Intenzivní ošetřovatelská péče v hematologii Část 1 – úvod, infekce, leukopenie, cévní vstupy, rány a výkony MUDr. Jakub Voldřich, IHOK FN Brno Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 2 Co nás dnes čeká ●úvod + organizace předmětu ●specifika hematologické péče ●hematologický pacient a infekce ●leukopenie a neutropenie Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 3 Co nás dnes čeká ●specifika cévních vstupů u hematologických pacientů ●specifika péče o rány a pooperační péče u hematologických pacientů ●invazivní výkony v hematologii Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 4 Organizace předmětu ●celkem 4 přednášky (2 pro kombinovaný program) ●uzavřeno kolokviem – ústní zkoušení, celkem 2 otázek z témat probíraných na přednáškách ●obsah přednášek plně dostatečný ke složení kolokvia ●termín kolokvia – domluva na první přednášce Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 5 Hematologické choroby v intezivní péči ̶onkologické: ̶leukémie (v IP zejména akutní) ̶lymfomy ̶myelom ̶(myelodysplastické syndromy, myeloproliferace) ̶neonkologické: ̶závažné anémie ̶mikroangiopatické hemolytické anémie ̶aplastická anémie ̶trombocytopenie (nejvíce ITP) ̶závažné koagulopatie Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 6 Výskyt hematologických pacientů ̶nové, zejména dosud nerozpoznané, diagnózy prakticky kdekoliv ̶často vstupně závažný až dramatický stav - intenzivní lůžka ̶známé diagnózy spíše v hematologických centrech na hematologických JIP a transplantačních jednotkách (FN Brno, FNOL, FN Ostrava, ÚHKT, VFN, FNKV, FNHK, FN Plzeň) ̶nicméně spousta situací, kdy se pacient může vyskytnout kdekoliv Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 7 Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 8 Specifika hematologických pacientů ●přístup k hematologickému pacientovi často odlišný než k “běžnému” pacientovi, raději “nadléčujeme” ●dáno dominantně oslabením organismu a zejména imunokompromitovaností ●výrazně zvýšený výskyt infekcí, výskyt atypických patogenů Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 9 Specifika hematologických pacientů ●postižení celého organismu (cytokiny, infiltrace orgánů atd.) ●agresivní charakter chorob – v extrému během dnů z plného zdraví na ventilátor ●na odděleních často řešeny spíše komplikace léčby než projevy a léčba samotné choroby Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 10 Přístup k hematologickému pacientovi ̶často dramatický úvod ̶rychle progredující choroby, častý výskyt u mladých lidí s velkými tělesnými rezervami ̶vstupně značně pokročilá patologie, i mladý organismus zdevastovaný v době diagnózy ̶nutnost rychlého došetření bez zbytečného prodlení ̶příznaky chorob nespecifické/imitují jiné stavy a infekce ̶obecná představa vzácnosti hematologických chorob -> nemyslí se ně Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 11 Přístup k hematologickému pacientovi ̶nutnost více intervenovat z naší strany, přirozené obranné/kompenzační mechanismy málo funkční až nefunkční ̶zvýšené riziko rychlého zvratu stavu ̶nutnost terapie i zdánlivě nezávažných stavů, agresivní terapeutický přístup, použití silných širokospektrých antibiotik…. ̶mnoho patologických stavů vyvolaných léčbou ̶náročná diagnostika vyžadující zkušený personál - velké riziko nerozpoznání/špatného určení patologie Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 12 Hematologický pacient a infekce ̶u běžných infekcí vyšší náchylnost a atypické/závažné průběhy ̶někdy nutnost antimikrobiální terapie i “neškodných” infekcí ̶často rizikové čekat s nasazením ATB terapie na kultivace ̶výskyt atypických infekcí ̶riziko reaktivace již prodělaných latentních infekcí - herpesviry, hepatitida B, TBC ̶díky antibiotické historii a pobytům v nemocnicích kolonizace polyrezistentními nozokomiálními kmeny Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 13 Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 14 Imunosuprese - vliv choroby ̶útlum fyziologické krvetvorby - neutropenie, lymfopenie ̶produkované cytokiny - pro účely přežívání nádoru navozen imunosupresivní stav ̶útlum tvorby protilátek (zejména u chorob produkujících vlastní paraprotein) Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 15 Imunosuprese - vliv choroby ̶celkové oslabení organismu (nádorová kachexie, vyčerpání paraneoplastickými projevy, patologická únava, deficit vitaminů z důvodu konzumpce nádorem) ̶infekce často prvním projevem/vodítkem ke stanovení hematologické diagnózy Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 16 Imunosuprese - vliv léčby ̶chemoterapie -> útlum kostní dřeně - neutropenie trvající až několik týdnů ̶cílená léčba proti B buňkám -> oslabení až útlum tvorby protilátek ̶kortikoidy -> útlum získané imunity, částečně i vrozené ̶bispecifické protilátky -> porucha funkce T-lymfocytů Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 17 Imunosuprese - vliv léčby ̶alogenní transplantace ̶největší riziko! ̶vyzrávání imunity od nuly ̶základní obranyschopnost cca po půl roce, normální až po několika letech ̶nutnost kompletní revakcinace Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 18 Oportunní infekce dle typu léčby ̶chemoterapie s krátkým dřeňovým útlumem (několik dní) ̶nejčastěji bakteriální (febrilní neutropenie), z mykotických spíše kandidózy ̶chemoterapie s delším dřeňovým útlumem (týdny) ̶bakteriální (FN), kandidózy, invazivní mykotické infekce vláknitými houbami, pneumocytová pneumonie ̶cílená léčba proti B-buňkám ̶větší náchylnost k infekcím obecně, zejména běžným sezónním, nižší efekt vakcinace, riziko reaktivace latentních chorob (hepatitida B) Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 19 Oportunní infekce dle typu léčby ̶kortikoidy ̶náchylnost k infekcím obecně, vyšší výskyt močových infekcí, kandidózy, při dlouhodobém užívání vysokých dávek pneumocystová pneumonie a vláknité houby ̶bispecifické protilátky ̶virové infekce (reaktivace herpesvirů, závažnější průběh respiračních virových infekcí), reaktivace TBC, bakteriální infekce, mykotické spíše méně ̶alogenní transplantace ̶prakticky cokoliv ̶v úvodní fázi (dřeňový útlum) bakteriální infekce a mykotické ̶v pozdějších fázích reaktivace herpesvirů, mykotické infekce, pneumocystová pneumonie, parazitární infekce, reaktivace latentních infekcí…. Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 20 Rizikovost hematologických pacientů ̶málo rizikoví ̶nejsou ̶středně rizikoví ̶pacienti s lymfomy, mnohočetným myelomem, myeloproliferacemi, MDS, dlouhé roky po transplantaci, neonkologičtí hematologičtí pacienti na imunosupresivní léčbě ̶extrémně rizikoví ̶akutní leukémie, vysoce agresivní lymfomy, pacienti po alogenní transplantaci, pacienti během a krátce po autologní transplantaci, aplastická anémie Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 21 Profylaxe infekcí ̶prevence obecně ̶vyhýbání se davům (MHD, nákupní centra, velké akce) ̶speciální dieta (víceméně dle selského rozumu - nejíst tepelně neupravené věci, vyhnout se věcem s obsahem plísně, loupání ovoce, zejména v létě nejíst majonézové saláty, smetanové zmrzliny atd.) ̶deficit imunoglobulinů ̶substituce IVIG ̶bakteriální ̶povětšinou se nedělá - spíše riziko pěstování rezistencí než benefit Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 22 Profylaxe infekcí ̶pneumocysta ̶všichni extrémně rizikoví + někteří středně rizikoví (např. Hodgkinův lymfom, dlouhodobá kortikoterapie…) ̶Kotrimoxazol 480mg 1x denně, Dapson 100mg 1x denně, pentakarinát 1x měsíčně ̶mykotické infekce ̶velice často, u extrémně rizikových vždy, u ostatních při dlouhodobé neutropenii, dlouhodobé kombinované imunosupresi ̶základní verzí Flukonazol 200mg 2x denně (kryty víceméně jen kvasinky) ̶pro akutní leukémie v indukční léčbě, alogenní transplantace zvýšená - Posakonazol 300mg 1x denně (i většina vláknitých hub včetně aspergilů) Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 23 Profylaxe infekcí ̶virové infekce ̶chřipka Tamiflu 75mg 1x denně ̶COVID-19 profylaxe jen vzácně, ale léčen i asymptomatický ̶hepatitida B profylaxe lamivudinem/tenofovirem u pacientů v imunosupresivní léčbě, zejména mířené proti B-buňkám ̶HSV-1 a HSV-2 u pacientů se známým sklonem k výsevům oparu, pacienti s mnohočetným myelomem léčení inhibitory proteasomu (revlimid apod.) Aciklovir 400mg 1x denně ̶CMV u pacientů po alogenní transplantaci, některých bispecifických protilátkách několik různých protokolů dle rizika, základním lékem aciklovir ve vysokých dávkách Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 24 Sepse u hematologického pacienta ̶I zprvu nezávažné infekce s rizikem progrese do septického šoku ̶CAVE:! ̶z oběhové stability do refrakterního šoku i během několika málo hodin ̶může se rozvinout i na zavedené ATB terapii ̶nižší hemodynamické rezervy (současně anémie, často dehydratace…) ̶riziko studené sepse ̶rizikové faktory závažného průběhu: ̶G- patogen, neutropenie, nemožnost použití růstových faktorů, aktivní hematologická choroba ̶závažné sepse často spojeny s renálním, hepatálním a respiračním selháním Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 25 Sepse u hematologického pacienta ̶zásadní: ̶intenzivní monitorace ̶udržování hemoglobinu ̶nečekat s nasazením vazopresorů ̶použití širokospektrých, baktericidních antibiotik vždy s aktivitou proti možným ESBL patogenům (Amikacin, Meropenem/Imipenem), BEZ čekání na kultivace ̶správné používání antibiotik - použití loading dose, dostatečná doba kapání, monitorace hladin antibiotik Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 26 Leukopenie ̶pokles leukocytů pod 4x10^9 ̶může se vyskytnout kdykoli i u zdravých osob - zejména během probíhajících infekcí ̶praktický význam má zejména rozlišení na dvě poruchy - porucha lymfocytární imunity a neutropenie ̶pro přesné určení rizika a očekávaných infekcí nutné vyšetření diferenciálního bílého obrazu krevního Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 27 Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 28 Porucha lymfocytární imunity ̶u léčby lymfomů, lymfoidních leukémií, mnohočetného myelomu, po alogenní transplantaci ̶rituximab, inhibitory BCR dráhy, revlimid, bispecifické protilátky… ̶může, ale nemusí být lymfopenie ̶poruchy B-lymfocytární imunity spíše méně závažné (vrozená a T-lymfocytární imunita reagují pomaleji, ale poradí si) Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 29 Porucha lymfocytární imunity ̶těžké poruchy T-lymfocytární imunity obvykle nejzávažnějšími imunosupresivními stavy (analogie HIV) ̶porucha obrany proti virům, protinádorové imunity ̶větší náchylnost k běžným infekcím, protrahovanější průběhy (než zabere vrozená imunita) Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 30 EBV a CMV reaktivace ̶zejména u alogenně transplantovaných pacientů ̶do vyzrání imunity profylaxe ̶CMV ̶pravidelná monitorace množství CMV v krvi ̶nutné léčit CMV ještě ve fázi reaktivace (virus je v krvi, ale ještě nepoškodil orgány), léčba ve fázi CMV choroby obtížná až nemožná ̶CMV pneumonie, kolitida, encefalitida, retinitida, esofagitida, hepatitida, lymfadenitida ̶antivirotika s efektem proti CMV Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 31 EBV a CMV reaktivace ̶EBV ̶pravidelná monitorace množství EBV v krvi ̶rizikem zejména vznik potransplantační EBV-asociovaná lymfoproliferace ̶přežívání v B-lymfocytech ̶léčba opět ve fázi reaktivace, používán Rituximab (destrukce B-buněk) Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 32 Neutropenie Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 33 Neutropenie - grading ̶dle ANC (absolute neutrophile count) ANC Grade 2-1,5 x 10^9 Grade I 1,5-1 x 10^9 Grade II 1-0,5 x 10^9 Grade III <0,5 x 10^9 Grade IV Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 34 Neutropenie - důsledky ̶porušená až chybějící obranyschopnost proti bakteriím a houbám ̶nebezpečí infekce i z bakterií přirozeně přítomných v organismu (zejména ve střevě) ̶u krátkodobých (do pár dní) riziko menší ̶mykotické infekce méně, když tak spíše kandidózy ̶bakteriální infekce dle stavu organismu, obvykle dobře léčitelné Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 35 Neutropenie - důsledky ̶u dlouhodobých (týdny) velké riziko ̶bakteriální infekce často opakovaně, vyčerpávají organismus, hůře léčitelné ̶mykotické infekce vláknitými houbami - obtížně léčitelné, velké nežádoucí účinky léčby, náročná diagnostika ̶atypické projevy infekcí ̶neschopnost vytvořit absces (či až se zpožděním po obnově neutrofilů) ̶-> lokalizované infekce tak často charakter flegmóny ̶-> značně omezuje možnost chirurgického řešení lokalizovaných infekcí ̶značně oslabené až chybějící symptomy v místě fokusu infekce ̶např. uroinfekt bez pálení a řezání při močení, pneumonie bez produkce hnisavého sputa Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 36 Febrilní neutropenie ̶přítomnost febrilií (>38) při neutropenii grade IV (<0,5 x 10^9) ̶vždy závažný, život ohrožující stav! ̶nutné co nejrychlejší zahájení antibiotické terapie ̶ATB vždy širokospektrá a v kombinaci, nutné pokrytí ESBL G- kmenů (Amikacin/Meropenem) + alespoň základní antimykotická terapie Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 37 Febrilní neutropenie ̶původ z endogenní bakteriální flóry organismu (chyběním neutrofilů nejsou “hlídány”) ̶nenajde se fokus ani patogen ̶pokud ano je to vždy již něco v období neutropenie (uroinfekt v období neutropenie apod) Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 38 Febrilní neutropenie ̶low risk febrilní neutropenie ○očekávaná doba neutropenie pod 5 dní a zároveň ANC >0,1x10^9 ○lze léčit ambulantně ̶high risk febrilní neutropenie ○očekávaná doba neutropenie nad 5 dní nebo ANC <0,1x10^9 ○vždy léčba za hospitalizace, ideálně na JIP Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 39 Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 40 Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 41 Invazivní mykotické infekce ̶zejména u dlouhodobě těžce imunokompromitovaných ̶alogenně transplantovaní v prvních měsících po transplantaci, akutní leukémie, aplastická anémie ̶začátek nákazy vdechnutím spór ̶zabrání inhalaci prakticky nemožné - spóry všude v půdě, ve vzduchu, na ovoci, v sušených plodech… ̶-> jedinou možností zabránění nákaze profylaxe antimykotiky s aktivitou proti vláknitým houbám (i tak ne 100% účinnost) Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 42 Invazivní mykotické infekce ̶počátek infekce v plicích, vzácněji paranasálních dutinách ̶později diseminace do parenchymatózních orgánů - játra, slezina, ledviny… ̶možný průnik de facto kamkoliv včetně CNS Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 43 Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 44 Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 45 Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 46 Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 47 Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 48 Invazivní mykotické infekce - diagnostika ̶diagnostika náročná: ̶z krve glukan (panfungální antigen) a galaktomannan (aspergilový antigen) ̶často specifický obraz na CT (ale nerozvíjí se hned) ̶provedení BAL z oblasti suspektního ložiska, případně biopsie ̶i tak průkaz agens neúspěšný či “jen” pomocí PCR -> nemáme k dispozici citlivosti -> léčba jen naslepo Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 49 Invazivní mykotické infekce - léčba ̶léčba velice náročná ̶antimykotika s dobrým efektem proti vláknitým houbám silně toxická ̶amfotericin - nefrotoxicita, iontopatie, hepatotoxicita, nutnost udržet kalémii, fosfatémii, diurézu ̶vorikonazol - hepatotoxicita, neurotoxicita Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 50 Invazivní mykotické infekce - léčba ̶průnik antimykotik do ložiska malý až nulový (jen změť houbových hyf bez cévního zásobení) -> často se podaří zastavit růst ložiska a eliminovat houby mimo ložisko, to ale zůstane -> nutnost chirurgické resekce ̶léčba často neúspěšná i přes veškerou snahu ̶důvodů vícero - vyčerpaný organismus, neobnovení funkce imunity, toxicita léčby, neznámý patogen Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 51 Neutropenie - nejčastější příčiny ̶snížená tvorba ̶vrozené příčiny ̶útlum krvetvorby chorobou při infiltraci kostní dřeně autoimunitně při aplastické anémii (destrukce prekurzorů) polékově - po chemoterapii, případně i biologické a cílené léčbě ̶nedostatek vitaminů - zejména při perniciózní anémii ̶zvýšená destrukce ̶autoimunitní agranulocytóza (poměrně vzácně) ̶konzumpční (při závažných infekcích, zejména mladé ženy) Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 52 Neutropenie - možnosti léčby ̶volba léčby a její efekt závislá na etiologii neutropenie a chorobě ̶podpora růstovými faktory ̶G-CSF - filgrastim, pegylovaný filgrastim ̶substituce granulocyty Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 53 Neutropenie – podávání G-CSF ̶kdy můžeme dát a pomůžeme ̶obnovující se krvetvorba (jsou rostoucí prekurzory) a zároveň nemyeloidní choroba ̶např. lymfoidní leukémie, lymfomy, mnohočetný myelom ̶kdy můžeme dát, ale asi se nic nestane ̶nemyeloidní choroba a nejsou prekurzory (dlouhý dřeňový útlum, krátce po podání chemoterapie, aplastická anémie) ̶jsou destruovány hotové neutrofily (imunitní neutropenie) ̶kdy můžeme uškodit ̶aktivní myeloidní choroba Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 54 Neutropenie – substituce granulocyty ̶potenciálně velmi přínosný postup u závažných infekcí, kdy neočekáváme brzkou restituci vlastních neutrofilů ̶zároveň poměrně velká rizika ̶potřeba shody v krevní skupině ̶často nutné podávat opakovaně (krátký poločas v těle) Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 55 Neutropenie – substituce granulycyty ̶komplikace: ̶reakce na podání - zimnice, třesavka, horečka… ̶aktivace zánětlivých procesů - horečky, bolesti kostí, kloubů, svědění kůže ̶TRALI se závažným až smrtícím průběhem ̶největší riziko TRALI u plicních infekcí, při větším plicním postižení riziko respiračního selhání v rámci hodin Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 56 Cévní vstupy u hematologických pacientů ̶typy vstupů dle: ̶délky možného zavedení ̶využité žíly ̶polohy konce katetru Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 57 Cévní vstupy dle délky možného zavedení ̶krátkodobé (několik týdnů) - flexila, LPC, midline, CVK ̶střednědobé (několik měsíců) - CVK (zejména tunelizované), PICC, tunelizovaný CICC, FICC ̶dlouhodobé (několik let) - venózní port ̶Modře označené mohou zůstat zavedené i u nehospitalizovaných Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 58 Cévní vstupy dle žíly a polohy katetru ̶dle využité žíly ̶periferní – flexila, LPC, midline, PICC ̶centrální – CVK, tunelizovaný CICC, FICC, venózní port ̶dle polohy konce katetru ̶v periferii – flexila, LPC ̶mezi periferií a centrální žílou – midline ̶v centrální žíle/kavoatriálním ústí – CVK, PICC, tunelizovaný CICC, FICC, venózní port Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 59 https://www.chop.edu/sites/default/files/styles/16_9_large/public/patient-instructions-patient-inst ructions-picc-780x690.png?itok=hMIAnRht Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 60 Volba cévního vstupu ̶flexila, LPC - krátká hospitalizace, málo i.v. medikace, žádná medikace s nutností centrálního podání, málo frekventní odběry ̶midline - krátká až středně dlouhá hospitalizace, střední množství i.v. medikace, častější odběry, žádná medikace s nutností centrálního podání Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 61 Volba cévního vstupu ̶CVK - středně dlouhá až dlouhá hospitalizace, časté odběry, medikace s nutností centrálního podání, nejčastější v intenzivní péči ̶PICC - vstup bude potřeba po několik měsíců (až rok), ambulantní návštěvy spojené s odběry a podáváním i.v. léčiv/transfuzí, medikace s nutností centrálního podání Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 62 Volba cévního vstupu ̶CICC - jako PICC, ale volen, když PICC z nějakého důvodu nelze (obvykle technicky) ̶FICC - jako PICC, ale volen, když CICC a PICC nelze nebo jsou příliš rizikové (obvykle masivní postižení mediastina/axil) ̶port - nutnost vstupu po několik let (v hematologii prakticky nikdy) Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 63 Výhody CVK dle kanylované žíly - v. femoralis Nevýhody ̶lze punktovat i při trombocytopenii a koagulopatii (v okolí nejsou krom arterie rizikové struktury), lze snadno komprimovat v případě krvácení ̶velká žíla - lze využít i pro dialyzační CVK ̶obvykle technicky snadná punkce ̶nejméně pohodlné pro pacienta ̶největší riziko infekce ̶největší riziko trombózy ̶nejhorší pro ošetřovatelskou péči Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 64 Výhody CVK dle kanylované žíly - v. jugularis Nevýhody ̶lze punktovat i při mírné koagulopatii a závažnější trombocytopenii - v případě krvácení se dá komprimovat (ale rizikovější než v. femoralis) ̶technicky jednoduchá punkce ̶velká žíla - lze využít i pro dialyzační CVK ̶relativně dobře přístupné ošetřování ̶menší komfort pacienta (ale lepší než v. femoralis) ̶velké riziko katetrové infekce, pokud není tunelizována (žíla hned pod kůží) Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 65 Výhody CVK dle kanylované žíly - v. subclavia Nevýhody ̶nejkomfortnější pro pacienta ̶nejlépe ošetřovatelský přístupné ̶i netunelizovaná nejmenší riziko infekce ̶malé riziko trombózy ̶technicky nejnáročnější punkce ̶největší riziko komplikací při zavádění - pneumothorax, krvácení, hemothorax ̶nesmí se kanylovat při závažné trombocytopenii a koagulopatii (nelze dobře komprimovat) ̶úzká žíla - nedá se použít pro dialyzační CVK Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 66 Infekce cévních vstupů ̶cévní vstup vždy velkým rizikem zdroje infekce ̶infekce cévního vstupu vysoce riziková pro rozvoj sepse ̶vstupy zůstávající do ambulantní péče vyžadují velkou compliance pacienta (časté návštěvy, musí sám hlídat příznaky infekce, udržovat vstup čistý) Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 67 Prevence infekcí cévního vstupu ̶důkladná ošetřovatelská péče ̶antiseptické materiály, perfektní očištění okolí vstupu, při sebemenším podezření na počínající infekci použití dezinfekční krytí apod. ̶při používání vstupu vždy důkladné mechanické očištění lumen Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 68 Prevence infekcí cévního vstupu ̶tunelizace - co nejdelší trasa kůže - céva (dává šanci imunitním buňkách “chytit” patogeny po cestě) ̶katetry s antimikrobiálním povlakem ̶zavádění za sterilních podmínek Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 69 Infekce cévního vstupu ̶zarudnutí v místě vstupu ̶otok kolem vstupu ̶bolestivost kolem vstupu ̶horkost v místě zarudnutí ̶sekrece obvykle z okolí vstupu - pozor! u neutropenických pacientů nemusí být hnis! typické horečky - náhlé přicházející, rychle stoupající do vysokých hodnot (39-40 °C), silné zimnice a třesavky (“třese se i postel”) Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 70 Infekce cévního vstupu Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 71 Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 72 Trombózy u cévních vstupů ̶častá komplikace, pacienti s aktivní (hemo)malignitou v hyperkoagulačním stavu ̶může vzniknout i přes koagulopatii a trombocytopenii ̶nejrizikovější midline, femorální CVK Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 73 Trombózy u cévních vstupů ̶prevence: ̶správná poloha konce katetru - zejména u CVK ̶u rizikových vstupů profylaktická antikoagulace - midline, PICC v případě vysokých rizikových skóre ̶projevy: ̶otok končetiny distálně od vstupu, může být i bolestivost a zarudnutí ̶diagnostika: ̶UZV průkaz trombózy, případně CT angiografie ̶léčba: ̶antikoagulace dle aktuálního rizika krvácení Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 74 Rány a operační rány ̶v důsledku porušené imunitní funkce porušená schopnost hojení ̶velká náchylnost k infikování rány ̶větší riziko rozpadu a hojení per secundam ̶výrazně zpomalené hojení ran ̶nižší tvorba fibrinu ̶v ranách mohou být přítomné nádorové buňky - léčbou se pak rozpadají o to více ̶omezená tvorba hnisu -> ranná infekce nemusí být ihned rozpoznána ̶operační rány ̶elektivní operace odloženy, ale někdy se operaci vyhnout nelze ̶biopsie, akutní komplikace během léčby Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 75 Rány a operační rány ̶jak si sami házíme klacky pod nohy ̶u lymfoproliferací často ihned po biopsii vysokodávkované kortikoidy ̶bohatá ATB historie pacientů nebo ATB in cursu - kolonizace kůže multirezistentními kmeny ̶obvykle není jiná možnost než léčit pacienti protinádorovou léčbou i přes ránu - přidává se toxicita chemoterapie a prohlubuje se imunitní útlum ̶specifika ošetřování ̶častější kontroly a převazy ̶důkladná mechanická očista ̶použití silnějších, účinnějších materiálů s antimikrobiální aktivitou (i když jsou často dražší) ̶nutno věnovat pozornost i malým sekrecím a zarudnutím (může jít již o projev infekce) ̶při sebemenším podezření na infekci nutný stěr včetně plísní Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 76 Výkony na hematologických pracovištích ̶sternální punkce ̶trepanobiopsie kosti kyčelní ̶lumbální punkce ̶kanylace CVK ̶punkce ascitu/fluidothoraxu ̶drenáž ascitu/fluidothoraxu Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 77 Sternální punkce ̶běžný výkon k diagnostice z tekutých složek kostní dřeně ̶rizika během výkonu poměrně malé, riziko větších komplikací jen při hrubě nesprávném provedení ̶lze provést téměř kdykoliv - koagulace, počet trombocytů nehrají roli ̶trvání cca 5-10 minut Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 78 Sternální punkce ̶odběr z manubrium sterni po lokálním umrtvení a dezinfekci ̶navrtání kosti a nasátí tekuté složky kostní dřeně Popis není dostupný. Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 79 Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 80 Sternální punkce ̶role sestry během výkonu: ̶uklidňovat pacienta ̶po prvotní aspiraci lékař provádí nátěry na sklíčka, sestra nabírá další vzorky ̶aspirace z jehly často vyžaduje sílu ̶nasátá dřeň se nesmí srazit - nutno třepat nebo rychle dát na třepačku ̶po vytažení jehly očištění a zalepení místa vpichu ̶co hlídat po výkonu ̶cca hodinu tlakový obvaz/sáček s pískem v místě punkce ̶po odeznění umrtvení se může objevit bolestivost v místě punkce - stačí běžná anageltika ̶v místě punkce možný hematom - ošetřením heparoidy, spíše kosmetický problém ̶riziko infekce minimální Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 81 Trepanobiopsie kosti kyčelní ̶indikováno, když je potřeba krom tekuté složky dřeně i histologie ̶rizikový výkon i při správném provedení, zejména stran krvácení, a to včetně vnitřního ̶nesmí se provádět při extrémně nízkých hodnotách trombocytů a závažné koagulopatii ̶trvání cca 10-20 minut Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 82 Trepanobiopsie kosti kyčelní ̶odběr z lopaty kosti kyčelní po lokálním umrtvení a důkladné dezinfekci ̶nejprve návrt kosti do dřeňové dutiny, nabrání tekuté složky kostní dřeně ̶poté navrtání hlouběji do kosti a odebrání vzorku kosti Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 83 Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 84 Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 85 Trepanobiopsie kosti kyčelní ̶role sestry: ̶uklidňovat pacienta (může být dosti nepříjemné i při správném umrtvení) ̶po prvotní aspiraci lékař natírá sklíčka, sestra nabírá další tekuté složky, zásady stejné jako sternální punkce ̶po vytažení jehly očištění nářezu kůže, zalepení rány ̶co hlídat po výkonu ̶cca 2 hodiny po výkonu by měl být v místě výkonu tlakový obvaz (nejjednodušší je, když pacient leží na sáčku s pískem) ̶po odeznění umrtvení se může v místě výkonu objevit bolestivost - větší šance i bolest než po sternální punkci - stačí běžná analgetika Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 86 Trepanobiopsie kosti kyčelní ̶co hlídat po výkonu ̶nejdůležitější hlídat známky závažného krvácení - prosak krytí, větší hematom ̶riziko i vnitřního krvácení - pozor na nespecifické příznaky jako slabost, točení hlavy, nevolnost, prekolapsové stavy, může se objevit i citlivost břicha ̶riziko infekcí malé Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 87 Lumbální punkce ̶poměrně častý výkon, všichni pacienti s ALL a agresivními lymfomy, ostatní v případě podezření na neuroinfekci/infiltraci CNS chorobou ̶i léčebně - intrathekální aplikace terapie ̶2 podmínky k provedení ̶vyloučená intrakraniální hypertenze (vyšetřením očního pozadí nebo CT/MR mozku) ̶nesmí být závažná trombocytopenie nebo koagulopatie Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 88 Lumbální punkce ̶trvání cca 5-10 minut ̶riziko punkce nervu, krvácení v místě vpichu, postpunkčního syndromu, infekce v místě vpichu, v případě intrakraniální hypertenze herniace mozku ̶odběr likvoru z meziobratlového prostoru pod L2 a níže, po lokální dezinfekci ̶provedení vsedě nebo vleže Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 89 Lumbální punkce ̶Role sestry během výkonu: ̶Uklidňovat pacienta (asi nejhůře tolerovaný výkon) ̶Hlídat správné napolohování pacienta ̶Při úspěšné punkci držet a vyměňovat zkumavky na vzorky ̶Podávat chemoterapii k aplikaci ̶Po vytažení jehly očistit a zalepit místo vpichu Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 90 Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 91 Lumbální punkce ̶co hlídat po výkonu ̶nejdůležitější prevence postpunkčního syndromu Příjem dostatečného množství tekutin - minimálně 2l, pokud pacient nezvládá, pak parenterální hydratace Několik hodin ležet rovně na zádech (při poloze vsedě a vestoje teče likvor dolů a u mozku je pak málo) Při rozvoji analgetika (kombinované preparáty s kofeinem) nebo káva :) ̶místo vpichu může být bolestivé - analgetika ̶hlídat známky krvácení v místě vpichu ̶příznaky z poranění nervu nebo tvorby hematomu mezi obratly/krvácení v subduráním prostoru - parestezie, hyperstezie, poruchy hybnosti končetiny, necitlivost na močení/stolici ̶herniace mozku - zvracení, apatie, poruchy vědomí, poruchy dechu, parézy ̶infekce spíše později - po několika dnech Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 92 Kanylace CVK ̶3 možnosti - v. subclavia, v. jugularis int., v. femoralis ̶v dnešní době lege artis jen punkce pod UZV kontrolou ̶provedení za aseptických kautel ̶trvání cca 10-20 minut Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 93 Kanylace CVK ̶role sestry během výkonu ̶uklidňovat pacienta ̶asistence lékaři v nesterilní části - otevírání pomůcek, pomoc s natažením anestetika, FR na proplach, navlečení sterilního rukávu na UZV sondu apod. ̶ovládání UZV a intrakardiálního EKG ̶kontrola lékaře při očištění a zalepení místa výkonu ̶co hlídat po výkonu ̶lokální kontrola místa vpichu - zejména při koagulopatii - prosak krytí, tvorba hematomu ̶po kanylaci v. subclavia a v. jugularis kontrolovat dušnost pacienta (hemothorax nebo pneumothorax) ̶po odeznění lokální anestezie může být bolestivost v místě vpichu - postačí běžná analgetika ̶časté kontroly stran projevů infekce Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 94 Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 95 Punkce ascitu/fluidothoraxu ̶diagnostické punkce či úlevné, pokud očekáváme pomalé doplňování ̶provedení pod UZV kontrolou v nejbezpečnějším místě (hodně vody, málo cév a orgánů v okolí) ̶vhodné nepunktovat při závažné trombocytopenii a koagulopatii Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 96 Punkce ascitu/fluidothoraxu ̶role sestry během výkonu a během evakuace ̶uklidňovat pacienta ̶z prvotního punktátu náběr vzorků do zkumavek ̶fixace jehly v místě ̶monitorace pacienta během evakuace tekutiny - klinicky i tlakově Během upouštění v dutině stále přítomná jehla - riziko poranění! ̶monitorace množství evakuované tekutiny U fluidothoraxu spíše méně (do 1l, riziko pneumothoraxu při rychlém rozepětí plic), obvykle i špatně tolerováno U ascitu možno i několik litrů, ukončení spíše při subjektivní intoleranci nebo poklesu TK ̶očištění a zalepení místa vpichu po vytažení jehly Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 97 Drenáž ascitu/fluidothoraxu ̶u symptomatických výpotků, kde očekáváme rychlé doplnění ̶provedení podobně jako u punkce, ale větší důraz na hematologickou přípravu ̶zavedení sterilně ̶role sestry během výkonu ̶uklidňovat pacienta ̶asistence lékaři v nesterilní části - podobně jako u CVK ̶náběr vzorků z prvotního punktátu ̶kontrola lékaře při očištění a zalepení místa Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 98 Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 99 Drenáž ascitu/fluidothoraxu ̶co hlídat po výkonu: ̶po odeznění umrtvení se může v místě výkonu objevit bolestivost - větší šance i bolest než po sternální punkci - stačí běžná analgetika ̶nejdůležitější hlídat známky závažného krvácení - prosak krytí, větší hematom ̶riziko i vnitřního krvácení do dutiny při ascitu bolesti břicha, nevolnosti, postupně tvrdnutí břicha, zástava odchodu plynů a stolice, motání hlavy, slabost, prekolapsové stavy při fluidothoraxu zejména dušnost, bolesti na dané straně hrudníku ̶riziko infekce zavedeného drénu podobné jako u CVK, platí stejné zásady Děkuji za pozornost Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 100