Elektrokardiografie Elektrokardiografie ...ok, not THAT calm ! Je čas po hlavě skočit do říše elektrokardiografie Nejen se naučit, ale i pochopit Histologie • Vlastnosti srdečních buněk: excitabilita, kontraktilita, vodivost, automatičnost, rytmičnost • Buňky převodního systému (primárně tvorba a vedení AP, sekundárně kontrakce) • Buňky pracovního myokardu sinového a komorového (primárně kontrakce, sekundárně vedení AP) • Další pojivové tkáně, vlákna (kolagenní, elastická), cévy,... Myokard • Příčně pruhovaný srdeční sval (aktin a myozin, mnoho mitochondrií, sarkoplazmatické retikulum - zásobník Ca2+) • Interkalární disky - spojení svalových vláken • Nexy (gap junction) - kanály mezi buňkami, průtok iontů, vedení vzruchu - funkční syncytium http://medcell.med.yale.edu/histology/muscle_lab/images/quiz5.jpg Akční potenciál pracovního myokardu Akční potenciál SA uzlu 100 200 v 100 200 Čas [ms] 1) Čím se liší fáze A? 2) Jaký iont má na svedomí fázi B? 3) K čemu je dobrá fáze X? 4) Čím se liší fáze C? Čas [ms] Akční potenciál - pracovní myokard Na kanál se uzavřel Fáze 1-Pomalé otevírání Ca kanálů pomalé zavírání Ca kanálů Fáze 3- Repolarizace Fáze 4 -Zavření K kanálů cas Otevření napěťově řízených kanálů vstup Na do buňky Klidový potenciál - záporné napětí na membráně (cca - 90 mV) Jedině v tomto období je možné vyvolat depolarizaci a AP Akční potenciál (AP) • V průběhu AP nelze vyvolat další depolarizaci, buňka je v refrakterní fázi, čímž brání vzniku tetanického stahu • Má několik fází • Depolarizace • Fáze plato - její hlavní funkcí je prodloužení refrakterity buňky (absolutní refrakterita, nelze vyvolat další AP) • Repolarizace - relativní refrakterita (další příchozí AP může vyvolat následnou depolarizaci, která je však patologická) Akční potenciál - pracovní myokard Akční potenciál (AP) • Depolarizace - vstup Na+ do buňky (Na je depolarizačním iontem, rychlý) • Fáze plató - vstup Ca2+ do buňky a výstup K+ z buňky (zároveň pumpování Na+ a Ca2+ z buňky) • Repolarizace - výstup K z buňky (zároveň pumpování Na+ (Na/K - ATPáza) a Ca2+ z buňky (Ca-ATPáza)) Pozn: lonty vstupují a vystupují kanálem pasivně po kone. a el. gradientu. Pumpování iontů je aktivní děj, většinou proti gradientu \-1-1-1-1-h 100 200 Čas [ms Akční potenciál - pacemakerová buňka (sinoatriálního uzel) Nemá stabilní klidový potenciál (prepotenciál) • dochází k pomalé depolarizaci způsobené vstupem Ca2+ a Na+ do buňky pomalými kanály Akční potenciál (AP) • k vlastní rychlé depolarizaci dochází, když prepotenciál překročí práh (- 40 mV) • Depolarizace - vstup Ca2+ do buňly (vápnik je depolarizačním iontem, je pomalejší) • Repolarizace - výstup K z buňky (zároveň pumpování Na+ (zároveň pumpování Na+ (Na/K - ATPáza) a Ca2+ z buňky (Ca-ATPáza)) Pozn: lonty vstupují a vystupují kanálem pasivně po kone. a el. gradientu. Pumpování iontů je aktivní děj, většinou proti gradientu Pomalý depolarizační prepotenciál umožňuje rytmické vznikání AP v SA uzlu - pacemaker Podobný tvar AP má buňka AV uzlu, jen je pomalejší. > j= 'o c OJ +J o Q- > O c i— _Q E QJ T3 O > O *4= Q_ CD _l_2fj Akční potenciál SA uzlu Tnestabilní __kl. pot. -20-- -40-- -60- -80- 2 0 ■2 100 -- výstup 200 .- vstup -80 ■100 100 200 -^>- -práh Akční potenciál pracovní a pacemakerové buňky Pracovní myokard • Stabilní klidový potenciál (-90 mV) • Sodíkový depolarizační proud Pacemakerová buňka • Nestabilní klidový potenciál (-60 až -40 mV) • Vápníkový depolarizační proud SA uzel: Sympatické betal receptory-zvýšení propustnosti pro Ca, snížení pro K - vyšší strmost depolarizace, méně negativní repolarizace • Vagové muskarinergní receptory: zvýšení propustnosti pro K-negativnější repolarizace Další části převodního systému pouze pod sympatikem (pro případ junkčního rytmu) +20 'u c OJ +-> O CL >- > O c k. _Q E CL) < o SÍ3 >cu CL (X) Akční potenciál pracovního myokardu Akční potenciál SA uzlu ax 60-0 ■20- ■40 — ■60- ■80- + 100 200 + Čas [ms] 100 200 100 200 100 200 Čas [ms] Který i vztah AP - kontrakce je správný? Proč? A Akční potenciál Kontrakce S B D 10 0 20 0 v____ 30 0 Čas od počátku AP 400 m s Který vztah AP - kontrakce je správný? Proč? Pncne pruhovaný srdeční sval Pncne pruhovaný kosterní sval Hladký sval Čas od počátku AP (ms) 0 Akční potenciál (AP): cca 250 ms Kontrakce svalu: cca 250 ms Elektromechanická latence (EML): do 10 ms Délka AP a kontrakce závisí na srdeční frekvenci AP: 5 ms EML: do 10 ms Délka elektromechanické latence a délka kontrakce závisí na typu kosterního svalu (typ Trvání kontrakce: průměrně cca 20 ms S nebo F) Kolísavý klidový membránový potenciál, při překročení depolarizačního prahu vzniká hrotový potenciál neboli „spike" Je více typů AP u hladkého svalu (8-100 ms dle typu vláken) AP (hrotový potenciál): cca 50 ms EML: cca 200 ms Vrchol kontrakce cca 500 ms od AP Trvání kontrakce cca 1000 ms 100 200 300 400 Morfologie - převodní systém srdeční • Tvorba a přednostní vedení akčního potenciálu • Synchronizace a koordinace vedení vzruchu srdcem Jaké jsou přirozené frekvence jednotlivých částí převodníko systému? Sinoatriální uzel (SA) Preferenční sinové dráhy Atrioventrikulární uzel (AV) Hisův svazek Tawarova raménka Purkyňova vlákna Převodní systém srdeční - gradient srdeční automacie Rytmické vytváření AP a preferenční vedení vzruchu Síně jsou od komor oddělené nevodivou vazivovou přepážkou • Sinoatriální uzel (SA) - vlastní frekvence 100 bpm (většinou pod tlumivým vlivem parasympatiku), rychlost vedení vzruchu 0,05 m/s • Preferenční internodální sinové spoje - rychlost vedení vzruchu 0,8 - 1 m/s • Atrioventrikulární uzel - jediný vodivý spoj mezi síněmi a komorami, vlastní frekvence 40 - 55 bpm, rychlost vedení jen 0,05 m/s (nodální zdržení) • Hisův svazek-rychlost vedení 1 - 1,5 m/s - • Tawarova raménka - rychlost vedení 1 - 1,5 m/s • Purkyňova vlákna - rychlost vedení 3 - 3,5 m/s Sinusový rytmus - vzruch začíná v SA uzlu Junkční rytmus - vzruch se tvoří v AV uzlu Aktivace komorového myokardu - z vnitřní strany k vnější, výrazně synchronizovaná, určená příchodem vzruchu Repolarizace komorového myokardu - opačným směrem, méně ostrá, repolarizační ostrůvky, určená buňkami samotnými Pozn: vlastní frekvence je frekvence vzniku AP neovlivněná nervovým a hormonálním řízením https://www.prirodovedci.cz/storage/images/410x/1611.png vlastní frekvence 20 - 40 bpm, mají pomalou spontánní depolarizaci, která je tak pomalá, že na obrázcích není moc patrná Řízení myokardu Chronotropní efekt SA uzel: • Sympatické betal receptory - zvýšení propustnosti pro Ca, snížení pro K - vyšší strmost depolarizace, méně negativní repolarizace • Vagové muskarinergní receptory: zvýšení propustnosti pro K - negativnější repolarizace Další části převodního systému pouze pod sympatikem (pro případ junkčního rytmu, který by už neměl být zpomalován) Dromotropie Vagová vlákna zpomalují vedení vzruchu v AV uzlu - zpomalení strmosti depolarizace (změny v propustnosti pro Ca a K) Sympatikus zvyšuje vedení vzruchu Dromotropie je daná rychlostí depolarizace. Proto mají buňky SA a AV uzlu nejpomalejší vedení. Inotropie Sympatikus - betal receptory - zvýšení proudu Ca z extracelulárního prostředí do buňky - vyšší koncentrace Ca Parasympatikus působí nepřímo - nižší frekvence, méně AP a delší čas mezi AP vede k lepšímu vyklizení Ca z cytoplazmy Digitalis (léčba srdečního selhání, „vodnatelnosti"): blokáda Na+/K+ ATPázy, nižší gradient Na+, snížená aktivita 3Na+/Ca2+ výměníku, snížený proud Ca z buňky, vyšší koncentrace Ca v buňce, silnější kontrakce Elektrokardiografie Trochu od konce.... Nejdříve si ukážeme křivku EKG... .....a pak jak vzniká depolarizace komor - QRS depolarizace síní repolarizace komor QRS: Q: první negativní kmit R: první pozitivní kmit S: negativní kmit, kterému předchází pozitivní kmit Malý kmit (pod 0,5 mV) je malým písmenem - Velký kmit je velkým písmenem Druhý takový kmit je s ' Například: RS qRs "1 r rSr' II abcdef g h i Kam byste umístili depolarizaci akčního potenciálu buňky: 1) SA uzlu 2) Pracovní buňky síní 3) AVuzlu 4) Hisova svazku a Tawarových ramének 5) Purkyňových vláken 6) Pracovní buňky septa komor 7) Pracovní buňky apexu komor 8) Pracovní buňky baze komor Kam byste umístili repolarizaci akčního potenciálu: 1) Pracovní buňky síní 2) Tawarových ramének 3) Pracovní buňky komor Gradient akčního potenciálu SA uzel Sinový myokard AV uzel Hisův svazek 'Tawarova raménka urkyňova vlákna Komorový myokard Komorový myokard Elektrický dipól EKG: Elektrická aktivita srdce měřená z povrchu těla depolarizovaná buňka Depolarizační vlna + nedepolarizovaná buňka Elektrický dipól depolarizovaná tkáň Elektrický vektor Depolarizační vlna Dílčí elektrický vektor pro daný úsek tkáně Výsledný elektrický vektor Elektrický dipól elektroda Elektroda: snímá elektrický potenciál (O) Elektrický svod: spojení dvou elektrod Snímá napětí mezi elektrodami Napětí: rozdíl el. potenciálů (V= 01- 02) Svod kolmý na el. vektor má napětí 0 V Nevetší napětí naměří svod rovnoběžný s el. vektorem Elektrický dipól - kde je plus a kde mínus? Elektrokardiografie EKG: Elektrická aktivita srdce měřená z povrchu těla Elektrický vektor srdeční vzniká součtem dílčích elektrických vektorů v srdci Elektrický vektor má v daném čase • Velikost - určená počtem buněk, které mění svoji polaritu v daném směru Depolarizační • Směr - kolmý na depolarizační fc 1 vlna vlnu Elektrokardiografie Elektrický vektor srdeční vzniká součtem dílčích elektrických vektorů v srdci Elektrický vektor má v daném čase • Velikost - určená počtem buněk, které mění svoji polaritu v daném směru • Směr - kolmý na depolarizační ^ EL vektor je proměnlivý v čase (tak, jak se šíří depolarizační nebo repolarizační vlna) vlnu a vlákna EKG svody Svod - spojení dvou elektrod _A Záporná elektroda Svod měří rozdíl el. potenciálů na*^/-elektrodách - napětí mezi O. elektrodami Napětí snímané na svodu V = o2- o1 s% - Kladná elektroda a vlákna EKG svody Záporná elektroda AV uzel -a vlákna 'A? 3ft u SX Rovnoběžné svody naměří stejné napětí Vektokardiografie - jak vzniká EKG Depolarizace baze Kmit S ve II svodu Elektrický střed srdce - začátek a konec Kmit Q ve II svodu -Depolarizace septa komor Repolarizace komor (vlna T) Depolarizace komor (QRS) Pohybující se Elektrický vektor srdeční Depolarizace síní (vlna P) Depolarizace apexu Kmit R ve II svodu Špička šipky (elektrický vektor) během srdečního cyklu opisuje 3 smyčky Vektokardiografie - jak vzniká EKG Vektokardiografie - jak vzniká EKG Tak, jak se v průběhu srdečního cyklu pohybuje el. vektor po smyčce, „vrhá kolmý stín" na svod („pohyblivý papír"). Vykresluje tak křivku EKG, což je záznam napěťových změn na daném svodu. EKG jednoho svodu je kolmý průmět el. vektoru na svod. Záleží, z jakého úhlu se na srdce díváme (pozici svodu) Kmit S ve II svodu Elektrick střed srdce Kmit Q ve II, svodu Repolarizace komor (vlna T) Depolarizace komor (QRS) Rolující papír, na který se promítá elektrický vektor Depolarizace síní (vlna P) Kmit R ve II aVL Kmit R / Kmit i svodu Elektrický střecUrdce Kmit R ve svodu aVL Repolarizace komor (vlna T) Depolarizace komor (QRS) Depolarizace síní (vlna P) Kmit K ve svodu Záleží, z jakého úhlu se na srdce díváme (pozici svodu) EKG ze dvou svodů, které jsou na sebe kolmé - dívají se na srdce z různých, na sebe kolmých, úhlů Co z toho vyplývá? - To, co je ve dvou svodech popsané jako kmit R, je odrazem depolarizace dvou různých míst srdeční svaloviny. (Aneb jak to dopadá, když lékař popisuje něco, o čem nemá nejmenší ponětí, co to znamená. A lékařská věda má problém opustiti tradice.) Svodový systém ve frontální rovině EKG - základní (Einthovenovy svody, trojúhelník) F EKG - základní, bipolární (Einthovenovy svody) EKG - historie A.D. Waller EKG - historie Einthoven EKG - Wilsonova svorka Wilsonova svorka: • Vzniká spojením končetinových elektrod přes odpory • elektricky představuje střed srdce (reálně je vyvedena stranou nebo dopočítána) • Pasivní elektroda (konstantní potenciál) Pasivní elektroda (neaktivní): konstantní potenciál - vždy záporná vzhledem k aktivní elektrodě * Aktivní elektroda: proměnný potenciál - vždy kladná EKG - Wilsonova svorka Wilsonova svorka: • Vzniká spojením končetinových elektrod přes odpory • elektricky představuje střed srdce (reálně je vyvedena stranou nebo dopočítána) • Pasivní elektroda (konstantní potenciál) Wilsonova svorka Wilsonova svorka reálně EKG - Wilsonovy svody (unipolární) R Wilsonovy svody: • Spojeni Wilsonovy svorky s aktivní končetinovou elektrodou • Aktivní elektrody mají vždy kladný náboj F zapomněnka! Separace průtokových poznatků EKG - augmentované Golbergerovy svody (unipolární) aktivní elektroda R augmentované svody: • Svod aVR vzniká spojením aktivní končetinové elektrody (zde R) s elektrodou vzniklou spojením zbývajících dvou končetinových elektrod (F a L) přes odpory • Aktivní je vždy kladná, neaktivní záporná L Neaktivní elektroda F EKG - augmentované Golbergerovy svody (unipolární) EKG - Wilsonovy a augmentované svody R Augmentované svody mají sice stejný směr, jako Wilsonovy svody („dívají se na srdce ze stejného směru"), ale poskytují zesílený signál aVR F Končetinové svody - frontální rovina NEJDŮLEŽITĚJŠÍ OBRÁZEK Končetinové svody - frontální NEJDŮLEŽITĚJŠÍ OBRÁZEK R L Za neznalost tohoto obrázku se vyhazuje! Vektokardiografie Elektrický vektor se pohybuje ve třech rozměrech, mění svoji velikost a směr. Špička vektoru během jednoho srdečního cyklu opíše 3D smyčku. Křivka EKG záleží na směru svodu, na který se vektor promítá. Vektorkardiografie je dvourozměrný záznam pohybu elektrického vektoru Končetinové svody se „dívají" na srdeční elektrickou aktivitu jen ve frontální rovině. Ale co ostatní roviny? —> hrudní svody Spatiokardiografie - záznam pohybu el. vektoru ve 3D EKG v jednom svodu je jedním úhlem pohledu na 3D elektrickou srdeční aktivitu. Je to kolmý zápis 3D el. aktivity srdce do ID svodu. Triviální, ne? Pozice svodů Proto je třeba více svodů - více úhlů pohledu -abychom se mohli podívat na srdeční elektrickou aktivitu komplexně v celé její trojrozměrné kráse. A na polaritě svodu záleží. Je rozdíl, jestli se na elektrickou aktivitu díváte vzhůru nohama. Spatiokardiografie Elektrokardiografie: Matematická stereometrie a deskriptívni geometrie v praxi - kdo si myslel, že se mu matematika a geometrie na medicíně vyhne, má smůlu EKG - transverzální rovina - hrudní svody (unipolární) • Spojení hrudní elektrody (aktivní, kladné) s jakou elektrodou? • 6 hrudních svodů - VI,... V6 EKG - transverzální rovina - hrudní svody (unipolární) • Spojení hrudní elektrody (aktivní, kladné) s Wilsonovou svorkou • 6 hrudních svodů - VI,... V6 EKG v hrudních svodech - všimněte si změn QRS od záporného po kladný charakter Zóna přechodu - kladný záporný kmit v QRS jsou zhruba stejné El. Osa srdeční v transverzální rovině je kolmá na zonu přechodu (směřuje dozadu) + 0 VI - jeden ze svodů, kde fyziologicky může být negativní vlna P i T (další takový je aVR) EKG -12 svodové EKG 3 Einthovenovy svody (bipolární)-l, II, III 3 Golgbergerovy augmentované svody (unipolární) - aVL, aVR, aVF 6 hrudních svodů (unipolární) aVF EKG - 12 svodové EKG RR 850 ms Seiva Servis Praha EKG svody podle Cabrery (růžice svodů) Doplňte svody do růžice -30 B 0 30 Směry končetinových svodů jsou zachované. Jsou pouze přeskládané tak, aby se protínaly ve středu. I 90° Rozměření EKG 18.3.2019 12:08:50 EKG Praktik CC|\/y 9m3 ■ 2014/06/26 [SEIVA Ml 007] ^3^ňl HR [l/min] Rozměření EKG 1. Srdeční akce 2. Srdeční rytmus 3. Srdeční frekvence 4. Vlny, kmity, úseky a intervaly - P vlna - PQ interval - QRS komplex - ST úsek - T vlna - QT interval 5. Elektrická osa srdeční depolarizace komor - QRS depolarizace síní Svod II repolarizace komor Fyziologický ústav, Lékařská fakulta Masarykovy univerzity 66 Rozměření EKG Milimetrový papír pomůže v rychlém rozměření - Podívejte se, jaká je rychlost posunu papíru (zde 25 mm/s) - Kontrolní otázka: kolik ms je jeden mm? - Hodí se vědět, i kolik mVj< jeden mm - Samozřejmě, počítač dnes již dokáže vyplivnout výsledky, aniž byste nad tím museli přemýšlet. Ale nikdy bezhlavě nevěřte počítači. Výpočet je závislý na kvalitě signálu. Pokud nedoléhají elektrody, hýbe se vám pacient atd, vzniklé artefakty v signálu snadno počítač zmatou. Ale Vás to zmást nemá © 25 mm/s lOmm/mV HR [l/min] P 68 ms PQ 136 ms 71 QRS 98 ms QT 356 ms RR 850 ms QTC 386 ms Seiva Servis_Praha 1) Srdečné akce Pravidelnost vzdáleností mezi QRS komplexy - RR intervaly Spočítejte rozdíl: RR - průměrné RR (stačí, když si vyberete nejkratší a nejdelší RR v záznamu) Pravidelná akce: rozdíl < 0,16 s Nepravidelná akce: rozdíl > 0,16 s - Obvykle patologická - Pozor na významnou sinusovou respirační arytmii - tak je naopak velmi fyziologická. Pokud si nejste jistí, poproste pacienta, ať zadrží dech. Pozn: je-li přítomná jedna extrasystola, ale jinak je akce pravidelná, tak ji za pravidelnou označujeme Fyziologický ústav, Lékařská fakulta Masarykovy univerzity 68 2) Srdeční rytmus • Srdeční rytmus se určuje podle zdroje akčních potenciálů, které vedou k depolarizaci komor depolarizace komor je klíčová, protože ta určuje srdeční výdej!!! Kontrolní otázka. Jak poznáme: • Sínusový rytmus? • Junkční rytmus? • Terciální rytmus? Fyziologický ústav, Lékařská fakulta Masarykovy univerzity 69 2) Srdeční rytmus • Srdeční rytmus se určuje podle zdroje akčních potenciálů, které vedou k depolarizaci komor depolarizace komor je klíčová, protože ta určuje srdeční výdej Sinusový rytmus - Vzruch začíná v sinoatriální uzlu - Na EKG: přítomná vlna P (depolarizace síní), která předchází QRS • Junkční rytmus - Vzruch vzniká atriovenrikulárním uzlu nebo Hisově svazku, frekvence obvykle 40-60 bpm - Před QRS není přítomná plna P, QRS má normální tvar (je úzký) - Srdeční frekvence je nízká - Depolarizace síní se může na EKG projevit, pokud se vzruch z komor převede na síně - vlna je po QRS a má opačnou polaritu, protože probíhá opačným směrem (takže např ve svodu II bude dolů) • Terciální rytmus - Vzruch vzniká v dalších částech převodního systému, frekvence 30-40 bpm - QRS má divný tvar, je širší, protože se v komorách šíří nestandardním směrem Fyziologický ústav, Lékařská ^ fakulta Masarykovy univerzity 2) Srdeční rytmus Srdeční rytmus se určuje podle zdroje akčních potenciálů, které vedou k depolarizaci komor Sinusový rytmus - před každým QRS je přítomna vlna P - vzruch začíná v SA uzlu, ne na něj navázaná depolarizace komor Junkční rytmus - nejsou přítomné normální vlny P před QRS - vzruch začíná v AV uzlu nebo Hisové svazku, nízká srdeční frekvence, ale normální QRS (v komoře se vzruch šíří normálně) zpětná depolarizace neoo s\_L y\_i /v Terciální (komorový) rytmus - nejsou přítomné vlny normální P vázané na QRS, vzruch začíná někde v komorách - deformované QRS, hodně nízká srdeční frekvence, například AV blok III. stupně repolarizace sjní P - depolarizace síní/ Ir- AV blok III. stupně - komory si jedou terciální rytmus, síně si jednou svůj rychlejší rytmus určený SA uzlem, který se ale nepřevádí do komor 3) Srdeční frekvence • Frekvence stahu komor (protože ta určuje srdeční výdej) na EKG - frekvence depolarizací komor • HR (heart rate) = 1 / RR (jednotky bpm: beat per minuté) • Fyziologická: 60 - 90 bpm v klidu maximální fyziologická CCa 220-věk (pokud máte 250; něco je asi zle) • Tachykardie: > 90 bpm v klidu - Může být sinusová (vyšší aktivita sympatiku, léky,...) - Tachyarytmie: rytmus není sinusový - Pokud je > cca 200 u pacienta, rytmus s největší pravděpodobností sinusový nebude (záleží na kontextu) • Bradykardie: < 60 bpm - Může být sinusová (vyšší aktivita parasympatiku, sportovní bradykardie - fyziologická) - Pokud je < 50 bpm, rytmus pravděpodobně sinusový nebude (junkční, komorový) Fyziologický ústav, Lékařská fakulta Masarykovy univerzity 72 4) Vlny, kmity, úseky, intervaly Delší úseky závisí na délce RR intervalu, pro porovnání třeba normalizovat (Bazetova formule) OT Bazettova rovnice: QTc = yfŘŘ EKG (II svod): • P: depolarizace síní Plna P Úsek PQ Vs ST úsek Komplex interval PQ QRS Interval QT Úsek PQ: síně jsou depolarizované, komory se ještě nezačaly depolarizovat Q: první negativní kmit QRS komplexu (depolarizace komorového septa) R: první pozitivní kmit QRS komplexu (depolarizace srdečního hrotu) S: negativní kmit následující po R (depolarizace bazálni části levé kmory) • Usek ST: komory jsou depolarizované a ještě se nezačaly repolarizovat • P: repolarizace komor Název Umístění a popis Fyziologické pozadí Norma Vlna P První kulovitá vlna (Negativní i pozitivní) Depolarizace síní 80 ms Interval PQ Interval od počátku vlny P po počátek Doba od aktivace SA 120-200 (PR) kmitu Q (nebo i R pokud není přítomna Q > uzlu po aktivaci Purkyňových vláken ms Úsek PQ (PR) Konec vlny P do začátku Q (nebo R nebo pokud není Q kmit přítomen) Kompletní depolarizace síní, převod z AV uzlu na komory 50-120 ms Kmit Q První odklon od osy dolů Depolarizaci septa a papilárních svalů. - Komplex QRS Začátek kmitu R ,kmit R až konec kmitu S Depolarizaci komor 80-100ms Kmit R Výchylka směrem nahoru bez ohledu nato, zda jí předchází či nepředchází kmit Q Depolarizace komor - Kmit S Odklon od izolinie směrem dolů, následující vlnu R, nezávisle na tom, zda ji předchází nebo nepředchází vlna Q. Šíření vzruchu na komory Úsek ST Interval izoelektrické linie mezi koncem QRS komplexu a začátkem vlny T Kompletní depolarizace komor 80-120 ms Interval QT Začíná kmitem Q ( nebo R pokud Q není přítomno) a končí koncem vlny T Elektrická systola < 420ms Vlna T Druhá kulovitá vlna (negativní i pozitivní) Repolarizace komor 160 ms 4) Vlny, kmity Vlna P: - Je přítomná? - Je pozitivní/negativní (nahoru/dolu), jednovrcholová/vícevrcholová, silná(>0,25mV)/normální/slabá? depolarizace komor - QRS repolarizace komor depolarizace síní Svod II QRS: Například :j Q: první negativní kmit R: první pozitivní kmit S: negativní kmit, kterému předchází pozitivní kmit - Malý kmit (pod 0,5 mV) je malým písmenem - Velký kmit je velkým písmenem - Druhý takový kmit je s čárkou (') Vlna T: Je pozitivní/negativní/bipolární? Má stejnou polaritu jako nejsilnější výchylka QRS? - Ano: konkordantní (ok), Ne: dyskordantní (patologie) BipolárníT: - Preterminálně negativní (-/+) - Terminálne negativní (+/-) RS qRs rSr' Svod II a a VR - proč? Všimněte si vzhledu EKG ve svodu II a aVR. Oba svody se dívají na elektrickou srdeční aktivitu z podobného úhlu (odchylka jen 30°), ale aVR má opačnou polaritu (dívá se na srdce vzhůru nohama v porovnání s II). Proto jsou svody II a aVR podobné, jen vůči sobě zrcadlově obrácené. aVR má obvykle negativní T a P Díky jinému vzhledu má QRS v aVR a II svodu různý zápis. Čili, stejný elektrický děj v srdci má různý zápis jen díky tomu, že si kdysi elktrokardiologové řekli, že se jim líbí takováhle polarita svodů (a nebo způsob zápisu). 5) Elektrická osa srdeční Elektrická osa srdeční: průměrný směr elektrického vektoru srdečního v průběhu depolarizace komor: QRS komplexu (lze určit i pro depolarizaci síní: P, nebo repolarizaci komor: T, ale v praktiku budeme řešit jen depolarizaci komor) El. osa srdeční aVL -30ť I 0ť aVR 30ť II vektokardiogram 60 Srdeční osa fyziologicky směřuje dolu, doleva, dozadu - odkazuje na reálné uložení srdce v hrudníku - Zde řešíme pouze frontální rovinu (končetinové svody) - Osu k sobě „táhne" největší hmota depolarizující se svaloviny, tedy hlavně LH. Jakékoliv hypertrofie osu odklání k sobě. Rozmezí fyziologické: Střední typ 0°-90° Levý typ -30° - 0° Pravý typ 90° -120° osa je změněna i při blokáde Tawar. ramenek nebo po IM, chybí el. aktivita části komor Rozmezí nefyziologické: Deviace doprava: > 120 ° KDY? Deviace doleva: < -30° KDY? 5) Elektrická osa srdeční Elektrická osa srdeční: průměrný směr elektrického vektoru srdečního v průběhu depolarizace komor: QRS komplexu (lze určit i pro depolarizaci síní: P, nebo repolarizaci komor: T, ale v praktiku budeme řešit jen depolarizaci komor) El. osa srdeční aVL -30ť I 0ť aVR 30ť II vektokardiogram 60 Srdeční osa fyziologicky směřuje dolu, doleva, dozadu - odkazuje na reálné uložení srdce v hrudníku - Zde řešíme pouze frontální rovinu (končetinové svody) - Osu k sobě „táhne" největší hmota depolarizující se svaloviny, tedy hlavně LH. Jakékoliv hypertrofie osu odklání k sobě. Rozmezí fyziologické: Střední typ 0°-90° Levý typ -30° - 0° Pravý typ 90° -120° osa je změněna i při blokáde Tawar. ramenek nebo po IM, chybí el. aktivita části komor Rozmezí nefyziologické: Deviace doprava: > 120 ° (např. hypetrofie PK, dextrokardie) Deviace doleva: < -30° (např. hypetrofie LK, těhotenství, obezita) 5) Elektrická osa srdeční - jak na ni? RR 850 ms Seiva Servis_Praha Určení elektrické osy srdeční (frontální rovina, pro depolarizaci komor) součet výchylky výchylek QRS QRS Zápis QRS qR Q = -l R = 6 S = 0 QRS = 5 Q=-l R = 17 QRS = 15 S = -l Q=0 R = 10 QRS = 9 S = -1 qRs iRs Q=l R = -11 QRS = -10 S = 0 rSr Pro zjednodušení výpočtu výchylek je Q první kmit, R druhý kmit a S třetí kmit Q = 0 R = -3 S = 0 Q = -l R = 13 S = -1 QRS = -3 qr' QRS = 11 qRs Určení elektrické osy srdeční - postup z praktik Určení elektrické OSy Srdeční-jiný postup Exaktní matematická metoda _ ^ | j _ Kouknu a Vidím Podívejte se, který svod má nejvýraznější kmity R - ten bude za sebou „táhnout osu výchylky součet QRS QRS Najděte svod s největším a nejmenším součtem výchylek (jen tak od oka) - tyto svody budou na sebe kolmé. Úhel svodu s největším součtem QRS bude určovat přibližně el. osu srdeční. Nebude to dokonale přesné, ale to v praxi ani není potřeba. aVL -30' I 0' aVR 3(ľ El. osa srdeční o něco víc než 60° (protože QRS aVL je lehce záporné) Určení elektrické osy srdeční-jak to dopadlo podle počítače? Averaged QRS complex 25 mm/s 10 mm/mV 44 1 a VR n VI V4 Amplitudes [mV] P+ P- Q R S R' S" J ST40 T+ T- I 0.06 - - 0.40 -0.09 - - 0.03 0.03 0.28 - II 0.05 - -0.14 1.40 -0.12 - - 0.03 0.05 0.48 - m 0.02 -0.03 -0.16 1.10 -0.07 - - 0.01 0.02 0.21 - aVR - -0.05 - 0.07 -0.85 0.09 - -0.03 -0.04 - -0.37 aVL 0.04 - - 0.11 -0.40 0.05 - 0.01 0 0.04 - aVF 0.03 - -0.15 1.25 -0.09 - - 0.02 0.03 0.34 - VI 0.02 -0.02 - 0.41 -1.02 0.09 - 0.08 0.03 - -0.18 V2 0.05 - - 0.63 -1.10 - - 0.11 0.11 0.30 - V3 0.06 - - 0.59 -0.92 - - 0.09 0.15 0.42 - V4 0.05 - -0.09 1.55 -0.26 - - 0.04 0.07 0.58 - V5 0.04 - -0.16 1.43 -0.14 - - 0.02 0.05 0.51 - V6 0.04 - -0.15 1.12 -0.13 - - 0.01 0.04 0.37 - Určení elektrické osy srdeční mm/s 10 mm/mV [AC 50/60 Hz][ad 0.3 Hz] RR 850 ms Seiva Servis_Praha Příklad 1: Určete elektrickou osu srdeční 18. 3.2019 11:12:03 EKG Praktik LETIY/A 9m3-20HA*/26 [SENA Ml O07| VAA HR [l/min] P 85 ms Příklad 1 Určete elektrickou osu srdeční - výpočet součet výchylky výchylek QRS QRS Q = 0 R = 7 QRS = 0 S = -7 Q=-2 R = 20 QRS = 13 S = -3 Q=-2 R = 17 QRS = 14 S = -l Zápis QRS QR qRs qRs Q=l R = -11 S = 3 Q=l R = -9 S = 0 QRS = -7 rSr QRS = -8 rQ Q = -2 R = 18 QRS = 14 S = -2 qRs Příklad 1 QRSje nejmenšív I svodu. Osa je tažena nejvíce svodem III Odhad OSy a aVF (kolmý na I). Příklad 1 A co na to počítač? 18. 3.2019 11:12:03 EKG Praktik CC|\/A 9m3-20U/06/3S[SEWAM1.007] Amplitudes [mV] P+ P- Q R S R' S' J ST40 T+ T- 1 0.06 - - 0.55 -0.53 - - -0.01 0.05 0.33 - r: 0.04 - -0.21 1.79 -0.30 - - 0 0.08 0.45 - ni 0.02 -0.04 -0.18 1.45 -0.08 - - 0.01 0.03 0.12 - aVR - -0.05 - 0.12 -1.08 0.32 - 0.01 -0.06 - -0.38 aVL 0.05 - - 0.13 - - - -0.01 0.01 0.11 - aVF 0.01 -0.01 -0.20 1.60 -0.17 - - 0 0.05 0.28 - VI 0.02 -O.05 - 0.55 -0.41 0.59 - 0.02 -0.04 - -0.26 V2 0.04 -0.02 - 1.19 -1.10 - - 0.22 0.21 0.33 - V3 0.05 - - 2.15 -1.15 - - 0.16 0.26 0.76 - V4 0.04 - -0.32 2.85 -0.60 - - -0.01 0.05 0.66 - V5 0.04 - -0.29 2.20 -0.31 - - 0.02 0.10 0.57 - V6 0.03 - -0.23 1.54 -0.23 - - 0.02 0.08 0.43 - Intervals [ms] RR 866 P 85 PQ 133 QRS 125 QT 386 QTc 416 Interpretation must be authorized by physician Automatic marker setting Bex: Male Patient's age unknown Complette Right Bundle Branch Block Axis [°] QRS 105 105 f 0:07 +0:09 HR [l/min] 69 *0:10 Seiva Servis Praha Příklad 2: Určete elektrickou osu srdeční 18. 3.2019 12:05:00 EKG Praktik CtlY/A 9fn3 - 2014/06/26 [SEIVA A01.007] Příklad 2 Q=0 R = 9 QRS = 7 S = -2 Q=0 R = 13 QRS = 12 S = -l Q = 0 R = 4 QRS = 4 S = 0 Q = 0 R = -11 S= 1 Q=0 R = 3 S = -2 QRS = -10 QRS = -1 Q=-l R = 8 QRS = 6 S = -l Příklad 2 Osa bude někde mezi II a aVR, tedy mezi 60° a 30°. 2 Příklad 2 Averaged QRS complex 18.3.2019 12:05:00 EKG Praktik C (TI V/A 9m3 - 2014/06/26 [SEIVA A01.C07] VAA Amplitudes [mV] P+ P- Q R S R' S' J ST40 T+ T- I 0.07 - - 0.73 -0.11 - - 0.03 0.04 0.31 - II 0.06 - - 0.97 - - - 0.04 0.03 0.28 - III 0.02 -0.03 -0.04 0.25 - - - 0.02 0 0.03 -0.04 aVR - -0.06 -0.85 0.07 - - - -0.03 -0.03 - -0.29 aVL 0.05 - - 0.25 -0.10 - - 0.01 0.02 0.17 - aVF 0.03 - - 0.61 - - - 0.03 0.01 0.12 - VI 0.02 -0.03 - 0.14 -0.81 - - 0.05 0.02 - -0.15 V2 0.03 - - 0.28 -1.30 - - 0.08 0.11 0.20 - V3 0.04 - - 0.24 -0.39 - - 0.07 0.08 0.19 - V4 0.03 - - 1.36 -0.24 - - -0.03 0.01 0.21 - V5 0.04 - -0.05 1.48 - - - 0.05 0.04 0.30 - V6 0.03 - -0.05 1.07 - - - 0.04 0.02 0.25 - Intervals [ms] RR 938 P 88 PQ 158 QRS 91 QT 388 QTc 402 Axis [°] P 20 QRS 37 T 22 Interpretation must be authorized by physician Automatic marker setting Patient's age unknown No significant results Seiva Servis Praha Příklad 3: Určete elektrickou osu srdeční JT 18. 3.2019 11:48:14 EKG Praktik LETIV/A 9ml -2014/06/26 [SEIVA Ml 007] 25 mm/s 10 mm/mV [AC 50/60 Hz][ad 0.3 Hz] UD Ti /mini Příklad 3 III aVR 25 riirr aVF Největší součet QRS je v II a nejmenší v aVL. Osa bude kolem 60°. Podle počítače je el. osa srdeční 56°. aVL aVR Příklad 3 s 18. 3.2019 11:48:14 EKG Praktik 9m3 - 2014/06/Z6 [SEIVA A01.007] SEIVA Amplitudes [mV] P+ P- Q R S R' S' 3 ST40 T+ T- I 0.08 - - 1.02 - - - -0.02 0.02 0.24 - II 0.13 - -0.10 1.77 -0.15 - - -0.01 0 0.28 - III 0.09 - -0.12 0.96 - - - 0.01 -0.02 0.04 - aVR - -0.09 - 0.05 -1.33 0.19 - 0.02 -0.01 - -0.26 aVL 0.04 -0.02 - 0.41 -0.33 - - -0.01 0.02 0.10 - aVF 0.11 - -0.10 1.35 -0.05 - - 0 -0.01 0.15 - VI - -0.05 - 0.15 -0.70 0.21 - 0.14 0.08 - -0.03 V2 0.03 -0.03 - 0.74 -1.36 - - 0.18 0.23 0.57 - V3 0.04 - - 0.95 -0.57 - - 0.11 0.14 0.47 - V4 0.04 - - 1.62 -0.30 - - 0.03 0.05 0.29 - V5 0.05 - -0.08 2.01 -0.16 - - 0 0.01 0.30 - V6 0.05 - -0.09 1.54 -0.13 - - -0.02 0 0.21 - Intervals [ms] RR 703 P 91 PQ 143 QRS 95 QT 350 QTc 418 Axis [°] P 48 QRS 56 T 30 Interpretation must be authorized by physician Automatic marker setting Patient's age unknown No significant results Více, co je to dvojitě zaslepená studie? Dva chirurgové hodnotí EKG Arytmie *—O Arytmie Porucha vzniku a/nebo vedení vzruchu v srdci https://www.voutube,corri/watch?v=ri7rYckVx70c&feature=share&fbclid=lwAR37Rea5 MIOkD0VD0g9xMDtVazvdODXAdSVAR4VRQWpGiiekX0kpsBWGs o Kvalitní rytmus potřebuje Hluboký stabilní klidový potenciál, rychlá depolarizace, dostatečně dlouhé AP Následný potenciál Vzruch vyvolaný předcházejícím AP Časný následný potenciál (CNP) - vzruch vzniká v průběhu repolarizace (hlavně ve vulnerabilní fázi) vzniká u prodlouženého AP (dlouhého QT) - CNP může být spuštěn bradykardií (AV blok), hypokalemií (diuretika), hypomagnesemií, blokátory Na+ a Ca2+ kanálů Výskyt CNP v Purkyňových vláknech může vést k vyvolání CNP v sousedním myokardu (myokard má kratší AP než Purkyňova vlákna, je již téměř repolarizován a může být stimulován)... CNP v salvách povede ke komorové tachykardii (reentry, torsade de pointes) - CNP má pomalejší depolarizaci, šíří se tkání pomaleji Pozdní následný potenciál - vzruch vzniká po repolarizaci - hyperpolarizace a následná depolarizace s překročením prahu pro otevření Na kanálů - při vyšší TF, intoxikaci digitalisem, hyperkalcémii Následná depolarizace - vznik AP v relativní refrakterní fázi (konec vlny T) - patologické - riziko odpálení arytmií (netřeba znát ke zkoušce z fyziologie) | absoiulní rerrahlemifáze | ŕefälivnl í&frakt&rrV fáze 200 «00 600 rrts Rychlost vedení vzruchu je určena rychlostí depolarizace. CNP má pomalejší depolarizaci a šíří se pomaleji. Při vhodných podmínkách (stav repolarizace okolní tkáně, velikost komor, rychlost šíření) stihne obkroužit srdce a vrátit se v čase, kdy je tkáň zase v relativní refrakterní fázi. Long QT syndrom • Příčina - genetická porucha repolarizačních (draslíkových) kanálů, častejší u zen • Zvýšené riziko komorových arytmií, reentry (torsade de pointes, fibrilace komor) - delší vulnerabilní fáze repolarizace • Jiné příčiny dlouhého QT - nízké hladiny K, Ca, Mg, srdeční selhání, léky mV ■ sbsdulni refraklemi fáze | relativní reftakterní fáze -1— 600 LQTL LQT2 LQT3 LQT8 \.--_^j,^^^-- aVF Jl long QT syndrome - ECGpedia.org Rytmus Sinusový rytmus - před každým QRS je přítomna vlna P - vzruch začíná v SA uzlu, ne na něj navázaná depolarizace komor Junkční rytmus - nejsou přítomné normální vlny P před QRS - vzruch začíná v AV uzlu, nízká srdeční frekvence, ale normální QRS (v komoře se vzruch šíří normálně) Terciální rytmus - nejsou přítomné vlny normální P vázané na QRS, vzruch začíná někde v komorách - deformované QRS, hodně nízká srdeční frekvence, například AV blok III. stupně a _^ repolarizace siní P - depolarizace siní AV blok III. stupně - komory si jedou terciální rytmus, síně si jednou svůj rychlejší rytmus určený SA uzlem, který se ale nepřevádí do komor Kontrolní otázka. Jak rozeznáme sinovou a komorovou extrasystolu? Fyziologický ústav, Lékařská fakulta Masarykovy univerzity 105 Ext rasy stoly Pro zajímavost, netřeba ke zkoušce Supraventrikulární- ektopický vzruch vzniká v síni nebo v převodním systému AV, • QRS komplex extrasystoly má normální tvar (vzruch se komorou šíří normálně), • vlna P nemá normální tvar (může být záporná či zakrytá QRS), • může být s postextrasystolickou pauzou (pokus se vzruch šíří zpětně síněmi a vybije SA) ÍÍ3 P- sinus test P^UalpKmrtrsaiipl« Ventrikulární (KES) - ektopický vzruch vzniká v komoře • QRS komplex nemá normální tvar (obludy) - vzruch se komorou šíří nestandardně • při pomalé srdeční frekvenci je bez kompenzační pauzy (extrasystola je vmezeřená mezi normální QRS) • pokud další vzruch pocházející z SA uzlu přijde v čase, kdy je komora ještě refrakterní, obsahuje kompenzační pauzu Ventricular Extrasystole Extrasystole Pause Pro zajímavost, netřeba ke zkoušce Arytmie - flutter a fibrilace síní Flutter síní - vzruch se točí v síních dokola (reentry, krouživý vzruch) - na EKG jsou pravidelné „zuby" (obvykle stejný počet na RR interval, ale není to pravidlo), tachykardie, pravidelné RR, chybí P - např. 3 zuby na RR: 3 kolečka vzruchu kolem síní - první dvě kolečka se nepřevedou na komory (komory jsou ještě refrakterní), třetí se převede depolarizuje komory (QRS) ~J ^-^^^J^^J^—^-^^l_____\-t-\-i-i—J.^-J- Sinová fibrilace - chybí P, taky „zubatá" izolinie, ale ruby jsou slabé a nepravidelné, RR nepravidelné (vzruch se převádí na komory náhodně), frekvence 80 - 180 bpm Tg.J.iJ.J.. ■„■ m ::; . v;-. 11 II i ' i !, -.- - - ;- — r . ... I i— nil fibrilace normal Flutter a fibrilace síní - nejsou život ohrožující (komory se chrání svou refrakteritou), ale vyčerpávají srdce a nedovolí jeho regulaci. Řeší se kardioverzí. Arytmie - flutter a fibrilace komor Pro zaJímavost netřeba ke zkoušce Fibrilace: nesynchronizovaná aktivita kardiomyocytů https://www.youtube.com/watch?v=IU3NHrjw-IA&ab_channel=NerdDoctor Komorová tachykardie, flutter - žádné QRS, divný tvar (vlnobytí), vysoká frekvence, často pravidelnost (křivé sinusovky), často je podstatou reentry, náhlý začátek/konec ID#: 122311110346 230ec11 11:89:31 HR:285 lí Torsades de pointes - „torzády" Čím vyšší frekvence, tím hůř se plní komory, srdce dost nepumpuje, klesá krevní tlak. Bezpulzové komorové tachykardie se defibrilují. Můžou přejít ve fibrilaci. Komorová fibrilace - srdce nefunguje jako pumpa, poškození mozku po 3 - 5 minutách fibrilace, bez včasné defibrilace přechází v asystoliiy^ (kardiomyocyty jsou neprokrvené, vyčerpané) Asystolie- není přítomná elektrická aktivita, nedá se řešit defibrilací (adrenalin, mačkej a doufej) i i, i i i i i r i 41693 EKG pro sestry: https://www.wikiskripta.eu/w/Stru%C4%8Dn%C3%BD_p%C5%99ehled_arytmi Klídek, jo jsem jenom klinická Na dvě minutky... Pro zajímavost, netřeba ke zkoušce p^y b\0k Atrioventrikulární blok M stupně Mobitz I or Wenckebach Mobitz II PR = 0.16s Normal complex PR = 0.38 s AV blok I. stupně (prodloužení převodu vzruchu ze síně na komory, prodloužený PQ int.) 2:1 block AV blok II. stupně (některé vzruchy se nepřevedou: výskyt P, po kterých nenásleduje QRS) AV blok III. stupně Kompletní blokáda převodu vzruchů ze síní na komory, P a QRS se objevují nesynchronizované 11 Rhythms Nurses Need to Know Basic EKG/ECG Rhythms H O C K A B L E 6 Second Rhythm Strip V-Fib Ventricular Fibrillation _ V-Tach" Ventricular Tachycardia Torsade de Pointes Type Of Ventricular Tachycardia Rate: unrneBsurable /WYWVWVWWW\ wide ops Rate: Fast (1DO-25D bprn) Identifiers Irregular, NoP Wave, NoORS Regular, NoP Wave, Wide QRS Irregular, NoP Wave, Wide QRS Pate: very Fast {200-250 bprn^ Tell nna Short Waves ^Synchronized Cardioversion possible for SVT if medication ineffective._I SVT* Supraventricular Tachycardia STEMI ST Elevation Myocardial Infarction A-Fib Atrial Fibrillation A-Flut trial Fl R,t(-:- Very Fast (150-2BO bpm) ST Elevation " t Erratic Waves t * QRS normally narrow but not always f "Sawtooth" Pattern ature Ventricular Contra \ ■<— nop waves —» jj I inus Brad Sinus Bradycardia i Rate: Slow !<60 bpm) Rate: Fast 100 bpm) nus Rhythm Regular, P Wave Hidden, Normal ORS Reg or Irr eg, P Wave, ST Elevated Irregular, NoP Wave, Normal ORS* Reg or Irr eg, NoP Wave, Normal ORS Irregular, NoP Wave, Wide QRS Regular, P Wave, Normal ORS Regular, P Wave, Normal ORS Regular, P Wave, Normal ORS RHte: Normal (60-100 bpm) Ischemie srdce elevace ST (Pardeho vlna) Patologické Q A B D lllllll ......... 1 ^0 ^r^ij^f^——\^— Deprese ST Transmurální infarkt Negativní T (obrácený směr repolarizace) Elevace ST - některé části tkáně se depolarizují se zpožděním Patologické Q STEMI (ST Elevation Myocardial Infarction) Oklúzľa JU.V Štádium STEMI: Akútny STEMI Hyperakútne Akútne Sub-akútny STEMI Sub-akútne Post-akútne Starý STEMI L- K Starý Chronický Trvanie STEMI: sek-min, mln,-hod. hodiny <24hod. d n i-týždne mesiace-roky Detekce umístění poškození podle svodu rovnoběžném s el. vektorem způsobeným poškozením Deprese ST Elevace ST Nad IM je elevace ST, v kolmých svodech deprese ST Průběh hladin biochemických ukazatelů u akutního infarktu myokardu[2] Parametr Začátek vzestupu hladin [h] Vrchol hladin [h] Normalizace [dny] Maximální zvýšení hladin [násobek horní hranice normálních hodnot] Normální hodnoty Myoglobin 0,5-2 4-10 0,5-1 20x M 19-92 Mg/l Ž 12-76 Mg/l Kreatininkinasa 2-6 12-24 2-3 0,0-5,0 Mg/l Izoenzym kreatininkinazy 3-6 16-36 3-5 25x M 0,2-3,6 Mkat/I^^l Ž 0,2-3,1 Mkat/I Srdeční troponin T cytopl 3-8 12-18 (1. vrchol) 72-96 (2. vrchol) 7-14 300x 0,00-0,05 Mg/l Srdeční troponin 1 cytopl 3-12 12-24 5-10 0,0-0,1 Mg/l Aspartátaminotransferáza 4-8 16-48 3-6 25x 0,05-0,72 Mkat/I laktátdehydrogenáza 6-12 24-60 7-15 8x 3,5-7,7 Mkat/I Kontrolní otázka. Jak vypadá hyperkalémie na EKG? A co nám hrozí? Fyziologický ústav, Lékařská fakulta Masarykovy univerzity 117 Hyperkalemie (a acidoza) 30 mVr- Zkracování AP, zvyšování klidového potenciálu -90 mv- Hyperkalemie - zástava srdce v diastole (klidový membránový potenciál stoupne tak, že se deaktivují Na+ kanály a ty se neotevřou) Zkracování QT, špičaté vysoké T, rozšířené QRS Trest smrti injekcí v USA - podání chloridu draselného Zástava srdce Hypokalemie (a alkaloza) -Extracelulární alkalóza vede k vylučování H+ z buňky a vstup Na+ do buňky (Na/H výměník). Na+ je z buňky čerpáno za K+ (Na+/k+ ATPáza). Čerpání K+ do buňky vede k extracelulární hypokalemii. -Nedostatek K+ podporuje sekreci H+ v distálním tubulu. Vzniká alkalóza. -Hypoglykémie nebo nedostatek inzulínu buňky ztrácení K+ - hyperkalemie ^4 \— nízké, oploštélé vlnyT -4—■ nízké až inverzní T prodloužení QT vlnall splynutí vlny T a Q deprese ST komorové ES prodloužení PQ rozšíření, nižší QRS arytmlezČND, zástava Hyperkalcemie - zkrácení QT, zkrácení AP (zrychlená aktivace repolarizačních K kanálů), zvýšená citlivost na digitalis (digitalis zvyšuje intracelulární Ca) - Zástava srdce v systole Hypokalcemie - prodloužení QT (ST), prodloužení AP (zpomalená aktivace repolarizačních K kanálů) NORMAL QRS HYPOKALEMIA HYPERKALEMIA HYPOCALCEMIA HYPERCALCEMIA Arytmie - reentry (krouživý vzruch) Normální stav, vzruch obejde poškozenou tkáň, dvě dráhy vedení vzruchu Normální vzruch Arytmie - reentry (krouživý vzruch) Dočasné zpomalení vedení vzruchu v sousední tkání při současném zkrácení AP (např. dočasná ischemie) Normální vzruch Nedepolarizovatelná tkáň (např. po infarktu) Arytmie - reentry (krouživý vzruch) Normální vzruch Zpomalený vzruch nemůže depolarizovat tkáň z druhé dráhy vedení vzruchu, protože tkáň je refrakterní Arytmie - reentry (krouživý vzruch) Tkáň stále ještě v refrakterní fázi Arytmie - reentry (krouživý vzruch) Tkán již zotavená po refrakterní fázi Arytmie - reentry (krouživý vzruch) Podmínky vzniku reentry: • Dvě cesty vedení vzruchu správné délky (časové) • Jedna cesta má zpomalené vedení vzruchu (a/nebo zkrácenou refrakteritu) • Příchod extrasystoly ve správný čas Re-entry Reentry jednodušeji Normální vzruch Tkáň, která vede vzruch pouze jedním směrem Reentry jednodušeji Normální vzruch Tkáň, která vede vzruch pouze jedním směrem Blokáda levého Tawarova raménka - pokud je nově vzniklá, může být i příznakem infarktu myokardu aVR Vi v4 II aVL v2 III aVF V3 v6 Jícnové EKG Depth of R Kvíz (netřeba ke zkoušce) Které rytmy jsou se zástavou oběhu? (Když je nevyřešíme, pacient zemře) _ ;s::::t:::-:|::::t: i . 4-+ -4 J ...i... . tltltíIITT Kvíz (netřeba ke zkoušce) Které rytmy jsou se zástavou oběhu? (Když je nevyřešíme, pacient zemře) VVYVVv": M I . L..-.I. Je pacent při vědomí? Má pulz? Kvíz (netřeba ke zkoušce) Které rytmy jsou se zástavou oběhu? (Když je nevyřešíme, pacient zemře) A? VďX B fibrilace tachykardie s pulzem |-1.„^^v-v^a^i-^v^ i i mmm Ventrikulární Sáhneme si na pacienta: Má pulz? Pokud nemá, není oběh, je třeba to hned řešit. Bezpulzová ventrikulární tachykardie Iššli Někdy je pulz tak pomalý, že není dostatečná hemodynamika (TK) torzády ::::| ■ Kvíz (netřeba ke zkoušce) Které rytmy jsou se zástavou oběhu? (Když je nevyřešíme, pacient zemře) Junkční rytmus, pomalý, ale v pohodě Sáhneme si na pacienta. Zeptáme se pacienta. Má pulz? Jak se cítí? Co krevní tlak? 1— KES v sinusovém rytmu, jednou za čas normálka i I íl Sinová fibrilace. Žádná sláva, nic příjemného, ale žít se s tím dá. Řeší se kardioverzí H ■----j----'----j" J li i'i i[í í'i 1, i ____uj pacemaker Kvíz(netřeba ke zkoušce) Které rytmy jsou defibrilo vate Iné? B ■iTl 1 11 ffíYYY fibrilace Ventrikulární f " VVIM^^^ tachykardie s pulzem r^^_„^řv\*-**v^^ ■n ■ torzády asystolie Kvíz (netřeba ke zkoušce) Které rytmy jsou defibrilqvatelné? jnjj i"5 i ■iti i i i tfŕľíí Ventrikulární tachykardie s pulzem kardioverze B fibrilace KPR + včasná defibrilace (AED) (podat Amiodaron, později adrenalin) Ventrikulární Impiantace pacemakeru Kvíz (netřeba ke zkoušce) Co ten zbytek? Nedefibrovatelné rytmy PEA- bezpulzová elektrická aktivita!!!!! Vypadá jako pravidelná elektrická aktivita, někdy hodně podobná použitelnému EKG. Ale nedochází k srdečním stahům. Oběh je zastaven. Sledujte stav pacienta, nejen přístroj!!! Co s tím? KPR, adrenalin a motlitby c c Omm/s f A. : II TT ^-- - - -, ZT. La*- IV ' z I - — i— m Asystolie-žádná elektrická aktivita, není co defibrilovat Příklad k procvičení 1 18. 3.2019 11:46:06 EKG Praktik 9m3 2014/06/26 (SEIVA SOI 007] I HR [l/min] 60 RR 1005 ms Seiva Servis Praha Příklad k procvičení 1 Příklad k procvičení 1 - výsledky 9m3 ■ 20W6/26 [SENA M1.0C7] .1 VAA Amplitudes [mV] P+ P- Q R S R' S' J ST40 T+ T- I 0.07 - - 0.47 -0.19 - - 0.05 0.05 0.33 - II 0.13 - - 1.34 -0.07 - - 0.06 0.03 0.40 - III 0.08 -0.02 -0.06 0.89 - - - 0.01 -0.02 0.08 -0.02 aVR - -0.09 -0.90 0.09 -0.06 - - -0.05 -0.04 - -0.37 aVL 0.04 -0.04 - 0.05 -0.30 - - 0.02 0.03 0.14 - aVF 0.10 - -0.04 1.11 -0.04 - - 0.03 0.01 0.24 - VI 0.05 -0.05 - 0.16 -0.81 - - 0.01 0.02 - -0.16 V2 0.04 -0.01 - 0.58 -1.13 - - 0.11 0.17 0.45 - V3 0.05 - - 1.39 -0.70 - - 0.07 0.09 0.66 - V4 0.05 - - 1.63 -0.58 - - 0.03 0.07 0.63 - V5 0.04 - - 0.97 -0.39 - - 0.04 0.06 0.49 - V6 0.05 - - 0.77 -0.05 0.04 - 0.04 0.03 0.31 - Intervals [ms] RR 1005 P 73 PQ 156 QRS 76 QT 380 QTc 380 Interpretation must be authorized by physician Automatic marker setting Patient's age unknown No significant results Axis t°] P 61 QRS 68 T 32 HR [l/min] 60 Seiva Příklad k procvičení 2 18. 3.2019 12:03:25 EKG Praktik C CTI \/A 9m3 2014/06/26 [SEIVAA01£07] Sbl YiT^ Seiva Servis Praha Příklad k procvičení 931817865931 r- II —h—-—r 18 Mar 17 97:54:42 í 179 - ľ 94*179 i iS/ P t/ t ju --^ w A I M1 m,. X1.91-30H? 25mm/sec BOH 37 ZZS JMK 3386898-985 8D355RÜ«i> LP1541954886 931817065931 18 Mar 17 Print 3 ▼ 3 Wflwiffffl x1.81-30HZ 25mm/sec BOH 37 ZZS JMK 3386888-BB5 8D355RÜ482880P LP1541954886 Record ID: 031123142552 11Mar23 15:12:37 HR:21 Sp02:97 SpCO:— SpMet [.::.: j:H:|:..:::HFiTr i Sp02 511 C02FilterlJneQfi xt.8.5-48HZ Bran/sec BOH 81ZZS JMK 3313494-911 6D355R04828B0P LP1548946391 m ]i2-Lead1 029824895/23 88 Feb 24 T T: HR252bpm i Abnormal ECG ^Unconfirmed** • Possibleanter 10 11 13 • Probable ventr icular tachycardia undetermined nt: PR0.B78S aVR fld^ I Ml §f • :;J:_f B OAS 8.186s. * Left ax is deviation 8.236s/8.572s j IV conduction defect 172° -67° 135°! 'Inferior infarct - age undeter »Lateral ST ^ti#rrnal ity s:->i-^Ul^l\Jh injury/ischemia _:_ ' Pflilii "Sfjtevel , }j£ ' J' ' * ^^^^f p4JlhK'dsiiWrin iMw*""^*I'lMWaSBM ^^^W tfLmi. «nm/s«:~i»3=:r£E-::'-- • ______il"- f ---------|:..-f--f--»«iJBtg.-^ u IT1 U -f"B B u u _ 4;25iDrri: v 4.22 mm: Jd;'; i£8.71mm -2.38 mm -5.62 mm pi V6 -4'.5fimn; .;L 85-48HZ 25mm/sec J . ^ J^liM^-.-. =3= 2.n.'R"S"5-2"n X " <" o " " O " n " o o q o > -o -o HMd-v^o 9 3 + + + /"J"** Pre PR6.188s IQT/OTc Cov it DJWC.T/W ' T"pn^ ■^™aFr^^J'1. H ft ^^f-rTT1 ' * ■ ",;—-------- II 33.47; *"MEET35T Etc ¥ flfiuH MI iIfARu qrs r i??5 rtRiTFDiA *** • Merosata! ST deorsssion is nrobaety QRS 8.122s i. 38BS/8.485s co° an0 las0 • Arteroseptal ST depression isprotobTy Tjneciprcjcal to inferior infarct_[ Possible right ventricular hypertrophy ' • Latere ST-T abncrma 1 i ty nay Sestets IV4 CRITERIA •Sinus rhythm m 3 1.13 mm 1.54 mm 8.11mm -1.97 mm 1.83 mm -8.26 mm -2.43 mm to -2.29mm -2.3 -9.981 CeleBr te Léčba STEM I začíná v sanitce! xí.0.5-40HZ 25mm/$ec LP1592352Z 12D355R0482860P LP1549629235 ..ok, not THAT calm ! Komorové extrasystoly, představují zvýšené riziko přechodu do fibrilace Urazova nemocnice Brno Rate PR qrsd QT QTcB —AXIS-P QRS T 12 Lead 176 . Age not entered, assumed to ?U—Efi--_t____ . supraventricular tachycardia years old for purpose of BOG interpretation 234 . ventricular tachycardia, unsii t :V-rate>(220-age) , QRSdxlSO 92 . Left axis deviation. .. . ' stained............sequence of 3 or more V complexes 373 . HSR' in VI or V2, light Vcs or mn^ f-30'-90) 639 . nonspecific T abnormalities ] ^VU...................BRS area positive t H' V1/V2 534 . Baseline wander in lead(s) V6 ral leads................T <-0.10mV, I aVL vs VS 0 -36 lls - ABHORMRI, ICQ - • Standard Placement Unconfirmed Diagnosis Ambulance VvVl/lAVVWW 100B CL Datum narozen I: i mm/s FiItr: H50 d L-024/ŮW11 16:16:21 kg / mmHg 43 úd/min 'vyseVr-FN Br^NUP 2 FQW 210-3-140 Arytmie - flutter, fibrilace, asystolie komor Fibrilace: nesynchronizovaná aktivita kardiomyocytů https://www70utube.com/watch?v=IU3NHrjw-IA&ab_channel=NerdDoctor Komorová tachykardie, flutter-žádné QRS, divný tvar (vlnobytí), vysoká frekvence, často pravidelnost (křivé sinusovky), často je podstatou reentry (krouživý vzruhh), může být náhlý začátek/konec. Třeba řešit, můžou přejít ve fibrilaci komor. ID#: 122311110346 23Dec11 11:89:31 HR.-28S 1» Čím vyšší frekvence, tím hůř se plní komory, srdce dost nepumpuje, klesá krevní tlak. Až není tlak a tedy i pulz na karotidě skoro žádný. Bezpulzové komorové tachykardie (pVT) = srdeční zástava -> Defibrilace! poškození mozku PO 3 - 5 minutách srdeční zástavy forsades de pointes („torzády")=srdeční zástava -> magnézium a defibrilace! Komorová fibrilace (FiKo) = srdeční zástava -> Defibrilace! Srdeční sval se jen tak nekoordinovaně chvěje. Bez včasné resuscitace přechází srdce v asystolii (kardiomyocyty jsou neprokrvené, vyčerpané, nemají energii na elektrickou aktivitu) Asystolie - není přítomná elektrická aktivita, nedá se řešit defibrilací adrenalin, stlačuj, ventiluj a doufej Čas na čaj