1
Neurologie - poruchy vědomí, syndrom
nitrolební hypertenze, vyšetření páteře
Doc. MUDr. Blanka Adamová, Ph.D.
Neurologická klinika LF MU a FN Brno
Vědomí – definice pojmů
 Vědomí – stav, kdy si jedinec plně uvědomuje sebe a své okolí, je schopen jednat podle
své vůle a reagovat adekvátně na zevní a vnitřní podněty.
 Vigilita (bdělost) - schopnost adekvátně reagovat na podněty zevního prostředí.
 Lucidita (uvědomění) - schopnost uvědomovat si v bdělém stavu vlastní existenci a
správně interpretovat vjemy z okolí. Vigilita je tedy podmínkou lucidity („Není lucidity bez
vigility“).
Fyziologickou poruchou vědomí je spánek.
K udržení vědomí je třeba správné činnosti retikulární formace (RF) mozkového kmene (tzv.
ascendentní retikulární aktivační systém, ARAS) ve spojení s diencefalickými strukturami (thalamus,
hypothalamus) a mozkovou kůrou (temporo-parieto-okcipitální pomezí a pak zejména frontální mediální
kortex).
2
3
Poruchy vědomí - dělení
kvantitativní porucha – porucha bdělosti (vigility) –
somnolence, sopor, kóma
kvalitativní porucha – změněná lucidita, změna obsahu
vědomí, porušeno vnímání, myšlení, afektivita, paměť, jednání –
delírium (hypoaktivní, hyperaktivní, smíšený typ), obnubilace
(mrákotný stav – bývá amnézie na epizodu).
Kvantitativní poruchy vědomí
 Somnolence - není spontánní udržení vigility, zvýšená spavost, je však probudný
oslovením nebo dotekem, reaguje s latencí nebo zpomaleně, nepřesně. Pomine-li impulz k
udržení vigility, pacient usíná.
 Sopor - není spontánní udržení vigility, pacient není probudný oslovením, ale jen silnou
stimulací (obvykle algický/nociceptivní podnět). Obvykle odpovídá jednoslovně nebo vydává
nesrozumitelné zvuky.
 Kóma - pacient nereaguje na podněty vůbec (hluboké kóma) nebo reaguje
nespecificky/omezeně/nedokonale na silnou algickou stimulaci (bolestivá grimasa, úniková
reakce.
 Hodnocení poruchy vědomí pomocí Glasgow Coma Scale (GCS). Kóma definováno jako
GCS rovno nebo méně než 8.4
GCS – Glasgow coma scale
Nabývá hodnoty 3-15 b.
Somnolence 13-14 b., sopor 9-12 b., kóma < 8 b.5
Delírium
 Náhlý začátek (max. v řádu dní) a kolísavý průběh (často s poruchou cyklu spánek-bdění).
 Dominuje porucha pozornosti a vnímání (dezorientace časem, místem a osobou) a akutní
kognitivní dysfunkce (obvykle všech domén – tj. paměti, pozornosti, koncentraci, exekutivě
(plánování, organizace, pracovní paměť), řeči, prostorové orientace).
 Často doprovází psychiatrické projevy (neklid, agitovanost, halucinace, bludy a agresivita).
 Může doprovázet motorický neklid (např. třes), pocení i tachykardie.
 Riziko – vyšší věk, preexistující kognitivní deteriorace.
 Etiologie různorodá – abstinenční syndrom, intoxikace, infekce, metabolické poruchy,
endokrinní poruchy, dehydratace, ložiskové léze CNS – zejména frontobazální oblast a
okcipitotemporální oblast.
 Dif. dg. afázie, psychiatrická onemocnění, demence.
6
Příčiny poruchy vědomí
Různorodé
Léze fokální či difúzní
Traumata, difuzní hypoxie, CMP, infekce CNS, intoxikace, tumor
mozku, metabolické stavy (uremické, hepatální, diabetické,
hypoglykemické kóma, metabolický rozvrat, akutní
encefalopatie…)
7
Vyšetření pacienta v bezvědomí
 Zhodnocení a zajištění vitálních funkcí (respirace, krevní tlak, srdeční činnost)
 Objektivní anamnéza – příbuzní, prohlédneme doklady nemocného
 Somatické vyšetření – známky traumatu, krvácení, barva kůže, vyš. srdce, plíce,
břicho,..
 Neurologické vyšetření – zhodnocení hloubky poruchy vědomí, kmenových
reflexů, očních příznaků, svalového tonu, charakter dýchání, ložiskových příznaků.
 Diagnostický závěr – stanovení topické diagnózy a etáže postižení mozku v rámci
rostrokaudální deteriorace, etiologicky dif. dg. rozbor
8
Vyšetření pacienta v bezvědomí
 Postavení a pohyby očních bulbů
Asymetrické postavení bulbů - léze periferní okohybné inervace (III., IV., VI.)
Konjugovaná deviace očních bulbů (event. i deviace hlavy) (horizontální či vertikální) hemisferální
léze (nejčastěji deviace hlavy a bulbů k ložisku) či kmenové léze
Spontánní symetrické mimovolní pohyby očních bulbů - většinou zachovaná integrita
mozkového kmene, lepší prognóza – např. bloudivé pohyby bulbů
 Okulocefalický reflex (kmenový reflex)– horizontální, vertikální (rotujeme hlavou, bulby by se
měly pohybovat v opačném směru). Vybavení dokládá, že je zachována integrita vestibulárních
a okohybných jader a fasciculus longitudinalis medialis (FLM) v mozkovém kmeni (horní část
mesencefala = vertikální, pons Varoli = horizontální).
 Vestibulookulární kalorický reflex (kmenový reflex) – odpověď očních bulbů na instilaci 10 ml
vody do zvukovodu (pozitivní odpověď – deviace bulbů ke straně)9
Vyšetření pacienta v bezvědomí
Zornice – hodnotíme symetrii, miózu, mydriázu, anizokorie, fotoreakce.
Asymetrická mydriáza s vyhaslou fotoreakcí - pozor na temporální konus.
Miotické zornice při opiátech
Léze kortiko-subkortikální – zornice normální s FR
Léze diencefalon – miotické s FR
Léze mesencefalon, pons, bulbární oblast - mydriatické bez FR
10
Vyšetření pacienta v bezvědomí – kmenové
reflexy
Kmenové reflexy – odpovídají určitým etážím mozkového kmene (zde mají
centrum). Reflexy jsou vyšetřovány vždy v kraniokaudálním
pořadí. Poslední nevýbavný reflex a první výbavný určuje nejnižší úroveň
kmenového postižení.
Ciliospinální – diencefalon
Vybavení bolestivý podnět (silný stisk kůže v nadklíčkové oblasti) – rozšíření
ipsilaterální zornice
Nazopalpebrální – diencefalo-mesencefalická junkce
Vybavení klepnutím kladívka na kořen nosu - symetrické zamrkání očí11
Vyšetření pacienta v bezvědomí – kmenové
reflexy
Okulocefalický vertikální – horní mesencefalon
Vybavení - opakované pohyby hlavou záklon hlavy-předklon hlavy, odpověď konjugovaný
pohyb bulbů v opačném směru = při záklonu hlavy se pacient
dívá směrem dolů.
Fotoreakce pupily – střední mesencefalon
Vybavení - jednostranný osvit oka, odpověď- standardní reakce = zúžení
zornice stejnostranně (přímý reflex) i kontralaterálně (nepřímý reflex)
12
Vyšetření pacienta v bezvědomí – kmenové
reflexy
Korneální – horní pons
Vybavení - jednostranné podráždění
rohovky kouskem vaty, odpověď standardní
reakce = sevření víček obou
očí (opět přímý a nepřímý dle strany)
13
Obrázek převzat z https://medsim.in/help/CN_V_-_Corneal_Reflex.htm
Vyšetření pacienta v bezvědomí – kmenové
reflexy
Masseterový reflex – střední pons
Vybavení - poklep kladívka přes prst
na střed brady při pootevřených
ústech, odpověď - stah žvýkacích
svalů.
14
Obrázek převzat z: https://medsim.in/help/CN_V_-_Jaw_Jerk.htm
Vyšetření pacienta v bezvědomí – kmenové
reflexy
Okulocefalický horizontální – dolní pons
Vybavení - pohyb hlavou pacienta zprava doleva, odpověď konjugovaný
pohyb bulbů v opačném směru = hlavu natočím vlevo
– pacient se dívá vpravo
15 Obrázek převzat z: https://www.wikilectures.eu/w/Brainstem_Reflexes
Vyšetření pacienta v bezvědomí – kmenové
reflexy
Vestibulookulární (kalorický) – pons
Vybavení - do zvukovodu se instiluje voda (většinou studená) a
hodnotí se pohyby bulbů
16 Obrázek převzat z: https://www.wikilectures.eu/w/Brainstem_Reflexes
Vyšetření pacienta v bezvědomí – kmenové
reflexy
Okulokardiální reflex - bulbární oblast
Vybavení - tlak prstů na bulby – pokles TF (aspoň o 15 tep/min) –
bulbární, provádět jen u monitorovaných pacientů
Kašlací a dávivý reflex – bulbární oblast
Vybavení - dávení/kašel (reakce) při zavádění či pohybech
endotracheální kanyly, reakce na odsávání
17
Vyšetření pacienta v bezvědomí
Motorické funkce + tonus
Dekortikační rigidita – flexe a addukce HKK, extenze DKK – léze
diencefalon
Decerebrační rigidita – extenze HKK, DKK - léze mesencefalon, pons
Smíšená decerebrační rigidita – extenze HKK, atonie DKK - léze pons
Atonie – léze bulbární
Obrázek převzat z: https://healthnphysio.com/abnormal-posturing/
18
Vyšetření pacienta v bezvědomí
Dýchání
Cheyneovo-Stokesovo dýchání – kolísání hloubky dýchání,
pak apnoe - kortikosubkortikální léze, diencefalická léze
Centrální neurogenní hyperventilace – mesencefalická léze,
pontinní léze
Apneustické dýchání - prolongovaná inspirační křeč s
následnou apnoí – pontinní léze
Ataktické (nepravidelné) dýchání, apnoe – bulbární léze
Obrázek převzat z:https://www.wikiskripta.eu/w/Cheyneovo-Stokesovo_d%C3%BDch%C3%A1n%C3%AD
19
Vyšetření pacienta v bezvědomí
Rostrokaudální deteriorace – postupné zasažení oblasti mozku (etáž
diencefalická, mezencefalická, pontinní, bulbární, smrt mozku), příčinou může
být šířící se mozkový edém
Zhodnotit zornice, postavení bulbů, kmenové reflexy, svalový tonus, dýchání
– z toho odvodíme úroveň postižení mozku
Čím nižší etáž je zasažena, tím horší prognóza.
Při regresi onemocnění – ústup kmenové symptomatiky v opačném směru –
anterográdní reparace.
20
21
Topická diagnostika poruchy vědomí
(zjednodušeno)
Úroveň postižení Zornice Bulby Kmenové reflexy
nevýbavné
Kmenové reflexy
výbavné
Svalový tonus Dýchání
Kortiko-subkortikální Norma, FR + Bloudivé pohyby --- CS, NP, OCV, FR,
K, M, OCH, VO,
OK, D
Paratonie/
dekortikace
Cheyne-
Stokesovo
Diencefalická Mióza, FR + Bloudivé pohyby CS NP, OCV, FR, K, M,
OCH, VO, OK, D
Dekortikace Cheyne-
Stokesovo
Mezencefalická Anizokorie/
Mydriáza, FR Může
být deviace
bulbů
CS, NP, OCV, FR, K, M, OCH, VO,
OK, D
Decerebrace Centrální
neurogenní
hyperventilace
Pontinní Mydriáza, FR- Fixní střední
postavení
CS, NP, OCV, FR,
K, M, OCH, VO
OK, D Decerebrace/smíšená
decerebrace
Apneustické
Bulbární Mydriáza, FR- Fixní střední
postavení
CS, NP, OCV, FR,
K, M, OCH, VO,
OK, D
--- Atonie Ataktické/apnoe
CS- Ciliospinální, NP - Nazopalpebrální, OCV- Okulocefalický vertikální, FR - Fotoreakce pupily, K- Korneální,
M- Masseterový, OCH - Okulocefalický horizontální, VO - Vestibulookulární, OK - Okulokardiální, D - Dávivý
Apalický syndrom
 VEGETATIVNÍ STAV (apalický syndrom, coma vigile, stav areaktivní bdělosti)
= porucha vědomí se zachovanou vigilitou, ale bez známek lucidity (pacient spontánně
nebo po stimulaci otvírá oči, jenže si neuvědomuje sebe, nevnímá okolí, nereaguje na
výzvy)
 Obvykle při rozsáhlém kortikosubkortikálním postižení mozku (často po hypoxii po
KPR, rozsáhlém traumatu mozku), přičemž struktury diencefala a mozkového kmene
jsou zachovány.
 Spontánně dýchá, často bloudivé pohyby bulbů, které nefixují, kmenové reflexy jsou
výbavné, chybí vyšší kortikální funkce, může být zvýšená perspirace či jiné poruchy
autonomního systému. Někdy mohou být nevázané projevy emocí (např. vokalizace,
pohyby končetinami).
TRANZIENTNÍ VEGETATIVNÍ STAV = do 4 týdnů od inzultu
PERZISTENTNÍ VEGETATIVNÍ STAV = déle než 4 týdny od inzultu
PERMANENTNÍ VEGETATIVNÍ STAV = déle než 3 měsíce u netraumatického a rok u trauma.22
23
Locked-in syndrom
vznikne při rozsáhlém a oboustranném postižení ventrální části pons Varoli
(zde vede tr. corticospinalis (tj. volní motorika) a tr. corticonuclearis (tj. volní
motorika kaudálně umístěných jader hlavových nervů).
Kvadruplegie + oboustranná plegie hlavových nervů V-XII a mutismus. Toto
vše při neporušeném vědomí (resp. teoreticky při plné luciditě pacienta).
Zachováno: částečná vertikální pohyblivost bulbů (tj. n. trochlearis) a pohyb
víček (n. III), tedy schopnost mrkat. Někdy bývá zachována i senzorika
(taktilní a algické čití), na kterou obvykle při stimulaci pacient reaguje
decerebrační rigiditou.
Smrt mozku (areflexie nad C1, coma dépassé)
Klinické vyšetření - GCS 3, nevýbavné kmenové reflexy, absence
motorické reakce na algický podnět (v inervační oblasti hlavových nervů),
absence reakce na odsávání, trvalá zástava spontánního dýchání prokázaná
apnoickým testem (provádí anesteziolog) – průkaz nepřítomnosti
spontánního dechového úsilí po odpojení od ventilátoru.
Potvrzení nevratnosti smrti mozku – angiografie mozkových tepen nebo
mozková perfuzní scintigrafie event. BAEP.
Musí být vyloučeno, že na bezvědomí se nepodílí: intoxikace, léky,
metabolický či endokrinní rozvrat, podchlazení24
Syndrom nitrolební hypertenze
Zvýšení intrakraniálního tlaku
Vzestup intrakraniálního tlaku > 15 mm Hg (> 20 cm H2O)
Objem intrakrania (cca 1700 ml) tvořený mozkovou tkání (80 %),
krví v mozkových cévách (10 %) a mozkomíšním mokem v
mozkových komorách a subarachnoidálních prostorech (10 %), je
neměnný a vzhledem k vysokému obsahu vody i nestlačitelný.
25
Syndrom nitrolební hypertenze
Manifestace:
Bolest hlavy – zhoršení vleže, vertikální poloha zmírnění,
zhoršení tlakem na jugulární žíly a Valsalvovým manévrem
(hluboký vdech a zadržení dechu), kašlem.
Zvracení – náhlé, prudké, bez nauzey
Závrať charakteru nejistoty
Městnavá papila (oční pozadí)
U dětí – vyklenutí velké fontanely, rozestup švů + zvětšení objemu
hlavičky
26
Syndrom nitrolební hypertenze
Manifestace:
TK – zpočátku vzestup (udržení průtoku krve), v pozdějších
stádiích pokles.
Bradykardie – dráždění parasympatického jádra n. X, později
tachykardie
Poruchy dechu – zpomalení dech. frekvence
Psychické změny - změny osobnosti
Epileptické záchvaty
Poruchy vědomí
Léze n. VI (může být)
27
Falx cerebri + tentorium cerebelli
28
Dura mater tvoří 4 septa – falx cerebri, tentorium cerebelli, falx cerebelli,
diaphragma sellae.
Obrázek převzat z: https://www.netterimages.com/
Mozková herniace (tlakové konusy)
Dekompenzace syndromu nitrolební hypertenze
Určitá oblast mozku se vtlačuje mimo svou typickou lokalizaci
Ischemizace mozku, poškození v oblasti herniace a často také k útlaku
životně důležitých struktur v místech, kam se výhřez protlačuje.
29
Mozková herniace (tlakové konusy)
30
Subfalcinní
(interhemisferická)
Centrální
(transtentoriální)
Unkální (temporální)
Okcipitální
(tonsilární)
Obrázek převzat z:Hong JH: Clinical Manifestations of Intracranial Hypertension and
Herniation Syndrome. Medicine, 2016.
Mozková herniace (tlakové konusy)
Subfalcinní herniace - gyrus cinguli (gyrus obkružující mediálně corpus
calosum) vtlačuje pod falx cerebri. Typicky při jednostranných procesech ve
frontálním laloku. Komprese a. cerebri anterior - ischémie
Centrální herniace - rostrální část kmene a diencephala vtlačována do
tentoriálního otvoru (po klivu). Vzniká při lézi v supratentoriálním prostoru.
Postupně vede k rostrokaudální deterioraci funkcí kmene.
31
Mozková herniace (tlakové konusy)
Temporální (unkální) herniace - posun uncus gyri hippocampi do zadní jámy
lební. Vzniká u rychle expandujících procesů komprimujících temporální lalok
(epidurální hematom) Léze n. III, dochází k homolaterální mydriáze, pak
kontralaterální hemiparéze buď při útlaku kůry nebo pyramidové dráhy. Další
progrese - obraz centrální herniace.
Okcipitální herniace - herniace tonzil mozečku skrz foramen magnum - útlak
prodloužené míchy. Může vzniknout jako terminální fáze centrální nebo
temporální herniace nebo při expanzivních procesech v zadní jámě lební.
Poškození center v prodloužené míše – zhoršení stavu pacienta, selhání
vazomotoriky, srdeční činnosti, dechu, smrt.
32
Syndrom nitrolební hypotenze
Snížení tlaku intrakraniálně
Nejčastěji únikem likvoru (po lumbální punkci – postpunkční
syndrom , po traumatu)
Bolest hlavy – zhoršení při postavení, zlepšení vleže
Závrať, zvracení
TK spíše nižší, pulz zrychlený
33
Vyšetření páteře
Vyšetříme všechny úseky:
• KRČNÍ, HRUDNÍ, BEDERNÍ
Sledujeme:
• Atypické postavení páteře či končetin
• Poklepovou citlivost v C/Th/LS oblasti
• PV svalové spazmy (lze palpovat)
• Poruchy statiky
• Zakřivení páteře
• v rovině sagitální (lordóza, kyfóza)
• V rovině koronární (skolióza)
• Poruchy dynamiky (pac. provede sám aktivně + totéž lékař pasivně)
• Ante- a retroflexe
• Inklinace
• Rotace
• Rozvíjení páteře + rozsah pohybu
34
• C PÁTEŘ: nejlépe vyšetřovat vsedě
• Pozorujeme POSTAVENÍ HLAVY V KLIDU (antalgické držení? - rotace hlavy na jednu stranu,
zvednutí ramene)
• Nemocní s kořenovou lézí = ANTALGICKÁ POLOHA HORNÍ KONČETINY
• Blokády C p. v horním úseku se více projeví při rotaci hlavy v předklonu
• Blokády v dolním úseku při rotaci v záklonu
• TH PÁTEŘ: spíše vsedě
• kvantifikační zkoušky (VELKÝ SCHOBER, STIBOR) - viz dále
• LS PÁTEŘ: vyšetření ve stoje
• Kromě jiného se hodnotí DÉLKA DKK A POSTAVENÍ PÁNVE
• Kvantifikační zkoušky (MALÝ SCHOBER, THOMAYER)
Vyšetření páteře
35
Kvantifikace poruch hybnosti páteře
• THOMAYEROVA ZKOUŠKA - v maximální předklonu měříme vzdálenost
konečků prstů od podlahy
• Schoberova zkouška na pohyblivost BEDERNÍ PÁTEŘE (MALÝ SCHOBER):
Nad trnem S1 uděláme značku, další o 10 cm kraniálně, maximální předklon,
značky by se měly oddálit o 5 cm, při záklonu zkrácení o 1-2 cm
• Schoberova zkouška na pohyblivost HRUDNÍ PÁTEŘE („VELKÝ
SCHOBER“): značka nad trnem C7 + o 30 cm kaudálněji, jejich vzdálenost se při
předklonu zvětší na 33-34 cm a při záklonu zmenší na 28-29 cm.
• STIBOROVA ZKOUŠKA: značky nad C7 a L5 – změřit vzdálenost, při předklonu
se zvětší o 10 cm a více
36
Klinické testy k provokaci či zmírnění
kořenové bolesti
 U cervikálních radikulopatií tlak na hlavu v axiální rovině spojený s extenzí a rotací hlavy
na stranu bolesti vede k provokaci a zesílení bolesti.
 Test cervikální trakce (tah za bradu a okcipitální oblast v axiální ose) a test pasivní
abdukce v rameni vedou k úlevě bolesti.
37
Klinické testy k provokaci či zmírnění
kořenové bolesti
 U LS radikulopatií lze kořenovou bolest vyprovokovat
napínacími manévry. Laségueův test (pasivní flexe v kyčli dolní
končetiny extendované v koleni vede v pozitivním případě k
provokaci radikulární bolesti do 70°, pozitivní u radikulopatie S1
event. L5) a tzv. obrácený Laségueův test (vleže na břiše se
provádí pasivně flexe v koleni při současné extenzi v kyčli, v
případě pozitivního testu dojde k provokaci bolestí vyzařujících
po přední a vnitřní ploše stehna, pozitivní u radikulopatie L2-L4).
 U radikulární bolesti rovněž bývá pozitivní Valsalvův manévr při
kašli, kýchnutí a tlaku na stolici (tzv. Déjerineův-Frazierův
příznak).
Obr. převzat z:
https://www.orthofixar.com/special-test/lasegue-test/
38
39
Děkuji za pozornost