BOLEST, NEUROPATICKÁ BOLEST,
BOLESTI HLAVY
Josef Bednařík
Neurologie – přednáška (VLNE9X1p)
2015
Bolest, neuropatická bolest
2020
̶ Google
̶ Pain: 863.000.000 odkazů
̶ Neuropathic pain: 1.200.000 odkazů
̶ Medline
̶ Pain: 6610 článků
̶ Neuropathic pain: 260 článků
̶ 2.020.000.000 odkazů
̶ 5.250.000 odkazů
̶ 185.000 článků
̶ 8507 článků
Neurologie - přednáška (VLNE9X1p)
Bolest je pravděpodobně nejčastější medicínský příznak a vzrůstá povědomí a zájem i o
problematiku neuropatické bolesti jako specifického neurologického syndromu s vysokou
prevalencí v populací (odhadem až 8%)
Definice bolesti
Nejčastěji je bolest definována jako nepříjemný smyslový a emoční
prožitek spojený se skutečným nebo potenciálním poškozením
tkáně, nebo popisovaný výrazy pro takové poškození.
(Aktualizovaná definice IASP 2020)
Neurologie - přednáška (VLNE9X1p)
Neurologie - přednáška (VLNE9X1p)
Klinická klasifikace bolesti:
akutní a chronická bolest
̶ Akutní bolest
̶ trvá několik dnů či týdnů, obvykle je dobře lokalizovaná
̶ Jde o symptom poškození tkáně úrazem nebo chorobou
̶ při vyšší intenzitě představuje pro organismus velkou psychickou zátěž
̶ kauzální léčba zaměřená k úpravě poškození s účinnou symptomatickou analgetickou
léčbou vede zpravidla k odstranění akutní bolesti;
̶ Chronická bolest:
̶ není obvykle jasný kauzální vztah mezi poškozením tkáně a bolestí,
̶ trvá déle, zpravidla přes 3 (6 měsíců), často je neúměrná vyvolávajícímu podnětu,
̶ špatně lokalizovaná; roli hrají sociální a psychologické faktory.
̶ Nemá signální význam, ale jde o určitý syndrom, či nabývá charakteru nemoci, mírnění
bolesti je tedy cílem léčby.
Neurologie - přednáška (VLNE9X1p)
Patofyziologická klasifikace bolesti
̶ Dle patofyziologie se bolest dělí na nociceptivní, neuropatickou a smíšenou.
̶ Do značné míry se překrývá s klinickou klasifikací: akutní bolest je obvykle
nociceptivní a většina případů chronické bolesti je neuropatická či má
neuropatickou komponentu.
̶ V případě postižení tkání patologickým procesem (typicky poraněním či
zánětem) dochází ke stimulaci normálních nociceptivních receptorů a vzniká
nociceptivní bolest. Nervový systém funguje správně, nociceptivní bolest
má pozitivní biologický význam („fyziologická bolest“). Obvykle reaguje dobře
na běžná analgetika a opioidy.
Neurologie - přednáška (VLNE9X1p)
Definice neuropatické bolesti
̶ Bolest vznikající v důsledku postižení periferního či centrálního
nervového systému se označuje jako neuropatická bolest.
̶ Definice neuropatické bolesti (IASP 2012):
“….bolest způsobená lézí či onemocněním postihujícím
somatosenzitivní systém.”
̶ Neuropatická bolest je typicky chronická, přetrvává i po odeznění
příčinné léze či onemocnění, stává se sama nemocí.
̶ Jde o klinický syndrom, který se může manifestovat různými typy
bolesti a být doprovázen častými komorbiditami jako deprese, úzkost
a poruchy spánku.
Klinické symptomy syndromu neuropatické
bolesti
Neurologie - přednáška (VLNE9X1p)
Terminologie
̶ Termín hyperalgézie označuje zvýšenou citlivost a snížený práh
pro taktilní a bolestivé stimuly.
̶ Termín allodynie označuje vyvolání bolesti podnětem, který
bolest obvykle nevyvolá (např. lehký dotyk).
Neurologie - přednáška (VLNE9X1p)
Komorbidity neuropatické bolesti
Neurologie - přednáška (VLNE9X1p)
Anatomický korelát neuropatické bolesti
Neurologie - přednáška (VLNE9X1p)
Specifické bolestivé receptory a dráhy
̶ Receptory reagující na bolest (nociceptory)
jsou volná nervová zakončení
̶ Existují dva druhy aferentních vláken, které
maximálně reagují na škodlivé stimuly:
̶ jedním typem jsou nemyelinizovaná C vlákna;
̶ druhým slabě myelinizovaná A delta vlákna.
Neurologie - přednáška (VLNE9X1p)
Převzato z: https://faculty.washington.edu/chudler/cv.html
Disociace
somatosenzitivních drah
na míšní úrovni
Na míšní úrovni dochází k disociaci dvou
hlavních aferentních somatosenzitivních
systémů: spinotalamického systému,
tvořeného 2. senzitivním neuronem a
probíhajícímu po přepojení v zadních rozích
a překřížení v přední komisúře v
kontralaterálních anterolaterálních
provazcích (a podílejícího se na percepci
bolesti) a systému zadních provazců a
mediálního lemnisku, tvořeného výběžky
1.senzitivních neuronů a probíhajícímu
ipsilaterálně
Baehr M, Frotscher M. Topical diagnosis in Neurology. 6th
ed. Thieme 2014
Neurologie - přednáška (VLNE9X1p)
Inhibiční sestupné dráhy bolesti
̶ Existují rovněž sestupné dráhy
kmenových struktur do míchy,
které mají inhibiční efekt na
percepci bolesti. Neurony
těchto drah jsou opioidergní a
serotoninergní.
De Vrij, E. Acupuncture and pain relief. 2010
Neurologie - přednáška (VLNE9X1p)
Patofyziologie neuropatické bolesti
̶ Postižení somatosenzitivního systému je
podmínkou rozvoje neuropatické bolesti, která
vzniká různými patofyziologickými mechanismy:
̶ Periferní senzitizace
̶ Hyperexcitabilita (ektopické výboje)
̶ Centrální senzitizace
̶ Synaptická reorganizace
̶ Denervační hypersenzitivita
̶ „Wind-up“
̶ Ztráta inhibiční kontroly
̶ Ne každé postižení somatosenzitivního systému
vede ke vzniku neuropatické bolesti!!!
Meacham et al. Curr Pain Headache Rep 2017
Neurologie - přednáška (VLNE9X1p)
Rozvoj neuropatické bolesti
Neurologie - přednáška (VLNE9X1p)
Farmakoterapie neuropatické bolesti
̶ Na rozdíl od nociceptivní bolesti jsou základem farmakoterapie
neuropatické bolesti tzv. adjuvantní (atypická) analgetika
(koanalgetika, antineuralgika).
̶ Velmi často jsou tyto léky používané současně jako antiepileptika
(antikonvulzíva) či antidepresiva!
Neurologie - přednáška (VLNE9X1p)
Doporučení farmakoterapie neuropatické
bolesti
Převzato z Bednařík J, Ambler Z, Opavský J, Keller O, Rokyta R, Mazanec R. Klinický standard farmakoterapie neuropatické bolesti. 2011.
Neurologie - přednáška (VLNE9X1p)
Definice a klasifikace bolestí hlavy
̶ Bolest hlavy, tedy bolest pociťovaná v oblasti hlavy (nebo se do
hlavy propagující), je velmi častá. Během života ji tak alespoň
krátkodobě zažije prakticky každý jedinec. Bolest hlavy je proto
vůbec nejčastějším neurologickým onemocněním i klinickým
příznakem.
̶ Z hlediska příčiny bolestí rozlišujeme:
̶ Primární bolesti hlavy
̶ Sekundární bolesti hlavy
̶ Bolestivé kraniální neuropatie (tedy bolesti v distribuci některého
z hlavových nervů) a ostatní obličejové bolesti.
Neurologie – přednáška (VLNE9X1p )
Neurologie – přednáška (VLNE9X1p )
III. Mezinárodní klasifikace bolestí hlavy (2018)
1. Migréna
2. Tenzní bolesti hlavy
3. Trigeminové autonomní bolesti hlavy (včetně „cluster headache“)
4. Další primární bolesti hlavy
5.-12. Sekundární bolesti hlavy
13. Bolestivé léze hlavových nervů (bolestivé kraniální neuropatie) a další
obličejové bolesti (včetně neuralgie trigeminu)
14. Další bolesti hlavy
Neurologie – přednáška (VLNE9X1p )
Klasifikace bolestí hlavy
Důležité je také dělení podle klinického průběhu a trvání obtíží, kdy
každá z možností vyžaduje odlišný přístup k diagnostice a léčbě.
Z tohoto hlediska dělíme bolesti hlavy na:
̶ Nově vzniklé (akutní)
̶ Epizodické (recidivující) a chronické (fluktuující)
Neurologie – přednáška (VLNE9X1p )
Epidemiologie bolestí hlavy
̶ Primární bolesti hlavy tvoří více než 90% případů bolestí hlavy.
Akutní bolesti hlavy v
těhotenství. Raffaelli et al. J
Headache Pain 2017.
Převzato z: https://www.medscape.org/viewarticle/451273_2
Neurologie – přednáška (VLNE9X1p )
Epidemiologie migrény
̶ Migréna je jedna z nejčastějších a nejvíce hendikepujících nemocí na
světě.
̶ WHO hodnotí migrénu jako třetí nejčastější onemocnění
(prevalence) a druhé onemocnění z hlediska míry vyvolaného
hendikepu na světě.
̶ Roční a celoživotní prevalence migrény v populaci je 18 a 33% u žen a
6 a 13% u mužů.
̶ Migréna postihuje přibližně 10% školáků (5–18 let) a v prepubertálním
věku (<13 let) je o něco častější u hochů než u dívek.
Migréna je nejčastější
mezi 25-55. rokem života
a vrcholem kolem 40.
roku, potom klesá.
Epidemiologie migrény
Neurologie – přednáška (VLNE9X1p )
Klasifikace migrény
1.Migréna
̶ 1.1. Migréna bez aury
̶ 1.2. Migréna s aurou
̶ 1.3. Chronická migréna
̶ 1.4. Komplikace migrény
̶ 1.5. Pravděpodobná migréna
̶ 1.6. Epizodické syndromy které mohou být asociované s migrénou
Neurologie – přednáška (VLNE9X1p )
Diagnostická kritéria migrény
1.1. Migréna bez aury
̶ A. Nejméně 5 atak splňujících B-D
̶ B. Ataky bolestí hlavy trvající 4-72 hodin (neléčených či neúspěšně léčených)
– u dětí a adolescentů 2-72 hod.
̶ C. Cefalea má nejméně 2 z následujících charakteristik:
1. Jednostranná lokalizace (hemikranie)
2. Pulzující charakter
3. Střední či těžká intenzita
4. Agravace chůzí po schodech či obdobnou rutinní fyzickou aktivitou
̶ D. Během bolestí hlavy nejméně jeden z doprovodných příznaků:
1. Nausea a/nebo zvracení
2. Fotofobie a fonofobie
̶ E. Nezařaditelná pod jinou ICH-3 diagnózu
Neurologie – přednáška (VLNE9X1p )
Patofyziologie migrenózní aury:
„cortical spreading depression“
Dodick DW. Cephalalgia 2018
Neurologie – přednáška (VLNE9X1p )
Migrenózní zraková aura
Pozitivní symptomy:
̶ Photopsie (záblesky)
̶ Teichopsie („fortification spectra“)
Negativní symptomy:
̶ Scotomy
Kombinované symptomy:
̶ Scotoma scintillans
Banyas GT, Review of Optometry, 2015
Chawla J. Drugs and Diseases, 2019
Neurologie – přednáška (VLNE9X1p )
Trigeminovaskulární model neurogenní
inflamace: serotoninové receptory a triptany
Obrázky převzaty od: Yolande Knight, UCL Queen Square Institute of Neurology, 1998.
Neurologie – přednáška (VLNE9X1p )
Úloha CGRP v patofyziologii migrény
Dodick DW. Cephalalgia 2018
Neurologie – přednáška (VLNE9X1p )
Nefarmakologická léčba migrény
̶ Vyloučení identifikovaných provokujících faktorů:
̶ stress
̶ menstruační cyklus
̶ určité potraviny
̶ trauma
̶ vysazení kofeinu
̶ alkohol
̶ nevyspání
̶ Je-li přítomen známý a reprodukovatelný provokující faktor, přinese jeho eliminace
redukci počtu bolestivých atak. Obvykle však takovýto faktor chybí.
̶ Je navrhována řada dalších nefarmakologických léčebných postupů u migrény,
včetně relaxačních cvičení, biofeedback, masáže, akupunktura, manipulace, přírodní
léčba, ale jejich efekt není prokázán.
Neurologie – přednáška (VLNE9X1p )
Nefarmakologická léčba migrény
Coppola et al.: Cephalalgia 2015
Neurologie – přednáška (VLNE9X1p )
A. Léčba akutní ataky
Farmakologická Léčba migrény
2. Specifická antimigrenózní léčba:
▪ Ergotaminy (ergotamin, dihydroergotamin)
▪ Agonisté 5-HT1B, 1D a 1F - triptany
▪ sumatriptan
▪ rizatriptan
▪ zolmitriptan
▪ naratriptan
▪ eletriptan
▪ almotriptan
▪ frovatriptan
1. Nespecifická léčba
▪ Analgetika
▪ NSAID
▪ Mírné opioidy (kodein)
▪ Prokinetika (metoklopramid aj.)
Neurologie – přednáška (VLNE9X1p )
Farmakologická léčba migrény
B. Preventivní léčba
▪ Beta blokátory - propranolol, metoprolol, atenolol
▪ Antiepileptika - valproát, topiramát, gabapentin
▪ Antidepresiva – tricyklická, venlafaxin
▪ Kalciové blokátory - flunnarizin, cinnarizin
▪ ACE inhibitory či blokátory angiotenzinových receptorů (lisinoprin,
candesartan, cyproheptadine, ibuprofen, ketoprofen, naproxen)
Neurologie – přednáška (VLNE9X1p )
B. Preventivní léčba: blokáda CGRP nebo CGRP
receptorů
Farmakologická léčba migrény
̶ mABs s vazbou na CRPR:
▪ Galcanezumab (Emgality)
▪ Eptinezumab (Vyepti)
▪ Fremanezumab (Ajovy)
̶ mABs s vazbou na CGRP receptor:
▪ Erenumab (Aimovig)
Tyto mABS se ukázaly být efektivní v redukci jak počtu a tíže
migrenózních atak u rekurentní migrény, tak v redukci počtu
bolestivých dnů u chronické migrény
Edvinsson L, Cell 2018
Neurologie – přednáška (VLNE9X1p )
Sekundární bolesti hlavy
5. Bolesti hlavy v souvislosti s úrazem hlavy a/nebo krku (akutní a chronické
poúrazové bolesti hlavy)
6. Bolesti hlavy v rámci cévních onemocnění mozku
7. Bolesti hlavy v rámci nevaskulárních intrakraniálních onemocnění (nitrolební
hypotenze a hypertenze, tumory mozku, neuroinfekce)
8. Bolesti hlavy v důsledku užívání (nadužívání) léků či jejich vynechání
9. Bolesti hlavy při celkových infekcích
10. Bolesti hlavy při poruchách homeostázy (metabolických chorobách:
hypoxie, hyperkapnie, hypoglykémie)
11. Bolesti hlavy a obličeje v rámci netraumatického onemocnění lebky, krku,
očí, uší, nosu a paranazálních dutin, ústní dutiny či jiných struktur hlavy a
obličeje)
12. Bolesti hlavy v souvislosti s psychiatrickým onemocněním
Neuralgie trigeminu-epidemiologie
Prevalence je 150/milión, ženy:muži=3:2 (3:1), nejčastěji po 60.roku.
Rizikovým faktorem je arteriální hypertenze.
Nová klasifikace neuralgie trigeminu
▪ Etiologie
1. Klasická TN (neurovaskulární konflikt – NVC – s morfologickými změnami
n.trigeminus v důsledku komprese)
2. Sekundární TN (jiná patologie nebo onemocnění jako příčina)
▪ Klinická forma (fenotyp):
1. Čistá paroxysmální forma
2. TN s konkomitující kontinuální bolestí
Neuralgie trigeminu: klasická (dříve
primární, esenciální)
Postihuje nejčastěji 2. a 3. větev trigeminu, 1.větev je postižena jen v 5%.
▪Hlavní bolest má charakter epizodického, lancinujícího elektrického šoku, který
zanechá hlubokou, tupou bolest.
▪Trigger zóna je přítomna u 50 % nemocných. Bolest je vyvolána mluvením
žvýkáním, čistěním zubů, umýváním, závanem studeného větru, zívnutím,
mluvením, smíchem, smrkáním.
▪Nejsou známky motorického či senzitivního výpadu v trigeminové oblasti.
▪Mohou být remise, trvající měsíce i roky.
Klasická neuralgie trigeminu: příčina
Příčinou je neurovaskulární konflikt – komprese trigeminu cévou (většinou
a. cerebelli superior, méně často a. cerebelli anterior inferior nebo a.
basilaris) 4-6 mm po výstupu nervu z mozkového kmene (přechodová
zóna mezi centrálním – oligodendroglia – a periferním – Schwannovy
buňky – myelinem.
Neurovaskulární
konflikt
Turton M, Malan-Roux, P. Stomatological Dis Sci 2019
Mikrovaskulární
dekomprese
Sekundární neuralgie trigeminu
Jde o symptom jiného onemocnění.
▪Je možné spolehlivě klinicky odlišit sekundární a klasickou/idiopatickou
formu TN?
Existují určité klíčové znaky svědčící pro sekundární TN:
▪ mladší věk
▪ horší terapeutická odpověď
▪ postižení 1.větve
▪ senzitivní deficit
Součástí rutinního diagnostického algoritmu by mělo být MR vyšetření se
zaměřením na NVC a jiné příčiny TN.
Neuralgie trigeminu: sekundární
▪3% neuralgií trigeminu jsou způsobeny RS (zejména mezi 20-40 rokem); 1%
MS pacientů má neuralgii trigeminu
▪Postižení trigeminu paraselárně (syndrom bolestivé oftalmoplegie TolosaHunt):
granulomatózní zánět kavernózního sinu
▪Komprese n.trigeminus v mostomozečkovém koutu - až 4-5%!!! (neurinom
n.VIII., meningeom, ale také vzácný schwannom n.V.)
▪Léze v mozkovém kmeni (syringobulbie, aneurysma a. basilaris)
▪Postherpetická neuralgie je předcházena pásovým oparem v 1. větvi
trigeminu
Lékařská fakulta Masarykovy univerzity
2021