EKG v praxi AKUTNÍ STAVY NA EKG Dominik Höpfler Samuel Kecer Jakub Libiak Michael Andrej Program dnešního kurzu 1. Infarkt myokardu 2. Angina pectoris 3. Akutní perikarditida 4. Projevy iontových dysbalancí 5. Plicní embolie 6. Syndrom dlouhého QT • následuje po aktivaci komor • izoelektrická linie ELEVACE • fyziologická ve svodech I, II, III, aVR, aVL, aVF pod 0,1mV (≤ 1mm) • V1-V6 pod 0,2mV (≤ 2mm) DEPRESE • vždy patologická!!! https://twitter.com/cardiactechnol1/status/918842633644101633 Opakování - Úsek ST Kazuistika • 40-letý muž • Palpitace • Bolest na hrudi vystřelující do levého ramene a dolní čelisti. • Spocený • Bledý • Dušný Aký máme plán? https://lifeinthefastlane.com/ecg-library/basics/inferior-stemi/ Rytmus: Akce: Frekvence: Osa: Intervaly: ST segment: T vlna: Zóna Přechodu: https://lifeinthefastlane.com/ecg-library/basics/inferior-stemi/ Rytmus: sinusový Akce: pravidelná Frekvence: 80/min Osa: +50° Intervaly: v normě ST segment: elevace ve II, III, aVF kontralaterálně ve I, aVL T vlna: neg. I, aVR Zóna Přechodu:V3,V4 https://lifeinthefastlane.com/ecg-library/basics/inferior-stemi/ Rytmus: sinusový Akce: pravidelná Frekvence: 80/min Osa: +50° Intervaly: v normě ST segment: elevace ve II, III, aVF Dolní stěna Kde? Aký je ďalší plán? Infarkt myokardu Infarkt myokardu •uzavření koronární artérie K určení dg.: • anamnéza → Na co se zaměříme? 1/3 bez typických příznaků! • kardiomarkery: myoglobin, troponin, CK-MB mass • EKG: vždy indikováno, mění se v čase – nutné opakovat Kardiomarkery Myoglobin • nespecifický • normální hodnoty vyloučí IM • pro finální diagnózu potřebujeme další markery Troponin • specifické isoformy (cTnT, cTnI) • odráží závažnost poškození myokardu CK-MB mass • využití při nedostupnosti troponinů AIM na EKG • hrotnatéT vlny a jich pozdější inverze • ST elevace • patologické Q kmity Změny mohou proběhnout i izolovaně! VESELÝ, Jaroslav and ŠTÍPAL, Roman. Patofyziologie ischemické choroby srdeční. Ústav patologické fyziologie, Univerzita Palackého v Olomouci [online].Winter 2017. Available from: http://pfyziollfup.upol.cz/castwiki2/?p=1037 Změny vlnyT • znak ischémie • prvně „hrotnaté vlnyT“ • po několika hodinách → inverze • v případě obnovení průtoku se vracejí k normálu (pokud nedojde k nekróze) 1.VESELÝ, Jaroslav and ŠTÍPAL, Roman. Patofyziologie ischemické choroby srdeční. Ústav patologické fyziologie, Univerzita Palackého v Olomouci [online].Winter 2017. Available from: http://pfyziollfup.upol.cz/castwiki2/?p=1037 Kde jinde můžeme najít invertovanéT vlny? • blokyTawarových ramének • hypertrofie komory s repolarizačními abnormalitami Pseudonormalizace u pacientů s invertovanouT vlnou v anamnéze 1.VESELÝ, Jaroslav and ŠTÍPAL, Roman. Patofyziologie ischemické choroby srdeční. Ústav patologické fyziologie, Univerzita Palackého v Olomouci [online].Winter 2017. Available from: http://pfyziollfup.upol.cz/castwiki2/?p=1037 ST elevace • akutní fáze IM • znak poškození myokardu v důsledku ischémie • po obnovení průtoku -> návrat k normě • kontralaterální změna – ST deprese STEMI • ST elevace • typický Non-STEMI • ST deprese >1mm / změny T vlny (inverze, oploštěni) https://i.pinimg.com/originals/3b/fd/d0/3bfdd052a0054dd8dd84758738ef0f5a.jpg Změna Q kmitu • hodiny/dny po IM, známka nekrózy (ireverzibilní změna) • typická pro prodělaný IM, doživotně •Q >0,04 s (jeden malý čtvereček), min. 1/3 R kmitu • kontralaterální změna – vysoký R kmit Non-Q IM • bez změn v Q kmitě • jenom inverze vlnyT a deprese ST • vyšší úmrtnost („malé nedokončené infarkty“) popis5. [online]. [Accessed 25 April 2017]. Available from: http://ekg.kvalitne.cz/popis5.htm Jak určíme lokalizaci IM? Změny nejvíce vyjádřeny ve svodech nad ložiskem IM laterálny laterálny laterálny laterálny spodný spodný spodný predný predný septum septum Změny musí být vyjádřeny alespoň ve 2 svodech, snímajících stejné místo https://kardioblog.cz/zacatecnici-lokalizace-stemi-a-zrcadlove-st-deprese/ AIM spodní stěny IM spodní stěny - EKG | Medicína, nemoci, studium na 1. LF UK. [online]. [Accessed 25 April 2017]. Available from: http://www.stefajir.cz/?q=im-spodni-steny-ekg Kde? Přední stěna https://lifeinthefastlane.com/ecg-library/anterior-stemi/ Laterální stěna https://lifeinthefastlane.com/ecg-library/lateral-stemi/ Kde? Diferenciální diagnostika AIM • Disekce aorty • Plicní embolie • Pleuritida • Myositida • Refluxní ezofagitída • Radikulární vertebrogenní postižení • Panická ataka (ne panická!) Angina pectoris Patfyz... Aterosklerotické postižení koronární tepny nebo spazmus koronární tepny (stenóza nad 70 %) a fyzická námaha, případně emoční stres nebo chlad způsobí nepoměr mezi dodávkou a spotřebou kyslíku. Důsledkem toho je ischemie myokardu. Dělení • Stabilní • Nestabilní • Prinzmetalova (klid) • Smíšená (katetrizace) • Koronární syndrom X Diagnostika Anamnéza je pro diagnózu stabilní AP zásadní. Klíčovým vyšetřením jsou zátěžové testy – zátěžové EKG a echokardiografie, zátěžová perfuzní scintigrafie myokardu.V případě ischemie je na EKG deprese ST. Echokardiografie zobrazí poruchy kontraktility myokardu levé komory. Zátěžová perfuzní scintigrafie zobrazuje změnu perfúze myokardu levé komory. Problémem zátěžových testů je jejich nízká specificita a senzitivita, při čemž není vhodné provádět zbytečná zátěžová EKG u jedinců s velmi nízkou předtestovou pravděpodobností přítomnosti AP. • deprese ST / inverze vlnyT • po odeznění bolesti – ST opět v normě Angina pectoris Pharmacology: Angina Pectoralis 心绞痛 . Pharmacology [online]. [cit. 24.08.2017]. Dostupné z: http://woanchyi818.blogspot.cz/2015/03/angina-pectoralis.html Zátěžový test Cardiac stress test -Wikiwand.Wikiwand [online]. [cit. 24.08.2017]. Dostupné z: http://www.wikiwand.com/en/Cardiac_stress_test ST deprese Stable angina - symptoms, diagnosis, treatment and more. NSTEMI - definition, symptoms, treatment, prognosis [online]. [cit. 24.08.2017]. Dostupné z: http://nstemi.org/stable-angina/ Léčba: • Zmena životního stylu • Léčiva – antiagregační (ASA, Clopidogrel), BB (bisoprolol, carvediol), statiny (atorva-/simva-/rosuvastatin), ACEi, nitráty (ISDN, ISMN), BKK (alodipin, verapamil) • PCI • Bypass Akutní perikarditida Akutní perikarditida Vyšetření: anamnéza, fyzikální vyšetření, ECHO Symptomy: bolest na hrudi, zhoršení v leže a při nádechu, kašel, horečka, vyčerpanost, podrážděnost Na EKG: → ve všech svodech kromě aVR aV1 (v tych jsou naopak) •mírné ST elevace •deprese PR segmentu •inverze T vlny po návratu úseku ST k zákl. linii https://litfl.com/wp-content/uploads/2018/08/V5-pericarditis.jpg Diferenciální diagnostika od AIM • difúzní změny ve všech svodech • inverze vlnyT po návrate úseku ST k izoel. linii × při AIM inverze vlnyT před návratem úseku ST k zákl. linii • bez patologických Q kmitů • PR interval někdy pokleslý https://epomedicine.com/wp-content/uploads/2014/03/Pericarditis-ECG-stages.jpg • muž, 25 let, kuřák • přerušovaná bolest za sternem https://kardioblog.cz/pokrocili-perikarditida-versus-stemi/ Kazuistika č.2 Rytmus: Akce: Frekvence: Osa: Intervaly: ST segment: T vlna: Zóna přechodu: https://kardioblog.cz/pokrocili-perikarditida-versus-stemi/ Rytmus: sinusový Akce: pravidelná Frekvence: 75/min Osa: vertikální Intervaly: v normě ST segment: difúzní elevace T vlna: negativní veV1, aVR Zóna přechodu: V3/V4 https://kardioblog.cz/pokrocili-perikarditida-versus-stemi/ Klinika!!! Projevy iontových dysbalancí na EKG http://www.ecgclass.co.uk/2013/11/hypercalcemia-and-ecg.html Hyperkalemie K+ v plazmě > 5,5 mmol/l Na EKG: 1. ve všech svodech zahrocování vlnT (pozn. hrotnatéT vlny u AIM – jen svody nad infarktem!) 2. prodlužování intervalu PR a oploštění vlny P 3. rozšíření QRS a postupné splynutí s vlnouT (riziko fibrilace komor!) 1. zahrocování vlnyT 2. oploštění vlny P, prodlužování intervalu PR 3. rozšíření QRS, splynutí s vlnouT https://acadoodle.com/articles/5-ecg-changes-of-hyperkalemia-you-need-to-know Pacient s hladinou K+ 9,2 mmol/l • prodloužený PR interval • široké, bizarní QRS komplexy • hrotnatéT vlny https://lifeinthefastlane.com/ecg-library/basics/hyperkalaemia/ Hypokalemie K+ v plazme < 3,5 mmol/l Na EKG (NE v konkrétním pořadí): ▪deprese segmentu ST ▪oploštění vlnyT ▪vznik vlny U „vlna U“ = objevuje se po vlněT https://coreem.net/core/hypokalemia/ Pacient s hladinou K+ 1,7 mmol/l • ST deprese • inverzeT vlny • prominentní U vlny • dlouhý QT interval https://lifeinthefastlane.com/ecg-library/basics/hypokalaemia/ Abnormální hladiny kalcia • ovlivňují především QT interval • HYPOkalcémi (Ca2+ < 2,14 mmol/l) prodlužuje interval QT (Riziko: Torsades de pointes) • HYPERkalcémie (Ca2+ > 2,8 mmol/l) zkracuje interval QT https://5minuteconsult.com/collectioncontent/1-151819/diseases-and-conditions/long-qt-interval Plicní embolie • ucpání a. pulmonalis a její větve embolem Příčiny: • trombembolická nemoc • hluboká žilní trombóza DKK • jiné emboly : vzduch, tuk, plodová voda, nádorové buňky... Symptomy: • potíže s dýcháním • cyanóza • kašel, někdy s vykašláváním krve • bolest na hrudi • tachykardie, zrychlené dýchání • pokles krevního tlaku až cirkulační šok Plicní embolie http://www.cardionet.vn/tam-phe-cap-tinh-va-tac-dong-mach-phoi.htm#.XiSCdE9KgY0 Diagnostika • CT-angiografie a ventilačně-perfuzní plicní sken (výpadek perfuze při zachované ventilaci; tato metoda není úplně spolehlivá). • D-dimery (ELISA test/LIA test – hodnota pod 500 μg/l s vysokou senzitivitou vylučuje plicní embolii • RTG hrudníku (pro diagnostiku nedostačující); • echokardiografie (lze detekovat přetížení pravé srdeční komory vedoucí k její dilataci, případně TEE přístupem trombus v a. pulmonalis); • EKG (EKG obraz u PE); • vyšetření krevních plynů (hypoxémie s hypokapnií a respirační alkalóza; při šoku naopak hyperkapnie a respirační acidóza • plicní angiografie; • MRI (přesná, neinvazivní, drahá, časově náročná); • Duplexní ultrazvukové vyšetření žil DK k průkazu/vyloučení flebotrombózy. Plicní embolie na EKG •obraz SI QIII TIII : • hluboký kmit S ve svode I • kmit Q ve svode III • negativní vlnaT v svode III • sinusová tachykardie, jiné arytmie (např.FiSi) •přetížení pravého srdce (cor pulmonale acutum) • deviace osy doprava • dilatace pravé síně • blokáda pravéhoTawarova raménka Nelze diagnostikovat ani vyloučit POUZE na základě EKG! (KAZUISTIKA)Warfarinizovaný dušný pacient - Kardioblog. Kardioblog - Kardiologie srozumitelnou formou [online]. Copyright © Kardioblog.cz [cit. 22.10.2017]. Dostupné z: https://kardioblog.cz/kazuistika-warfarinizovany-dusny-pacient/ Kazuistika č.3 • muž 50 let s dušností v klidu • bodavá bolest pod levou lopatkou, která vystřeluje podél žeber • bolest se zhoršuje v nádechu a při poloze vleže • fyzikální vyš: tachypnoe, oboustranné otoky v oblasti kotníků (chronické) • OA: prodělal hlubokou žilní trombózu a plicní embolii, léčí se s refluxem do jícnu • FA : warfarin, omeprazol • SpO2 93 %, HR 131/min,TK 130/90 (KAZUISTIKA)Warfarinizovaný dušný pacient - Kardioblog. Kardioblog - Kardiologie srozumitelnou formou [online]. Copyright © Kardioblog.cz [cit. 22.10.2017]. Dostupné z: https://kardioblog.cz/kazuistika-warfarinizovany-dusny-pacient/ (KAZUISTIKA)Warfarinizovaný dušný pacient - Kardioblog. Kardioblog - Kardiologie srozumitelnou formou [online]. Copyright © Kardioblog.cz [cit. 22.10.2017]. Dostupné z: https://kardioblog.cz/kazuistika-warfarinizovany-dusny-pacient/ Akce: pravidelná Frekvence: 120/min Rytmus: sinusový (před každým QRS komplexem se nachází P vlna) (KAZUISTIKA)Warfarinizovaný dušný pacient - Kardioblog. Kardioblog - Kardiologie srozumitelnou formou [online]. Copyright © Kardioblog.cz [cit. 22.10.2017]. Dostupné z: https://kardioblog.cz/kazuistika-warfarinizovany-dusny-pacient/ Osa: + 90° Intervaly: PR – v normě QT – lehce prodloužený ORS komplex – rozšířený tvar „zaječích uší“, ve V1 komplex rSR´ široká vlna S ve I, aVL,V5 aV6 ...jedná se tedy o RBBB (blok pravého raménkaTawarova) (KAZUISTIKA)Warfarinizovaný dušný pacient - Kardioblog. Kardioblog - Kardiologie srozumitelnou formou [online]. Copyright © Kardioblog.cz [cit. 22.10.2017]. Dostupné z: https://kardioblog.cz/kazuistika-warfarinizovany-dusny-pacient/ ST segment aT vlna: ST deprese a inverzeT vln ve II,III, aVF aV1-V5 ST elevace v aVR (KAZUISTIKA)Warfarinizovaný dušný pacient - Kardioblog. Kardioblog - Kardiologie srozumitelnou formou [online]. Copyright © Kardioblog.cz [cit. 22.10.2017]. Dostupné z: https://kardioblog.cz/kazuistika-warfarinizovany-dusny-pacient/ Další nálezy: SI QIIITIII – hluboké S v I, patologické Q ve III a negativní vlnaT ve III (KAZUISTIKA)Warfarinizovaný dušný pacient - Kardioblog. Kardioblog - Kardiologie srozumitelnou formou [online]. Copyright © Kardioblog.cz [cit. 22.10.2017]. Dostupné z: https://kardioblog.cz/kazuistika-warfarinizovany-dusny-pacient/ Závěr Kombinace anamnézy, fyzikálního vyšetření a EKG ukazuje na PLICNÍ EMBOLII i přes to, že se jedná o warfarinizovaného pacienta!!! Co si zapamatovat? • EKG není většinou u plicní embolie přínosné • nejspecifičtější nález pro PE jsou negativníT vlny ve II, III, aVF a zároveň V1-V3 • i warfarinizovaný pacient může prodělat plicní embolii Syndrom dlouhého QT Interval QT • abnormálni prodloužení QT intervalu (40% RR) • predispozice k maligním arytmiím • měříme QTc = korigovaný QT interval - norma = 0,35–0,44 s • QT interval měříme od začátku vlny Q po konec vlnyT https://www.mmrl.edu/long-qt-syndrome-2/ http://www.stefajir.cz/index.php?q=prodlouzeny-qt-interval-ekg Syndrom dlouhého QT = Long QT syndrome (LQT) • fyziologické QT je v intervalu 350-440ms • opožděná repolarizace komor -> torsades de pointes -> komorová fibrilace -> † • v krvi pokles K+ , Mg2+ – anorexia nervosa Long QT Syndrome. Masonic Medical Research Laboratory — [online]. Copyright © 2017 Masonic Medical Research Laboratory. All Rights Reserved [cit. 24.08.2017]. Dostupné z: https://www.mmrl.edu/long-qt-syndrome-2/ • často se upraví rytmus sám • nebezpečí fibrilace komor a srdeční zástavy • řešíme to kardioverzí (farmakologicky, defibrilátor) nebo podáme magnesium • dlouhodobá léčba není nevyhnutná http://www.e-cardiogram.com/ecg-lexique_alpha.php?terme_lex=t&id_lex=442 Torsades de pointes Léky prodlužující interval QT • antiarytmika ▪ sotalol, chinidin, prokainamid, disopyramid, amiodaron, dofetilid ▪ paradox: riziko ventrikulárních tachyarytmií! • tricyklická antidepresiva • fenothiaziny • erythromycin • chinolonová antibiotika • různé antifungální léky THALER, Malcolm S.The only EKG book you'll ever need. 7th ed. Philadelphia:Wolters Kluwer, c2012. ISBN 978-1451119053. Zdroje • HAMPTON, John R. EKG: stručně, jasně, přehledně.Vyd. 2., rozš. Praha: Grada, 2005. ISBN 80-247-0960-0. • HAMPTON, John R. EKG v praxi: Překlad 4. vydání. 2. české vyd. Praha: Grada, 2007. 362 s. ISBN 978-80-247-1448-6. • [online]. [cit. 2020-08-23]. http://ekg.kvalitne.cz/ • [online]. [cit. 2020-08-23]. Dostupné z: https://www.techmed.sk/ekg-a-arytmologia-kniha/ • THALER, Malcolm S. EKG a jeho klinické využití. Praha: Grada, 2013. ISBN 978-80-247-4193-2. • Kardioblog - Kardiologie srozumitelnou formou [online]. [cit. 23.8.2020]. Dostupné z: https://kardioblog.cz/ • https://lifeinthefastlane.com/table/ecg-database/ • https://acadoodle.com/articles/5-ecg-changes-of-hyperkalemia-you-need-to-know Děkujeme za pozornost!