Adobe Systems Adobe Systems KOMPLIKACE HRUDNÍCH OPERACÍ Denisa Macková, Ústav zdravotnických věd, LF MU Brno Rizikové faktory üOvlivňují vznik pooperačních komplikací, pooperační morbiditu, mortalitu i pooperační kvalitu života pacientů üKouření üVýživa üVěk üNeoadjuvantní terapie üVliv počtu operací na morbiditu üKardiovaskulární zdatnost Kouření ü Výskyt pooperačních komplikací u kuřáků se v porovnání s nekuřáky zvyšuje šestinásobně üJedná se zejména o atelektázu, bronchospazmus a prolongovanou plicní ventilaci üK poklesu rizika plicních komplikací dochází cca po 4 – 8 týdnech od přerušení kouření, ale pozor!!! přerušení kouření těsně před plicní resekcí může zvýšit riziko plicních komplikací na sedminásobek, přechodně dochází k paradoxně zvýšené produkci hlenu nebo k nedostatku nikotinu Výživa üNegativní roli zde sehrává zejména pokles tělesné hmotnosti o více než 10 kg a hodnota hladiny albuminu pod 35 g/l üMalnutrice vede k poruše hojení tkání, k narušení imunologických procesů po operaci, ke snížení síly dechových svalů Věk Riziko pooperačních komplikací souvisí s přítomností přidružených nemocí a s aktuálním biologickým stavem pacienta Neoadjuvantní terapie Zlepšuje operabilitu tumoru, může ale narušit alveolokapilární membránu V rámci předoperačního vyšetření doporučuje provedení DLCO testu Vliv počtu operací na morbiditu Vliv zručnosti a zkušenosti na výskyt pooperačních komplikací je studiemi jednoznačně prokázaný Kardiovaskulární zdatnost U pacientů s kardiovaskulárním onemocněním je předoperační spiroergometrie indikovaná společně s echokardiografií Základní pooperační komplikace üPneumonie üAkutní trauma plic üChylotorax üProlongovaný únik vzduchu z plicního parenchymu üAtelaktáza üBronchiální stenóza üEmpyém üKardiovaskulární komplikace po hrudních operacích üPerioperační a pooperační krvácení üPostpneumonektomický syndrom Pneumonie üObjevuje se většinou v prvním pooperačním týdnu (5. – 6. den) Základní příznaky - dominují celkové příznaky jako horečka, zimnice, tachypnoe, tachykardie a schvácenost, dále kašel s expektorací (od serózní ke hnisavé), prohlubování dechových potíží může vést až k respirační insuficienci s nutností UPV Pneumonie Základní diagnostika üSkiagram hrudníku (přítomnost a lokalizace plicních infiltrátů) üLaboratorní ukazatele zánětu (leukocytóza, CRP, prokalcitonin) üMikrobiologické vyšetření sputa (expektorace, bronchoalveolární laváž či bronchoskopie) Pneumonie Léčba üAntibiotika s cílem postihnout potenciální patogeny, s možností úpravy léčby na základě klinického stavu pacienta a mikrobiologických výsledků odebraných vzorků) üLéčba bolesti (expektorace, rehabilitace) üPodávání mukolytik (systémově i inhalačně) Akutní trauma plic üV lehčí formě syndrom zánětu a zvýšené permeability plic s přítomnosti klinického, radiologického a fyziologického nálezu, který nelze vysvětlit levostrannou či plicní hypertenzí (ALI, acute lung injury) üPokročilejší formou této plicní komplikace je ARDS, syndrom akutní dechové tísně Akutní trauma plic Základní příznaky (4. – 6. pooperační den) üRychlé, namáhavé a povrchní dýchání, tachykardie, neklid, hypoxémie z důvodu plicního edému (periferie je zde na rozdíl od kardiogenního plicního edému teplá a vasodilatovaná), hyperkapnie (zvětšování mrtvého prostoru) Akutní trauma plic Základní diagnostika üSkiagram hrudníku ( rtg nález zde nekoreluje s klinickými příznaky) üRozbor krevních plynů dle Astrupa Akutní trauma plic Léčba üZaměřená zejména na stabilizaci respirace a udržení dostatečné dodávky kyslíku všem tkáním üUPV a restrikce tekutin v kombinaci s diuretiky nebo vasopresory (dopamin), dle klinického stavu pacienta, jsou základem léčby üV léčbě lze využít i protizánětlivé účinky kortikoidů Chylotorax üPřítomnost chylu v pleurální dutině jako následek jeho úniku z mízovodu nebo jeho přítoku, např. při poranění mízovodu u Chylus = lymfatická tekutina s vysokým podílem tuků absorbovaných z gastrointestinálního traktu, která je shromažďována a transportována mízovodem do krevního oběhu Chylotorax Základní příznaky üObjevují se zpravidla se zpožděním 2 – 7 dnů üV případě, že je pacient po operaci a má zavedený hrudní drén, obtíže pacienta nebývají zpočátku velké üCharakter výpotku závisí na perorálním příjmu, od barvy slámy až k typické mléčné barvě u Chylotorax üPři hromadění mízy v pleurální dutině se objeví kašel, dušnost a kompresivní příznaky üNa rozdíl od empyému je chylus bez zápachu a kultivační vyšetření je negativní ü üRozsah příznaků souvisí s rychlostí akumulace chylu pomalé plnění způsobuje slabost, pokles hmotnosti a iontovou dysbalanci rychlé plnění může mít hemodynamické následky u Chylotorax Základní diagnostika üSkiagram hrudníku üBiochemické vyšetření pleurálního výpotku üBipedální lymfangiografie (10 ml olejové kontrastní látky se aplikuje do lymfatických cév na dorzu nohy a s odstupem 1 až 2 hodin se sleduje průtok kontrastní látky v dutině břišní a hrudní) Cílem léčby je zacelení únik chylu z mízovodu Chylotorax Konzervativní léčba üReexpanze plic (hrudní drenáž, pleuroperitoneální shunt, s úspěšností 75 – 90%) üDietní opatření k redukci tvorby chylu (dieta s triglyceridy se středním nebo krátkým řetězcem, které se transportují přímo do jater a obcházejí mízovod nebo plně parenterální výživa) üPrevence dehydratace a malnutrice üJe popisován i pozitivní vliv somatostatinu nebo octreotidu Chylotorax Chirurgická léčba u üOšetření mízovodu ligaturou, klipem nebo opichem üV případě, že místo poranění není zřejmé, je možností ošetření pleurodéza, teda dosažení srůstů viscerální a parietální pleury, a tím i zabránění reakumulace výpotku v pleurální dutině (může se jednat o formu parietální pleurektomie nebo o formu chemickou pomocí talku) u Prolongovaný únik vzduchu Alveolární air leak přetrvávající po plicní resekci déle než 7 dní lze redukovat aktivním hrudním sáním, ale i spádovou drenáží (zde individuální přístup, možná progrese pneumotoraxu nebo podkožního emfyzému) Prolongovaný únik vzduchu üJako bezpečná metoda ukončení úniku vzduchu je uváděna i aplikace krve do hrudního drénu (jedná se o aplikaci 60 – 150 ml odebrané venózní krve pacienta retrográdně do hrudního drénu bez použití antikoagulancií a vytvoření záplaty z koagulované krve místě úniku vzduchu, poloha na zádech, drén a drenážní hadice nad úroveň hrudníku pacienta) u Atelektáza üStav, při kterém zůstává nevzdušná celá plíce nebo její část, a to v důsledku kolapsu alveolů (plicních sklípků) üK základním příčinám pooperační atelaktázy patří hypoventilace, zvýšená bronchiální sekrece a neefektivní kašel, pooperační dysfunkce bránice jako následek poškození bráničního nervu či torakotomie Atelektáza üU pacientů, u kterých byl výkon proveden na hranici jejich možností, může dojít k vyčerpání psychických a fyzických rezerv a projeví se to ve velmi špatné pooperační spolupráci, klinický obraz závisí vždy na rozsahu atelektázy, může se objevit dušnost, tachypnoe či asymetrický pohyb hrudníku üZákladní diagnostika spočívá v klinickém vyšetření a skiagramu hrudníku, CT Léčba – pooperační analgezie, intenzivní fyzioterapie, bronchofibroskopie či provedení tracheostomie Bronchiální dehiscence üDehiscence nebo-li rozpad bronchiálního pahýlu je časná pooperační komplikace vedoucí často ke vzniku empyému a bronchovaskulární píštěle üZlepšení operační techniky i šicího materiálu snížilo výrazně incidenci této komplikace Bronchiální stenóza üZúžení vzniká pooperačně například z důvodu devaskularizace okolí anastomózy (pooperační ischémie oblasti bronchiální anastomózy je považována za základní rizikový faktor bronchiálních komplikací), z důvodu použití nevstřebatelného šicího vlákna či zvoleného způsobu sutury anastomózy üVzniklá stenóza způsobuje stagnaci hlenu distálně od překážky a tím i možný rozvoj recidivujících pneumonií Bronchiální stenóza üK řešení bronchiálních stenóz lze v současnosti využít bronchoskopických metod, jedná se o provedení dilatace či zavedení stentů (v současné době se v klinické praxi zkouší využití vstřebatelných stentů, které se vyrábějí přímo na míru pacienta na základě CT hrudníku a bronchofibroskopie) ü üPouze u malé části pacientů je nutná chirurgická intervence v podobě reresekce nebo dokončení pneumonektomie Empyém üStav, kdy dochází k hromadění hnisavého exudátu v pleurální dutině üKlinický obraz souvisí s příčinou jeho vzniku, zpravidla je přítomna dušnost, teplota, třesavka bolest v postiženém hemitoraxu üZákladní diagnostika spočívá v provedení skiagramu a cílené drenáže k verifikaci empyému (rozbor výpotku na biochemické a bakteriologické vyšetření) Empyém üLéčba ve včasném stádiu je postavena na antibiotikách a hrudní drenáži (pneumologická intervence) üLéčba v pokročilejších stádiích je postavena na VATS debridement pleurální dutiny nebo torakotomie s dekortikací, teda odstranění pyogenní membrány z viscerální a parietální pleury (chirurgická intervence) Postpneumonektomický syndrom üPozdní komplikace v důsledku nadměrného přesunu mediastina a rotací jeho struktur na operovanou stranu, posun mediastina má za následek obstrukci dýchacích cest üK základním příznakům patří dušnost, expirační stridor, recidivující plicní záněty a gastroezofageální reflux üPro diagnostiku je rozhodující CT hrudníku a bronchoskopie üNejlepší terapeutickou možnosti je retorakotomie s vyplněním prostoru po pneumonektomii implantáty (silikonové nebo plněné tekutinou) Kardiovaskulární komplikace Dysrytmie üSupraventrikulární arytmie (mezi 2. – 3. pooperačním dnem se objeví fibrilace síní) üParoxysmální, která vymizí do 48 hodin üPerzistující, která vymizí po kardioverzi üPermanentní Kardiovaskulární komplikace Základní příznaky üPalpitace, dušnost, únava, hypotenze üPrvními příznaky může být také embolizace nebo CMP(vše je ovlivněno stavem pacienta, jeho komorbiditami či přítomností jiných pooperačních komplikací) Kardiovaskulární komplikace Léčba üIndividuální s cílem obnovit a zachovat sinusový rytmus, nejčastěji se využívá farmakologická kardioverze antiarytmiky (rytmonorm, sedacoron) či betablokátory (betaloc, isoptin) Kardiovaskulární komplikace Plicní embolie, obstrukce různě velké části plicního arteriálního řečiště krevní sraženinou vytvořenou v žilním systému nebo v srdci, obyčejně následek žilní trombózy üZákladní příznaky souvisí s velikostí plicní embolie i s velikostí plicní resekce, jedná se o náhle vzniklou klidovou dušnost s centrální cyanózou, tlakem na hrudi a kašlem, tachykardii a tachypnoe Kardiovaskulární komplikace üZákladní diagnostika - skiagram hrudníku, EKG, echokardiografie, plicní angiografie nebo CT plic, vyšetření krevních plynů a koagulačních parametrů (pokles fibrinogenu a nárůst D-dimerů) üLéčba – antitrombotická u üfarmakologická (systémová trombolýza – tkáňový aktivátor plasminogenu) ükatetrizační üchirurgická (trombektomie) Perioperační a pooperační kvácení üKomplikace technická, komplikace způsobená koagulopatií (antiagregační a antikoagulační léčba před operací) či nedostatečnou perioperační hemostázou (selhání cévního stapleru) nebo komplikací neoadjuvantní terapie üPooperační krvácení se léčí dle rozsahu krvácení a jeho zdroje üZ hlediska indikace k reoperaci je odpad do hrudního drénu větší než 200 ml v průběhu následujících tří hodin při normálních koagulačních parametrech Seznam použité literatury ADAM, Z. a kolektiv. Speciální onkologie. Příznaky, diagnostika a léčba maligních chorob. Praha:Galén, 2010. 417 s. , ISBN 978-80-7262-648-9 KAPOUNOVÁ, G. Ošetřovatelství v intenzivní péči. Praha: Grada Publishing, 2007. 352 s. , ISBN 978-80-247-1830-9. STOLZ, A. , PAFKO, P. a kolektiv. Komplikace v plicní chirurgii. Praha: Grada Publishing, 2010, 240 s. , ISBN 978-80-247-3586-3. Adobe Systems DĚKUJI ZA POZORNOST