Articulatio
temporomandibularis
■ složený kloub – disk – 2 kompartmenty, párový
= 2 (4) klouby fungující jako jednotka
■ patří k nejsložitějším kloubům v těle
■ patří k nejpoužívanějším kloubům v těle
■ slouží ke žvýkání a řeči
V oddílu
diskomandibulárním
dochází k rotaci,
v diskotemporální
části k pohybům
translačním
- značně přizpůsobivý, schopný přestavby –
adaptace na funkční požadavky, zejména kl.
chrupavka a spongióza (ne disk)
- z fylogenet. hlediska - vyvinut u savců de novo
přiložením DČ na spánkovou kost
KL. HLAVICE: Pr. Condylaris, caput mandibulae
Povrch: vazivová chrupavka (namáhaný kl.)
Tvar přizpůsobený věku (funkci)
Morfologie kloubu
150°- 180°
Intercondylar
angle
KL. JAMKA: Fossa mandibularis
Tuberculum articulare,
Proc. Retroarticularis – tub. postglenoidale
Povrch: vazivová chrupavka
Tvar: dors. konkávní, ventr. konvexní
Dorzální část kl. jamky - pars tympanica ossis
temporalis – ATM má topograficky úzký vztah k
zevnímu zvukovodu a středoušní dutině.
Kloubní pouzdro
■ tvar nálevky otevřené kraniálně
■ upíná se po okrajích styčných ploch, vpředu a
vzadu je slabé, zcela vytvořené pouze na med. a lat.
straně,
srůstá s discus articularis po celém jeho obvodu
■ úpon:
na kosti spánkové: po obvodu kl. plochy včetně tub.
articulare a vzadu až po fissura tympanosq.; horní
část pouzdra je volnější
na mandibule: na okraji hlavice; pevný úpon
■ 2 vrstvy: fibrózní a synoviální
Synoviální vrstva pouzdra:
1. vnitřní synoviální výstelka - intima
2. subintima (bohatě zásobená cévy a nervy)
Podílí se na produkci, sekreci a resorpci
synovie
Funkce synovie:
- výživa avaskulárních částí kloubu
- lubricans (mazadlo)
- snižuje tření při pohybech
Diskus articularis
- pomocné kl. zařízení
- lokalizovaný mezi os temporale a hlavicí DČ
- připojený na hlavici DČ jako čepice
- dělí kloub na 2 oddíly:
horní disko-temporální (1,2 ml)
dolní disko-mandibulární (0,9 ml)
Ventr.Dors.
přední
příčný pruh
zadní
příčný pruh zona
intermedia
- oválná ploténka, sedlovitě prohnutá
- delší rozměr M-L
- uprostřed tenčí (1-1,6 mm), na obvodu (3-4 mm)
zadní příčný pruh (nejsilnější část)
střední část (zona intermedia, nejslabší část)
přední příčný pruh
- tvořena vazivovou chrup.
Horní plocha – konkávněkonvexní – obepíná kontury fossa
mandib. + tuberculum articul.
Dolní plocha konkávní – obepíná hlavici mandibuly
Mediálně a later. se disk pevně upíná na vnitřní plochu kl.
pouzdra a na proc. Condylaris mandibulae – proto se disk
při pohybech posunuje s halvicí mand.
Zadní část disku: bilaminární
horní lamina elastica (úpon na os temp.)
dolní lamina fibrosa (úpon na krčku mand.)
Mezi laminami Zenkerův retroartik. polštář
Ventrálně:
úpon prostřednictvím kl. pouzdra na přední svah
tub. art. a přední okraj kondylu
Malá část vláken m. pteryg. lat. prochází pouzdrem
a upíná se do med. části disku
Retroartikulární (Zenkerův) polstář
■ vazivová tkáň s cévní pletení, vyplňující
retroartikul. prostor
■ hraje významnou roli ve funkci kloubu:
Při otevírání úst :
Posunem hlavice a disku dopředu vzniká podtlak,
který se vyrovná náplní Zenkerova polštáře žilní
krví
Při zavírání úst
Krev je vytlačena do v. retromandibularis
■ význam pro stabilizaci disku a výživu kloubu
Zenker popsal retrodisk. tkáň jako retroartikul.
„Plastic pad“ – vycpávka
Jde o pleteň žil a řídkého vaziva tvaru klínu za
diskem
1. buňky: fibrocyty, fibroblasty, fibrochondroc.
2. extrabuněčná matrix
■ kolagenní vlákna – odolnost proti tenzním silám
Nejvyšší hustota v zóna intermedia - vlákna jsou
uspořádána paralelně s povrchem disku, jdou
zepředu dozadu. V zadním příčném svazku spíše
med.-lat.
■ elastická vlákna (málo)
■ voda
■ glykosaminoglykany a proteoglykany
Avaskulární
Inervovaný
Stavba disku
Inervace disku
■ vlákna myelinizovaná i nemyelinizovaná
■ volná nervová zakončení (teplota, dotyk, bolest)
■ speciální smyslová tělíska - mechanoreceptory
- šlachová
- Golgi-Mazzoniho
- Ruffiniho
Sensory innervation of temporomandibular joint disk.
S. Asaki (2006) J Ortop Surg 14:3-8.
■ vyrovnání nepravidelností artik. ploch
(rozdílné zakřivení styčných ploch)
■ stabilizace kloubu při pohybech mandibuly, je
„stabilizující pohyblivý prvek“ kloubu
■ tlumení otřesů při rotačních a klouzavých
pohybech mandibuly
■ umožnění hladkého pohybu kondylu
■ izolace artik. kostí  prevence opotřebení
Funkce disku
A zadní svazek
B zona intermedia
C přední svazek
Fyziologické postavení disku
(zavřená ústa)
Frankfurtská
horizontála A
B
C
Zona intermedia je mezi hlavou kondylu a zadním svahem
proc. artikul.
Atypické postavení disku
(dislokace)
■ nejběžnější ventrální (ve-med. ventro-lat.)
■ dorzální postavení: stále diskutováno
■ klinicky se nemusí vůbec projevit (20%)
■ 2 typy dislokací: s repozicí a bez repozice
■ adheze disku (fixace ke kl. jamce či hlavici)
vzhledem k artikulujícím kostem se týká:
směru (ventrálně, dorzálně, med., lat.)
rozsahu
Frontální řez
Lat.Med.
Sagitální řezy
Post.Ant.
Patofyziologie dislokace disku
Makrotrauma
- úder, způsobující přímé pošk. struktur ATM
- intubace, dlouhodobé oš.
- použití excesivní síly
Mikrotrauma
- aplikace prolongovaných opak. sil (tření)
- Bruxismus, žvýkání, špatný skus, …
Pozor na úrazy bez přímého poškození hlavy !
(akcelerace-decelerace)
Lig. laterale:
pars spf.
pars prof.
Lig. mediale
Artikulární
Vazy
Extraartikulární
Lig. sphenomand.
Lig. stylomand.
Funkce: stabilizace kl.,
limitují pohyby
Lig. laterale (stabilizátor)
Pr. zygomaticus. a tub. artic. → krček mandib.
1. zpevňuje kloub
2. napíná se při retrakci
3. brání oddálení hlavice dolů a dopředu
Vrstvy: povrchová, šikmá
hluboká, horizontální
Lig. stylomandib.
Ztluštělá krční fascie
Proc. styloideus →
angulus mandib.
Napíná se při protrakci
Lig. sphenomandib.
Spina ossis sphen. →
lingula mand.
Napíná se při protrakci
Pohyby kloubu
Posuvné - translační
V horní části kloubu - diskotempor.
■ disk se posouvá společně s kloubní hlavicí
ve vztahu k jamce a kloubnímu hrbolku
Rotační
V dolní části kloubu - diskomandibul.
■ hlavice se pohybuje ve vztahu k disku
Deprese, otevření úst:
1) rotační pohyb hlavic do postavení, kdy se
hrany řezáků od sebe vzdálí asi na 1 cm
2) translační pohyb (+rotační) - posun hlavic na
tub. art.
Mm. suprahyoidei, m. pteryg. lat.
Elevace, zavření úst:
1) translační pohyb hlavic
2) rotační pohyb při dovření úst
M. masseter + pteryg. med.+ temporalis
Propulze (protruze) - pohyb vpřed
M. pteryg. lat. + med., m. masseter
Retropulze (retruze) - pohyb vzad
M. temporalis, masseter, digastricus
Oboustranný translační pohyb kloubních hlavic
vpřed a dolů (resp. vzad)
Pohyby posuvné - sagitální:
Lateropulze (laterotruze) pohyb do stran nesouměrný
pohyb
M. pteryg. lat. + med.
Kloub pravé a levé strany vykonává různé
pohyby:
- nepracovní (balancující) strana: posun kondylu
dolů, dopředu, med. kondyl tzv. kmitající
- kondyl na pracovní straně zůstává v jamce, jen
se posune lat. a ventrálně (nepatrná rotace,
Bennetův pohyb). Kondyl tzv. klidový
Pohyby posuvné - transversální:
Svaly (žvýkací, suprahyoidní)
Vazy (limitující funkce)
Vaskulární sítě:
Funkční pozice mandibuly jsou ovlivněny
3D architekturou kompartmentů přilehlých
ke kloubu, které jsou vyplněné vazivovou
tkání s venózními pleteněmi
- lokalizace kolem celého kloubu
- navzájem spolu souvisí
Struktury ovlivňující pohyby DČ
Poruchy hybnosti
Hypermobilní stavy
Hlavice mandibuly se při max. otevření úst
dostane před tub. articulare
Subluxace - spontánní repozice při zavírání
Luxace - spontánně se nereponuje
Hypomobilní stavy
Ankylóza - patolog. spojení kl. hlavice s bazí pomocí
vaziva (a. fibrosa) nebo kosti (a. ossealis)
Pseudoankylóza - vazivové či kostní spojení
pr. coronoideus s arcus zygomaticus
Příčiny poruch hybnosti
Příčiny zvýšené pohybl.:
Vrozené: ploché tub. articulare ...
Získané: např. potrhání vazivového aparátu při
traumatu ...
Příčiny snížené pohybl.:
Místní: poruchy vlastního kloubu (artróza, porušení
disku, poranění chrupavky ...)
Mimokloubní: hl. svalové (zánětlivé změny v okolí),
trismus
Topografie kloubu
Kraniálně
fossa cranii med.
Dorsálně
zevní zvukovod
Laterálně
gl. parotis (n. VII)
a. et v. temp. spf.
n. auriculotemp.
Mediálně
chorda tympani
a. tympanica ant.
Vyšetřovací metody
Palpace
Preaurikulární oblasti
:
Intraaurikulární oblasti
Auskultace
Charakteristické znaky:
- zvukové fenomeny (lupání či krepitace, bývají
spojené s asymetrií při otevírání)
- změny hybnosti (omezení či znemožněné
otevírání nebo naopak nadměrný pohyb spojený s
luxací)
- bolestivost (nejen v místě kloubu, ale i v oblasti
ucha, spánku, krku)
Onemocnění čelistního kloubu
Titanová kloubní hlavice a polyetylenová jamka
připevněné ke skeletu minišrouby
Indikace – ne metoda první volby ( destruktivních
procesů, stavy po resekci)
Nebezpečí poranění n. facialis
Totální kloubní náhrada
od r. 1964 (USA)
90% úspěšnost léčby