Adobe Systems Ochrana a podpora zdraví IV - zranitelné skupiny, základní práva pacienta, informovaný souhlas, revers MUDr., Mgr. Štěpánka Bibrová, Ph.D. Adobe Systems Právní východiska ̶Úmluva o právech dítěte (104/1991 Sb.) ̶Úmluva o lidských právech a biomedicíně (96/2001 Sb.m.s.) ̶Listina základních práv a svobod (2/1993 Sb.) ̶Občanský zákoník (89/2012 Sb.) ̶Zákon o zdravotních službách (372/2011 Sb.) ̶Zákon o sociálně-právní ochraně dětí (359/1999 Sb.) •20. listopadu 1989 byla v New Yorku přijata Úmluva o právech dítěte, ratifikována v 01/1991 Adobe Systems Ochrana práv dětských pacientů ̶uzákoněna v řadě vnitrostátních i mezinárodních právních dokumentů, evropském právu a mezinárodních úmluvách ̶Úmluva na ochranu lidských práv a důstojnosti lidské bytosti v souvislosti s aplikací biologie a medicíny: Úmluva o lidských právech a biomedicíně (96/2001 Sb.m.s.) ̶Ústavní zákon č. 1/1993 Sb., Ústava České republiky, ve znění pozdějších předpisů ̶Ústavní zákon č. 2/1993 Sb., Listina základních práv a svobod, ve znění pozdějších předpisů ̶Zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (zákon o zdravotních službách), ve znění pozdějších předpisů ̶Zákon č. 89/2012 Sb., občanský zákoník, ve znění pozdějších předpisů ̶Zákon o sociálně- právní ochraně dětí (359/1999 Sb.) ̶Úmluva o právech dítěte (104/1991 Sb.) ̶Úmluva o právech osob se zdravotním postižením ̶Evropská charta práv hospitalizovaného dítěte, vypracovaná Evropskou asociací na podporu dětí v nemocnici, tzv. Charta EACH ̶ ̶ Adobe Systems 4 Ochrana práv dětských pacientů ̶Zákon č. 373/2011 Sb., o specifických zdravotních službách, ve znění pozdějších předpisů ̶Zákon č. 374/2011 Sb., o zdravotnické záchranné službě, ve znění pozdějších předpisů ̶Zákon č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví a o změně některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů ̶Zákon č. 378/2007 Sb., o léčivech a o změnách některých souvisejících zákonů (zákon o léčivech), ve znění pozdějších předpisů ̶Zákon č. 95/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání odborné způsobilosti a specializované způsobilosti k výkonu zdravotnického povolání lékaře, zubního lékaře a farmaceuta, ve znění pozdějších předpisů ̶Zákon č. 96/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání způsobilosti k výkonu nelékařských zdravotnických povolání a k výkonu činností souvisejících s poskytováním zdravotní péče a o změně některých souvisejících zákonů (zákon o nelékařských zdravotnických povoláních), ve znění pozdějších předpisů ̶Zákon č. 268/2014 Sb., o zdravotnických prostředcích a o změně zákona č. 634/2004 Sb., o správních poplatcích, ve znění pozdějších předpisů ̶Zákon č. 285/2002 Sb., o darování, odběrech a transplantacích tkání a orgánů a o změně některých zákonů (transplantační zákon), ve znění pozdějších předpisů ̶Zákon č. 198/2002 Sb., o dobrovolnické službě a o změně některých zákonů (zákon o dobrovolnické službě), ve znění pozdějších předpisů ̶Zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů ̶Zákon č. 65/2017 Sb., o ochraně zdraví před škodlivými účinky návykových látek, ve znění pozdějších předpisů ̶Zákon č. 256/2007 Sb., o pohřebnictví a o změně některých zákonů, ve znění pozdějších předpisů ̶ Adobe Systems Základní práva pacienta Adobe Systems Základní práva pacienta (§28 a násl.) ̶Poskytování služeb na základě informovaného souhlasu, na náležité odborné úrovni ̶Náležitou odbornou úrovní se rozumí poskytování zdravotních služeb podle pravidel vědy a uznávaných medicínských postupů, při respektování individuality pacienta, s ohledem na konkrétní podmínky a objektivní možnosti (§ 4 odst.5 ZZS). ̶Právo na úctu, důstojné zacházení, na ohleduplnost a respektování soukromí Adobe Systems Základní práva nezletilého pacienta ̶Na nepřetržitou přítomnost zákonného zástupce, popřípadě osoby určené zákonným zástupcem, pěstouna nebo jiné osoby, do jejíž péče byl pacient na základě rozhodnutí soudu nebo jiného orgánu svěřen ̶Obdobně osoby s omezenou svéprávností – právo na nepřetržitou přítomnost opatrovníka, popřípadě osoby určené opatrovníkem ̶Právo na přítomnost osoby blízké nebo osoby určené pacientem ̶a to v souladu s jinými právními předpisy a vnitřním řádem, a nenaruší-li přítomnost těchto osob poskytnutí zdravotních služeb – není dotčen § 47 odst. 1 písm. b) ̶Poskytovatel lůžkové péče je povinen umožnit pobyt zákonného zástupce nebo opatrovníka, nebo osoby jimi pověřené společně s hospitalizovaným nezletilým pacientem nebo pacientem s omezenou svéprávností, pokud to umožňuje vybavení zdravotnického zařízení nebo nebude narušeno poskytování zdravotních služeb anebo takový pobyt není na základě jiného právního předpisu vyloučen. ̶ ̶ Adobe Systems Základní práva i nezletilého pacienta ̶odmítnout přítomnost osob, které nejsou na poskytování zdravotních služeb přímo zúčastněny, a osob připravujících se na výkon povolání zdravotnického pracovníka ̶ ̶Tj. i studentů Adobe Systems Povinná mlčenlivost a poskytování informací o zdravotním stavu Adobe Systems Poskytování informací, dokumentace ̶pacient může určit osoby nebo vyslovit zákaz poskytovat informace o zdravotním stavu kterékoliv osobě kdykoliv po přijetí do péče (§33 ZZS) ̶zákaz podávání informací o zdravotním stavu vyslovený pacientem se nepoužije na podávání informací, popřípadě na sdělování údajů, které mohou být sděleny bez souhlasu pacienta podle ZZS nebo jiných právních předpisů ̶Oprávnění nahlížet do zdravotnické dokumentace (§ 65 ZZS) vedené o pacientovi mohou v přítomnosti zaměstnance pověřeného poskytovatelem nahlížet, pořizovat si její výpisy nebo kopie ̶ Adobe Systems Oprávnění nahlížet do zdravotnické dokumentace ̶pacient, zákonný zástupce nebo opatrovník pacienta ̶Psychologické metody a popis léčby psychoterapeutickými prostředky - pouze v rozsahu záznamu popisu příznaků onemocnění, diagnózy, popisu terapeutického přístupu a interpretace výsledků testů ̶ ̶osoby určené pacientem, zákonným zástupcem nebo opatrovníkem pacienta, pěstoun nebo jiná pečující osoba ̶osoby blízké zemřelému pacientovi , osoby určené pacientem , včetně výsledku pitvy ̶pokud zemřelý pacient za svého života vyslovil zákaz, pouze v zájmu ochrany jejich zdraví, v zájmu ochrany zdraví další osoby, v nezbytném rozsahu Adobe Systems Oprávnění nahlížet do zdravotnické dokumentace bez souhlasu (§65 odst. 2 ZZS) •Do ZD vedené o pacientovi mohou bez jeho souhlasu nahlížet, jestliže je to v zájmu pacienta nebo jestliže je to potřebné, a to v nezbytném rozsahu a mohou si pořizovat výpisy nebo kopie zdravotnické dokumentace v rozsahu nezbytném pro splnění účelu nahlížení: Adobe Systems Oprávnění nahlížet do zdravotnické dokumentace ̶osoby se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání a jiní odborní pracovníci v přímé souvislosti s poskytováním zdravotních služeb, kteří jsou zaměstnanci poskytovatele, a další zaměstnanci poskytovatele v rozsahu nezbytně nutném pro výkon povolání, a dále z důvodu splnění úkolů podle ZZS nebo jiných právních předpisů a při hodnocení správného postupu při poskytování zdravotních služeb, ̶osoby příslušného správního orgánu v souvislosti s přezkoumáním lékařského posudku, ̶osoby pověřené vypracováním odborného stanoviska k návrhu na přezkoumání lékařského posudku, který převzal podle tohoto zákona zdravotnickou dokumentaci, pořizováním výpisů nebo kopií zdravotnické dokumentace pro zajištění návaznosti zdravotních služeb o pacienta, ̶osoby správních orgánů, oprávněné k výkonu kontroly, ̶osoby pověřené zdravotními pojišťovnami k provádění činností v rozsahu stanoveném zákonem o veřejném zdravotním pojištění, ̶zdravotničtí pracovníci k posuzování zdravotního stavu pro účely sociálního zabezpečení, zejména nemocenského nebo důchodového pojištění, státní sociální podpory, zaměstnanosti, sociálně-právní ochrany dětí, sociálních služeb a pomoci v hmotné nouzi, ̶ Adobe Systems Oprávnění nahlížet do zdravotnické dokumentace ̶osoby pověřené SÚKLem a oprávněné k výkonu kontroly, ̶osoby podílející se na evidenci údajů nebo na kontrole sdělování údajů do Národního zdravotnického informačního systému, ̶soudní znalci pověřeni vypracováním znaleckého posudku znaleckým ústavem nebo znaleckou kanceláří, poskytovatelem nebo zdravotnickým pracovníkem, v rozsahu nezbytném pro vypracování znaleckého posudku pro potřebu trestního řízení nebo pro řízení před soudem podle jiných právních předpisů, ̶lékaři Státního úřadu pro jadernou bezpečnost, ̶osoby, které jsou zaměstnanci orgánů ochrany veřejného zdraví, při výkonu státního zdravotního dozoru, ̶osoby provádějící hodnocení kvality a bezpečí, externí klinické audity lékařského ozáření podle zákona o specifických zdravotních službách, ̶Veřejný ochránce práv v souvislosti s šetřením tak, aby byla zajištěna ochrana citlivých údajů třetích osob, ̶členové delegace Evropského výboru pro zabránění mučení a nelidskému či ponižujícímu zacházení nebo trestání nebo členové delegace Podvýboru pro prevenci mučení a jiného krutého, nelidského či ponižujícího zacházení nebo trestání, a to v rozsahu nezbytném pro splnění úkolu vyplývajícího z mezinárodních smluv, ̶inspektoři - klinické hodnocení humánních léčivých přípravků v souladu s přímo použitelným předpisem Evropské unie upravujícím podrobná pravidla pro provádění inspekčních postupů správné klinické praxe, ̶jde-li o pacientský souhrn nebo část zdravotnické dokumentace pracovníci poskytovatele jiného státu EU za účelem poskytnutí zdravotních služeb pacientovi, který se nachází v péči poskytovatele jiného státu EU ̶ ̶Mohou pořizovat výpisy nebo kopie zdravotnické dokumentace v rozsahu nezbytném pro splnění účelu nahlížení. ̶ ̶ Adobe Systems Oprávnění nahlížet do zdravotnické dokumentace Osoby získávající způsobilost k výkonu povolání zdravotnického pracovníka nebo jiného odborného pracovníka a zdravotničtí pracovníci mohou do zdravotnické dokumentace vedené o pacientovi nahlížet v rozsahu nezbytně nutném pro zajištění výuky. To neplatí, jestliže pacient nahlížení prokazatelně zakázal. Adobe Systems Autonomie pacienta, poskytování zdravotní péče nezletilým Adobe Systems Historické souvislosti ̶Od počátků pediatrie a vzniku dětských nemocnic se řešila vhodnost přítomnosti rodičů ̶Konec 19. století – přítomnost byla možná velmi omezeně, riziko infekcí ̶Rozvoj anestezie, chirurgie, specializace – vhodnost umístění dětí v nemocnicích mimo jejich vlastní prostředí – doma jim nedokáží zajistit potřebné ošetřování a péči ̶Počátek 20. století – behaviorismus ̶přístup kolektivní, požadována poslušnost a kázeň ̶citový odstup - fyzické potřeby dětí vzorně obstarány, emoční a psychické potřeby zcela opomíjeny ̶40. léta 20. století - studie psychiatrů a psychologů – separace mohou vyvolávat úzkostné stavy a jiné psychické potíže ̶80. léta 20. století – Charta práv dětí v nemocnici ̶ ̶Paternalistický přístup x autonomie Adobe Systems ZZS Práva pacientů OZ ̶§ 28/1 ̶Zdravotní služby lze pacientovi poskytnout pouze s jeho svobodným a informovaným souhlasem, nestanoví-li tento zákon jinak. ̶§ 34/2 ̶Souhlas s hospitalizací musí být vždy v písemné formě. ̶§ 93/1,2 ̶Mimo případ stanovený zákonem nesmí nikdo zasáhnout do integrity jiného člověka bez jeho souhlasu uděleného s vědomím o povaze zásahu a o jeho možných následcích. ̶Souhlasí-li někdo, aby mu byla způsobena závažná újma, nepřihlíží se k tomu; to neplatí, je-li zásah podle všech okolností nutný v zájmu života nebo zdraví dotčeného. ̶Zákonný zástupce může udělit souhlas k zásahu do integrity zastoupeného, je-li to k přímému prospěchu osoby, která není schopna dát souhlas sama. ̶§ 104 ̶Převzít člověka bez jeho souhlasu do zařízení poskytujícího zdravotní péči nebo ho v něm bez jeho souhlasu držet lze jen z důvodu stanoveného zákonem… Adobe Systems Specifika při poskytování zdravotní péče nezletilým pacientům, hospitalizace ̶různé věkové skupiny, individualita pacientů ̶běžně dochází k zásahům do základních lidských práv, jakými jsou důstojnost, integrita, zdraví, právo na život ̶Děti by do nemocnice měly být přijímány jen tehdy, pokud péče, kterou vyžadují, nemůže být stejně dobře poskytnuta v domácím prostředí nebo ambulantně ̶Odmítání x vyžadování hospitalizace ̶ Adobe Systems Nezletilé osoby ̶Zletilost se nabývá dovršením 18. roku věku ̶Člověk se stává plně svéprávným – způsobilým právně jednat ̶Nezletilý plně svéprávný ̶Přiznání svéprávnosti soudem (emancipace) ̶Uzavřením manželství ̶Nezletilý bez plné svéprávnosti ̶Má se za to, že je způsobilý k právním jednáním co do povahy přiměřeným rozumové a volní vyspělosti nezletilých jeho věku Adobe Systems Nezletilý pacient ̶Poskytované zdravotní služby ̶ ̶Se souhlasem x ̶Bez souhlasu Adobe Systems Zdravotní péče bez souhlasu ̶Neodkladná péče ̶Zdravotní služby nezbytné k záchraně života, zamezení vážného poškození zdraví ̶Vážná duševní porucha, její neléčení by se vší pravděpodobností vedlo k vážnému poškození zdraví ̶Podezření na sy týraného dítěte, týrání, zneužívání, zanedbávání ̶Ostatní případy neodkladné a akutní péče, kdy nelze souhlas zákonného zástupce získat bez zbytečného odkladu, není možné uplatnit souhlas nezletilého - rozhodne ošetřující zdravotnický pracovník ̶Jiné zdravotní služby, stanoví-li tak zákon ̶O ochraně veřejného zdraví (např. přenos a šíření infekčních nemocí – HIV,…) Adobe Systems Hospitalizace nezletilých bez souhlasu ̶Jeho zdravotní stav vyžaduje poskytnutí neodkladné péče ̶Podezření na CAN ̶Bezprostředně a závažným způsobem ohrožuje sebe a své okolí, jeví známky duševní poruchy nebo touto poruchou trpí nebo je pod vlivem návykových látek, pokud hrozbu pro pacienta nebo jeho okolí nelze odvrátit jinak ̶Ochranné léčení formou lůžkové péče uloženo pravomocným rozhodnutím soudu ̶Nařízena izolace, karanténa, léčení dle zákona o ochraně veřejného zdraví ̶Nařízeno vyšetření zdravotního stavu podle trestního řádu či dle zákona o zvláštních řízeních soudních ̶ Adobe Systems Hospitalizace bez souhlasu, povinnosti poskytovatele ̶§ 106 a násl. OZ ̶Oznámení zákonnému zástupci, opatrovníku,… ̶Do 24 hodin oznámení soudu ̶ ̶§ 38/6, § 40 ZZS ̶Oznámení zákonnému zástupci, není – li k zastižení – Policii ČR ̶Do 24 hodin oznámení soudu ̶ Souhlas do 24 hodin vysloven – neoznamuje se Adobe Systems Nesouhlas s poskytnutím zdravotních služeb ̶Zákon č. 359/1999 Sb., o sociálně právní ochraně dětí ̶Povinnost oznámit obecnímu úřadu pokud rodiče neplní, nevykonávají nebo zneužívají práva plynoucí z rodičovské odpovědnosti ̶Při plnění povinnosti se nelze dovolávat povinnosti zachovávat mlčenlivost podle zvláštního právního předpisu ̶ ̶Nález III. ÚS 459/03 ̶Rodiči odmítají léčbu, důvody náboženské a zdravotní ̶Ústavní stížnost zamítnuta. ̶Ochrana zdraví a života dítěte je zcela relevantním důvodem pro zásah do rodičovských práv, jedná se o hodnotu, jejích ochrana je v systému základních práv a svobod jednoznačně prioritní Adobe Systems Zdravotní péče se souhlasem ̶Souhlas s poskytnutím zdravotních služeb ̶Zákonný zástupce ̶Sám nezletilý pacient ̶ ̶Zástupce nezletilého (bez plné svéprávnosti) Rodič (§ 855 - § 927 OZ) Opatrovník ( § 943 - § 952 OZ) Osvojitel (§ 794 - § 854) Poručník (§ 928 - § 942) Pečující osoba (§ 953 - § 957 OZ) Pěstoun (§ 958 - § 971 OZ) Ústavní výchova (§ 971 - § 975 OZ) Substitut (§ 894 OZ) Adobe Systems Rodiče ̶Mají právo a povinnost zastupovat dítě při právních jednáních, ke kterým není právně způsobilé ̶Zastupují dítě společně, jednat může každý z nich ̶Jedná-li jeden z rodičů vůči třetí osobě, která je v dobré víře, má se za to, že jedná se souhlasem druhého rodiče. ̶Nedohodnou-li se rodiče v záležitosti pro dítě významné, rozhodne soud na návrh rodiče. ̶Významná záležitost – zejména nikoli běžné léčebné a obdobné zákroky ̶ Adobe Systems Sám nezletilý pacient ̶Udělil-li zákonný zástupce nezletilému, který nenabyl plné svéprávnosti, ve shodě se zvyklostmi soukromého života souhlas k určitému právnímu jednání nebo dosažení určitého účelu, je nezletilý schopen v mezích souhlasu sám právně jednat. ̶ ̶Souhlas – může být následně omezen, vzat zpět. Adobe Systems Souhlas nezletilého ̶§ 35/1 ZZS ̶nezletilému pacientovi lze zamýšlené zdravotní služby poskytnout na základě jeho souhlasu, jestliže je provedení takového úkonu přiměřené jeho rozumové a volní vyspělosti odpovídající jeho věku. ̶§ 95 OZ ̶Nezletilý, který není plně svéprávný, může v obvyklých záležitostech udělit souhlas k zákroku na svém těle také sám, je-li to přiměřené rozumové a volní vyspělosti nezletilých jeho věku a jedná-li se o zákrok nezanechávající trvalé nebo závažné následky. ̶ Adobe Systems Nezletilý od dovršení 14 let věku ̶Má být zasaženo do jeho integrity ̶ ̶Zákroku vážně odporuje a zákonný zástupce se zákrokem souhlasí ̶Nesouhlasí zákonný zástupce, nezletilý si zákrok přeje ̶ ̶Lze zákrok provést jen se souhlasem soudu. Adobe Systems Oprávnění jiných osob ̶Hrozí-li nebezpečí z prodlení a nelze bez zbytečného odkladu získat vyjádření zákonného zástupce, může dát souhlas: ̶ ̶Pěstoun ̶ ̶Statutární orgán/ jím pověřená osoba ̶ Dětského domova pro děti do 3 let věku Školského zařízení pro výkon ústavní/ ochranné výchovy Zařízení sociálních služeb poskytujících pobytové služby Zařízení pro děti vyžadující okamžitou pomoc ̶ Adobe Systems Povinnost poskytovatele zdravotních služeb ̶§ 35/1 ZZS ̶je třeba zjistit názor nezletilého na poskytnutí zamýšlených zdravotních služeb, jestliže je to přiměřené rozumové a volní vyspělosti jeho věku. ̶ ̶Tento názor musí být zohledněn jako faktor, jehož závažnost narůstá úměrně s věkem a stupněm rozumové a volní vyspělosti nezletilého pacienta. Adobe Systems Kazuistika 1 – přítomnost zákonného zástupce ̶Dívka 5 let, poranění prstů na ruce vyžadující akutní zákrok, neboť při odložení operačního zákroku hrozí trvalé následky ve smyslu ztráty několika článků prstů na dominantní končetině ̶Přijata k hospitalizaci spolu s matkou a mladší sestrou – 3 měsíční kojenec, matka samoživitelka ̶Při přijetí matkou podepsán informovaný souhlas, souhlas s vnitřními předpisy, souhlasí se všemi navrhovanými zdrav. službami včetně operačního zákroku ̶Matka vyžaduje, aby mohla být i se sourozencem pacientky přítomna na operačním sále Adobe Systems Zákon o zdravotních službách ̶§ 41 odst. 1 písm. b) „Pacient je při poskytování zdravotních služeb povinen… řídit se vnitřním řádem.“ ̶§ 28 odst. 3 písm. e) „Pacient má při poskytování zdravotních služeb dále právo…na…. nepřetržitou přítomnost zákonného zástupce, popřípadě osoby určené zákonným zástupcem, pěstouna nebo jiné osoby, do jejíž péče byl pacient na základě rozhodnutí soudu nebo jiného orgánu svěřen, je-li nezletilou osobou, a to v souladu s jinými právními předpisy a vnitřním řádem, a nenaruší-li přítomnost těchto osob poskytnutí zdravotních služeb“ ̶§ 46 odst. 1 písm. a) „Poskytovatel je povinen zajistit…aby byl pacient seznámen se svými právy a povinnostmi při poskytování zdravotních služeb a vnitřním řádem; vnitřní řád nesmí zasahovat do práv pacienta nad míru, která je nezbytně nutná zejména pro řádný chod zdravotnického zařízení a respektování práv ostatních pacientů,…“ Adobe Systems Přítomnost doprovázející osoby ̶Dítě má právo být hospitalizováno spolu s doprovodem ̶Dítě do patnácti let věku má právo být hospitalizováno spolu s dětmi, odděleně od dospělých, alespoň v samostatných pokojích Adobe Systems Přítomnost doprovázející osoby ̶prostory tzv. řízených zón se zvláštním hygienicko-protiepidemickým režimem (např. všechny operační sály s přilehlými prostorami, výkonové sály a jejich zázemí), je vstup doprovázejících osob do těchto zón zakázán ̶Důvody zákazu vstupu doprovázející osoby do řízených zón mohou být následující: ̶hygienicko-protiepidemické a bezpečnostní: prostory se zásadně nejvyššími nároky na čistotu prostředí, používání speciálních ochranných pomůcek, správné způsoby chování a pohybu v těchto prostorách, dodržování specifických hygienických postupů; ̶provozní: v zónách se vyskytují zdravotnické prostředky vyžadující správnou manipulaci (nástroje, zdravotnická technika…), při pohybu neproškolené osoby vyšší pravděpodobnost poruchy/poškození/selhání jejich funkce, taková změna funkce zdravotnických prostředků může znamenat i odklad výkonu; ̶prostorové: v rámci řízených zón nejsou v řadě nemocnic nejsou k dispozici speciální vymezené prostory, anestezie se provádí přímo na operačním sále; centralizace sálů - přítomnost cizích osob mohla zasáhnout do práv na ochranu osobnosti ostatních pacientů (např. právo na soukromí, zvýšené riziko infekce u onkologických pacientů,..); ̶společensko-etické: v prostorách operačních a výkonových sálů se provádí náročné odborné výkony vyžadující mimořádné soustředění zdravotnických pracovníků (anesteziologického týmu, operačního týmu) na prováděnou činnost, jejímž cílem je zajištění maximální bezpečnost pacienta a optimální výsledek výkonu- Přítomnost rodiče, jako osoby se silným emočním vztahem k dětskému pacientovi je z psychologického hlediska faktorem, který by mohl narušit koncentraci operačního týmu. Adobe Systems Právo dítěte na informace – kazuistika 2 ̶Hoch 12 let, bolesti břicha a hlavy, po sérii vyšetření diagnostikován nádor mozku, nutná operace s nejasným výsledkem, rodiče si nepřejí, aby pacient byl o diagnóze povaze výkonu a závažnosti stavu před operací informován, aby nebyl zbytečně stresován ̶Pacient je dostatečně rozumově vyspělý Adobe Systems Práva dětí ̶právo na informace – informovaný souhlas ̶právo svobodně vyjádřit své názory ̶právo, aby těmto názorům byl přikládán význam dle věku a rozumové vyspělosti dítěte ̶způsobilost samostatně rozhodnout o dané otázce Adobe Systems Informovaný souhlas – věk, rozumová a volní vyspělost ̶„Non salus, sed voluntas aegroti suprema lex.“ – Nikoli prospěch, ale vůle nemocného je (pro lékaře) nejvyšším příkazem. ̶ ̶Zdravotní služby lze poskytovat zásadně jen se svobodným a informovaným souhlasem pacienta, princip respektu k autonomii pacienta a jeho práva na sebeurčení. ̶ ̶Čl.5 Úmluvy o biomedicíně, čl. 7 odst. 1 LZPS – právo na nedotknutelnost osoby a soukromí ̶ ̶Čl. 6 odst. 2 Úmluvy o biomedicíně, § 35 ZZS, §95 OZ Autonomie dětských pacientů – souhlas udělují zákonní zástupci ̶ ̶§95 OZ: „v obvyklých záležitostech udělit souhlas k zákroku na svém těle také sám, je-li to přiměřené rozumové a volní vyspělosti nezletilých jeho věku a jedná-li se o zákrok nezanechávající trvalé nebo závažné následky“ Adobe Systems Informovaný souhlas – věk, rozumová a volní vyspělost ̶Čl. 10 odst. 2 Úmluvy o biomedicíně: „každý je oprávněn znát veškeré informace shromažďované o jeho zdravotním stavu.“ ̶ ̶§ 31 ZZS - poskytovatel povinen zajistit, aby byl pacient srozumitelným způsobem v dostatečném rozsahu informován o svém zdravotním stavu a navrženém individuálním léčebném postupu a všech jeho změnách, právo na informace o zdravotním stavu a právo klást otázky náleží zákonnému zástupci nebo opatrovníkovi pacienta a pacientovi, je-li k takovému úkonu přiměřeně rozumově a volně vyspělý ̶ ̶Nález Ústavního soudu ze dne 17. 5. 2019 sp. zn. II. ÚS 4247/18, bod 28 - věk deseti let obecnou hranici, od které by mělo být dítě v soudním řízení vyslechnuto přímo soudcem, aby mohlo svobodně vyjádřit své názory ̶ ̶a fortiori by mělo být schopné přijmout informace od lékaře podané srozumitelným a přiměřeným způsobem ̶ Adobe Systems Informování pacienta ̶Dítě má právo být informováno o poskytované zdravotní péči, a to přiměřeným způsobem s ohledem na věk a úroveň svého rozumového chápání. V kontaktu s dítětem a při komunikaci s ním je třeba postupovat s ohledem na jeho rozumovou a citovou vyspělost a je také třeba zohledňovat jeho názor. Dítě má právo vyjádřit svůj názor v každé situaci a má právo předpokládat, že tento názor bude jeho okolím brán v potaz (§ 35 zákona o zdravotních službách). ̶Poskytovatel zdravotních služeb má dle zákona povinnost umožnit pacientovi klást otázky vztahující se k jeho zdravotnímu stavu. ̶Psychologický aspekt – neinformované děti – vyšší míra úzkosti a deprese ̶Riziko získání informací jinde – jiný pacient, internet,… Adobe Systems Právo zákonného zástupce ̶čl. 10 LZPS - právo na ochranu před neoprávněnými zásahy do rodinného života ̶čl. 32 odst. 4 Listiny je péče o děti a jejich výchova právem rodičů a děti mají zároveň právo na rodičovskou výchovu a péči ̶ čl. 8 Evropské úmluvy (Úmluva Rady Evropy o ochraně lidských práv a základních svobod) - požadavek na zajištění spravedlivé rovnováhy mezi zájmy dětí a rodičů. ̶Zvláštní význam musí být přisuzován nejlepšímu zájmu dítěte a práva dítěte mohou v závislosti na jejich povaze a závažnosti převážit nad zájmy rodičů. Rodič navíc není oprávněn činit opatření, která by poškodila zdraví a vývoj dítěte. ̶Názory a rozhodnutí rodičů ne vždy sledují blaho dítěte a rodičovská práva lze omezit s ohledem na nejlepší zájem dítěte a ve prospěch zachování práv dítěte (Sahin v. Germany, rozhodnutí ESLP ve věci ze dne 8. 7. 2003 č. stížnosti 30943/96, bod 66; nález Ústavního soudu ze dne 20. 8. 2004 sp. zn. III. ÚS 459/03) Adobe Systems Kazuistika 3 – chlapec, 1 měsíc ̶na chirurgickou ambulanci přichází matka k ošetření asi měsíčního kojence, který bez přestání pláče ̶Matka uvádí, že jejímu staršímu synovi vypadl kojenec z kočárku, a tím si způsobil odřeniny v obličeji a později si všimla i otoku levého stehna. ̶Úraz se měl stát asi před dvěma dny. Lékařskou pomoc ji, ani jejího přítele, nenapadlo vyhledat dříve. ̶na první pohled v obličeji mokvající exkoriace, hlavně v oblasti úst, na nose a bradě, pravidelného tvaru, připomínající ,,mřížku“ ̶na obou stranách dolní čelisti hematomy s otokem ̶zhojené jizvičky po těle, připomínající drobnou zhojenou spáleninu, hematomy na hýždích ̶opruzení genitálu a celkově známky nedostatečné péče o kojence ̶Chlapeček reaguje při jakémkoliv dotyku, či kontaktu pláčem a tachykardií. ̶Chlapec ve velmi špatném celkovém stavu, ihned po prvním vyšetření lékařem, kontaktu s dítětem a pohovoru s matkou vzniklo podezření na syndrom týraného dítěte (CAN). ̶ ̶ ̶ ̶ Adobe Systems Kazuistika 3 – ambulantní vyšetření Po rychlém fyzikálním vyšetření jsou ambulantně provedeny RTG levé dolní končetiny, jsou zjištěny následující dg.: Fr. diaphyseos proximalis femoris l.sin dislocata Fr. tibiae proximalis l.sin sine disloc. Fr. tibiae distalis l.sin invertata Fr. diaphyseos fibulae l.sin.sine disloc. S těmito dg. a přidruženou dg. syndrom týraného dítěte v.s.je pacient odeslán na příjem na JIP KDCHOT. Adobe Systems Kazuistika 3 – přijetí na JIP Rozhodnuto o provedení nezbytných vyšetření v rámci podezření na sy CAN - kostní protokol, dle možností. Po přijetí volána Policie ČR a zároveň je kontaktována i nemocniční sociální pracovnice. V následujících dnech lokální péče poranění v obličeji dle doporučení od plastického chirurga, proveden kostní protokol k vyloučení CAN zjištěny mnohočetné fraktury různého stáří po celém těle: Fr. laterálních žeber vpravo IV., V., VI. Fr. diaphyseos humeri l.dx., hojící se Fr. dist. radii et ulnae l.dx. PDK - fr. diaphyseos femoris, hojící se LDK - fr. diaphyseos femoris, tibiae et fibulae Fissurae calvae reg. parietalis bilater a další ̶ Adobe Systems RTG snímky – kostní protokol Adobe Systems RTG, CT mozku Adobe Systems Kazuistika 3 – výsledky šetření ̶Potvrzen syndrom týraného dítěte (CAN). ̶Během hospitalizace probíhalo i šetření sociální pracovnice a policie ČR. ̶Na základě tohoto šetření bylo proto vydáno předběžné opatření na 3 měsíce dle příslušného paragrafu. ̶Dítě bylo přiděleno do péče pěstounům, kterým byl svěřen do péče i starší bratr, další 4 sourozenci již dříve byli umístěni do pěstounské péče. ̶ Adobe Systems Kazuistika – výsledky sociálního šetření ̶Matka byla přítomna, když údajný biologický otec, dítěti ubližoval. Matka navíc počáteční tvrzení, že dítě vypadlo staršímu bratrovi z kočárku a že k popálenině v obličeji došlo při polití čajem, změnila. Bylo zjištěno, že k poraněním v obličeji došli popálením od fénu, kterým chlapce zahřívali. ̶Dítě nebylo narozeno v porodnici, ve které matka udávala porod. Bylo prokázáno, že se dítě narodilo v domácích podmínkách o cca 1 měsíc dříve, než matka udávala datum narození. ̶Zpráva soudního znalce - vzhledem k množství zlomenin lze hodnotit zranění dítěte jako těžká a vznikla opakovaným působením tupého násilí velké intenzity; zranění obličeje horkým fénem - na obličej jej musela přiložit druhá osoba. ̶I vyšetřující kriminalisté se při pohledu na zubožené tělíčko malého kojence podivovali a nechápali, čeho všeho jsou rodiče schopni. ̶ ̶ ̶ Adobe Systems Kazuistika – dívka 2,5 roku ̶Odebrána drogově závislé matce, předána do péče pěstounů ̶Opakovaně se přes výzvy nedostavili ke vstupnímu pediatrickému vyšetření ̶Následně zjištěna nápadná defigurace a omezení pohybu na obou HKK, zejména v oblasti loktů ̶Následným šetřením zjištěno, že dívka byla i sexuálně zneužívaná. ̶Pachatelem byl přítel pěstounky. ̶ ̶ Adobe Systems Podezření na CAN - vybrané právní aspekty Stížnost na lékaře ze strany zákonných zástupců neochota příště oznamovat podezření, psychická zátěž,… Povinná mlčenlivost x oznámení podezření na týrání NS 7 Tdo 1116/2012 Informace, které podléhají povinnosti mlčenlivosti … , je nutné pro trestní stíhání vyžadovat se souhlasem soudu postupem podle § 8 odst. 5 tr. ř. pouze tehdy, když se na trestný čin nevztahuje oznamovací povinnost podle § 368 tr. zákoníku. Dosažení účelu trestního řízení může být totiž spojeno s nezbytným zásahem do osobnostních práv poškozeného … za předpokladu, že to vyžaduje veřejný zájem na objasnění trestného činu a na potrestání jeho pachatele. Adobe Systems Nepřekažení trestného činu (§ 367 TZ) Adobe Systems Neoznámení trestného činu (§ 368 TZ) Adobe Systems Oznamovací povinnost ̶NA OSPOD: ̶V případě podezření na týrání, zneužívání či zanedbávání je prolomena povinná mlčenlivost lékaře a PLDD je povinen ̶oznámit ohrožení dítěte na OSPOD ̶POLICII ČR ČI STÁTNÍMU ZÁSTUPITELSTVÍ: ̶hodnověrným způsobem se lékař dozví, že někdo jiný páchá či spáchal trestný čin týrání svěřené osoby, je lékař povinen nahlásit ohrožení dítěte na policii! ̶V případě, kdy lékaři vznikne oznamovací povinnost dle trestních předpisů, nestačí pouze informovat OSPOD, ale především Policii ČR či státní zastupitelství, jinak oznamovací povinnost není splněna. ̶Při podezření na týrané, zneužívané a zanedbávané dítě NENÍ úkolem lékaře zajišťovat informace a obstarávat důkazy. ̶Zodpovědností lékaře je vyloučit přirozené příčiny zdravotního stavu dítěte. Má právo na informaci, zda OSPOD / Policie ČR / státní zastupitelství shledaly dítě za ohrožené. Adobe Systems Zadržení nepříznivé informace - terapeutické privilegium ̶zákonná forma omezení práva na informace, která umožňuje zdravotnickým pracovníkům nesdělit pacientovi s ohledem na jeho zdraví, určitou informaci týkající se jeho zdraví ̶čl. 10 odst. 3 Úmluvy o lidských právech a biomedicíně - ve výjimečných případech je možné omezit pacientovo právo na informace. ̶§ 32 odst. 2 ZZS - informaci o nepříznivé prognóze zadržet po dobu nezbytně nutnou, lze-li důvodně předpokládat, že by její podání mohlo pacientovi způsobit závažnou újmu na zdraví. ̶nelze využít v situaci, kdy sdělení informací je jediným způsobem, jak pacientovi umožnit podniknout preventivní opatření nebo podstoupit včasnou léčbu, v situaci, kdy stav pacienta představuje riziko pro jeho okolí, kdy pacient výslovně žádá o přesnou informaci, aby si mohl zajistit osobní záležitosti. ̶ Adobe Systems Terapeutické privilegium ̶§ 32 odst. 3 ZZS - speciální formou terapeutického privilegia ̶zdravotnický personál zadrží informaci o zdravotním stavu dítěte jeho zákonnému zástupci nebo zástupcům, pěstounovi nebo jiné pečující osobě z důvodu podezření, že se tato osoba podílí na týrání, zneužívání nebo ohrožování zdravého vývoje tohoto pacienta, lze-li předpokládat, že poskytnutím této informace by mohlo dojít k ohrožení pacienta. ̶ ̶Informace není tedy zadržována přímo před pacientem, ale v jeho zájmu je zadržována před osobami, které jsou jinak oprávněny k této informaci. ̶ Adobe Systems Kazuistika 5 ̶Dívka 17 let, bolesti břicha několik dnů, vyloučena náhlá příhoda břišní, potíže se již po několikáté opakují během posledního roku, dle UZ vyšetření chronický zánět slepého střeva ̶Dívka žije sama s přítelem v domácnosti již od 16 let, rodiče trvale v zahraničí, vídá se s nimi 3x ročně ̶Dívka souhlasí s provedením plánované laparoskopické appedektomie, podepisuje informovaný souhlas, rodiče sama informuje telefonicky, nemají námitek, ale není k dispozici jejich písemný souhlas Adobe Systems Informovaný souhlas nezletilého ̶Způsobilost nezletilého udělit souhlas se zdravotní službou se obecně posuzuje kombinací dvou kritérií: ̶individuálním posouzení rozumové a volní vyspělosti dítěte, ̶objektivním kritériem § 95 OZ zužující možnost udělit souhlas na obvyklé záležitosti a zákroky, které nezanechávají trvalé nebo závažné následky. ̶ ̶14tileté dítě dle české právní úpravy může být způsobilé k udělení souhlasu s běžnými a jednoduchými zdravotními službami (např. preventivní prohlídka), i bez přítomnosti rodiče. ̶invazivní zákroky zanechávající vážné následky, jsou z kompetence nezletilých vyloučeny vždy, bez ohledu na jejich rozumovou a volní vyspělost ̶V případě nejstarších dětí – značné omezení jejich rostoucí samostatnosti a paušálně vylučuje možnost autonomně udělit souhlas nebo rozhodnout o jakémkoli zákroku s trvalými následky i přesto, že by konkrétní mladistvý byl dostatečně vyspělý rozhodnout si o něm sám. Adobe Systems Vývoj judikatury ̶V posledních letech prosazování většího důrazu na participační práva dětí ̶Nález Ústavního soudu ze dne 18. 12. 2014 sp. zn. I. ÚS 1708/14 ̶Od dvanácti let musí být názor dítěte zjišťován přímo před soudem, opačný postup je možný pouze ve výjimečných případech a v zájmu dítěte. ̶§ 867 odst. 2 OZ - „o dítěti starším dvanácti let se má za to, že je schopno informaci přijmout, vytvořit si vlastní názor a tento sdělit.“ ̶ Čím větší je dopad výsledku na život dítěte, tím důležitější je řádné posouzení jeho vyspělosti a názorů. ̶Respekt k participačním právům nezletilých nezakládá příkaz rozhodnout vždy v souladu s jejich názorem. Participační práva dětí je třeba považovat za cíl a hodnotu samu o sobě, ne pouze za prostředek k dosažení svých zájmů a cílů. ̶ Adobe Systems Kazuistika 5 ̶Plánovaná operace, pacient a jeho rodiče jsou členem Svědků Jehovových ̶U plánovaného břišního výkonu nelze předem vyloučit nutnost podání krevní transfuze ̶Podání transfuze ̶1.Dospělý pacient odmítá, i za cenu úmrtí, svoji vůli písemně potvrzuje ? ̶2. Zákonní zástupci odmítají, i za cenu úmrtí dítěte, svoji vůli písemně potvrzuje ? ̶ ̶ Adobe Systems Kazuistika 6 ̶lehce opilý 17,5 letý pacient – 1,2 promile ̶pád na diskotéce, kde se popral, na kluzké podlaze, úraz hlavy ̶Pacient se nechal ošetřit ZZS, ale odmítá hospitalizaci, chce podepsat negativní revers ̶ Adobe Systems Kazuistika 7 ̶85leté pacientka, samostatně žijící v rodinném domě, podepisuje souhlas s operačním ortopedickým výkonem (např. endoprotézou kyčelního kloubu) ̶Děti s operací nesouhlasí, chtějí podepsat revers ̶Pacientka si prý neuvědomuje, co podepisuje a s čím souhlasí a její písemný souhlas považují za neplatný ̶Zpochybnění způsobilosti pacientky k platnému rozhodnutí ̶Nutno zhodnotit, zda pacientka jeví známky duševní choroby, zmatenosti a existují pochybnosti o její způsobilosti vyslovit platný souhlas s lékařským zákrokem ̶ Adobe Systems Kazuistika 8 ̶5letý chlapec, plánovaná operace tříselné kýly ̶Rodiče podepisují s operací souhlas, rovněž souhlas s vnitřním řádem ̶ ̶Těsně po operaci anesteziolog rozhoduje o umístění dítěte na dospávací pokoj, který je v rámci operačních sálů, kde má pacient být do odeznění anestezie a obnovení základních funkcí ̶ ̶Matka dítěte tento postup odmítá, odvolává svoje souhlasy a požaduje, aby dítě bylo umístěno na standardním pokoji Adobe Systems Dříve vyslovená přání ̶Písemná forma, úředně ověřený podpis pacienta ̶Záznam ve zdravotnické dokumentaci - podpis pacienta, zdravotnický pracovník, svědek, platí jen pro poskytování služeb u daného poskytovatele ̶Poučení o důsledcích tohoto rozhodnutí ̶Nelze uplatnit u nezletilých osob, u osob zbavených způsobilosti k právním úkonům Adobe Systems Konflikt základních práv ̶při poskytování zdravotní péče dětem v některých případech nevyhnutelně dojde k omezení práv na té či oné straně ̶ ̶Povinností lékaře: postupovat vždy v nejlepším zájmu dítěte x respektování přání rodičů Adobe Systems Test proporcionality ̶kritérium vhodnosti - zda je dané opatření omezující základní právo schopné dosáhnout sledovaného cíle ̶kritérium potřebnosti - zda je dané opatření nezbytné nebo existují alternativní postupy, které neomezují základní právo vůbec nebo v menší míře ̶kritérium poměřování obou v kolizi stojících hodnot na základě empirických, systémových, kontextových a hodnotových argumentů. ̶ ̶Legitimním cílem je umožnit dětskému pacientovi, aby znal úplné a pravdivé informace o své nemoci a plánovaných zákrocích, rovněž usnadnění spolupráce s dítětem v průběhu léčby, předejití negativním pocitům nejistoty a úzkosti ̶ Adobe Systems Test proporcionality ̶princip nejlepšího zájmu dítěte ̶nelze poskytovat ochranu takovému jednání rodičů, které by dítě těchto práv zbavovalo a činilo z něj objekt, nikoliv subjekt právních vztahů ̶ ̶V případech odmítání nezbytné léčby rodiči - soud na návrh orgánu sociálně-právní ochrany dětí může rozhodnout o vydání předběžného opatření, kterým lze svěřit dítě do péče nemocnice a vykonat lékařské zákroky – jde o zákonné omezení rodičovské odpovědnosti na základě rozhodnutí soudu v souladu s čl. 32 odst. 4 Listiny. ̶Institut předběžného opatření podmiňuje vážné ohrožení života dítěte, jeho normálního vývoje nebo jiného důležitého zájmu (nález Ústavního soudu ze dne 20. 8. 2004, sp. zn. III. ÚS 459/03 ve věci odmítání krevní transfuze dítěti) ̶ ̶ Adobe Systems 68 Práva dětských pacientů C:\Users\asus\Desktop\Množina.png Zdravotničtí pracovníci Dítě Zákonný zástupce Adobe Systems 69 Práva dětských pacientů C:\Users\asus\Desktop\2 množiny.png Zdravotničtí pracovníci Dítě Zákonný zástupce Adobe Systems ̶poskytovat zdravotní služby na náležité odborné úrovni ̶vytvořit podmínky a opatření k zajištění uplatňování práv a povinností -pacientů -a dalších oprávněných osob, -zdravotnických pracovníků, -a jiných odborných pracovníků při poskytování zdravotních služeb Povinnost poskytovatele Adobe Systems ̶poskytovat zdravotní služby, ke kterým získal odbornou nebo specializovanou způsobilost podle jiných právních předpisů, v rozsahu odpovídajícím jeho způsobilosti, zdravotnímu stavu pacienta, na náležité odborné úrovni a řídit se etickými principy ̶ Povinnost zdravotnického pracovníka Adobe Systems Náležitou odbornou úrovní se rozumí poskytování zdravotních služeb podle pravidel vědy a uznávaných medicínských postupů, při respektování individuality pacienta, s ohledem na konkrétní podmínky a objektivní možnosti. postup „lege artis“ Adobe Systems Závěr ̶Nejlepší zájem pacienta - složité otázky překračující právo, o nichž nepanuje konsenzus a vyžadují individuální posouzení každého jednotlivého případu (např. ukončení udržující léčby), pocit bezpečí. ̶ ̶Práva pacientů v oblasti zdravotní péče jsou dostatečným způsobem chráněna, na ústavní úrovni díky mezinárodním smlouvám o lidských právech, právní úprava v OZ a ZZS, která nenechává tyto otázky v právním vakuu a nejistotě. ̶ Adobe Systems Závěr ̶Nutná spolupráce všech osob podílejících se na poskytování zdravotní péče dítěti – dostatečná komunikace, společné hledání optimálních řešení případných problémů. ̶ ̶Stejný zájem všech je, aby se dítěti dařilo co nejlépe. ̶ ̶ Adobe Systems Děkuji za pozornost Štěpánka Bibrová Bibrova.Stepanka@fnbrno.cz