Vertebrogenní onemocnění
Onemocnění míchy
Blanka Adamová
NK FN Brno a LF MU
Páteř – anatomie
▪Osový orgán těla
▪Esovitě zakřivená (2x – C lordóza,
TH kyfóza, L lordóza, S kyfóza)
▪Tvořená obratli (33-34),
meziobratlovými ploténkami, klouby
a vazy
▪7 krčních obratlů, 12 hrudních, 5
bederních, 5 křížových (os sacrum),
4-5 kostrčních obratlů (kostrč)
Obr. 1 převzato z: https://teachmeanatomy.info/back/bones/vertebral-column/
Obr. 2 převzato z: https://medlineplus.gov/ency/imagepages/19463.htm
Anatomie obratle – bederní obratel
▪ Stavba obratle:
̶ Tělo obratle
̶ Oblouk obratle (pedikl, lamina)
̶ Výběžky obratel (processus articulares (horní,
dolní), proc. transversi, proc. spinosus
▪ Foramen vertebrale – otvor mezi obloukem a tělem
(tvoří páteřní kanál)
▪ Foramen intervertebrale – otvor mezi obratli –
prochází zde míšní kořen
Obr. převzat z: https://teachmeanatomy.info/back/bones/vertebral-column/
Meziobratlová ploténka (intervertebral disc)
Složení:
̶ Nucleus pulposus (elastické
rosolovité jádro)
̶ Anulus fibrosus – vnější vazivový
prstenec
Avaskulární útvar, výživa difuzí z
krycích destiček a je nedokonalá –
predispozice k rozvoji
degenerativních změn
Převzato z učebnice: Bednařík, Ambler, Růžička et al. Klinická
neurologie – část speciální.
Pohybový segment páteře (spinal motion segment)
▪Základní funkční jednotka páteře
▪Skládá se ze sousedících
obratlových těl, 2 meziobratlových
kloubů, meziobratlové destičky,
fixačního vaziva a svalů
Převzato z : Girasole GJ. Low Back Pain and Artificial Disc Replacement
.
Degenerativní onemocnění páteře - rozvoj
▪ Složitý patogenetický řetězec
▪ Začátek obvykle na meziobratlové ploténce (nedokonalá výživa) – komplex biochemických a
mechanických změn – úbytek vody v ploténce, změny proteoglykanů, změna struktury
kolagenů a elastinu, změna aktivity fibroblastů a chondroblastů – snížení odolnosti ploténky k
mechanickým vlivům – natržení anulus fibrosus – výhřez nucleus pulposus – subchondrální
sklerotizace pod krycí lištou (zhoršení výživy ploténky) – po obvodu krycích destiček vznik
kostních výrůstků (osteofyty) – změny intervertebrálních kloubů – hypertrofie lig. flava
▪ výhřez disku, spinální stenóza, bolesti páteře, komprese nervových struktur (kořeny,
mícha), deformita páteře (degenerativní spondylolistéza a skolióza event. hyperkyfóza
a hyperlordóza)
Patofyziologie degenerativních změn
▪ Multifaktoriální záležitost
▪ Začínají na meziobratlových ploténkách
▪ Faktory ovlivňující rozvoj a progresi degenerativních změn:
▪ Věk
▪ Kouření
▪ Mechanické přetěžování
▪ Úrazy páteře
▪ Genetické faktory
▪ Klinickou manifestaci degenerativních změn ovlivňuje vrozená
šíře páteřního kanálu
Terminologie degenerativních změn
▪Spondylóza v širším slova smyslu – komplex degenerativních a
proliferativních změn páteře
▪Diskopatie - degenerativní změny meziobratlové ploténky
▪Spondylóza (v užším slova smyslu) - sekundární proliferativní změny
v oblasti obratlových těl s tvorbou osteofytů
▪Spondylartróza - degenerativní změny intervertebrálních kloubů (jde o tzv.
facetové klouby)
▪Unkonvertebrální artróza - změny v oblasti unkovertebrálních skloubení v
krční páteři
Terminologie deformit páteře
▪Skolióza - patologické zakřivení páteře ve frontální rovině
▪Hyperlordóza, hyperkyfóza - porušení fyziologického zakřivení
páteře v sagitální rovině
▪Spondylolistéza - ventrální posun obratlového těla vzhledem k
obratlovému tělu kaudálněji uloženého obratle
Schéma výhřezu meziobratlového disku
Převzato z učebnice: Bednařík, Ambler, Růžička et al. Klinická neurologie – část speciální.
Vertebromedulární topografie
▪ Krční mícha má 8 míšních segmentů a je 8 krčních
kořenů, v dalších částech míchy odpovídá počet
segmentů a kořenů počtu obratlů.
▪ Vývojově dochází k vzestupu míchy v pát. kanále
rostrálně - úroveň míšních segmentů u dospělého
jedince neodpovídá úrovni obratlů.
▪ Kaudální konec míchy (conus medullaris – segmenty
S3-5) je ve výši obratle L1 či ploténky L1/2.
▪ Kaudálně od této úrovně obsahuje pát. kanál kaudální
míšní kořeny (L2-S5) – cauda equina.
Převzato z učebnice: Bednařík, Ambler, Růžička et al. Klinická neurologie – část
speciální.
Vertebromedulární topografie (dle Chippaulta)
Př: obratel C5 – míšní segment C6
obratel Th2 – míšní segment Th4
obratel Th9 - míšní segment TH12
Vertebroradikulární topografie
▪ Míšní kořeny vystupují z pát. kanálu příslušným foramen
intervertebrale.
▪ V C oblasti kořen vždy vystupuje nad pediklem
stejnojmenného obratle. Výhřez disku postihuje kořen
odpovídající obratli pod ploténkou, např. hernie C6/7
postihne kořen C7.
▪ Od úrovně obratle TH1 vystupuje stejnojmenný kořen
pod pediklem stejnojmenného obratle – viz obrázek
▪ V oblasti L páteře postižení kořene závisí na typu
výhřezu (mediální, dorzolaterální či foraminální)
Radikulopatie – postižení kořene
▪ SENZITIVNÍ PŘÍZNAKY v příslušném dermatomu
(oblast kůže zásobená jedním kořenem: area radicularis)
▪ Pozitivní
▪ Bolest
▪ Parestézie (abnormální nebolestivé senzitivní vjemy - brnění, mravenčení, mrtvění)
▪ Dysestézie (senzitivní vjemy vnímané nemocným jako velmi nepříjemné až bolestivé)
▪ Negativní - hypestézie (snížení citlivosti)
▪ MOTORICKÉ PŘÍZNAKY v příslušném myotomu
(skupina svalů, které jsou inervovány jediným kořenem míchy)
▪ paréza
▪ hypo či areflexie příslušných reflexů
▪ hypotrofie svalová
Dermatomy (area radiculares)
▪ Segmentální kožní zásobení je pravidelné a má
charakter pásů, které jsou podélné na
končetinách a příčné na trupu.
▪ Segmenty C5–Th1 jsou reprezentovány na
horní končetině, a proto na trupu přechází
dermatom C4 přímo v Th2.
▪ Dermatom Th4 je ve výši bradavek, Th8 ve výši
dolního okraje žeber, Th10 ve výši pupku,
rozhraní Th12/L1 - třísla.
▪ Lumbální a sakrální dermatomy mají
reprezentaci na DK a distální sakrální
dermatomy S3–5 tvoří soustředné nepravidelné
kruhovité pásy sedlovitého charakteru
perianogenitálně.
Převzato z učebnice: Bednařík, Ambler, Růžička at al. Klinická
neurologie – část obecná.
Dermatomy HK a DK
Dermatom Oblast
C5 rameno, přední plocha paže
C6 zevní okraj paže a předloktí, 1.-2. prst
C7 dorzální plocha paže, předloktí, 2.-4.
prst
C8 vnitřní plocha paže a předloktí, 4.-5.
prst
Dermatom Oblast
L4 přední plocha stehna, vnitřní plocha
bérce k vnitřnímu kotníku
L5 zevní plocha stehna, anterolaterální
plocha bérce, dorzum nohy, 1.-2. prst
S1 zadní plocha hýždě, stehna, bérce, 3.-
5. prst
Myotomy HK a DK
Myotom Funkce/sval
L2-L3 Flexe kyčle (m. iliopsoas)
L4 Extenze kolene (m. QF)
L5 Dorzální flexe nohy a palce (m.
tibialis ant. a m. ext. hallucis)
S1 Plantární flexe nohy (m.
gastrocnemius)
Myotom Funkce/sval
C5 Abdukce paže (m. deltoideus)
C6 Flexe lokte (m. biceps brachii, m.
brachioradialis)
C7 Extenze lokte (m. triceps brachii)
C8 Flexe zápěstí (m. flexor digit.
superf.)
Th1 Abdukce prstů (mm. interossei
dorsales)
Myelopatie – postižení míchy
▪Klinický obraz míšní léze je určen:
▪ transverzálním rozsahem (horizontální topika – které dráhy a struktury míchy jsou
postižené)
▪ výškovou lokalizací (vertikální topika – v jaké výši je mícha postižená)
▪Pro stanovení rozsahu postižení v horizontální úrovni jsou
rozhodující zejména poruchy čití.
▪Pro stanovení vertikální úrovně míšní léze je nutné zhodnocení
motorických poruch, poruch cítivosti a vegetativních poruch.
Senzitivní míšní dráhy
Obrázek převzat z: Bednařík, Ambler, Růžička at al. Klinická neurologie – část obecná.
Zadní provazce míšní – vlákna jsou
nezkřížená, zprostředkovávají
propriocepci (polohocit a pohybocit),
vibrace, diskriminační citlivost
Systém spinothalamický ventrální a
laterální – vlákna jsou zkřížená (odvádějí
senzitivní vzruchy z kontralaterální
poloviny těla), zprostředkují vedení
bolesti, tepla (tractus spinothalamicus
lateralis), dotyku a tlaku (tractus
spinothalamicus anterior)
Při postižení dlouhých senzitivních drah dojde k poruše míšní funkce kaudálně od úrovně postižení.
Míšní dráhy- motorické
Obrázek převzat z:https://www.orthobullets.com/spine/2004/spinal-cord-anatomy
Léze kortikospinálního
traktu se manifestuje
centrální parézou, a to
ipsilaterálně, postihuje části
těla kaudálně od místa léze.
Při postižení motorických
neuronů na úrovni předních
rohů míšních dojde k rozvoji
chabé parézy v daném
segmentu ipsilaterálně.
Motorické poruchy podle výšky míšní léze
▪ Segmenty C1-C4 – centrální kvadruparéza, paréza bránice
▪ Segmenty C5-Th1 (cervikální intumescence) - chabá nebo
smíšená paréza HKK a spastická paréza DKK
▪ Segmenty Th2-Th12 – centrální paréza DKK
▪ Segmenty L1-S2 – chabá nebo smíšená paréza DKK
▪ Segmenty S3-S5 (syndrom míšního konu) – sfinkterové potíže
Míšní syndromy – horizontální topika
(zjednodušeno)
▪ Kompletní transverzální léze míšní – ztráta všech kvalit citlivosti a ztráta volní hybnosti pod
místem léze, porucha sfinkterů.
▪ Inkompletní léze míšní:
▪ Syndrom hemisekce míšní (Brown- Séquard) – pod místem léze na straně postižení
centrální paréza + porucha hlubokého čití, kontralaterálně pod místem léze porucha
termického a algického čití (taktilní čití zachováno), v místě léze anestézie pro všechny
kvality čití a chabá obrna ipsilaterálně.
▪ Syndrom centrální šedi míšní (syringomyelický syndrom) – postižení tr. spinothalamicus ve
ventrální komisuře – porucha termického a algického čití oboustranně v postižených
segmentech (taktilní čití je zachováno).
Míšní syndromy – horizontální topika
(zjednodušeno)
▪ Syndrom a. spinalis anterior
▪ postižení ventrální části míchy (přední rohy míšní, kortikospinální trakt a spinothalamický
trakt)
▪ chabá obrna v postiženém segmentu, centrální paréza a porucha termického a algického
čití kaudálně od místa léze (taktilní čití a propriocepce zachovány).
▪ Syndrom zadních provazců míšních
▪ pod místem léze ipsilaterálně ztráta propriocepce a vibrací (algické a termické čití
neporušeno).
Vertebrogenní onemocnění
Vertebrogenní onemocnění
▪ Příčinou je postižení páteře a okolních struktur
▪ Velmi častá (celoživotní prevalence 84 %, časté relapsy 44-78 % pacientů)
▪ Jedna z nejčastějších příčin pracovní neschopnosti
▪ Závažný socioekonomický problém
▪ Četnost bolestí v jednotlivých úsecích páteře LS : C : Th páteře 4 : 2 : 1
Základní rozdělení vertebrogenních
onemocnění (z trvání)
▪Akutní méně než 6 až 12 týdnů
▪Chronické – trvání na 12 týdnů
▪Přechod do chronické LBP (low back pain) se udává v širokém
rozmezí od 10 % do 66 % pacientů
Základní rozdělení vertebrogenních
onemocnění (z hlediska etiologie a
závažnosti)
PRIMÁRNĚ VERTEBROGENNÍ
- Funkční a nespecifické
degenerativní změny páteře
- Velmi časté
Prosté nespecifické bolesti zad (80-85%)
Kompresivní spondylogenní neurologické
syndromy (8-10%), komprese míchy či kořenů
SEKUNDÁRNĚ VERTEBROGENNÍ
- Specifická organická příčina potíží
(např. zánět, nádor, trauma,
metabolická vada - typicky
osteoporóza) nedegenerativní povahy.
- Méně časté (5-15%), ale závažné!
Základní rozdělení vertebrogenních
onemocnění (na základě klinické
manifestace)
▪Segmentové syndromy –porucha funkce v jedné oblasti (blok, vzácněji
hypermobilita), porucha držení páteře (např. antalgická skolióza, vyrovnaná
lordóza, hyperkyfóza), lokalizovaná bolest a reflexními změny (svalové
spazmy). Typický představitel tzv. funkčních vertebrogenních poruch.
▪Pseudoradikulární syndromy – přítomnost tzv. přenesené bolesti vyzařování
bolesti (z LS p. do DKK), ale jen do proximálních oblastí končetin,
Bez jasných objektivních známek postižení míšního kořene.
▪Kompresivní vertebrogenní syndromy – radikulopatie (postižení míšního
kořene) či myelopatie (přítomna míšní léze), syndrom kaudy equiny a
syndrom neurogenních klaudikací.
Klinické syndromy krční páteře
▪Segmentový syndrom – blokáda C páteře
▪Pseudoradikulární syndrom – cervikobrachiální syndrom – velmi časté,
emoční doprovod, nejčastější příčina postižení meziobratlových kloubů
▪Krční kořenové syndromy – krční radikulopatie – nejčastěji postižen kořen
C6 a C7.
radikulopatie C6 – bolest do HK zevní plocha k palci, oslabení flexe v lokti
(nejčastěji při hernii C5/6)
radikulopatie C7 – bolest na dorzální ploše HK do II.-III. prstu, vázne
extenze předloktí (nejčastěji při hernii C6/7)
Klinické syndromy krční páteře -
pokračování
▪Cervikální spondylogenní
myelopatie
▪komprese míchy při degenerativních
změnách krní páteře
▪porucha funkce C míchy, nejčastěji
postižení horního motoneuronu pro
DKK, horního a/nebo dolního
motoneuronu pro HKK
▪spastická chůze
▪neobratnost HKK (clumsy hand)
▪bolest C p. může chybět.
těžká komprese durálního vaku a míchy ve
výši C5/6 výhřezem ploténky. Mícha je v
místě komprese filiformě zúžena, ve výši
těla C6 je patrna míšní hyperintenzita.
Kompresivní syndromy z C páteře
Víceetážová stenóza páteřního
kanálu C3-C7 s kompresí míchy,
maximum komprese je v etáži
C4/5, kde je přítomno
hyperintezní ložisko v míše při
kompresivní myelopatii (T2vážený
MR obraz v sagitální
rovině).
Klinické syndromy hrudní páteře
▪Segmentový algický syndrom (thorakodorzalgie) – velmi časté
▪Interkostální neuralgie obvykle podmíněná blokádou v hrudním
úseku s pseudoradikulární iradiací bolesti, vzácně jde o pravý
kořenový syndrom
▪Hrudní spondylogenní myelopatie – velmi vzácná, manifestace
spastickou paraparézou DKK, poruchou cítivosti lokalizovanou dle
výše míšní komprese a poruchou sfinkterových funkcí.
Klinické syndromy bederní páteře
Velmi časté !!!
▪Segmentový algický syndrom se označuje jako lumbago - časté
▪Pseudoradikulární bederní syndromy - bolest z bederní páteře
vyzařuje do hýždí nebo do dolních končetin, není přítomna objektivní
symptomatika kořenového postižení.
▪Kořenové syndromy – lumboischiadický syndrom (postižení kořenů
L5 a S1) – nejčastěji, lumbofemorální syndrom – postižení kořenů L3 či
L4.
Radikulopatie L4 – bolest přední plocha stehna k vnitřnímu kotníku,
oslabení kvadricepsu, pozitivní obrácený Lasegue.
Radikulopatie L5 – bolest po zevní straně stehna k palci, pozitivní
Lasegueův manévr, oslaben stoj na patě
Radikulopatie S1 – bolest po zadní straně k malíku, pozitivní
Lasegueův manévr, slaben stoj na špici.
MR – hernie disku
Hernie
disku L5/S1
(T2-vážený
MR obraz
v sagitální
rovině).
Klinické syndromy bederní páteře -
pokračování
Syndrom kaudy equiny
▪Závažný stav
▪Současná komprese několika míšních kořenů v lumbosakrální oblasti.
▪Akutní syndrom - nejčastěji komprese velkým mediálním výhřezem
meziobratlové ploténky
▪Příznaky obvykle oboustranné, bolest kořenového charakteru vyzařující z
bederní páteře do obou dolních končetin, jsou přítomny parézy (chabé) na
dolních končetinách, které jsou často asymetrické, dále bývá porucha cítivosti
(v perianogenitální oblasti a na dolních končetinách) a sfinkterové potíže.
▪Klinická symptomatika syndromu kaudy závisí na etáži, ve které je kauda
postižena.
▪Akutní syndrom kaudy je závažným nálezem, který vyžaduje urgentní
diagnostické a operační řešení (do 24 hodin).
Syndrom kaudy equiny – MR
V etáži L4/5 výrazná
ascendentní herniace disku s
lehkou levostrannou
převahou, která působící
kompresi durálního vaku
(T2-vážený MR obraz
v sagitální rovině).
Klinické syndromy bederní páteře -
pokračování
Lumbální spinální stenóza
▪zúžení páteřního nebo kořenového kanálu osteoligamentózního
původu v bederním úseku páteře.
▪ klinicky – neurogenní klaudikace (při stání či chůzi), bolesti zad,
kořenové syndromy.
▪ Častá choroba vyššího věku
▪ Dif. dg. neurogenní a cévní klaudikace
Neurogenní klaudikace (NK)
▪typický klinický příznak lumbální spinální
stenózy
▪vznik - chůze, stání
▪kořenové bolesti, parestézie, slabost DKK (event. i
perianogenitální parestezie, sfinkterové potíže)
▪úleva - předklon, sed, leh
▪zhoršení - chůze z kopce
Neurogenní klaudikace (NK)
▪jízda na kole bez potíží
▪shopping cart sign („příznak nákupního košíku“)
▪typický úlevový postoj v předklonu se semiflexí v kolenou (opičí
stoj)
▪výskyt NK u 62 % pacientů s LSS (průměr ze 32 studií , Turner et
al., 1992).
MR bederní páteře jednoetáž. stenóza (L4/5)
T2-vážený obraz,
sagitální rovina
T2- vážený obraz,
transverzální (axiální)
rovina
MR bederní páteře víceetáž. stenóza
T2-vážený obraz, sagitální
rovina
Stenóza
víceetážová +
ventrolistéza
L4
Prosté, nespecifické bolesti páteře - souhrn
▪Nejčastější, většinou není jasný anatomický korelát, benigní průběh.
▪Příčiny: svalová dysbalance, vadné statické a dynamické stereotypy, méně
často degenerativní změny (např. hernie disku, degenerativní změny
intervertebrálních (facetových) kloubů, degenerativní stenóza spinálního
kanálu) či vývojové změny páteře (např. spondylolistéza istmického typu,
skolióza).
▪Klinická manifestace pod obrazem segmentovaného syndromu,
eventuálně pseudoradikulárního syndromu
▪Dominuje bolest + porucha funkce segmentů páteře (nejčastěji blokáda).
Kompresivní spondylogenní syndromy páteře -
souhrn
▪způsobeny kompresí nervových struktur v důsledku
degenerativních změn páteře (diskogenní či nediskogenní)
▪Kořenové syndromy
▪Kompresivní myelopatie
▪Syndrom kaudy equiny
▪Syndrom neurogenních klaudikací – typické pro lumbální stenózu
Bolesti páteře vyvolané závažným organickým
onemocněním páteře (sekundárně vertebrogenní
syndromy) - souhrn
▪způsobeny dobře definovaným onemocněním specifické
nedegenerativní povahy (zánět, nádor, trauma, osteoporóza).
Klinicky intenzivní lokální bolestí, která je „atypická“, klidová,
progredující, špatně reagující na analgetika, může dojít ke vzniku
neurologických syndromů (radikulopatie, myelopatie).
▪Závažnější, někdy ohrožují pacienta i na životě (např.
spondylodiscitida) a vyžadují rychlou diagnostiku a léčbu.
▪Red flags
Sekundárně vertebrogenní syndromy
▪Tumorózní postižení páteře – většinou metastázy (karcinom
prostaty, prsu, plic, ledviny, tlusté střevo,..)
▪Infekční procesy – např. epidurální absces, spondylodiscitida –
intenzivní bolesti, febrílie
▪Traumatické poškození páteře – např. při osteoporóze
Sekundárně vertebrogenní syndromy
Varovné příznaky (red flags) - rizikové faktory zvyšující pravděpodobnost
závažného organického onemocnění páteře.
▪ Bolesti jsou intenzivní, klidové (noční), bez úlevové polohy
▪ Špatný efekt analgetik
▪ Výrazná palpační bolestivost páteře
▪ Věk nad 50 a pod 20 let (podezření na tumorózní postižení páteře), věk nad 70
let (v případě podezření na traumatické postižení).
▪ Anamnéza onkologického onemocnění
▪ Dlouhodobá léčba kortikoidy, jiná imunosuprese, i.v. aplikace drog
▪ Úbytek váhy, horečka
▪ Trauma v anamnéze
▪ Operace páteře nebo jiný invazivní výkon (např. lumbální punkce)
Žluté praporky (yellow flags)
▪ odhad přechodu obtíží do chronického stádia (tj. přetrvávání bolestí déle než 3 měsíců).
▪ významné jsou psychosociální faktory:
• předsudky týkající se úlohy bolesti a jejího zvládání, pasivní přístup pacienta k léčbě a
rehabilitaci, nerealistická očekávání výsledků léčby;
• nepříznivé vzorce chování: vysoká intenzita bolesti, dlouhý klidový režim, vyhýbání se
běžným aktivitám, poruchy spánku, abusus alkoholu;
• kompenzační tendence: dlouhodobá neschopnost, opakované epizody neúspěšné léčby,
nespokojenost v zaměstnání;
• deprese, úzkost;
• rodinné zázemí (hyperprotektivní partner, nedostatečná opora v rodině);
• pracovní zázemí: manuální práce, časté změny zaměstnání, nespokojenost v zaměstnání.
Dif. dg. vertebrogenních onemocnění
▪ Bolesti s původem v mimopáteřních strukturách:
▪srdce (IM), postižení aorty (disekce aorty), plíce (pneumothorax, pleuritida)
▪GIT trakt, gynekologické a urologické choroby (urolithiáza)
▪Bolesti bývají nezávislé na postavení a pohybech páteře
▪ Revmatologická onemocnění (m. Bechtěrev, revmatoidní artritida)
- ranní ztuhlost, přes den lepší
▪ Afekce kyčle (coxartróza)
Dif. dg. vertebrogenních onemocnění –
pokračování
▪Kompresi nervových struktur páteřního kanálu a bolesti páteře mohou
způsobit i jiná onemocnění nedegenerativní povahy:
• spinální epidurální lipomatóza
• intraspinální synoviální cysty
• spinální arteriovenózní malformace
• spinální epidurální hematomy
▪Nekompresivní onemocnění postihující míchu či nervové kořeny - zejména
zánětlivé (myelitida, radikulitida), cévní (míšní ischémie) či
neurodegenerativní (motor neuron disease/amyotrofická laterální skleróza)
etiologie.
Diagnostika vertebrogenních onemocnění
▪Anamnéza
▪Klinické vyšetření
▪Radiologické vyšetření - radiologické nálezy degenerativních
změn jsou velmi časté, přibývají s věkem, radiologické známky
spondylózy páteře se nacházejí ve věku 60 let u 95 % mužů a 70%
žen, vztah mezi radiologickými změnami na páteři a klinickým
obrazem není přímo úměrný
- prostý RTG + event. funkční snímky (předklon, záklon)
- PMG (perimyelografie)
- CT (počítačová tomografie) - zobrazí omezený úseku páteře,
dobrá na kostěné struktury, event. myelo-CT
- MR (magnetická rezonance) – zobrazí velký úsek páteře, lépe
zobrazí měkké struktury (ploténky, nádory), bez RTG záření
Diagnostika vertebrogenních onemocnění –
pokračování
▪Elektrofyziologické vyšetření – EMG, MEP, SEP
▪Scintigrafie skeletu
▪Biochemické vyšetření, zánětlivé markery, krevní obraz,
onkomarkery
▪Likvorové vyšetření
INDIKACE ZOBRAZOVACÍCH VYŠETŘENÍ
▪existuje SILNÉ DOPORUČENÍ NEPROVÁDĚT ZOBRAZOVACÍ
VYŠETŘENÍ (RTG, CT, MR) u pacientů s prostou bolestí zad bez red
flags a/nebo bez neurologického deficitu (shodně ČR, EU, USA)
▪RTG = screening při podezření na spec. organické postižení páteře
(red flags – úraz, nádor, infekce)
▪MR (Level A), ev. CT či CT myelografie (při KI MR)
▪ U pacientů s radikulopatií/ myelopatií/ sy. kaudy/ neurogenními klaudikacemi
▪ U závažného nebo rychle progredujícího deficitu (kauda!) zobrazení urgentně
▪ Indikováno u perzistujících obtíží (nad 4-6 týdnů)
▪Neindikované provádění zobrazovacích vyšetření je nevhodné!
▪ Zbytečné náklady a radiační zátěž
▪ Záchyt radiologických abnormalit bez vztahu ke klinice = často zbytečné intervence
Diagnosticko-terapeutický algoritmus pro akutní
bolesti páteře
MODIFIKOVANÝ ALGORITMUS DOPORUČENÉHO POSTUPU U AKUTNÍCH BOLESTÍ V LS OBLASTI (Bednařík a Kadaňka
2002)
Léčba primárně vertebrogenních
onemocnění
̶ (Sekundárně vertebrogenní onemocnění mají specifickou léčbu)
▪Informovat pacienta o obecně dobré prognóze u nespecifických bolestí zad,
seznámit pacienta se správným držením těla.
▪Konzervativní léčba (medikamentózní systémová léčba, lokální aplikaci
anestetik a kortikosteroidů, klidový režim a imobilizace, manuální léčba,
trakce, fyzioterapie a cvičení).
Medikamentózní léčba – zaměřena na tlumení bolesti, neopioidní
analgetika (analgetika-antipyretika a nesteroidní antiflogistika), při
nedostatečném efektu pak slabé či silné opioidy. Myorelaxancia krátkodobá
aplikace u bolestí, které jsou spojené s výraznými svalovými
spazmy. Léky určené k léčbě neuropatické bolesti - v případě výskytu
neuropatické bolesti se užívají zejména antikonvulziva a antidepresiva.
Léčba primárně vertebrogenních
onemocnění
▪Lokální aplikace anestetik a kortikoidů - obstřik bolestivých bodů páteře,
infiltraci spastických svalů anestetikem, intradermální pupeny do algických
zón zejména na končetinách, kořenové obstřiky (PRT) a epidurální podávání.
▪Klidový režim a imobilizace – klidový režim jen v akutním stádiu několik dní,
krční límec, bederní pás.
▪Manuální léčba -manipulace, mobilizace - u blokád páteře
▪Trakce
▪Fyzioterapie - lokální aplikace tepla nebo chladu, transkutánní elektrická
stimulace s analgetickým efektem (např. diadynamik), reflexní masáže a
ultrazvuk
▪Cvičení- důležitá součást léčby, po odeznění akutního algického stadia, cvičit
dlouhodobě!! Prevence recidiv.
Léčba primárně vertebrogenních
onemocnění
▪Operační léčba - indikována u malého procenta pacientů (1 - 3 %
nemocných s vertebrogenním onemocněním prodělá chirurgický zákrok).
Výhřez disku - operace je indikována v případech, kdy intenzivní
konzervativní léčba nevede k ústupu potíží a přetrvávají známky kořenového
postižení v průběhu 6 - 12 týdnů.
Výjimky vedoucí k urychlení operační indikace:
- akutní syndrom kaudy equiny (nutno operovat akutně, do 24 hod), - těžší
paretická symptomatologie
- přítomny bolesti mimořádné intenzity nezvladatelné konzervativním
postupem a zobrazovací techniky prokáží velký výhřez.
Spondylogenní cervikální myelopatie - operační léčba při neúspěchu
konzervativní terapie nebo při progresi příznaků.
Lumbální spinální stenóza - operace u těžších forem s progresí.
Operační řešení – lumbální stenóza - příklad
posterolaterální dekomprese a dynamická stabilizace L3-4
Léčba těžkých chronických vertebrogenních
syndromů - neuromodulace
▪moderní invazivní techniky přísně indikované u nejzávažnějších
bolestivých stavů, nejčastěji u stavů po neúspěšných
opakovaných operacích páteře (FBSS).
▪implantabilní systémy pro intraspinální podávání léků (aplikují se
zejména opioidy)
▪neurostimulační postupy (míšní stimulace).
Analgetický žebříček WHO, oxfordská liga
analgetik
Analgetický žebříček –
sestaven pro chronickou bolest
Oxfordská liga analgetik –
týká se akutní bolesti
v léčbě akutní bolesti nejvyšší
pravděpodobnost analgetického
účinku mají NSA (např. ibuprofen,
diklofenak), kombinace
paracetamolu s opioidy ve
vysokých dávkách (např.
paracetamol 1000 mg + kodein
60 mg, paracetamol 650 mg +
tramadol 75 mg), metanizol a
morfin.
Léčba bolesti
▪Akutní bolest – uplatnění postupu „shora dolů“ – zpočátku začít
silnější a rychleji působící farmakoterapií
▪Chronická bolest – postup „zdola-nahoru“ – od slabších analgetik
k silnějším. Multidisciplinární přístup!!
▪Pozor slabé opioidy nejsou analgeticky silnější než neopioidní
analgetika – viz Oxfordská liga analgetik.
FARMATOTERAPIE BOLESTÍ ZAD
▪ Bolesti mírné až střední intenzity - NSA (např. ibuprofen v dávce 200 mg nebo
diklofenak 25 mg); pokud jsou NSA kontraindikována, doporučuje tramadol (75–100
mg).
▪ Úleva od bolesti není dostatečná nebo při střední až silné bolesti - NSA ve
vyšší dávce (např. ibuprofen v dávce 400 až 800 mg, diklofenak v dávce 50 až 100
mg); pokud jsou NSA kontraindikována, je doporučován paracetamol (v dávce 650–
1000 mg) s kodeinem (60 mg) nebo paracetamol (650 mg) s tramadolem (75 mg) či
metamizol (500–1000 mg).
▪ Úleva od bolesti stále nedostatečná nebo při velmi silné bolesti se doporučuje
podat silný opioid, např. perorálně morfin či oxykodon (10–20 mg), eventuálně
injekčně morfin, popřípadě je možné přidat k silnému opioidu paracetamol či NSA.
Onemocnění míchy
Etiologie onemocnění míchy
▪Kompresivní spondylogenní syndromy (např. spondylogenní
cervikální či hrudní myelopatie) – viz vertebrogenní syndromy
▪Kompresivní syndromy nespondylogenní etiologie –
metastázy páteře, epidurální míšní hematom (např. u
antikoagulovaných pac.), epidurální absces, epidurální lipomatóza
▪Míšní nádory
▪Cévní etiologie – míšní ischemie či hemoragie (hematomyelie při
cévní malformaci)
Etiologie onemocnění míchy - pokračování
▪ Myelitida – zánětlivé postižení
▪ Syringomyelie – dutina (syrinx) v míše vyplněné tekutinou,
důvod – porucha cirkulace likvoru, Chiariho malformace po
traumatu míchy, při míšních nádorech.. Postižena většinou C
mícha. Syringomyelická disociace čití.
▪ Degenerativní postižení míchy – amyotrofická laterální skleróza
▪ Hereditární – hereditární spastická paraparéza – dědičné
neurodegenerativní on. – progredující spastická paraparéza DKK
Míšní (intraspinální nádory)
▪Nádory uvnitř páteřního kanálu, vzácnější než nitrolební (15 %
všech nádorů CNS)
▪Intramedulární – vyrůstají z míchy (5%)
▪Extramedulární
– intradurální – vyrůstají z mening a míšních kořenů (40%)
– extradurální – vyrůstají z páteře a epidurální tkáně (55%)
▪Buď jde o nádory primární (vyrůstají ze struktur páteřního kanálu
či páteře) nebo metastázy
Nejčastější intraspinální nádory
▪Intramedulární nádory – ependymom (nejčastěji z filum
terminale a míšního konu) a astrocytom (nejčastěji Th mícha) –
pozvolný rozvoj příznaků
▪Intradurální nádory
- primární – neurofibromy (ze zadních kořenů míšních) a
meningeomy (Th mícha) – pozvolný rozvoj míšní komprese,
bolesti páteře (noční), kořenové příznaky (u neurofibromu)
- leptomeningeální metastázy – postižení míchy a kořenů, často
spojené s leptomeningeálními metastázami intrakraniálně
MR TH-L páteře, meningeom
T1 MRI, intradurální extramedulární meningeom dolní Th oblasti, komprese míchy
Nejčastější intraspinální nádory
▪Extradurální nádory – převážně metastázy – zejména karcinom
prsu, plic, prostaty, ledvin, myelom, lymfom. Až v ½ případů je
metastáza první klinickou manifestací malignity. Většinou jde o
hematogenní metastázu do obratlů se sekundární propagací do
epidurálního prostoru. Manifestace – bolest lokální a radikulární,
příznaky míšní komprese.
MR páteře - metastázy
MRI TH-L p., vícečetné meta, komprese L2, T1 a T2
Léčba intraspinálních nádorů
▪Chirurgické řešení - primární intradurální nádory (chirurgicky
většinou dobře řešitelné), primární intramedulární nádory rovněž
snaha o chirurgické řešení, extradurální metastázy – stabilizace
páteře
▪Symptomatická léčba – antiedémová, analgetika
▪Radioterapie
▪Chemoterapie
Míšní ischemie
▪relativně vzácné, asi 100x méně časté oproti mozkovým ischemiím.
▪příčiny - arteroskleroza, vaskulitidy, disekce aorty, trauma, operace na aortě,
po spinální anestezii.
▪Klinický obraz dle vertikálního a horizontálního postižení míchy, nejčastěji
postižena Th mícha.
▪Syndrom přední míšní tepny - postižení přední 2/3 průřezu míchy paraparéza
DKK (při postižení C míchy i paraparéza HKK), sfinkterové
potíže, porucha povrchové cítivosti, zachování čití hlubokého, mohou být i
bolesti (kořenové)
▪Syndrom zadní míšní arterie - vzácné, porucha zadních provazců míšních výpadek
hlubokého čití a reflexů, dysestezie, parestezie DKK.
▪Dif. dg. vyloučit kompresi míchy - hernie, tumor, metastáza, myelitidu, ..
Myelitidy
▪etiologicky heterogenní syndrom, příčinou je zánětlivé postižení míchy,
rozvoj 4 hodiny až 21 dnů, oboustranné symptomy (mou být asym.)
▪Idiopatická akutní transverzální myelitida – nejasná příčina
▪Myelitidy vázané na jiné onemocnění
- autoimunitní záněty CNS (roztroušená skleróza, neuromyelitis optica –
často přítomen LETM – longitudinálně extenzivní transverzální myelitida –
ložisko v míše delší než 3 segmenty)
- systémové autoimunitní onemocnění (systémový lupus erythematodes,
Sjögrenův syndrom, antifosfolipidový syndrom)
▪ Infekční (borelióza, klíšťová encefalomyelitida, HIV, ..) či para/post-infekční
(akutní diseminovaná parainfekční encefalomyelitida – komplikace virových
on. např. exantémových nebo očkování)
Diagnostika onemocnění míchy
▪Nativní RTG – při metastázách do obratlů
▪Magnetická rezonance – metoda volby, event. CT (při
kontraindikaci MR)
▪Likvor – zánět?, krev?, záchyt nádrových buněk?
proteinocytologická disociace? – „kompresivní likvor“
▪Elektrofyziologie – SEP, MEP, EMG
▪Angiografie – u cévní etiologie (DSA, CT Ag, MR Ag)
▪Genetika (u hereditární spastické paraparézy)
Děkuji za pozornost