Adobe Systems Adobe Systems HRUDNÍ CHIRURGIE Denisa Macková, Ústav zdravotnických věd, LF MU Brno Úvod ¡ Hrudní chirurgie na Chirurgické klinice ve FN Brno od vzniku pracoviště v roce 1992 ¡ Nejčastěji prováděné hrudní výkony: a)VATS b)Lobektomie c)Pneumonektomie ¡ Nejčastějším důvodem chirurgické intervence nádorové onemocnění plic ¡ Fyziologie dýchání §Cílem je přísun kyslíku buňkám a odstranění oxidu uhličitého §Dýcháním jsou myšleny dva základní procesy: a)zevní dýchání (výměna plynů mezi plicními sklípky a zevním prostředím, teda ventilace a výměna kyslíku a oxidu uhličitého na alveolokapilární membráně; b)vnitřní dýchání (proces výměny plynů mezi krví a tkáněmi) Nejdůležitějším úkolem ventilace je udržovat parciální tlaky kyslíku a oxidu uhličitého v arteriální krvi v normálním rozmezí (pO2 = 10-13,3 kPa, pCO2 = 4,77 – 6 kPa) Základní veličiny plicní ventilace §Dechový objem VT – objem vzduchu, který nadechneme/vydechneme při každém dechovém cyklu (5-7 ml/kg, zvyšuje se při tělesné práci) § §Dechová frekvence Df – počet dechových cyklů (nádech, výdech) za jednu minutu §Minutová ventilace plic MV – množství vzduchu, které se v plicích vymění za jednu minutu a je to součin dechové frekvence a dechového objemu (v klidu 6 -10 litrů, zvyšuje se při zátěži) Nitrohrudní tlak §Za normálních podmínek se hodnota intrapleurálního tlaku pohybuje v rozmezí -4 až -10 cm vodního sloupce §Jeho aktuální hodnota závisí nejen na hloubce nádechu či výdechu a na poloze těla v důsledku působení gravitační síly Základní onemocnění ¡ ¡Bronchogenní karcinom ¡ ¡Pneumotorax ¡ Tenzní – stav, kdy při každém nádechu proniká vzduch do pleurální dutiny, ale při výdechu ji nemá možnost opustit, s přibývajícím vzduchem dochází kromě kolapsu plíce i ke zvyšování tlaku v pleurální dutině s výsledným přetlačením mediastina na nepostiženou stranu (s rizikem útlaku nepostižené plíce a rotace srdce a velkých cév) ¡ Základní opatření a léčba u PNO §Základní opatření a možnosti léčby na chirurgii § §Uložení nemocného do Fowlerovy polohy § §Sledování dýchání a saturace (pulzní oxymetrie) § §Podání kyslíku § §Zajištění rtg hrudníku k ověření přítomnosti, lokalizace a rozsahu pneumotoraxu § §Příprava a asistence lékaři při hrudní drenáži a zajištění správné polohy pacienta dle lékaře, po drenáži sledování jeho celkového stavu a péče o hrudní drenáž Přístup do dutiny hrudní Sternotomický (chirurgické protětí hrudní kosti) Torakotomický (operační otevření pohrudniční dutiny) Torakoskopický (vstup do dutiny hrudní pomocí portů) Chirurgická léčba Anatomické resekce üsegmentektomie (odstranění segmentu plíce) ülobektomie (odstranění plicního laloku) übilobektomie (odstranění dvou plicních laloků) üpneumonektomie (odstranění jedné plíce) ürozšířená pneumonektomie (kromě plíce se odstraňují i blízké struktury, např. bránice nebo perikard) ü Extraanatomické resekce üklínovité resekce vedené ve zdravé tkáni, kdy se extirpují drobná nádorová ložiska Specifika předoperační přípravy ¡ Předoperační zhodnocení pacienta ¡ Identifikace pacientů se zvýšeným rizikem perioperačních komplikací a zhodnocení přínosu operačního řešení pro kvalitu života těchto pacientů v pooperačním období ¡ ¡Zhodnocení rizikových faktorů ¡ Výsledek obrázku pro obrázek kouření Funkční plicní vyšetření §Je nutné brát na vědomí věk, antropometrické hodnoty či kardiovaskulární komorbidity pacienta a vzhledem k tomu, že se nebere na zřetel funkční stav resekovaného plicního parenchymu začíná se pozornost přesouvat k hodnocení plicních funkcí po plicní resekci – předpokládaná pooperační hodnota (predicted post operative, ppo), nebo-li předpokládaná pooperační respirační rezerva §Pooperační respirační rezerva se vypočítává podle vzorců v závislosti na výše uvedených předoperačních vyšetřeních §Při hodnotě maximální spotřeby kyslíku menší než 10ml/kg/minutu je pacient k plicní resekci kontraindikován §Provádí se na pneumologických odděleních, prvním krokem je spirometrie Funkční plicní vyšetření Spirometrie - FVC je celkový objem vzduchu, který vydechnete z plic při usilovném výdechu po hlubokém nádechu, FEV1 (forced expiratory volume per second) je objem vzduchu, který při tomto usilovném výdechu vydechnete za 1 sekundu, FEV1/FVC je poměr obou hodnot a poukazuje na míru dechového postižení a zvládnutí resekčního výkonu se zachováním dostatečně funkční rezervy na pooperační období Difuzní kapacita pro oxid uhelnatý (DLCO) test využívaný u pacientů s poruchou transportu krevních plynů na alveolokapilární membráně, například u pacientů po neoadjuvantní terapii Vyšetření krevních plynů podle Astrupa ( ph, PCO2, PO2, HCO3, BE, SPO2) Funkční plicní vyšetření §Funkční vyšetření pacienta dokáže díky zátěži na celý kardiorespirační aparát dostatečně zhodnotit jeho funkční rezervy §Nejčastěji se používá bicyklová spiroergometrie (zjistí, jak dodává dýchací a srdeční aparát tkáním kyslík) §Z kardiálních parametrů se sleduje srdeční frekvence a TK, z ventilačních parametrů maximální spotřeba kyslíku, výdej oxidu uhličitého a minutová ventilace §V případě nedostupnosti spirometrie je možný test chůze do schodů (pro pneumonektomii musí pacient vyjít alespoň pět poschodí, pro lobektomii tři poschodí), test má svá omezení ve smyslu rychlosti chůze, počtu schodů a jejich výšce či zastavení pacienta během vyšetření Bronchoskopie §Endoskopické vyšetření průdušek Příprava pacienta: na výkon v lokální anestesii, nalačno, sedativa, antitusika Průběh vyšetření: při maximálním záklonu hlavy se zavádí bronchoskop Účel vyšetření: odebrání vzorků k bakteriologickému a histologickému vyšetření, odstranění cizího tělesa Ošetření po výkonu: 2 h nepít, 4 h nejíst (prevence aspirace) Mediastinoskopie §Endoskopické vyšetření mediastina, důležitý při stagingu bronchogenního karcinomu, při průkazu postižení mediastinálních uzlin Průběh vyšetření: je to invazivní vyšetřovací metoda probíhající v celkové anestezii, endoskop se zavádí z řezu nad jugulem, umožňuje přehlédnutí části mezihrudí v okolí průdušnice až po větvení na obě hlavní průdušky §Při vyšetření lze odebrat tkáň i část mízních uzlin k histologii §Významným rizikem této vyšetřovací metody je krvácení způsobené poškozením stěny velkých cév v horním mediastinu §Po provedeném výkonu je z pohledu VS důležitá monitorace VF a sledování možných známek krvácení (riziko krvácení se zvyšuje po předešlé chemoradioterapii a sternotomii) Tthorakoskopie Thorakoskopie – endoskopické vyšetření pleurální dutiny, hrudní stěny, bránici a subpleurální části plic Příprava pacienta na invazivní zákrok v celkové anestezii Průběh vyšetření: endoskop je zaveden cestou tří incizí hrudní stěny, obraz je přenesen na monitor DIAGNOSTICKÝ VÝKON - excize vzorků tkáně pohrudnice, plic k vyšetření LÉČEBNÝ VÝKON - odstranění pleurálního výpotku, aplikace léků, odstranění periferního nádoru z plic a mezihrudí V pooperačním období je důležitá monitorace ZFF a péče o hrudní drén zavedený při výkonu Fyzioterapeutická příprava §Odebrání anamnézy fyzioterapeutem §Nácvik správného držení těla a rehabilitačních technik, které budou nutné v pooperačním období (drenážní a expektorační techniky, dynamická i statická dechová gymnastika, cviky zvyšující pohyblivost hrudníku a ramenního kloubu, kondiční cvičení – lůžko, sed, stoj, chůze, dle času kondiční trénink) Vedení anestezie při hrudních operacích Nejčastěji kombinace celkové a regionální anestezie (celková anestezie s umělou plicní ventilací a hrudní epidurální anestezie) Punkce arteriálního systému (kontinuální monitorace krevního tlaku a funkce respiračního systému) Vedení anestezie při hrudních operacích ¡Kolaps plíce současným otevřením hrudníku a dýchacích cest do atmosféry Vytvoření pneumotoraxu chirurgem porušením hrudní stěny Otevření dýchacích cest operované plíce do atmosféry (přerušení přetlaku v příslušné plíci díky navozené UPV) ¡ ¡ ¡ Selektivní intubace ¡ ¡Postup, který umožňuje oddělit dýchací cesty operované plíce a zároveň pokračovat ve ventilaci plíce neoperované ¡Probíhá až po uvedení pacienta do celkové anestezie po nástupu účinku svalové relaxace ¡Nejčastěji používanou technikou je intubace biluminální kanylou (dvě samostatná lumina a dvě těsnící manžety) ¡Zavádění kanyly v přímé laryngoskopii s poslechovou kontrolou, pomocí flexibilního bronchoskopu ¡ ¡ ¡ ¡ Selektivní intubace Výhody üMožnost odsávání (i bronchoskopického) z obou plic üNezávislá plicní ventilace (každá plíce je zajištěna jiným ventilačním režimem) Nevýhody üNevhodnost biluminální kanyly pro případnou pooperační ventilaci z důvodu vyššího rizika poranění laryngu nebo bronchu üPokračování v UPV znamená reintubaci klasickou jednocestnou kanylou na konci výkonu Speciální Pooperační péče péče Monitorování vitálních funkcí pacienta (zejména proto, že nejčastější komplikace jsou kardiovaskulární) a kyslíková terapie Eliminace pooperační bolesti (úspěšná léčba bolesti snižuje pooperační výskyt komplikací a stresovou odpověď a zátěž) Respirační fyzioterapie (zahájení již v den operace snižuje výskyt plicních komplikací – atelektázy, pneumonie) Prevence tromboembolické nemoci (mechanické a farmakologické prostředky) Péče o hrudní drény a drenážní systémy Výsledek obrázku pro obrázek ekg monitoru Pooperační analgezie Péče o místo vpichu katétru a jeho okolí a výměna antibakteriálního filtru 1x za 72 hodin Doplňková systémová analgezie (intravenózní nebo subkutánní s rychlým nástupem účinku, s přechodem na perorální analgetika) VAS http://www.sab-medical.com/img/anesteziologie/set3.png 1, Epidurální katétr 2, Filtr Kyslíková terapie ¡Léčebná metoda zvyšující nabídku kyslíku tkáním a orgánům pacienta, u kterého je zachované spontánní dýchání a je zvlhčován ¡V pooperačním období má nezastupitelné místo ¡ ¡Způsoby aplikace ¡Kyslíkové brýle, masky, venti masky ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ Kyslíkové brýle (GL) Kyslíkové masky(GL) Masky s venturi tryskou a nebulizací (BL) Kyslíkové masky s rezervoárem (BL) Dechová gymnastika §Dechová cvičení podporují vykašlávání, snižují riziko pneumonií, u pooperačních stavů snižují pleurální adheze, podporují vstřebávání výpotku a vedou k lepšímu rozepnutí plicní tkáně §Je důležité provádět prohloubené dýchání, kdy výdech je dvakrát delší než nádech §Pacienta po operaci se snažíme nabádat k expektoraci, proto je nutné najít nejvhodnější způsob fixace rány, aby odkašlávání pro něj bylo co nejméně bolestivé, můžeme ho usnadnit prohloubeným dýcháním, vibrací hrudníku při výdechu, dechovými cvičeními s pomocí flutteru (ten umožňuje pacientovi cvičební nezávislost, samostatnost – uvolňuje sekret v dýchacích cestách, usnadňuje transport hlenů, pomáhá účinné expektoraci), inhalace dle ordinace lékaře Pooperační fyzioterapie §Expektorace za aktivní účasti pacienta ve Fowlerově poloze, nejlépe v sedě §Fixace rány, aby odkašlávání bylo pro pacienta co nejméně bolestivé §Využívání pomůcek k dýchání proti odporu Nádechový motivační spirometr, pomůcka pro dechovou rehabilitaci Výdechové Nádechové Hrudní drény Funkce hrudních drénů Reexpanze plic Monitorace krvácení Drenáž výpotku Vlastnosti hrudních drénů Pružnost Ohebnost Pevnost proti tlaku hrudní stěny http://www.polymedicure.com/wp-content/uploads/2014/04/9009-thoracic-drainage-catheter.jpg Poloha a místo zavádění hrudní drenáže u pneumothoraxu U PNO se zavádí hrudní drén poloha vleže na zádech, horní končetiny podél těla a místem je 2. - 3. mezižebří v medioklavikulární čáře, po zadrénování aktivní hrudní sání k rozvinutí plíce Poloha a místo zavádění hrudní drenáže u fluidothoraxu U fluidothoraxu nejčastěji pleuracan poloha vleže na zdravém boku s lehce rotovaným trupem, horní končetina za hlavou a místem je 6. - 7. - 8. mezižebří v střední axilární čáře - spojnice dolního úhlu lopatky a prsní bradavky Po zadrénování napojení na sběrný systém k evakuaci patologické tekutiny po gravitačním spádu Pleuracan® Obsah obrázku zeď, interiér Popis byl vytvořen automaticky Polopropustná membrána Bezpečný trojúhelník hrudní drenáže üV obou případech přihlédnutí k „bezpečnému trojúhelníku“ „save triangle“ - zadní hranice m. pectoralis major, přední hranice m. latissimus dorsi a horizontální linie ve výši prsní bradavky üPo zavedení pleuracanu se drenážní hadička napojuje na uzavřený sběrný systém k odvedení fluidotoraxu – pozor na množství a charakter sekretu – vazký sekret ucpává set, nutná častá kontrola průchodnosti Torakocentéza/hrudní drenáž - Ústřední vojenská nemocnice Praha Hrudní drenážní systémy DSC00005 Hrudní drenážní systémy Tradiční systém s vodním uzávěrem Suchý systém sání s vodním uzávěrem Suchý systém Přenosný systém sání Digitální thoraxové sací jednotky Základní pooperační komplikace üPneumonie üAkutní trauma plic üChylotorax üProlongovaný únik vzduchu z plicního parenchymu üAtelektáza üBronchiální stenóza üEmpyém üKardiovaskulární komplikace po hrudních operacích üPerioperační a pooperační krvácení üPostpneumonektomický syndrom Seznam použité literatury ¡ ¡ ADAM, Z. a kolektiv. Speciální onkologie. Příznaky, diagnostika a léčba maligních chorob. Praha: Galén, 2010. 417 s. , ISBN 978-80-7262-648-9. ¡ KLIMEŠOVÁ, L. , KLIMEŠ, J. Umělá plicní ventilace. Brno: NCONZO, 2011. 110 s. , ISBN 978-80-7013-538-9. ¡ POKORNÁ, A. a kolektiv. Ošetřovatelské postupy založené na důkazech. 2. díl. LF MU Brno, 2014. 171 s., ISBN 978-80-210-7415-6. ¡ SLEZÁKOVÁ, L. a kolektiv. Ošetřovatelství v chirurgii I. Praha: Grada Publishing, 2010. 264 s. , ISBN 978-80-247-3129-2. ¡ SLEZÁKOVÁ, L. a kolektiv. Ošetřovatelství v chirurgii II. Praha: Grada Publishing, 2010. 304 s. , ISBN 978-80-247-3130-8. ¡ STOLZ, A. , PAFKO, P. a kolektiv. Komplikace v plicní chirurgii. Praha: Grada Publishing, 2010. 240 s. , ISBN 978-80-247-3586-3. ¡ Adobe Systems DĚKUJI ZA POZORNOST