EKG v praxi
PORUCHY SRDĚČNÍHO
RYTMU
Dominik Höpfler
Jakub Libiak
Michael Andrej
Samuel Kecer
….důležité z minulého workshopu
• šíření vzruchu v srdci
• desatero při popisu EKG
• určování frekvence
• určování el. osy srdeční
• svody na EKG
Opáčko
Frekvencia = 6s (30 štvorčekov) x 10
Elektrická osa – pravá
láska zbližuje
Arytmie = porucha srdečního rytmu
1. Poruchy vedení = Blokády
2. Poruchy vzniku srdečního rytmu
Příčiny arytmií = HIS DEBS
• Hypoxia
• Ischemia
• Sympathetic activity
• Drugs
• Electrolytes
• Bradycardia
• Strechting or dilatation
S čím prichádza pacient? (príznaky arytmií)
• palpitace;
• ↓ minutový srdeční výdej;
• slabost,
• únava
• Vertigo
• presynkopa, synkopa
• dušnost, hypotenze, šok
• stenokardie náhla srdeční smrt...
Ak robíte na súdnom:
1.Poruchy vedení = BLOKÁDY
Blokáda AV uzlu
1. stupeň
2. stupeň
3. stupeň
• místo: AV uzel + Hisův svazek
• nejzranitelnější z celého převodního systému
Na EKG sledujeme: PQ interval
BLAHÚT, Peter. AV blokáda I. stupňa. TECHmED [online]. 2017 [cit. 2020-01-11]. Dostupné z: https://www.techmed.sk/ekg-a-arytmologia-kniha/
AV blokáda I. stupně
• v srdci: zpomalení vedení AV uzlem
• na EKG: prodloužení PR intervalu nad normu (víc jak 200ms)
First Degree Heart Block - ECG Library LITFL. LITFL • Life in the Fast Lane Medical Blog [online]. Copyright © 2007 [cit. 20.09.2017]. Dostupné z: https://lifeinthefastlane.com/ecg-library/basics/first-degree-heart-block/
AV blokáda II. stupně
Typ I - Mobitz I (Wenckebach)
• v srdci: postupně pomalejší AV vedení až
jeden převod vypadne
• na EKG:
• nepravidelný RR interval
• PQ se postupně prodlužuje až
do výpadku
• nejčastěji P/QRS - 3:2, 4:3, 5:4
Typ II - Mobitz II
• v srdci: nepravidelný výpadek převodu
• na EKG:
• nepřevedení P vlny bez
postupného prodlužování PQ
intervalu
• závažnější než Mobitz I – zaveden
pacemaker!
Wikipedia contributors. (2019, August 4). Second-degree atrioventricular block. In Wikipedia, The Free Encyclopedia. Retrieved 13:32, January 11, 2020, from https://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Second-degree_atrioventricular_block&oldid=909273898
Mobitz I vs. Mobitz II
Wikipedia contributors. (2019, August 4). Second-degree atrioventricular block. In Wikipedia, The Free Encyclopedia. Retrieved 13:32, January 11, 2020, from https://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Second-degree_atrioventricular_block&oldid=909273898
AV blokáda III. stupně
• AV uzel je úplně zablokovaný, najčastajšie po infarkte spodnej steny
• v srdci: síně a komory mají vlastní rytmus, jsou navzájem nezávislé
• na EKG:
• P vlny a QRS komplex bez návaznosti – disociace
• junkční alebo komorový rytmus (suprahisálný vs infrahisálný)
• PP interval je konstantnější než RR interval
• PQ s proměnlivou délkou
BLAHÚT, Peter. AV blokáda III. stupňa. TECHmED [online]. 2017 [cit. 2020-01-11]. Dostupné z: https://www.techmed.sk/ekg-a-arytmologia-kniha/
• P vlny?
• Akce srdeční?
• Rytmus?
• Frekvence?
• PR interval?
• RR interval?
• P vlny?
• Akce srdeční?
• Pravidelná?
• Rytmus?
• Junkční
• Frekvence?
• 42/min
• PR interval?
• Nepravidelný
• RR interval?
• 1,4 s
https://ecg.bidmc.harvard.edu/maven/dispcase.asp?ans=1&rownum=20&caseid=21&prev=&userans=&buttonshow=Show+Answer
A = AV blok 1 stupňa B = Mobitz I C = Mobitz II D = AV blok 3 stupňa
https://ecg.bidmc.harvard.edu/maven/dispcase.asp?ans=1&rownum=20&caseid=21&prev=&userans=&buttonshow=Show+Answer
A = AV blok 1 stupňa B = Mobitz I C = Mobitz II D = AV blok 3 stupňa
Dodatok k P vlne
P mitrale
• P Šírka > 2,5 mm
• Roštiepená
• Hypertrofia/ dilatácia LS
(poruchy mit. chlopne)
• Aj prejav oběhového
preťaženia (Zmizne po
furosemide)
P pulmonale
• Výška > 2,5 mm
• Hypertrofia/dilatácia
PS
• Cor pulmonale (plúcna
hypertenzia, stenóza
mitrálky, insuficiencia
mitrálky..
Raménkové blokády
blok levého raménkaTawarova (BLRT/LBBB)
blok pravého raménkaTawarova (BPRT/RBBB)
levý přední hemiblok (LAH)
levý zadní hemiblok (LPH)
BLAHÚT, Peter. Prevodový systém srdca. TECHmED [online]. 2017 [cit. 2020-01-11]. Dostupné z: https://www.techmed.sk/ekg-a-arytmologia-kniha/
Blokáda levého raménka (BLRT)
Depolarizace:
1. septum zprava doleva
2. prvně pravá komora s hrotem
3. levá komora jako poslední
Na EKG:
rozšířený QRS (> 110 ms)
dominantní S kmit v V1 = rS
RR´ kmit vo V6 („obraz M“)
diskonkordantní vlnyT POZOR!: kompletní BLRT brání diagnostice AIM,
proto je vždy nutné na to myslet při obraze BLRT
neznámého stáří s bolestí na hrudi!
Soubor:Left bundle branch block ECG characteristics.png – WikiSkripta. [online]. Dostupné z: http://www.wikiskripta.eu/index.php/Soubor:Left_bundle_branch_block_ECG_characteristics.png
CAVE!
Kompletní BLRT brání diagnostice NSTEMI a AP
Při obraze BLRT neznámého stáří s bolestí na hrudi
pátrat po STEMI!
(Sgarbossa kritériá)
Depolarizace:
1. septum zleva doprava
2. levá komora
3. pravá komora
Na EKG:
rozšířený QRS (> 110 ms)
rSR´ ve V1,T negativní
hluboký a široký kmit S ve V6 (qRS),T
pozitivní
Blokáda pravého raménka (BPRT)
Soubor:Right bundle branch block ECG characteristics.png – WikiSkripta. [online]. Dostupné z: http://www.wikiskripta.eu/index.php/Soubor:Right_bundle_branch_block_ECG_characteristics.png
Závisí na polohe srdca k svodu, pozri ajV2
Hemibloky
Levý přední hemiblok (LAH)
• projevuje se horizontálním sklonem
srdeční osy doleva
Levý zadní hemiblok (LPH)
• vertikální sklon srdeční osy doprava
https://www.techmed.sk/lava-predna-fascikularna-hemiblokada/ https://www.techmed.sk/lava-zadna-fascikularna-hemiblokada/
A = AV block II 2:1 + BLRT B = AV block II 2:1 + BPRT C = Mobits II 2:1 + BLRT D = AV blok 1 + BPRT
A = AV block II 2:1 + BLRT B = AV block II 2:1 + BPRT C = Mobits II 2:1 + BLRT D = AV blok 1 + BPRT
A = AV block II 2:1 + BLRT B = AV block I + BLRT C = Mobits II 2:1 + BLRT D = AV blok 1 + BPRT
A = AV block II 2:1 + BLRT B = AV block I + BLRT C = Mobits II 2:1 + BLRT D = AV blok 1 + BPRT
2. Poruchy vzniku srdečního rytmu
Porucha?
Respirační sinusová arytmie
• pravidelné zkracování a prodlužování RR intervalů
inspirium: zvyšuje se frekvence
expírium: snižuje se frekvence
• n. X (n. vagus ® parasympatikus)
• mladí
http://ekg.kvalitne.cz/tvorba.htm
Základní pojmy
Tachykardie
frekvence > 100/min
Extrasystola
= vzruch vzniká předčasně mimo SA uzel
Podle místa vzniku:
1) síňová
2) junkční
3) komorová
Bradykardie
frekvence < 60/min
Extrasystola
SUPRAVENTRIKULÁRNÍ
vznik: ložisko v síních mimo SA uzel
síňové/junkční
vlna P: abnormální tvar
QRS: úzke
neúplná kompenzační pauza (vzdálenost < 2
RR intervaly)
KOMOROVÁ
vznik: ektopické centrum v komorách (svalovina
komor nebo Purkyňova vlákna)
QRS: rozšírený (šířka > 110 ms), bizarný tvar
úplná kom penzační pauza
Podľa počtu ektopických center:
• monotropná
• polytropná
Supraventrikulární extrasystola - EKG | Medicína, nemoci, studium na 1. LF UK. Uvod | Medicína, nemoci, studium na 1. LF UK[online]. Copyright © 2011 MUDr. Jiř. Dostupné z: http://www.stefajir.cz/?q=supraventrikularni-extrasystola-ekg
Poruchy SA uzlu
Sinusová tachykardie
f > 100/min
sinusový rytmus
Sinusová bradykardie
f < 60/min
sinusový rytmus
THALER, MalcolmS. TheonlyEKG bookyou'llever need. 7th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer, c2012. ISBN 9781451119053.
Bradykardie ® Náhradní rytmy
1. Síňový náhradní
• zpomalení frekvence depolarizace v SA uzlu
• kontrolu nad rytmem převezme jiné ložisko v síních
• na EKG:
• abnormální vlna P s následní normálnímQRS komplexem
• bradykardie (50-60/min)
2. Junkční
3. Komorový
Náhradní rytmy/uniklé stahy
Junkční rytmus
vzruch vzniká v okolí AV uzlu
na EKG:
• vlna P invertovaná (může chybět
nebo invertována za QRS)
• QRS normální
• bradykardie 40-50/min
Idioventrikulární (komorový) rytmus
vzniká v komorách, např. při AV blokádě III.st.
na EKG:
• chybí P vlna
• QRS široký abnormální, abnormálníT
vlna
• bradykardie (30/min a méně)
BLAHÚT, Peter. Junkčný rytmus. TECHmED [online]. 2017 [cit. 2020-01-11]. Dostupné z:
https://www.techmed.sk/ekg-a-arytmologia-kniha/
BLAHÚT, Peter. Komorový rytmus. TECHmED [online]. 2017 [cit. 2020-01-11]. Dostupné z: https://www.techmed.sk/ekg-a-arytmologia-
kniha/
Tachykardie
SUPRAVENTRIKULÁRNÍ
síňová tachykardie
flutter síní
fibrilace síní
AVNRT, AVRT
KOMOROVÁ
komorová tachykardie
komorová fibrilace
Supraventrikulární tachykardie
BLAHÚT, Peter. Supraventikulárná tacykardia. TECHmED [online]. 2017 [cit. 2020-01-11]. Dostupné z: https://www.techmed.sk/ekg-a-arytmologia-kniha/
Re-entry mechanizmus
• Prítomnosť 2 dráh - rýchla a pomalá
• Analógia 2 bežcov
• Anatomické - jazva po infarkte, okolo chlopne
• Funkčné - ischémia, minerálová dysbalancia,
antiarytmika
Síňová tachykardie
malý generátor vzruchu v síni
f > 150/min
P vlna: změněný tvar
QRS: úzký
SUPRAVENTRIKULÁRNÍTACHYKARDIE
krouživý okruh v síních (REENTRY)
f > 250-350/min
pravidelné pilovité vlnky (vlny F)
P/QRS 2 : 1
pravidelná SVT
masáž karotického sinu ® např. 4:1
Flutter síní
BLAHÚT, Peter. Supraventrikulárna tachykardia (SVT). TECHmED [online]. 2017 [cit. 2020-01-11]. Dostupné z: https://www.techmed.sk/ekg-a-arytmologia-kniha/
Fibrilace síní
f > 300/min
neorganizovaný stah síní
nepravidelná frekvence
nenajdeme v žádném svode
vlnu P
tvar QRS v normě
RIZIKO vzniku trombebolie
SUPRAVENTRIKULÁRNÍTACHYKARDIE
https://litfl.com/wp-content/uploads/2018/08/ECG-Atrial-Fibrillation-4.jpg
Paroxysmální supraventrikulární tachykardie
(pravidelné záchvatovité tachykardie)
AV nodální
reentry tachykardie (AVNRT)
reentry v AV uzle
P vlna: hned za QRS, štíhlý QRS
síně a komory se stahují téměř
současně
Atrio-ventrikulární
reentry tachykardia (AVRT)
reentry mezi síněmi a komorami
P vlna: později za QRS (skryta vT vlně)
síně a komory se stahují v jinou dobu
SUPRAVENTRIKULÁRNÍTACHYKARDIE
https://www.techmed.sk/av-nodalna-reentry-tachykardia-avnrt/ https://www.techmed.sk/atrio-ventrikularna-reentry-tachykardia-avrt/
https://ecg.bidmc.harvard.edu/
A = Síňová tachy. B = AVNRT C = AVRT D = FiS E = Flutter síní
https://ecg.bidmc.harvard.edu/
A = Síňová tachy. B = AVNRT C = AVRT D = FiS E = Flutter síní
Popis EKG
• Akce srdeční: pravidelná
• Rytmus: flutter síní, AV blok 2:1
• Frekvence: 150/min
• Osa: 60°
• P: nepřítomna, „flutter vlny“
• PR: nehodnotím
• QRS: štíhlý, 80ms
• ST: nehodnotím
• T: splývají s depolarizací síní
• QT: nehodnotím
Závěr: flutter síní s blokem 2:1, frekvence komor 150/min
https://ecg.bidmc.harvard.edu/
A = Síňová tachy. B = AVNRT C = AVRT D = FiS E = Flutter síní
https://ecg.bidmc.harvard.edu/
A = Síňová tachy. B = AVNRT C = AVRT D = FiS E = Flutter síní
Popis EKG
• Akce srdeční nepravidelná
• Rytmus: fibrilace síní
• Frekvence komor: okolo 150/min
• Osa: 60°
• P: nepřítomna
• PR: nehodnotím
• QRS: úzký, 80 ms
• ST: nesignifikantní deprese II a elevaceV2,V3
• T: diskonkordantní II, III,V6
• QT: norma
Závěr: fibrilace síní s rychlou odpovědí komor a frekvencí okolo 150/min,
nespecifické změny ST úseku.
Komorové tachykardie
Dělení dle morfologie:
• Monoformní
• Polymorfní
• Torsades de pointes
Dělení dle trváni:
• setrvalá
• nesetrvalá
https://www.techmed.sk/komorova-tachykardia/
Komorová tachykardie
měnící se amplituda
Syndrom dlouhého QT intervalu
Torsade de pointes
generátor vzruchu v komoře (např.
extrasystola)
f = 140-220/min
QRS: široké > 120 ms, bizarní tvar
KOMOROVÉTACHYKARDIE
BLAHÚT, Peter. Komorová tachykardia. TECHmED [online]. 2017 [cit. 2020-01-11]. Dostupné z: https://www.techmed.sk/ekg-
a-arytmologia-kniha/
https://ekg.academy/arrhythmia/Ventricular%20Tachycardia%20Torsade%20de%20Pointes
Fibrilace komor
chaotická elektrická aktivita
nepravidelné a deformované komplexy, amplituda je různá
DEFIBRILACE!!!
KOMOROVÉTACHYKARDIE
BLAHÚT, Peter. Fibrilácia komôr. TECHmED [online]. 2017 [cit. 2020-01-11]. Dostupné z: https://www.techmed.sk/ekg-a-arytmologia-kniha/
Wolf-Parkinson-White syndrom
• vrozená přídatná dráha (Kentův svazek) – vzruch se touto
cestou pohybuje pomalu, avšak bez zpomalení v AV uzlu
EKG:
krátký PR interval
delta vlna
prodloužení QRS
https://www.techmed.sk/wolff-parkinson-white-wpw-syndrom/
Kardioblog: (EKG Kazuistika) Palpitace u mladé pacientky. Kardioblog [online]. Dostupné z: http://kardioblogie.blogspot.cz/2015/08/ekg-kazuistika-palpitace-u-mlade.html
Pomenujte
https://ecg.bidmc.harvard.edu/
ZÁVĚR
• monomorfní komorová tachykardie s frekvencí přibližně 180/min
KAZUISTIKY
Kazuistika č.1
Pacient ve věku 75 let hospitalizován pro
purulentní meningitidu.
https://kardioblog.cz/pokr
ocili-av-blok-3-stupne-2/
Kazuistika č.1
Popis EKG
• Rytmus: sinusový
• Akce srdeční: nepravidelná
• Frekvence: 60/min
• Osa srdeční: v normě
• Vlna P: v normě
• PR: nepravidelný, proměnlivý
• QRS: štíhlý, 80ms
• ST: bez patologií, bez elevací
• VlnaT: bez patologií
• QT interval: v normě
ZÁVĚR: AV blokáda 2. stupně
Kazuistika č. 2
• pacientka 75 let, hypertonička
• s ničím jiným se neléčí
• přivezená RZP pro bolest na hrudi, která vystřeluje do LHK
• EKG bez ischemických změn
• na spádové ambulanci opět natočeno EKG (*)
Kazuistika č.2
Popis EKG
• Akce srdeční: pravidelná
• Rytmus: sinusový
• Frekvence: 78/min
• Osa: deviace doleva
• Vlna P: v normě
• QRS komplex: rozšířený, 120 ms,V svody – BPRT + LAH
• ST úseky: ELEVACEV1-V4, deprese II, III, aVF
• VlnaT: diskonkordantníV1-V4, III
ZÁVĚR: BPRT + LAH, Infarkt přední stěny
Zdroje
• HAMPTON, John R. EKG: stručně, jasně, přehledně.Vyd. 2., rozš. Praha: Grada, 2005. ISBN
80-247-0960-0.
• HAMPTON, John R. EKG v praxi: Překlad 4. vydání. 2. české vyd. Praha: Grada, 2007. 362 s.
ISBN 978-80-247-1448-6.
• Kardioblog - Kardiologie srozumitelnou formou [online]. [cit. 23.8.2020]. Dostupné
z: https://kardioblog.cz/
• [online]. [cit. 2020-08-23]. http://ekg.kvalitne.cz/
• [online]. [cit. 2020-08-23]. Dostupné z: https://www.techmed.sk/ekg-a-arytmologia-kniha/
• THALER, Malcolm S. EKG a jeho klinické využití. Praha: Grada, 2013. ISBN 978-80-247-4193-2.
• https://ecg.bidmc.harvard.edu/
Děkujeme za pozornost!
A = AV block II 2:1 + BLRT B = AV block II 2:1 + BPRT C = Mobits II 2:1 + BLRT D = AV blok 1 + BPRT
A = AV block II 2:1 + BLRT B = AV block II 2:1 + BPRT C = Mobits II 2:1 + BLRT D = AV blok 1 + BPRT