonálních protilátek ̶využívány v terapii v hematologii, onkologii, revmatologii, gastroenterologii, neurologii… ̶podávání iv nebo sc formou ̶často reakce ̶preventivně podávána premedikace jako před imunoglobuliny, postupně zrychlující se rychlost infuze ̶větší riziko u iv podání ̶ Adobe Systems Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 41 Podávání monoklonálních protilátek ̶infuzní reakce ̶způsobena aktivitou proti zacíleným buňkám (nádor) ̶největší riziko při prvním podání, při masivním postižení ̶horečka, třesavka, zimnice, dušnost, hypotenze…. ̶při výskytu stejný postup jako u imunoglobulinů ̶po restartu už obvykle bez potíží ̶alergie (kožní i systémová) ̶možno zabránit premedikací, při nedostatečném efektu nutno zkusit přípravek od jiného výrobce nebo změnit léčivou látku ̶ Adobe Systems Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 42 Lymfomy obecně ̶nádory vznikající ze zralých lymfocytů ̶ne až tak vzácné (cca 5% všech malignit v česku) ̶lymfocyty fyziologicky schopny proniknout do jakékoliv tkáně v těle ̶i lymfomy výskyt kdekoliv po těle ̶v jakémkoliv věku, i u dětí ̶ Adobe Systems Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 43 Systémové příznaky Lymfomy - příznaky Lokální příznaky ̶ztráta váhy ̶(>10%/6 měsíců) ̶(sub)febrilie, horečka ̶(>3 týdny) ̶noční pocení ̶pruritus ̶patologická únava ̶ ̶lymfadenopatie ̶periferní ̶mediastinální ̶nitrobřišní ̶splenomegalie ̶postižení kostní dřeně ̶osteolytická kostní ložiska ̶infiltrace orgánů, kůže, výpotky Adobe Systems Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 44 Adobe Systems Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 45 Adobe Systems Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 46 Adobe Systems Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 47 Adobe Systems Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 48 Adobe Systems Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 49 Adobe Systems Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 50 Adobe Systems Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 51 Adobe Systems Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 52 Adobe Systems Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 53 Adobe Systems Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 54 Adobe Systems Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 55 Lymfomy - diagnostika ̶získání diagnózy ̶klíčové získání vzorku k histologii ̶blok tkáně nebo celá lymfatická uzlina! ̶staging ̶PET/CT(MR) ̶nebo CT hrudníku, břicha a pánve + trepanobiopsie ̶při podezření na infiltraci CNS – lumbální punkce a MR mozku ̶ Adobe Systems Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 56 Lymfomy - dělení ̶Hodgkinův lymfomy ̶nehodgkinské lymfomy ̶dle linie původu B lymfomy T a NK lymfomy ̶dle agresivity a chování agresivní (DLBCL, Burkittův lymfom, T-lymfomy) indolentní (Folikulární lymfom, většina Mantle cell lymfomů, Marginal zone lymphoma) Adobe Systems Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 57 Adobe Systems Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 58 Léčba lymfomů obecně ̶základní modalitou kombinovaná chemoterapie a cílená biologická léčba ̶velká role kortikoidů ̶samotné zabíjí lymfocyty ̶použití jako podpůrný lék pro efekt chemoterapii ̶u velkých postižení nebo velkých klinických projevů použití jako prefáze ̶chirurgická léčba malý význam ̶situačně imunoterapie, radioterapie, transplantace kostní dřeně Adobe Systems Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 59 Hodgkinův lymfom ̶často u mladých lidí ̶výborná prognóza ̶velice často postižení mediastina a krku ̶ Adobe Systems Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 60 Adobe Systems Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 61 Adobe Systems Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 62 Hodgkinův lymfom - léčba ̶první linie: ̶kombinovaná chemoterapie ̶druhá linie: ̶záchranná chemoterapie and autologní transplantace ̶imunoterapie ̶cílená protilátka ̶přísně individuálně u fit pacientů s četnými relapsy ke zvážení i alogenní transplantace Adobe Systems Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 63 Adobe Systems Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 64 Indolentní lymfom – principy léčby ̶léčeni pouze symptomatičtí pacienti ̶v principu nevyléčitelné ale celkově dobrá prognóza ̶choroba může být pod kontrolou 10-15 let ̶kombinace biologické léčby (anti-CD20) + chemoterapie (obvykle méně agresivní = méně toxické) ̶u limitovaných stádií je ke zvážení radioterapie ̶ ̶ Adobe Systems Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 65 Agresivní lymfomy – principy léčby ̶vždy léčeni – přirozeně rychlá progrese ̶v principu vyléčitelné ale celková prognóza horší než indolentní, často letální ̶základní modalita: kombinace biologické léčby (anti-CD20 u B-lymfomů) + chemoterapie (obvykle agresivnější = toxičtější) ̶ Adobe Systems Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 66 Adobe Systems Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 67 Agresivní lymfomy – principy léčby ̶u relapsů autologní transplantace ̶imunoterapie individuálně ̶alogenní transplantace jen u mladých fit pacientů s četnými relapsy ̶CAR-T u relapsů Adobe Systems Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 68 Lymfomy – situace v intenzivní péči ̶tumor lysis syndrom ̶mediastinální syndrom ̶syndrom horní duté žíly ̶infiltrace srdce ̶infiltrace CNS ̶infiltrace střeva/žaludku ̶ Adobe Systems Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 69 Tumor lysis syndrom ̶stav způsobený rychlým a velkým rozpadem nádorových buněk ̶u velmi rychle rostoucích nádorů i spontánně ̶obvykle komplikace léčby u agresivních malignit ̶rychle se dělící buňky velmi citlivé na chemoterapii ̶možný vznik i při prefázi kortikoidy ̶metabolické postižení látkámi uvolněným z buněk ̶draslík - riziko arytmií ̶fosfát - vznik hypokalcémie ̶dna - přeměna na kyselinu močovou - krystalizuje v ledvinách -> renální selhání ̶ Adobe Systems Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 70 Adobe Systems Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 71 Adobe Systems Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 72 Tumor lysis syndrom - prevence ̶rizikové faktory ̶agresivní choroba, masivní postižení, laboratorně vysoká aktivita LD ̶prevence ̶opatrné zahájení terapie (použití prefáze, nižší dávky kortikoidů a chemoterapie) ̶alopurinol již několik dní předem ̶velká hydratace (několik litrů denně) ̶ Adobe Systems Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 73 Tumor lysis syndrom - léčba ̶pozastavení terapie ̶forsírovaná diuréza ̶korekce hyperkalémie ̶rasburikáza (rozkládá kyselinu močovou na rozpustnou látku) ̶často nutná iHD nebo CVVHD ̶ ̶ Adobe Systems Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 74 Mediastinální syndrom ̶postižení mediastina časté (Hodgkinův lymfom, primární mediastinální lymfom, DLBCL…) ̶příznaky a potíže dle postižených struktur ̶jícen - dysfagie, zvracení, malnutrice ̶trachea, hlavní bronchy - kašel, dušnost, stridor ̶plíce - dušnost, riziko pneumonií, hemoptýzy ̶obratle - riziko patologických fraktur, bolestivost ̶n. vagus - kolapsy, bradykardie, sinusové zástavy, hypotenze ̶zvláštní řešení obvykle netřeba, potíže ustoupí s léčbou lymfomu ̶ Adobe Systems Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 75 Syndrom horní duté žíly ̶speciální typ mediastinálního syndromu ̶útlak horní duté žíly ̶-> Otok hlavy a krku, rozšíření (povrchových) krčních žil, otok horních končetin ̶-> Městnání v mozku: točení a bolest hlavy, rozmlžené vidění, zmatenost ̶-> Otok dýchacích cest: dušnost, stridor ̶vysoké riziko trombózy ̶ Adobe Systems Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 76 Adobe Systems Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 77 Adobe Systems Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 78 Syndrom horní duté žíly ̶nutná urgentní diagnostika a léčba ̶u neznámého nádoru potřeba biopsie! ̶diagnostika pomocí CT, ideálně angiografie Adobe Systems Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 79 Syndrom horní duté žíly - léčba ̶podpůrná ̶terapeutická antikoagulace ̶monitorace na JIP ̶léčba příznaků ̶CVK pouze do femorální žíly! ̶kauzální ̶kortikoidy (až po případné biopsii, pokud není vyloženě nutnost) ̶akutní radioterapie ̶možnost stentu ̶ Adobe Systems Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 80 Infiltrace perikardu a srdce ̶klinicky obvykle asymptomatický, náhodný nález ̶v těžších případech arytmie, příznaky srdečního selhání (dušnost, otoky, únava), tlak na hrudi ̶rizikové zejména stran zahájení terapie ̶nutno pozvolna, za monitorace ̶riziko rozvoje maligních arytmií (komorová tachykardie, fibrilace komoe) či ruptury perikardu/myokardu náhlá bolest na hrudi, kolaps, hypotenze, tachykardie, snížení voltáže na EKG, neslyšné ozvy v horším případě rychlá progrese do asystolie ̶připravenost na okamžitý kardiochirurgický výkon (často ale spíše marná snaha) Adobe Systems Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 81 Infiltrace žaludku ̶lymfomy žaludku dobrá prognóza ̶často ale úvodně velké postižení stěny žaludku a agresivní typ ̶riziko krvácení ze žaludku a/nebo ruptry žaludeční stěny ̶vhodná objektivizace postižení pomocí GFS před zahájením terapie ̶osvětlí možnost případného ošetření krvácení endoskopicky ̶ Adobe Systems Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 82 Infiltrace žaludku ̶opatrné zahájení terapie, ideálně na JIP ̶počítat s možností krvácení, připravenost na rychlé došetření zdroje krvácení ̶řešení obvykle endoskopicky nebo radiologicky, chirurgické možnosti často omezené pro masivní postižení ̶ Adobe Systems Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 83 Adobe Systems Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 84 Adobe Systems Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 85 Adobe Systems Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 86 Infiltrace střeva ̶poměrně častá situace ̶obvykle infiltrován dlouhý úsek střeva či několik různých okrsků ̶místo ruptury se nedá odhadnout ̶často není infiltrace vidět na CT -> projev až perforací střeva ̶opatrné zahájení terapie na JIP, počítat s možností perforace ̶perforace ̶náhle vzniklé bolesti břicha (bodnutí dýkou), tvrdé břicho, zvracení ̶řešení jedině chirurgickou revizí ̶často špatná přehlednost, omezená možnost vytvoření primární anastomózy… Adobe Systems Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 87 Adobe Systems Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 88 Adobe Systems Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 89 Infiltrace CNS ̶primární lymfom CNS (jen tam) vs systémový s postižením CNS ̶možné prakticky jakékoliv neurologické příznaky ̶nejčastěji kvalitativní porucha vědomí ̶poruchy komplexních funkcí (paměť, řeč, rozpoznávání osob) ̶ložiskové příznaky (poruchy zraku, parézy, poruchy citlivosti) dle místa postižení ̶monitorace potřeba zejména v případě kvalitativní poruchy vědomí s tendencí k sebepoškozování a při velké intrakraniální hypertenzi Adobe Systems Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 90 Adobe Systems Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 91 Adobe Systems Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 92 Infiltrace CNS ̶antiedematózní terapie ̶kortikoidy + mannitol ̶optimálně rychlý odběr biopsie a zahájení léčby ̶ústup neurologických príznaků předpokládán, ale rychlost a míra úprava do normy nepředvídatelná ̶ Adobe Systems Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 93 Mnohočetný myelom obecně ̶nádorové onemocnění vznikající z plazmocytů ̶zralé B-lymfocyty produkující protilátky ̶výskyt zejména ve starším věku ̶incidence 4/100 000, u pacientů nad 65 let kolem 60/100 000 ̶obvykle neagresivní onemocnění s prognózou přes 10 let ̶ Adobe Systems Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 94 Mnohočetný myelom - příznaky ̶postižení kostní dřeně a kostí ̶možná tvorba i extramedulárních ložisek ̶postižení i dalších orgánů v těle pomocí nadbytečně produkovaných patologických protilátek (monoklonální imunoglobulin) ̶ Adobe Systems Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 95 Adobe Systems Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 96 Adobe Systems Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 97 Mnohočetný myelom - diagnostika ̶monoklonální Ig nebo lehké řetězce v krvi a nebo moči ̶sternální punkce (>10% patologických plazmocytů ve dřeni) ̶přítomné příznaky ̶LD CT skeletu, celotělové MR, PET/CT ̶biochemické vyšetření, zejména celková bílkovina, kalcium, imunoglobuliny, krevní obraz Adobe Systems Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 98 Mnohočetný myelom – podpůrná opatření ̶počítat s možností infekce (nefunkční protilátková imunita) ̶zvýšené riziko trombózy ̶zvýšená krvácivost (i při normálních koagulacích a trombocytech) ̶často nutnost opiátové analgoterapie ̶riziko zácpy ̶v úvodu obvykle kortikoidy ̶u starších pacientů velmi často dekompenzace glykémií Adobe Systems Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 99 Mnohočetný myelom - léčba ̶základní léky ̶inhibitory proteazomu (bortezomib, ixazomib, carfilzomib ̶IMIDy (lenalidomide, pomalidomide) ̶kortikoidy (dexamethason) ̶cílené protilátky včetně bispecifických ̶chemoterapie již dnes málo ̶autologní transplantace Adobe Systems Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 100 Mnohočetný myelom – stavy v intenzivní péči ̶hyperviskózní syndrom ̶hyperkalcémie ̶renální selhání ̶patologické fraktury ̶syndrom kaudy, útlak míchy ̶ Adobe Systems Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 101 Hyperviskózní syndrom ̶zvýšená viskozita krve patologickou bílkovinou ̶při celkové bílkovině > 100g/l ̶zpomalený až zastavený průtok v kapilárách ̶nejvíce postiženy orgány s hustou kapilární sítí (mozek, sítnice a plíce) ̶riziko trombózy ̶příznaky ̶bolesti hlavy, vertigo, nesoustředěnost, rozmazené vidění ̶dušnost, tlak na hrudi ̶diagnóza ̶vyšetření očního pozadí ̶RTG hrudníku k vyloučení městnání Adobe Systems Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 102 Hyperviskózní syndrom ̶monitorace na JIP ̶hydratace (naředění bílkoviny) ̶transfuze jen při velkých symptomech ̶profylaktická antikoagulace ̶zahájení kortikoidů (léčba myelomu) ̶akutní plasmaferéza ̶odstranění bílkoviny z krevní plasmy ̶ Adobe Systems Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 103 Hyperkalcémie ̶vznik uvolňováním kalcia z kostí rozpuštěných osteolýzou ̶často extrémní hodnoty ̶kalcémie > 4 mmol/l není výjimkou ̶příznaky ̶CNS - bolesti hlavy, vertigo, kvalitativní poruchy vědomí ̶GIT - zácpa ̶svaly - bolesti svalů, končetin ̶srdce - arytmie, až zástava v systole ̶ledviny - renální selhání ̶JIP péče z důvodu arytmií a kvalitativní poruchy vědomí Adobe Systems Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 104 Hyperkalcémie - léčba ̶forsírovaná diuréza ̶bisfosfonáty ̶kortikoidy (léčba myelomu a blokace dalšího uvolňování kalcia) ̶v extrémních případech nutná i dialýza ̶ Adobe Systems Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 105 Renální selhání ̶postižení ledvin patologickou bílkovinou, hyperkalcémie ̶příznaky ̶otoky, až kardiální selhání ̶urémie - zvracení, envolnosti, porucha vědomí, bolesti hlavy, perikardiální a pleurální výpotek ̶hyperkalémie – arytmie ̶zvýšená hydratace, podpora diurézy ̶udržování normálních iontů Adobe Systems Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 106 Renální selhání ̶možná progrese i po zahájení léčby ̶nutné hlídat dostatečnou diurézu, respektive vyrovnané bilance ̶často nutná dialýza, opakovaně ̶u cca ⅓ pacientů obnova renálních funkcí, u ⅓ stabilní poškození, u ⅓ nutná trvalá dialýza ̶ Adobe Systems Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 107 Patologická fraktura ̶největší osteolytická ložiska obvykle v páteři, dále dlouhé kosti (pažní, stehenní) ̶snadná fraktura i při minimálním zatížení (posazení se, zvednutí hrnku, opření o 1 nohu) ̶příznaky: ̶náhlá bolestivost či její prudké zhoršení, defigurace postiženého místa ̶pacient často sám cítí křupnutí ̶ Adobe Systems Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 108 Patologická fraktura ̶prevence ̶nejlépe zjištění ložiska ještě před frakturou ̶preventivní stabilizace při velkém riziku (osteosyntéza, vertebroplastika) ̶u postižení obratlů Jewettova ortéza ̶ Adobe Systems Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 109 Adobe Systems Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 110 Útlak míchy/syndrom kaudy ̶riziko vzniku při velkém postižení obratlů ̶vznik během několik hodin až dní ̶možný plíživý začátek u syndromu kaudy ̶nejprve porušená citlivost a hybnost prstů u nohou, porucha citlivosti při močení (necítí, že se mu chce), porucha citlivost kolem anu a v perineu ̶později až větší necitlivosti a parézy dolních končetin ̶diagnostika ̶neurologickým vyšetřením určení výšky léze ̶akutní MR k objektivizaci postižení Adobe Systems Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 111 Adobe Systems Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 112 Útlak míchy/syndrom kaudy ̶při malém neurodeficitu bez progrese lze zkusit antiedematózní terapii a přísnou monitoraci ̶plazmocyty zabíjeny kortikoidy -. šance na zmenšní ložiska ̶při velkém neurodeficitu a progresi chirurgická dekomprese ̶ Adobe Systems Děkuji za pozornost Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 113