Adobe Systems Anesteziologicko-resuscitační klinika Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 1 Anestezie celková, regionální ICU Lukáš Dadák ARK FNUSA Adobe Systems ̶Standardní oddělení (ward) ̶JIP (HDU) ̶ ̶ ̶RO (ICU,CC) Anesteziologicko-resuscitační klinika Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 2 Hospitalizace a vitální funkce Adobe Systems Anesteziologicko-resuscitační klinika Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 3 Medical Emergency Team (6666 FNUSA, 2222 ERC) Selhání / ohrožení životních funkcí Důvody aktivace Aktivuje kdokoli, kdekoli v areálu ̶chodník ̶čekárna ̶ambulance ̶oddělení ̶JIP ̶srdeční frekvence méně než 40/min či více než 140/min ̶systolický tlak krve méně než 9OmmHg či nasazení vazopresorů ̶dechová frekvence méně než 6/min či více než 30/min ̶pokles SpO2 pod 90% po dobu 15min a více ̶akutní pokles Glasgow Coma Score o dvě jednotky a více ̶nově vzniklý neočekáváný vzestup teploty nad 38.5 °C ̶akutní pokles diurézy pod 0.5ml/kg po dobu alespoň 4h ̶jakékoli i blíže nespecifikované obavy o pacientův stav Adobe Systems Anesteziologie •na rozdíl od ostatních oborů medicíny … je mladou disciplínou (177 let) Adobe Systems Anestezie historie – před eterem •snaha odstranit bolest .. ̶ Adobe Systems History •Opium (Egypt, Syria) •Hippokrates 400 BC ease pain •1555 Andreas Vesalius – UPV trubicí mezi hlasové vazy, Komorová fibrilace (animals) •1546 Valerius Cordus - ether – oleum vitreolum dulce •1547 Paracelsus - analgetic effect of ether •1646 Severino - cryoanaesthesia – Napoleon's wars – Larey (..1939 – Rusko-Finská válka) •1773 N2O Joseph Priestley (1733-1804) •1774 O2 •1779 Humphry Davy - anaesthetic effect of N2O Adobe Systems Ether •Bostonský dentista William Thomas Green Morton podal 16. října 1846 éterovou anestezii Gilbertovi Abbotovi k vynětí nádoru dolní čelisti. •1. článek Boston Medical and Surgical Journal listopad 1846. •6. února 1847 první éterová anestezie v Čechách mnich bratr Celestýn Opitz v nemocnici milosrdných bratří sv. Jana z Boha v Praze na Františku Adobe Systems Ether ̶ Adobe Systems Důvody úspěchu éteru •snadná příprava a skladování (vs. N2O) •fyzikální vlastnosti - inhalace •nízká koncentrace – není hypoxie •minimální deprese oběhu •pomalý úvod – bezpečný pro začátečníky •snadné podání – nasáklou gázou, po kapkách Adobe Systems Po éteru •1847 – chloroform – porodnická anestezie •1884 – kokain – oko, .. sliznice •1885-99 – kokain “spinálně” •1878 první intubace •1895 přímá laryngoskopie Alfred Kirstein - Berlin. • •1941 přímá laryngoskopie v klinické praxi Robert Miller and Sir Robert MacIntosh Adobe Systems Po éteru •1942 kurare v anestezii •1940's neostigmin, thiopental •1951 suxamethonium •1956 halothan •1960's enflurane, isoflurane, etomidat, ketamin •1977 propofol .. Cremofor anafylaxe .. 90's .. lecitin+sojový olej •1993: mivacurium •1994: rocuronium, sevoflurane •2005: sugamadex Adobe Systems Anesteziologická péče - dnes •bolest •vědomí •bezpečí Def: soubor léčebných a diagnostických postupů, které umožňují provádět operační výkony, léčebné výkony a vyšetřovací metody v celkovém nebo regionálním znecitlivění. lJe poskytována v perioperačním období a zahrnuje podíl na přípravě k výkonu, samotné zajištění v jeho průběhu a nezbytnou péči navazující Adobe Systems Celková anestezie: lvyřazení mozkových bb. z normální činnosti (vnímání a reflexy) luměle vytvořené a ŘÍZENÉ, plně reverzibilní koma Hypnotics, Volatile anaesthetics Muscle relaxants Analgetics: Opioids N2O Adobe Systems Ideální anestetikum ldočasné vyřazení mozkových bb. lbez vlivu na kardiovaskulární a dýchací systém lbezpečné, levné, netoxické, ... lneexistuje Adobe Systems Slovník lanalgezie = odstranění bolesti lsedace = zklidnění odporu, neklidu pacienta lcelková anestezie (inhal., TIVA, doplňovaná) regionální anestezie •centrální blokády (SA, EPI) •periferní blokády (plexus, n.) • (infiltrační = místní anestézie) kombinovaná anestézie (reg + CA) Adobe Systems Sedace •minimální (anxiolýza) - pacient reaguje na slova, kognitivní fce sníženy, ochrané reflexy d.cest zachovány, bez vlivu na ventilaci či oběh. •Conscious Sedation – cílená reakce na slovní podněty může být nutná taktilní stimulace •hluboká sedace – reaguje jen na opakovanou / bolestivou stimulaci; ohrožena průchodnost d. cest, možná neadekvátní ventilace • •Celková anestezie – ztráta vědomí, bez rce na bolest. Nutnost zajistit d. cesty a ventilaci. Adobe Systems Continuum of depth of sedation ASA 2004/2009 Adobe Systems Perioperační období: lpředoperační vyšetření lsouhlas s anestezií lpremedikace anestezie: lúvod do anestezie ludržovací fáze lvyvedení z anestezie lpooperační péče https://1.bp.blogspot.com/-2RQ8_QuPnpU/XvuQsELbMaI/AAAAAAACJO4/hbVwe4qedFELpO9QqG_LnwE__f4kfdqMwCLc BGAsYHQ/s320/97744244_2560823474131844_5107480558993145856_n.jpg https://www.askpilot.info/2020/06/phases-of-flight.html Adobe Systems Riziko anestezie - mortalita lTrend zvyšování bezpečnosti => klesá tolerance společnosti k anesteziologickým komplikacím Letalita v anestezii: l 1952 1 : 2 000 (Beecher, 1954) l 1982 1 : 10 000 (NCEPOD 1987) l 2001 1 : 50 000 – 220 000 (Brown, 2002) lRiziko úmrtí při leteckém neštěstí 1: 755 000 (1997) Adobe Systems Příčiny úmrtí při anestezii lhypoxémie při poruše dýchání –selhání ventilace –intubace do jícnu –vdechnutí / zatečení gastrického obsahu do plic loběhová nestabilita (AIM, šok) lpředávkování léky lanafylaxe, interakce farmak !!! Velkému počtu (60%) úmrtí šlo zabránit !!! Adobe Systems Vyšetření dýchacích cest anesteziologem lnutné před vznikem apnoe lodhalení možných obtíží dříve než vzniknou lanamnéza: -operován poprvé? -byla obtížná intubace? !!! Nezamlčet pacientovi obtíže, které se staly během anestezie!!! Adobe Systems Vyšetření dýchacích cest lPohled: -možnost otevření úst (3 prsty; >4 cm) -volné kariézní zuby -gotické patro -velký jazyk, malá ústa -hypoplastická / nepohyblivá dolní čelist -antepozice hrtanu = mandibula-jazylka <3prsty -flexe, extenze hlavy -Mallampati -hybnost C páteře Adobe Systems Otevření úst ̶„3-3-2“ max. vzdálenost: ̶interincizonální ̶hyo-mentální ̶hyo-thyroidální Adobe Systems Chrup •bezzubí – snadnější intubace, obtížná ventilace maskou •kariézní – riziko ulomení a vdechnutí •prominující horní – obtížná intubace Adobe Systems Gotické patro lčastější obtížná intubace lčastější abnormality d.cest lopar = neoptimální stav imun. systému před plánovanou operací Adobe Systems Jazyk, tonzily •překážka –ventilaci –intubaci –zavedení LM Adobe Systems The Upper Lip Bite test Adobe Systems Mallampati OTI snadno (98%) OTI 50% obtížná Adobe Systems Cervical mobility •Head in neutral position. •Use index 2 index fingers:on chin and nape •Extension of neck •Read the position of fingers Result: •Normal bend •slightly limited = fingers horizontal •significantly reduced bend Adobe Systems Obtížná intubace lepiglotitida labsces (submandibulární, retrofaryngeální) ltetanus ltrauma krku, úst ltumory laryngu, faryngu, lozáření krku, jazyka lonemocnění temporomandibulárního kloubu lobezita Adobe Systems Anesteziologicko-resuscitační klinika Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 31 Rychlý úvod do anestezie ̶postup pro pacienta s plným žaludkem = rizikem aspirace Adobe Systems ASA physical status classification system (1950’s, 1964) Celkové riziko 7D mortalita I normální, zdravý pac 0,06% II lehké celkové onemocnění 0,47% III těžké, závažné celkové onemocnění, choroba s omezením funkční výkonnosti 4,39% IV těžké onemocnění, choroba ohrožuje život pacienta, ať se podrobí operaci či nikoli 23,48% V moribundní pac, lze očekávat smrt do 24h, ať se podrobní operaci či nikoli 50,77% E…. Označení neodkladných výkonů (1,5x horší) Adobe Systems Předoperační pohovor s pacientem cíl: linformovat o možných způsobech anestezie lodpovědět na otázky lzískat poučený souhlas s A. postupem lrozptýlit nadměrné obavy ldotazník před anestezií lpodepsaný souhlas pacienta s anestezií Adobe Systems Zásady předoperačního lačnění l24 h nekouřit l6-8 h před výkonem nejíst l4h mateřské mléko l2 h nepít l l l„prepremedikace“ – den předem večer lpremedikace p.os – 2h před anestezií Adobe Systems Premedikace cíl: klidný, spolupracující pacient lléky: benzodiazepiny /(antihistaminika), analgetika. anxiolýza = medikamentózní zmírnění strachu a rozrušení před operací lusnadnění úvodu do anestezie lsnižuje spotřebu anestetik l Benzodiazepiny (alprazolam 0,5mg p.os) Paracetamol 1g (15mg/kg) p.os Adobe Systems Anesteziologický protokol lStav pacienta před výkonem lmonitorace vit. fcí lABCD lStav pacienta po výkonu, ordinace, monitorace, záznam komplikací Adobe Systems Anesteziologicko-resuscitační klinika Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 39 Anesteziologický přístroj ̶přívod plynů ̶rotametry ̶odpařovače ̶pacientský okruh ̶inspirační a exspirační chlopně ̶pohlcovač CO2 ̶přetlakový ventil ̶hadice, Y spojka, bakteriální filtr ̶ventilátor, ruční vak ̶ ̶ Adobe Systems Anesteziologicko-resuscitační klinika Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 40 ̶ Adobe Systems Anesteziologicko-resuscitační klinika Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 41 Monitorace ̶monere, "to warn" ̶systematicky kontrolovat ̶..použitím smyslů a elektronických zařízení opakovaně nebo kontinuálně měřit proměnné anestezovaného pacienta. Adobe Systems Anesteziologicko-resuscitační klinika Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 42 Alarm ̶ < ?? co s ním ??> ̶všimnout si ̶interpretovat = vyhodnotit ̶reagovat = něco změnit ̶vypnout alarm? ̶upravit hranice alarmu? Adobe Systems Anesteziologicko-resuscitační klinika Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 43 Adobe Systems Anesteziologicko-resuscitační klinika Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 44 Regionální anestezie Blokády ̶centrální= neuroaxiální ̶subarachnoidální ̶epidurální ̶periferní ̶nervové pleteně ̶jednotlivé nervy Adobe Systems Anesteziologicko-resuscitační klinika Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 45 Adobe Systems Anesteziologicko-resuscitační klinika Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 46 Epidurální ̶větší množství lokálního anestetika v epidurálním prostoru ̶náročnější technika, méně spolehlivá, ALE výrazně využívána jako kontinuální technika (katetr, odstupňování účinku) Adobe Systems Anesteziologicko-resuscitační klinika Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 47 Adobe Systems Anesteziologicko-resuscitační klinika Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 48 Adobe Systems Anesteziologicko-resuscitační klinika Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 49 Zajištění d. cest?? Rozpoznat problém Volat o pomoc Mít plán