Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems INTENZIVNÍ PÉČE V CHIRURGII Denisa Macková, Ústav zdravotnických věd, LF MU Brno Adobe Systems Adobe Systems Chirurgická JIP ̶Pacienti se selhávajícími orgánovými funkcemi (šokový stav, sepse) ̶ ̶Pacienti po rozsáhlých a komplikovaných operačních výkonech (dvoudutinové výkony) ̶ ̶Pacienti v chirurgické léčbě, bez ohledu na velikost operačního výkonu, v případě výskytu závažných komorbidit (dekompenzovaný DM, ICHS) P1040463 Adobe Systems Adobe Systems Možnosti léčby na chirurgii ̶ ̶ Konzervativní terapie medikamentózní léčba VCHGD, sádrová fixace zlomenin ̶ ̶ Operační terapie dle účelu výkony diagnostické, terapeutické dle časové urgence výkony plánované, akutní ̶ Adobe Systems Adobe Systems Cíl intenzivní péče ̶ Vždy zachování života a zdraví pacienta ̶ Odstranění příčiny, jež způsobuje zhoršení zdravotního stavu a poskytování postupů orgánové podpory či náhrady u nemocných se zvratným orgánovým selháním ̶ snaha „udržovat život, ale nikoliv prodlužovat umírání“ ̶ ̶ V případě, že tento cíl nelze naplnit je nutná péče, která vyloučí bolest, diskomfort a strádání a umožní zachování lidské důstojnosti a uspokojování fyzických, psychických, sociálních a duchovních potřeb ̶ Adobe Systems Adobe Systems Potřeby pacienta v intenzivní péči ̶Potřeba - projev nedostatku či chybění něčeho, jehož odstranění je žádoucí pro život a rozvoj jedince, mění se v průběhu času či vlivem prostředí a vede k činnosti, která zajistí uspokojení potřeb ̶Bez přesné diagnózy není možná správná léčba, z lékařského hlediska optimalizace pacientova stavu oxygenace buněk doplnění objemu ̶ ̶ Adobe Systems Adobe Systems ̶ Operační výkon ̶řízený zásah do těla pacienta má přesně definované fáze ̶ ̶ Předoperační doba – úkony před operačním výkonem ̶ Perioperační doba – úkony a procesy v rámci samotného výkonu ̶ Pooperační doba – úkony a procesy po provedeném výkonu „CHEIR ARGEIN“ Předoperační příprava Vytvoření optimálních podmínek pro průběh operace, pooperační období a rekonvalescenci Úkony, které je nutno provést před operačním výkonem Obecná prvky vlastní každému operačnímu výkonu Speciální prvky modifikovány dle typu onemocnění a charakteru výkonu Adobe Systems Adobe Systems Předoperační příprava ̶ Vytvoření optimálních podmínek pro průběh operace, pooperační období a rekonvalescenci ̶ Úkony, které je nutno provést před operačním výkonem Obecná prvky vlastní každému operačnímu výkonu Speciální prvky modifikovány dle typu onemocnění a charakteru výkonu ̶ ̶ Adobe Systems Dlouhodobá Krátkodobá Bezprostřední Adobe Systems Adobe Systems Obecné prvky předoperační přípravy Dlouhodobá (asi 14 dní před plánovanou operací) Krátkodobá (24 hodin před operací): Fyzická příprava (výživa, hydratace, vylučování, hygiena, nácvik pooperační fyzioterapie) Příprava operačního pole (odstranění nečistot v oblasti plánované operace, odstranění nečistot pupku, oholení operačního pole co nejpozději před výkonem) Psychická příprava (informace, odpočinek, prepremedikace) Anesteziologická příprava (informovaný souhlas, premedikace, zhodnocení operačního rizika dle ASA) Obsah obrázku text Popis byl vytvořen automaticky Adobe Systems Adobe Systems Bezprostřední (zhruba 2 hodiny před operací) Odstranění snímatelných protetických pomůcek (zubních náhrad z dutiny ústní, naslouchadla) a na místě je i úschova cenností Kontrola vyprázdnění pacienta (vyprázdnění MM a střev) Zavedení NGS (z velké části na COS – výjimkou může být operace na horní části GITu) – základní postup Zavedení PMK (z velké části na COS – výjimkou urologické a gynekologické operace) – základní postup Aplikace ordinované premedikace Prevence tromboembolické nemoci Příprava dokumentace Adobe Systems Adobe Systems - Nejčastěji z NUP nebo oddělení - Zkrácení doby přípravy = vyšší riziko vzniku komplikací - Monitorace ZFF, přísun kyslíku, zajištění průchodnosti DC - Zajištění žilního vstupu (PŽK, CŽK, arteriální linka) – doplnění objemu tekutin, léčba šoku – příprava sterilního stolku - Základní laboratorní vyšetření na STATIM (KO, koagulace, biochemie krve, moči, KS a Rh faktor) dle rozhodnutí lékaře - Nezbytná vyšetření pomocí zobrazovacích metod Příjem pacienta a jeho příprava k akutnímu výkonu Příprava pacienta k akutnímu výkonu Fyzická příprava: Hygiena se zaměřuje pouze na odstranění hrubých nečistot Lačnění se konzultuje s anesteziologem, lékařem je zavedena NGS Koupel je kontraindikovaná Pacient se nevyprazdňuje, je zaveden PMK Příprava operačního pole, vyjmutí protetických pomůcek Podání premedikace a ATB profylaxe (často na COS) Transport ventilovaného pacienta na operační či intervenční zákrok musí být vždy opodstatněný Přínos operace či intervence musí vždy převažovat nad riziky transportu Adobe Systems Adobe Systems Po skončení operačního výkonu a anestézie Úkony a procesy po provedeném chirurgickém výkonu Bezprostřední pooperační péče prvních 24 hodin Následná pooperační péče od 1. dne po operaci Obecné zásady péče Speciální prvky péče dle druhu operace Pooperační péče Adobe Systems Adobe Systems - Kontrola vitálních funkcí - Poloha pacienta po operaci - Léčba bolesti - Pooperační hygiena - Pooperační nauzea a zvracení - Kontrola močení, odchod plynů a stolice Obecné zásady pooperační péče - Sledování elektrolytové a vodní rovnováhy - Prevence trombembolické nemoci - Péče o operační ránu - Péče o zavedené vstupy - Výživa - Fyzioterapie Adobe Systems Adobe Systems Snížená schopnost pacienta vykonávat základní životní aktivity v souvislosti s operačním výkonem Pohyb, hygiena, oblékání, vyprazdňování - zajištění soukromí, optimální teploty v místnosti i teploty vody, dosažitelnost hygienických pomůcek, dopomoc při provádění hygienické péče dle klinického stavu a přání pacienta, čisté ložní a osobní prádlo denně Časná mobilizace pacienta v den operace nebo první pooperační den Poloha pacienta - aktivní, pasivní, vynucená nebo-li úlevová Potřeby nemocného na JIP Adobe Systems Adobe Systems Výživa - zhodnocení stavu výživy, výživa dle ordinace (parenterální, enterální, perorální), sledování reakce na příjem stravy, zajištění vhodné polohy, edukace o nutnosti dietního režimu Dýchání - aplikace vlhčeného kyslíku (brýlemi, maskou), nácvik správného dýchání (před i pooperačně), poloha klienta, dechová gymnastika (nácvik expektorace, nácvik účelného dýchání při vstávání, posazování, chůzi) Spánek a odpočinek - vytvoření prostředí pro odpočinek a spánek (rozvrhnutí péče, snížení množství stimulů na JIP…), podpora spánkových rituálů, aplikace léků na spaní dle ordinace lékaře Adobe Systems Adobe Systems Bolest - akceptování bolesti pacienta, dotazování se na bolest pravidelně se záznamem do dokumentace (škály bolesti), aplikace analgetik dle rozpisu v dokumentaci pacienta a posouzení účinku podané medikace a sledování nežádoucích účinků léků Pocit jistoty a bezpečí – komunikace v intenzivní péči a využití bazální stimulace (iniciální dotek, masáže, známé zvuky, vůně, pach, předměty) Znalost lidských potřeb - využití při stanovování priorit a plánování ošetřovatelských intervencí - využití při edukaci a podpoře seberealizace a soběstačnosti pacienta Adobe Systems Adobe Systems Pacientka M.K. narozena 1951 přijata k operaci slinivky břišní pro obstrukci distálního choledochu tumorem Již předoperačně měla cestou ERCP zaveden duodenobiliární drén pro ikterus Alergie – generalizovaný exantém po Ajatinu, z přidružených nemocí hypertenze, diabetes mellitus II typu na PAD, VCHGD, HLP Z léků Glucophage, Essentiale, Pantoprazol, Agen Pokles hmotnosti 12/2019 o 7 kg Výška 163 cm, hmotnost 67 kg, BMI 25,2 Dle ARO lékaře ASA III, prevence TEN, diabetická příprava, sedace večer a ráno před operací Kazuistika Adobe Systems Adobe Systems V 7:30 Pancreatoduodenectomia – pylorus preserving, subkostální laparotomie Ve 13:30 odjezd z COS na JIP, extubovaná Vyhřívané lůžko, kontrola ZFF a péče o invazivní vstupy zavedeny perioperačně 1x CVK – v. subclavia l. dx. – RTG S+P k ověření polohy – hydratace, parenterální výživa Aminomix II od 29. 1. 2020 do 1. 2. 2020 3x PŽK 1x a. radialis l. sin. – invazivní měření TK + odběry Péče o operační ránu JIP od 27. 1. 2020 do 3. 2. 2020 Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Obsah obrázku vsedě, stůl, jídlo, košile Popis byl vytvořen automaticky Adobe Systems Adobe Systems NGS č. 16 do 31. 1. 2020, kontrola průchodnosti, proplachy a 8 hodin 20 ml FR NJS perioperačně k enterální výživě, 5%G 10ml/hod v den operace, postupné navyšování dávky až na 90ml/hod s tolerancí nutricomp intensiv, proplachy a 8 hodin 20 ml FR Možnost perorálního příjmu - od operace čajová dieta – limitováno až do 30. 1. 2020 – 300, 500, 700 ml a 24 hodin, poté již bez omezení, od 2. 2. 2020 čaj + sipping + bujon PMK č. 14 do 1. 2. 2020, poté spontánní močení BD1 do 1. 2. 2020, BD2 do 3. 2. 2020 4. pooperační den se odebírá vzorek z BD na amylázy (zda nedochází k úniku pankreatické sekrece do DB) Adobe Systems Adobe Systems Analgosedace přes epidurální katétr kombinace sufentanilu a marcainu se sledováním VAS (3-4), funkční do 30. 1. 2020 ZFF: 125/70, 90 pulzů, SPO2 93 %, dýchání pravidelné Medikace: ATB do 30. 1. 2020 unasyn 3g a 8 hod, poté tazocin 4,5g Fraxi 0,4 ml a 24 hod, první aplikace 6 hodin po operaci Somatostatin a HMR kontinuálně V průběhu pooperačního období sklon k hypotenzi s normokardií, s nutností korekce glykémie kontinuální aplikací inzulínu pro hyperglykémii nad 10 mmol/l s monitorací glykémie a 3 hod. do 1. 2. 2020, od 2. 2. 2020 dopichy inzulínu s. c. dle glykémie 4xd 3. 2. předána na standardní oddělení Adobe Systems Adobe Systems Znát základní anatomické poměry - tří základní části - hlava (caput pancreatis), tělo (corpus pancreatis) a ocas (cauda pancreatis) Mít přehled základních příznaků onemocnění - obstrukční ikterus s cholangoitídou při útlaku ductus choledochus tumorem - Courvoisierův příznak – nebolestivě zvětšený a hmatný žlučník jako projev dilatace extrahepatálních žlučových cest - stenóza duodena způsobující poruchy pasáže (tlak v epigastriu, pocit plnosti, nauzea zvracení po jídle) Obsah obrázku pleťová voda Popis byl vytvořen automaticky Ke kazuistice Adobe Systems Adobe Systems Nutno rozumět základním operačním postupům - Pankreatoduodenektomie-pylorus preserving = odstranění hlavy pankreatu a processus uncinatus, duodena, distálního choledochu, části jejuna. Důležitá je zde možnost zachování celého žaludku, včetně pyloru Pylorus je koncová část žaludku, která díky svěrači brání zpětnému pohybu natráveného jídla poté, co se ze žaludku přesune do duodena Přínosem zachování pyloru je zabránění zpětnému toku žluči a pankreatické šťávy do žaludku a omezení tzv. dumping syndromu, který může nastat po operaci žaludku, způsoben příliš rychlým průchodem potravy z žaludku do tenkého střeva Nevýhodou zachování pyloru je možný výskyt opožděné evakuace žaludku, delší působení agresivních pankreatických šťáv v místě hojení tkání a možnost vzniku pankreatické píštěle Adobe Systems Adobe Systems Po resekční fázi začíná rekonstrukční fáze - napojení pankreatického pahýlu do trávícího traktu do žaludku pankreatogastroanasomóza (PGA) do tenkého střeva pankreatojejeunoanastomóza (PJA) - obnova pasáže žluči hepatocholedochojejejunoanastomózou (HJA) - zajištění kontinuity trávícího traktu gastrojejunoanastomózou (GJA) Délka výkonu přibližně 6 hodin Vytažení stehů – 7. - 10. pooperační den (½ stehů = ob steh) Adobe Systems Adobe Systems Nutno znát základní laboratorní hodnoty – zde především biochemické parametry - hladina bilirubinu a glykemie Vytažení NGS, kdy je současně zavedena i NJS - indikace při obnovené střevní peristaltice - lékař extrahuje NGS a zároveň sestra pod tlakem aplikuje do NJS FR až do úplné extrakce NGS (cca 60 ml) – zabrání se tím vytažení NJS NJS ponechána až do uspokojivého nutričního stavu s optimálními nutričními parametry – alb, prealb, CB Somatostatin - snižuje množství pankreatických a žaludečních šťáv a tím i riziko vzniku pankreatické píštěle – pouze i. v. cca 5 dnů po operaci Adobe Systems Adobe Systems BARTŮNĚK. P., JURÁSKOVÁ, D. a kolektiv. Vybrané kapitoly z intenzivní péče. Praha: Grada Publishing, 2016. 752 s. ISBN 978-80-271-4343-1. KALA, Z. , PENKA, I. a kolektiv. Perioperační péče o pacienta v obecné chirurgii. Brno: NCO NZO, 2010. 145 s. , ISBN 978-80-7013-518-1. KLIMEŠOVÁ, L. , KLIMEŠ, J. Umělá plicní ventilace. Brno: NCONZO, 2011. 110 s. , ISBN 978-80-7013-538-9. POKORNÁ, A. a kolektiv. Ošetřovatelské postupy založené na důkazech. 2. vydání. MU Brno 2019, 128 s. ISBN 978-80-210-9297-6. POKORNÁ, A. a kolektiv. Ošetřovatelské postupy založené na důkazech. 2. díl. 1. vydání. MU Brno 2014, 171 s. ISBN 978-80-210-7415-6. SLEZÁKOVÁ, L. a kolektiv. Ošetřovatelství v chirurgii I. Praha: Grada Publishing, 2010. 264 s. , ISBN 978-80-247-3129-2. SLEZÁKOVÁ, L. a kolektiv. Ošetřovatelství v chirurgii II. Praha: Grada Publishing, 2010. 304 s. , ISBN 978-80-247-3130-8. Použitá literatura Adobe Systems Adobe Systems Beharková, N., Soldánová, D. Základy ošetřovatelských postupů a intervencí. 2. vyd. Elportál Brno, Masarykova univerzita 2019. https://is.muni.cz/elportal/?id=1496062 Beharková, N., Soldánová, D. Základy ošetřovatelských postupů a intervencí. Elportál brno, Masarykova univerzita 2016. http://is.muni.cz/elportal/?id=1364079 Pokorná, A., Komínková, A. : Ošetřovatelské postupy založené na důkazech. 2. díl. Brno, Masarykova univerzita 2014. Adobe Systems DĚKUJI ZA POZORNOST Adobe Systems Adobe Systems