ledvina foto Chronické onemocnění ledvin Karel Trnavský Definice Chronická nefropatie (CKD) : onemocnění ledvin trvající déle než 3 měsíce se známkami irreverzibility Chronická renální insuficience (CHRI): onemocnění ledvin, kdy jejich funkce klesne na takovou úroveň ( <50% GF) , že dochází k významným změnám extracelulární tekutiny, poruchám exkrečních funkcí a metabolicko- endokrinních funkcí ledvin. Chronické selhání ledvin ( CHSL ) : stav,kdy ledviny nejsou schopny udržet elektrolytovou,vodní,metabolickou a endokrinní rovnováhu a eliminovat metabolity a toxické látky a je nutno zahájit náhradu funkce ledvin CHRONICKÁ NEFROPATIE (CKD) měsíce – roky 1.ZTRÁTA FUNKČNÍ REZERVY: âGF do 50% roky 2.CHRONICKÁ REN. NEDOSTATEČNOST: âGF na 50-20% roky 3. CHRONICKÉ SELHÁNÍ LEDVIN: â GF pod 10% 1.â GF na 50-20% normy (0,8-0,3 ml/s) 2.Změna vnitřního prostředí 2.1. dusíkaté látky (U, Kr, KM ) 2.2. vodní hospodářství 2.3. elektrolytická rovnováha 2.4. acidobazická rovnováha 3.Nemocný není přímo ohrožen na životě 4.Léčba: konzervativní Chronická renální insuficience ( CHRI ) } NORMA ó PORUCHA ñ ñ adapt. fce tubulů nesprávná Th správná Th zátěž 1.â GF pod 10% normy (<0,2 ml/s) 2.Změna vnitřního prostředí (nesluč. s životem) 2.1. dusíkaté látky (U, Kr, KM ) vysoké 2.2. vodní hospodářství převodnění ó dehydratace 2.3. elektrolytická rovnováha áK+, áP3-, âCa2+ 2.4. acidobazická rovnováha (ABR) MAC 3.Nemocný je přímo ohrožen na životě 4.Léčba: náhrada funkce Chronické selhání ledvin ( CHSL ) = konečné stadium CHRI Náhrada funkce ledvin ( RRT ) CHSL Hemodialýza Peritoneální dialýza TL od mrtvého dárce TL od žijícího dárce 1. 2. 3. CHRI Lehká ( Kr do 250 umol/l ) Střední ( Kr 250 – 400 umol/l ) Těžká ( Kr nad 400 umol/l ) Klasifikace chronické nefropatie (CKD = chronic kidney disease) dle K/DOQI CKD 1 ( GF > 1.5 ml/s / 1.73 m2 ) CKD 2 ( GF 1 - 1.5 ml/s … ) CKD 3 ( GF 0.5 - 1 ml/s … ) CKD 4 ( GF 0.25 – 0.5 ml/s … ) CKD 5 ( GF < 0.25 ml/s … ) Nová klasifikace CKD dle KDIGO 2013 s albuminurií Albuminurie GF ml/min A1 A2 A3 G1 >90 <30 30-300 >300 mg/24 G2 60-90 <20 20-200 >200 mg/litr G3a 45-60 ACR: <3 3-30 >30 mg/mmol G3b 30-45 G4 15-30 G5 <15 Vyšetření GF ledvin •Kreatininová clearance •Inulinová clearance •Radionuklidové metody 51Cr- EDTA, iothalamát 125I,99mTc-DTPA •Sérový Cystatin C •Cockcroft –Gault •MDRD •Schwartz •CKD - EPI Kreatinin Látka obsažena ve svalstu, kde na sebe navazuje fosfát a je důležitý pro vytvoření energetické rezervy svalu – při kontrakci se fosfát uvolní a naváže na ADP za vzniku ATP. Hladina kreatininu závisí na množství svalové hmoty, proto používáme k odhadu GF výpočet dle Cockcrofta- Gaulta : Muži: GF = (140- věk ) x hmotnost 49 x Krea/S Ženy: GF = (140-věk) x hmotnost x 0.85 49 x Krea/S Odhad GF při Krea 110 umol/l arnold9 thumb GF = 0.52 ml/s GF = 1.94 ml/s 80 let 55 kg 30 let 95 kg Diferenciální dg. ASL x CHSL Pro CHSL svědčí : Známky hyperparathyreózy : nízké Ca, vysoký P Renální anémie Sonografické známky chronicity ( zmenšené ledviny <10cm,hrbolaté kontury,vyšší echogenita, kora < 15mm..) Anamnéza Hypertenze Pro ASL svědčí : oligoanurie Příčiny ASL sejmout -Prerenální (71%) -Renální (20%) - -Postrenální (9%) - (Dle Turneye et al.1990 : ASL vyžadující HD) Patofyziologie CKD 1/ neovlivnitelné rizikové faktory Stárnutí (8ml/m .. 10 let) Rasa (hispánci, afroameričané, indiáni) Pohlaví ( 6:4 pro muže) Genetika Patofyziologie CKD 2/ ovlivnitelné rizikové faktory Hypertenze Hyperlipoproteinémie Kouření Proteinurie Cukrovka ( hyperglykémie) Hyperhomocysteinémie Obezita Hypertenze - zvýšený intraglomerulární tlak – poškození endotelu – glomeruloskleróza , angioskleróza HLP - hraje úlohu při vzniku glomerulosklerózy a fibrózy intersticia Hyperhomocysteinémie - snížena tvorba NO Kouření – ateroskleróza, stenóza RA, aktivace sympatiku – zvýšená produkce reninu – angiotenzinu II Brennerova teorie , 1982 Remuzzi , 1998 Po inzultu ( redukci masy nefronů ) : -kompenzatorní hyperfiltrace v reziduálních nefronech- zvýšený intraglomerulární tlak -rozvoj glomerulosklerózy - -nárust proteinurie - reabsorbce v proximálním tubulu – poškození tubulárních buněk (tubulární atrofie) – produkce endotelinu 1 a dalších cytokinů tubulární buňkou - aktivace monocytů , makrofágů a lymfocytů – tvorba růstových faktorů : ( TGF –beta, PDGF , IGF , AGEs, VEGF ) - tvorba extracelulární matrix fibroblasty ( kolagen, fibronektin ) – tvorba intersticiální fibrózy -Podobný vliv na fibroblasty má i angiotenzin II - - - CKD - projevy 1 •Porucha vodní a elektrolytové rovnováhy ( porucha tubulurání reabsorbce a sekrece, porucha protiproudového systému – koncentrační stratifikace ledviny, snížená GF, ADH , ANP ) …..zvýšené hladiny N-látek, KM, dysbalance Na,K,Ca •Porucha eliminace metabolitů a toxických látek … ( hladiny léků ) •Porucha ABR ( vylučování H+ ), …metabol. acidóza • •Hypertenze ( retence Na a volumové přetížení, aktivace RAAS, aktivace sympatiku) • • CKD– projevy 2 •Anémie ( porucha tvorby erytropoetinu) • •CKD-MBD : porucha Ca-P metabolismu, kostní nemoc a mimokostní kalcifikace (nárust PTH, retence fosfátů, deficit kalcitriolu ) • •Hormonální změny ( zvýšený LH,Prolaktin, C-peptid a inzulin, snížené testosterony a estrogeny, snížené T3 a T4 ) •Nedostatečná tvorba prostaglandinů •Metabolismus tuků, cukrů a AK ( porucha oxidace mastných K., glukoneogeneze a glykolýzy, aminoacidurie – při nedostatečné zpětné reabsorbci, netvoří se Histidin, Tyrozin ) •Trombocytopathie a prokoagulační stav (porucha adheze a agregace Th, snížený protein C aS) • renin,angiotensin 1/ Vyšší přívod NaCl do distálního tubulu -- vasokonstrikce aferentní art. 2/ Nižší přívod NaCl do distálního tubulu – produkce Reninu Uremický syndrom Multiorgánová poruha při CKD 5 (CHSL) ,hromadění uremických toxinů •Únava , poruchy spánku, deprese •Dyspepsie, průjmy •Dušnost, otoky, perikardiální výpotky, pleurální výpotky •Neurologické projevy, polyneuropatie, encefalopatie •Krvácivé projevy ( kůže , sítnice, do GIT) •Amenorhea •Pruritus, kožní změny •Akcelerovaná hypertenze, cefalea •Uremický zápach Nefrotický syndrom Soubor příznaků vznikajících v důsledku velké proteinurie •Otoky •Hypoproteinémie, hypoalbuminémie •Hyperlipidémie •Velká proteinurie, válce •Hypertenze ( někdy) •Trombofilie •Porucha imunity •Proteinová malnutrice Příčiny CHSL Diabetická nefropatie Vaskulární nefropatie - hypertenzní nefroskleróza - ischemická nefropatie Chronické glomerulonefritidy Chronická intersticiální nefritida ( TIN ) Polycystická degenerace ledvin ( PCHLAD ) další C:\Users\cktch\Desktop\patologická ledvina.jpg Diabetická nefropatie ( 30-40 %) Hyperfiltrace Hypetrofie ( glomerulární i tubulární) Ztluštění bazální membrány + mesangiální expanze Intersticiální fibróza, angiopatie, glomeruloskleróza Souvislost: s hyperglykémií s hypertenzí ( RAAS ) produkty pozdní glykace (AGEs) 5 stádií Pozn.: často nejsou zmenšeny ledviny Vaskulární nefropatie ( cca 25%) Hypertenzní nefroskleróza ( změny intrarenálních tepen nižšího řádu, hyalinóza aferentních arteriol + glomeruloskleróza ) Ischemická nefropatie - renovaskulární onemocnění - ateroembolická choroba ledvin Glomerulonefritidy ( 9-30%) Glomerulopatie vyvolané aktivací imunitních mechanismů 1/ Imunokomplexové ( ukládání imunodepozit protilátek ve strukturách ledviny a event. aktivace neutrofilů a monocytů , což lze považovat za proliferativní charakter GN) -Membranozní GN , - Minimální změny glomerulů, -Primární FSGS, -IgA nefropatie, -Membranoproliferativní GN 2/ Antirenální ( autoprotilátky proti strukturám ledvin ) - Goodpastureův sy, - antirenální GN Chronické TIN ( 20%) Jedná se o velmi heterogenní skupinu nefropatií, u kterých je primárně postiženo tubulointersticium Příčiny: 1/ Infekce 2/ Léky 3/ Obstrukce močových cest 4/ Urolitiáza 5/ Hematologické choroby 6/ Metabolické ( hyperkaklcémická ) 7/ Těžké kovy 8/ Poradiační 9/Autoimunitní choroby ( SLE, Sjögrenův sy) 10/Transplantovaná ledvina PCHLAD ( 2-6 % ) Autosomálně dominantně dědičná choroba : - mutace genu na 16. chromozomu ( PKD 1) - mutace genu na 4. chromozomu ( PKD 2 ) cystická degenerace tubulárních systémů ledviny + četné další renální i extrarenální projevy Konzervativní terapie chronických nefropatií •Léčba hypertenze a cévních rizik ( HLP) •Léčba DM •Léčba uroinfekcí + urologická péče + prevence urolitiázy •Dieta ( nízkobílkovinná , event. purinová, Ketosteril,Alopurinol) •Příjem tekutin a restrikce soli •Léčba anémie ( Fe, foláty, B6,B12, ESA – EPO) •Diuretika ( především kličková, thiazidy při CKD 1-3) •Redukce a eliminace nefrotoxických léků •Léčba CKD- MBD: vit D3, vit D, vazače fosfátů •Léčba acidózy - NaHCO3 •Léčba elektrolytové dysbalance •Léčba glomerulonefritid Uremické toxiny Malé molekuly do 500 Da -metylguanidin -metylaminy -kys. guanidylsukcinylová -oxaláty - urea -fosfor -puriny -polyaminy -kreatinin -glomerulopresin -myoinozitol Střední molekuly do 16 000 Da -adrenomedulin -atriální natriuretický pep. -beta2-mikroglobulin -beta endorfin -endotelin -leptin -TNF alfa -parathormon - IL 1 beta -IL 6 -cystatinC -RBP -cholecystokinin -neuropeptid Y -lehké řetezce kappa,lambda Prokrvení ledviny nefron Průtok krve ledvinou (RBF) činí 20-25 % srdečního výdeje = 1-1.5 litr/ min. 1500 -2000 litrů krve /24 h Vzniká 180 litrů filtrátu /24h Zpětnou resorbcí se koncentruje 100x na 1.5 litru denní diurézy