Ochrana a podpora zdraví IV VLOZ1044 Klára Látalová, Petra Lančová jaro 2024 Vymezení tématu • odpovědnost poskytovatele zdravotních služeb • odpovědnost zdravotnického pracovníka • stížnosti na postup při poskytování zdravotních služeb • průlomy do povinnosti mlčenlivosti (vybrané) • kazuistiky, judikatura . Předpoklady vzniku odpovědnosti . Povinnost poskytovatele (§ 45 a násl. ZZS) • poskytovat zdravotní služby na náležité odborné úrovni • vytvořit podmínky a opatření k zajištění uplatňování práv a povinností - pacientů - a dalších oprávněných osob - zdravotnických pracovníků - a jiných odborných pracovníků při poskytování zdravotních služeb Povinnost zdravotnického pracovníka (§ 49 ZZS) • poskytovat zdravotní služby, ke kterým získal odbornou nebo specializovanou způsobilost podle jiných právních předpisů, v rozsahu odpovídajícím jeho způsobilosti, zdravotnímu stavu pacienta, na náležité odborné úrovni a řídit se etickými principy Postup „lege artis“ • Poskytování zdravotních služeb na náležité odborné úrovni. = podle pravidel vědy a uznávaných medicínských postupů, při respektování individuality pacienta, s ohledem na konkrétní podmínky a objektivní možnosti. Kazuistika I – popis případu • do interní ambulance nemocnice se v 18:30 hodin dostavil pro diskomfortní pocit na hrudi 45letý pacient • v ambulanci v průběhu vyšetřování (min. 1x) zkolaboval • službu konající neatestovaná lékařka MUDr. AB opakovaně pacienta vyšetřila na EKG s vyhodnocením: Ø bez akutních ischemických známek, bez průkazu akutního koronárního syndromu • pacient propuštěn domů s doporučením návštěvy praktického lékaře během týdne za účelem kontroly krevního tlaku a event. nastavení antihypertenzivní léčby • postup MUDr. AB konzultovala telefonicky s vedoucí lékařkou služby MUDr. CD, která pacienta ani jeho EKG záznamy neviděla, ale postup dle popisu MUDr. AB odsouhlasila Kazuistika I – popis případu • následující den se pacient dostavil k praktickému lékaři pro přetrvávající potíže • v ambulanci praktického lékaře zkolaboval • převezen RZP do nemocnice, kde v 10:20 hodin zemřel • bezprostřední příčina smrti: Ø akutní selhání srdce při čerstvém uzávěru pravé věnčité tepny srdce rozpadlým aterosklerotickým plátem s nasedající krevní sraženinou Důsledky • 1. Stížnost na poskytování zdravotních služeb • 2. Správněprávní (disciplinární) odpovědnost - Stížnost ČLK • 3. Trestněprávní odpovědnost – trestní řízení • 4. Civilní odpovědnost • 5. Pracovněprávní odpovědnost Stížnost na postup při poskytování zdravotních služeb Zákon o zdravotních službách (§93 a násl.) Osoby oprávněné k podání stížnosti • pacient • zákonný zástupce nebo opatrovník pacienta • osoba blízká v případě, že pacient tak nemůže učinit s ohledem na svůj zdravotní stav nebo pokud zemřel • osoba zmocněná pacientem • stížnost, kterou podala jiná osoba, správní orgán posoudí jako podnět k provedení kontroly • písemně vyrozumí, jak se stížností bylo naloženo Povinnosti poskytovatele • navrhnout stěžovateli ústní projednání stížnosti, pokud je to s ohledem na charakter stížnosti vhodné • vyřídit stížnost do 30/60 dnů ode dne jejího obdržení; tuto lhůtu může odůvodněně prodloužit • do 5 dnů ode dne jejího obdržení prokazatelně postoupit věcně příslušnému subjektu • o prodloužení lhůty a postoupení stížnosti je povinen informovat stěžovatele Povinnosti poskytovatele • vést evidenci o podání stížností a způsobu vyřízení • umožnit stěžovateli nahlížet do konkrétního stížnostního spisu a pořizovat z něj kopie • poskytnout mu včasnou a nutnou součinnost správnímu orgánu • lůžková péče o vypracovat postup pro vyřizování stížností o informaci o možnosti a postupu uveřejnit na veřejně přístupném místě a na webových stránkách Nemocniční ombudsman • Metodický pokyn MZ pro přímořízené organizace (FN) • Jednotný formalizovaný postup • „Most“ mezi pacienty a zdravotníky • Zdravý a spokojený pacient • Předcházení sporům Kazuistika I - Nemocnice • stížnost manželky a rodičů zemřelého pacienta řediteli nemocnice • vyřízení stížnosti nemocnicí: o stížnost podala oprávněná osoba o vyjádření lékařek AB + CD ke zvolenému postupu o posouzení nadřízeným lékařem o závěr: „Stížnost neoprávněná, lékařka AB nepochybila“ Kazuistika I – MZ, krajský úřad • stížnost manželky a rodičů zemřelého pacienta k MZ o postoupení příslušnému Krajskému úřadu • stížnost manželky a rodičů zemřelého pacienta Krajskému úřadu o lhůty k vyřízení – 30 / 90 /120 dnů o vypracovat postup pro vyřizování a určit pracoviště k přijímání stížností o uveřejnit postup a adresu určeného pracoviště na úřední desce o vést evidenci o podání stížností a o způsobu jejich vyřízení o umožnit stěžovateli nahlížet do spisu a pořizovat z něj kopie o ustanovil „nezávislou odbornou komisi“ o vyžádal zdravotnickou dokumentaci od Nemocnice o vyžádal stanovisko Nemocnice, MUDr. AB a MUDr.CD ke stížnosti Nezávislý odborník Nezávislá odborná komise Ø ustanovuje příslušný správní orgán Ø pro posouzení případů ü pochybnosti, zda byl při poskytování ZS dodržen správný postup ü vyloučení příčinné souvislosti mezi nesprávným postupem a újmou na zdraví pacientovi Ø zákonem určené složení nezávislé odborné komise Ø jednání je neveřejné Nezávislá odborná komise Ø jednoznačné konstatování, zda byl nebo nebyl při poskytování ZS dodržen náležitý odborný postup • nedodržení náležitého odborného postupu • jeho popis • konstatování, zda je / není dána příčinná souvislost mezi postupem a újmou na zdraví • nebo poškozením zdraví s následkem smrti • návrh opatření směřujících k nápravě Kazuistika • závěr nezávislé odborné komise: o při poskytování ZS MUDr.AB nebyl dodržen náležitý odborný postup („postup non lege artis“) o není možné jednoznačně prokázat příčinnou souvislost mezi chybným postupem MUDr. AB a smrtí pacienta o nápravná opatření – organizace dozoru / dohledu nad neatestovanými lékaři v Nemocnici, doškolení MUDr.AB • závěr Krajského úřadu o stížnost oprávněná – postup non lege artis o úmrtí nenastalo v důsledku jednání MUDr. AB Způsoby vyřízení stížnosti • uložení nápravných opatření s uvedením lhůty pro jejich splnění • podání podnětu orgánu příslušnému podle jiných právních předpisů, příslušné komoře • obdobně postupuje poskytovatel • informace zdravotní pojišťovně pacienta ü o uložených nápravných opatřeních ü o podání podnětu jinému orgánu Stížnost na výkon povolání člena ČLK Zákon o České lékařské komoře, České stomatologické komoře a České lékárnické komoře Osoby oprávněné k podání stížnosti • stížnost může podat každý občan x dle ZZS jiný okruh oprávněných • na jednání lékařů, kteří jsou jejími členy = profesně aktivní lékaři • souvislost s výkonem lékařského povolání (ne jen náhrada škody) • Promlčecí lhůta 1 rok Působnost orgánů ČLK • Revizní komise OS ČLK Ø provádí šetření před případným zahájením disciplinárního řízení Ø podává návrh na zahájení / nezáhájení disciplinárního řízení čestné radě OS ČLK • Čestná rada OS ČLK Ø rozhoduje ve věci samé • Čestná rada ČLK Ø rozhoduje o námitkách stěžovatelů proti rozhodnutí Ø o opravných prostředcích proti rozhodnutím Ø proti rozhodnutí čestné rady ČLK je možné brojit správní žalobou u soudu Sankce při disciplinárním provinění • Čestná rada OS ČLK - důtka - pokuta od 2.000,- Kč do 20.000,- Kč • Čestná rada ČLK - pokuta od 3.000,- Kč do 30.000,- Kč - podmíněné vyloučení z komory se zkušební dobou v délce od 1 do 3 let - vyloučení z komory = zákaz činnosti Kazuistika • závěr Čestné rady ČLK: postup v rozporu s Doporučením představenstva ČLK k výkonu dohledu lékaře se specializovanou způsobilostí nad lékaři s odbornou způsobilostí o postup MUDr.AB non lege artis Ø pokuta 10.000,- Kč o postup MUDr.CD non lege artis Ø pokuta 15.000,- Kč Trestní řízení Trestní zákoník Trestní řád Zákon o trestní odpovědnosti právnických osob a řízení proti nim Povinnost Policie ČR • na základě vlastních poznatků, trestních oznámení i podnětů jiných osob a orgánů, na jejichž podkladě lze učinit závěr o podezření ze spáchání TČ, učinit všechna potřebná šetření a opatření k odhalení skutečností nasvědčujících tomu, že byl spáchán trestný čin, a směřující ke zjištění jeho pachatele Ø žádost o vydání zdravotnické dokumentace Ø výzva k podání vysvětlení MUDr.AB, MUDr.CD, primáře, managementem Nemocnice . Poskytnutí zdravotnické dokumentace? Povinnost mlčenlivosti X Oznamovací povinnost Trestné činy ve zdravotnictví (vybrané) . § 140 TZ Vražda § 141 TZ Zabití § 143 TZ Usmrcení z nedbalosti § 144 TZ Účast na sebevraždě § 145, 146 TZ (Těžké) ublížení na zdraví § 147, 148 TZ (Těžké) ublížení na zdraví z nedbalosti § 170 TZ Zbavení osobní svobody § 171 TZ Omezení osobní svobody § 180 TZ Neoprávněné nakládání s osobními údaji § 181 TZ Poškození cizích práv § 230 TZ Neoprávněný přístup k počítačovému systému § 367 TZ Nepřekažení trestného činu § 368 TZ Neoznámení trestného činu Orgány činné v trestním řízení (§ 8/1,5 TŘ) • Státní orgány, právnické a fyzické osoby jsou povinny bez zbytečného odkladu, a nestanoví-li zvláštní předpis jinak, i bez úplaty vyhovovat dožádáním orgánů činných v trestním řízení při plnění jejich úkolů… Ø Nestanoví-li zvláštní zákon podmínky, za nichž lze pro účely trestního řízení sdělovat informace, které jsou podle takového zákona utajovány, nebo na něž se vztahuje povinnost mlčenlivosti, lze tyto informace pro trestní řízení vyžadovat po předchozím souhlasu soudce ... Judikatura NS 7 Tdo 1116/2012 Informace, které podléhají povinnosti mlčenlivosti … , je nutné pro trestní stíhání vyžadovat se souhlasem soudu postupem podle § 8 odst. 5 tr. ř. pouze tehdy, když se na trestný čin nevztahuje oznamovací povinnost podle § 368 tr. zákoníku. Dosažení účelu trestního řízení může být totiž spojeno s nezbytným zásahem do osobnostních práv poškozeného … za předpokladu, že to vyžaduje veřejný zájem na objasnění trestného činu a na potrestání jeho pachatele. Druhy trestů a) odnětí svobody b) domácí vězení c) obecně prospěšné práce d) propadnutí majetku e) peněžitý trest f) propadnutí věci g) zákaz činnosti . . h) zákaz držení a chovu zvířat i) zákaz pobytu j) zákaz vstupu na sportovní kulturní a jiné společen. akce k) ztrátu čest. titulů/ vyznamenání l) ztrátu vojenské hodnosti m) vyhoštění Neoznámení trestného činu (§ 368 TZ) Nepřekažení trestného činu (§ 367 TZ) Kazuistika – trestní řízení • manželka a rodiče zemřelého pacienta podali podnět k trestnímu stíhání na neznámého pachatele Ø popis události Ø doložena neúplná zdravotnická dokumentace Ø vyjádření KÚ a ČLK ke stížnosti Ø připravenost k součinnosti Ø žádost o podání informace, jak bylo s podnětem naloženo Kazuistika I – závěry orgánů činných v trestním řízení • Policie ČR ü podání vysvětlení zúčastněných osob ü ustanovení soudního znalce z oborou medicíny (posouzení ex ante) Ø jednoznačně přítomny změny v inferiorních svodech, které neodpovídají fyziologickému EKG mladého jinak zdravého jedince a spolu s klinickým obrazem bolesti na hrudi i při negativním troponinu je evidentní, že se může jednat o akutní koronární syndrom (!) ü prověřováním odůvodněný závěr, že byl spáchán trestný čin ü rozhodnutí o zahájení trestního stíhání jako obviněných MUDr. AB, MUDr.CD ü zahájení vyšetřování – provedení vyšetřovacích úkonů • státní zástupce sepisuje a podává obžalobu Soudní řízení • soud I. stupně (nalézací) – rozhodnutí o vině a trestu • soud II. stupně (odvolací) – řádný opravný prostředek • Nejvyšší soud (dovolací) – mimořádný opravný prostředek • Ústavní soud - ochrana základních lidských práv • ESLP - mezinárodní soud (Štrasburk) - projednávání porušení Úmluvy o ochraně lidských práv a základních svobod Kazuistika I – rozhodnutí soudu • Okresní soud: • přečin usmrcení z nedbalosti • trest odnětí svobody v trvání 12 měsíců podmíněně odložen na 18 měsíců • Krajský soud neatestovaná lékařka - zvýšen TOS o 6 měsíců, prodloužena zkušební doba o 6 měsíců dozorující lékařka - zvýšen TOS o 12 měsíců, prodloužena zkušební doba o 6 měsíců Kazuistika II – popis případu • 25 letá žena omdlela na diskotéce, převezena sanitkou do nemocnice • Přijímající internista (přes upozornění RZS na možné zranění hlavy) neprovedl potřebná vyšetření (ani RTG) a neodhalil zlomeninu spánkové kosti, propustil do domácího ošetřování – předal matce, stav přičítal opilosti • Odpoledne pro nezlepšení stavu převezena do FN – zlomenina spánkové kosti, epidurální hematom, operace • Následek – trvalé ochrnutí a závislost na péči 3. osob Kazuistika II – popis případu • Okresní soud uznal lékaře vinným – přečin těžkého ublížení na zdraví (§147 odst. 1, 2 TZ) • Neprovedl potřebná vyšetření, postup nekonzultoval se specialistou • Peněžitý trest 75.000 Kč a trest zákazu činnosti na odd. v režimu pohotovostní služby na 18 měsíců Kazuistika II – popis případu • Odvolacím soudem lékař zproštěn obžaloby (KS Ostrava 4 To 237/2022) • Nejasnosti ohledně poranění obličeje a vzniku boule • Chyběla příčinná souvislost – jednání lékaře x škodlivý následek • Postup lékaře nebyl non lege artis Kazuistika I x Kazuistika II • Postup non lege artis • Příčinná souvislost • Dovozena trestní odpovědnost lékařek • Postup lege artis • Není příčinná souvislost • Neexistence trestní odpovědnosti Náhrada škody / újmy na zdraví Žaloba na náhradu škody / újmy na zdraví Občanský zákoník Kazuistika – popis případu • pacient propuštěn domů s doporučením návštěvy praktického lékaře během týdne – kontrola krevního tlaku a event. nastavení antihypertenzivní léčby • následující den v ranních hodinách se pacient dostavil k praktickému lékaři • převezen RZP do Nemocnice, kde: Varianta 1: v 10.20 hodin umírá Varianta 2: katetrizaci srdce s následným provedením tzv. angioplastiky + následně srdeční operace - koronární bypass Ø „poškození“ vyzývají Nemocnici k úhradě škody, újmy na zdraví Ø Nemocnice nabízí výši odškodnění, kterou poškození neakceptují Náhrada újmy na zdraví ü usmrcení - duševní útrapy osoby blízké ü náklady pohřbu ü náklady na výživu pozůstalým Varianta 1 - osoby blízké pacienta Varianta 2 - pacient + osoby blízké ü bolest ü ztížení společenského uplatnění ü náklady spojené s péčí o zdraví ü náhrada za ztrátu na výdělku ü náhrada za ztrátu na důchodu Náhrada újmy na zdraví dle OZ • Peněžitá náhrada • Plné vyvážení vytrpěné bolesti a další majetkové újmy, ztížení společenského uplatnění • Pokud nelze – podle zásad slušnosti Náhrada újmy na zdraví dle OZ • Dle Metodiky NS • https://www.nsoud.cz/Judikatura/ns_web.nsf/Edit/Rozhodovacicinnost~Metodikak%3F2958o.z.?Open&area=R ozhodovac%C3%AD%20%C4%8Dinnost&grp=Metodika%20k%20%C2%A7%202958%20o.z.&lng= • Nezávazná a podpůrná (?) • Pouze na bolestné a ZSÚ • Kritika • Nelze použít u dětí, nepřehledný systém hodnocení, pouze subjektivní hodnocení poškozených, nelze hodnotit úroveň psychické újmy Náhrada újmy na zdraví dle OZ • Bodové ohodnocení • Každému poškození zdraví dle části těla přiřazen určitý počet bodů • Hodnota bodu = 1% výše průměrné hrubé měsíční nominální mzdy na přepočtené počty zaměstnanců v národním hospodářství za rok předcházející roku, v němž nárok na odškodnění vznikl • Může být znalcem v odůvodněných případech navýšeno Bolestné Náhrada újmy na zdraví dle OZ Náhrada újmy na zdraví dle OZ • Mezinárodní klasifikace funkčních schopností, disability a zdraví • Procentuální vyjádření ztížení • 0% - žádná obtíž - 100% - vyřazení ze všech životních sfér • Aktivity a participace • 9 kapitol – učení, všeobecné úkoly, komunikace, pohyblivost, péče o sebe, život v domácnosti, mezilidské vztahy, hlavní oblasti života, „sociální“ život Ztížení společenského uplatnění Náhrada újmy na zdraví dle OZ • Výchozí rámcová částka = 400 násobek průměrné měsíční nominální mzdy na přepočtené počty zaměstnanců v národním hospodářství za kalendářní rok předcházející roku, v němž se ustálil zdravotní stav poškozeného • 2023 16.141.200,- Kč • Může být soudem navýšena/snížena – věk, mimořádné aktivity/ kariéra Ztížení společenského uplatnění Kazuistika – popis případu • Nemocnice se omluvila a (prostřednictvím pojišťovny) uhradila pozůstalé manželce a nezl. synovi pacienta (každému) 300.000,- Kč, další částky uhrazeny v průběhu soudního řízení • Manželka a syn zemřelého pacienta uplatnili nárok na náhradu újmy ve výši přes 28, 5 mil. Kč • Soudy přiznaly manželce z titulu nemajetkové újmy částku 1.250.000,- Kč za „duševní útrapy“, synovi 2.000.000,- Kč • Soudy odmítly zvýšit náhradu z důvodu zohlednění preventivně sankční funkce peněžité náhrady – jednalo se o exces v důsledku osobního selhání lékařek Pracovněprávní odpovědnost Zákoník práce Dopady do výkonu povolání • uplatnění náhrady škody zaměstnavatele (Nemocnice) podle zákoníku práce (4,5 násobek příjmu) • výtka s upozorněním na možnost výpovědi • výpověď pro závažné porušení povinnosti vyplývající z právních předpisů vztahujících se k zaměstnancem vykonávané práci • odnětí dozoru / dohledu MUDr.CD lékařů ve specializační přípravě = snížení odměny za práci • prodloužení doby specializačního vzdělávání MUDr. AB Judikatura - NS Náhrada škody způsobené splněním protiprávního příkazu nadřízeného (21 Cdo 3157/2017) • je-li zaměstnanci vydán pokyn, který není v souladu s právními předpisy, není zaměstnanec povinen takový pokyn splnit • splní-li zaměstnanec přesto takový pokyn a zaměstnavateli tím vznikne škoda, nelze protiprávní jednání zaměstnance (zaviněné porušení pracovněprávních povinností) považovat za jedinou příčinu vzniku škody • příčinu vzniku škody je třeba spatřovat rovněž (zároveň) v porušení povinností ze strany zaměstnavatele (tím, že nadřízený zaměstnanec vydal pokyn, který nebyl v souladu s právními předpisy) • poměrné omezení odpovědnosti zaměstnance z důvodu spoluodpovědnosti zaměstnavatele ve smyslu ustanovení § 250 odst. 2 ZP Povinnost prevence . Závěr • Seznámit se s povinnostmi a dodržovat je • Dodržovat interní předpisy, které jsou v souladu s právními předpisy • Vést řádně zdravotnickou dokumentaci • Vznik 1 typu odpovědnosti nevylučuje vznik odpovědnosti jiného typu