Anatomické předpoklady pro šíření zánětů odontogenního původu Orofacial infection Odontogenic infection Záněty odontogenního původu Vznikají v souvislosti s: Økazem Øonemocněním parodontu Øtraumatem Øperikoronární infekcí Øzubním ošetřením (extrakce, implantáty…) Øpo vpichu LA … Dentální ošetření - zavlečení infekce při extrakci nebo anestezii, implantáty. Výsledek dentální infekce záleží na lokalizaci infekce a typu tkáně. Absces, cellulitis, osteomyelitis hlavy a krku. Výsledek a způsob šíření dentální infekce závisí na: -lokalizaci inf. -typu postižené tkáně -typu a virulenci infekci způsobujících mikroorganismů -imunologických podmínkách pacienta (imunosuprese) … •Lokalizovaná – ABSCES •Difuzní – CELLULITIS , FLEGMÓNA – difuzní zánět měkkých tkání, rychlé plynulé šíření cestou nejmenšího odporu •OSTEOMYELITIS hlavy a krku – zánět kostní dřeně, více mandibula, resorpce + tvorba sekvestrů image06 Microorganisms ivolved in mixed bacterial infections of the oral cavity MIKROORGANISMY V DÚ : - saprofytické normální bakter. flóra DÚ - podmíněně patogenní = opportunistic inf. běžně jako součást miroflóry, ale v určitých případech mohou působit inf. – při porušené obranyschopnosti organismu - primární patogeny NEJSOU běžnou součástí mikroflóry DÚ Příznaky – klasické známky zánětu Rubor, zarudnutí – projev hyperémie zánětl. ložiska Tumor, difuzní otok měkkých tkání – exsudace a infiltrace Calor, teplota – dáno hyperémií + zvýšenou intenzitou katabol. procesů + vznikem pyrogenních látek Dolor, bolest – acidóza tkáně + zvýšený osmotický tlak + mechan. působení na nervová zakončení Functio laesa - problems with mastication, trismus, dysphagia (difficulty swallowing) and respiratory impairment headache, ptosis, enlargement and painfulness of lymph nodes… Pacient má bolesti, zarudnutí, difůzní otok měkké tkáně, Ztížené otvírání úst. Ptosa víčka, dysfagie. rubor, zčervenání – je projevem hyperémie zánětlivého ložiska, při kterém se zvyšuje jak množství krve v jeho cévní síti, tak množství vlásečnic, kterými krev protéká, calor, zteplání – je dáno zvýšeným průtokem krve ložiskem (hyperémie), dále zvýšenou intenzitou katabolických procesů a vznikem pyrogenních látek, dolor, bolest – způsobena biochemickými, fyzikálně-chemickými a mechanickými změnami v zánětlivém ložisku. Jde především o hromadění kyselých metabolických zplodin (acidóza tkáně), tvorbu a uvolňování eikosanoidů, zvýšenýosmotický a onkotický tlak v tkáni, zvýšenou koncentraci draselných a vodíkových kationů, jakož i mechanický tlak tkáně působící na nervová zakončení v ložisku, tumor, otok – souvisí se zvýšeným objemem krve v ložisku a následným výstupem tekutiny a krevních buněk z krve do tkání (proces zvaný exsudace a infiltrace), functio laesa, porucha funkce – je způsobena poškozením tkáně, poruchami krevního a lymfatického oběhu a reflexním útlumem aktivity postiženého orgánu. Dysfagie je lékařský termín pro symptom spočívající v potížích při polykání 1.„per continuitatem“ lat. PLYNULE, přímým přestupem Øcestou nejmenšího odporu - je umožněno vzájemným propojením nepravidelně utvářených stěn krajin hlavy a krku Ø Øpokud se infekce od zubu a jejich alveolů šíří pod periost čelistí a dále mimo alveol. výběžky Ø Øpředevším mezisvalové štěrbiny, štěrbiny vyplněné řídkým nebo tukovým vazivem, podél fascií, cévy a nervy mohou sloužit jako dráhy pro šíření zánětlivých procesů z prvotního ložiska 2. cestou krevní - při septických stavech, na kterékoliv místo těla (bakteriémie, infikovaný trombus) 3. cestou lymfatickou – přes lymfatické cévy a uzliny Šíření zánětu do okolí Per continuitatem lat. plynule, přímým přestupem či šířením. Obecně platí, že per continuitatem: se hnisavé procesy šíří cestami nejmenšího odporu. Jsou to především mezisvalové štěrbiny a štěrbiny vyplněné řídkým nebo tukovým vazivem. Per continuitatem se zánětlivé procesy z čelistí šíří do okolí především tehdy, když se hnisavý proces rozšíří od zubů a jejich alveolů pod periost čelistí mimo jejich alveolární výběžky. Šíření infekce krevní cestou: Při septických stavech se může infekce přenést na kterékoliv místo v těle, často se tak děje do plic. Přenos není ovlivněn topografickými vztahy orgánů. - pomocí bakteriemie – šíření pomocí cévního systému. Nebezpečí např. endokarditidy. Proto se dávají u difůzních rozšíření zánětu antibiotika. - infikovaným trombem ve venosním systému – nebezpečí tromboflebitidy kavernosního sinu a zánětu obalů (meningitis) či mozku. Žilní splavy a žíly, které jsou s ním spojené nemají chlopně a je možný zpětný proud krve. Dentální infekce může způsobit zvýšenou krevní stázu, tvorbu trombu a zvýšený extravaskulární tlak. Ten změní proud žilní krve a transportuje infikovaný trombus do žilního sinu. Šíření lymfatickou cestou. Možnosti šíření infekce tímto způsobem odpovídá uložení mízních uzlin a uspořádání mízních odtokových cév. Šíření infekce ze sekundární oblasti dále – terciální místo infekce caries penetrans periapikální granulom Iniciální změny nejčastěji v zubní dřeni – když patogeny z progresivního kazu invadují sterilní pulpu → nekróza a gangréna dřeně → periapikální periodontitis Caries pennetrans Abscessus periapicalis Periapikální absces se objeví, když patogeny z progresívního kazu invadují sterilní pulpu a infekce se šíří apikálně. Patogeny také mohou vytvořit periodontální absces v případě periodontálních poškození. Erupce třetího moláru může zapříčinit perikoronální absces. V časném stadiu není pomocí RTG detekovatelný. Infekce jde cestou nejmenšího odporu. V pozdějších stádiích může vést k vytvoření píštěle v kůži, mukóze nebo kosti. Infekční proces má za následek, že okolní tkáň může podlehnout nekróze. Jestliže je dentální infekce obklopena alveolární kostí, rozpadne se ve své nejslabší části (buď V nebo O) Absces může být akutní nebo chronický. > uzdravení > nebo Terapie – odstranění zdroje infekce, drenáž, systémově ATB Terapie: drenáž, odstranění zdroje infekce, antibiotika. Chronické stadium 415fig3 Osteomyelitis i004 Šíření infekce (perimax. flegmóna... ) Fistula – kanál, kudy je infekce odváděna na povrcho sliznice nebo kůže nebo kosti. Otvor se nazývá stoma. Pustula – malá ohraničená léze obsahující hnis v kůži nebo sliznici. Její pozice je dána vztahem mezi fistulou a svalovým úponem. Osteomyelitis – zánět kostní dřeně. Výskyt většinou v mandibule, v maxille zřídka. Je další možný následek zánětů odontogenního původu nebo kontaminací při operaci. Pokračování osteomyelitidy vede k resorpci kosti a tvorbě sekvestrů. Může být detekována pomocí RTG. Centrální osteomyelitis – vzniká na hranici pars alveolaris a corpus mandibulae kolem canalis mandibulae – ta potom postupuje řídkou spongiosou až k povrchové kompaktě. Šíření periapikálního zánětu Periodontální štěrbinou do d. ústní přes dentogingivální uzávěr Alveolárním výběžkem (spongiosou) různými směry: vestib., orálně, kraniálně, kaudálně Øpod periost, sliznici či kůži Ødo různých dutin Øměkkými tkáněmi hlavy a krku ... hrudník Intraalveolar%2Babscess%2Bof%2Bmandible Periodontální štěrbinou přes dentogingivální uzávěr do d. ústní Alv. výběžek = místo sekundární infekce Bariéry šíření infekce jsou svalové úpony na kostech. •Bariéry šíření jsou svalové úpony na kostech Anatomické bariéry Øalveolus Øalveolární výběžek Øperiost Øsvalové úpony Ø HČ šíření alveolárním výběžkem orálně Patrový absces 8 5 4 4 3 3 2 1 1 2 8 7 7 6 6 5 Intenzivní bolestivost ! Zánětlivé procesy na patře a gingivě bolestivější, než by odpovídalo závažnosti onem. - Úzký vztah sliznice k bohatě inervovanému periostu! (četné nervové zakončení) - Hustá síť kolagenních vláken poutajících sliznici k periostu, brání vznik edému, zvyšuje tlak na nociceptory periostu Zánětlivé a nekrotické procesy jsou na patře a na gingivě bolestivější, než by odpovídalo závažnosti onemocnění > intimní vztah sliznice k bohatě inervovanému periostu vysvětlí bolest drážděním četných nervových zakončení v periostu. > hustá síť kolagenních a elastických vláken podslizničního vaziva brání vzniku většího edému, což rovněž bolestivost zvyšuje. > hutnost mukoperiostu ve střední čáře současně vysvětluje, proč se infekční procesy jen v krajních případech šíří přes střední částu. Raphe palati (mukoperiost) chybí podslizniční vazivo, sliznice srostlá s periostem Patrový absces se zpravidla nešíří přes střední rovinu ! V oblasti raphe palati není podslizniční vazivo, sliznice je srostlá s periostem – mukoperiost. Proto se patrový absces nešíří přes střední rovinu patro2 1 2b 2a 3a 3b 4 1,4 Mukoperiost – raphe palati + margin. zóna 2. Vrstva podsl. vaziva 3. Řídké podsl. vazivo 2a + tukové vazivo 2b + gll. palatinae 3a sulcus palat. 3b papilla incisiva Rozdělení sliznice tvrdého podle uspořádání podslizničního vaziva Podle vztahu kostěnného podkladu tvrdého patra, podslizničního vaziva a sliznice lze na patře rozlišit slizniční zóny: 1 - mukoperiost (srůst periostu se sliznicí) Sahá od papila incisiva až ke spina nasalis post. Brání šíření zánětlivých procesů na větší vzdálenosti. Proto se záněty jedné poloviny patra nikdy nešíří z jedné strany na druhou. 2 – mezi raphe palati a sulcus palatinus. Vysoká vrstva podslizničního vaziva až 5 mm. Sliznice je nepohyblivá, protože je poutána silnými snopci vaziva k periostu. 3 – v místě přechodu processus palatinus maxillae v proc. alveolaris maxillae v rozsahu laterálních zubů. Probíhá zde n. et vasa palatina majora. Obsahuje určité množství řídkého podslizničního vaziva. Je i v okolí papila incisiva. 4 – přechod předchozí zony v palatinální gingivu. Není zde mukogingivální hranice. Opět jde o mukoperiost. 1 2 3 4 Hutný mukoperiost ve střední čáře (od papilla incisiva po spina nasalis post.), proto dochází k šíření zánětl. a nekrotických procesů přes střední čáru jen v krajních případech. HČ vestibulárně a) hroty kořenů pod úponem b) hroty kořenů nad úponem M. orbicularis oris (1-3) M. buccinator (4-8) Vestibulární absces horní čelisti se může šířit do okolí – záleží na lokalizaci zánětu vzhledem k úponu svalu. a) hroty kořenů pod úponem m. buccinator Vestibulární absces b) hroty kořenů nad úponem > šíření měkkými tkáněmi obličeje do spatium intermusculare Obrázek2 Øpodkoží rtů (1-3) či tváří (3-8) Øfossa infratemporalis (7,8) Spatium intermusculare – prostor mezi kůží a mimickými svaly ? Šíření do podkoží tváře: do tváře se šíří hnisavé procesy pocházející od 3-8 do rtů procesy od 1-3. Platí pro obě čelisti. •Šíření infekce do tváří a rtů – původ v kterémkoliv zubu a jeho lůžku (do tváře od špičáku distálně, do rtů od špičáku meziálně) • •ve spatium intermusculare tváře se šíří řídkým podkožním vazivem, do podkoží se dostává buď kolem úponu svalů nebo přes sval • -dorzálně se obvykle zastaví u předního okraje m. Masseter - -směrem kraniálním podél předního okraje m. masseter pod očnici (otok dolního víčka, omezená mimika postižené strany) - -kaudálně a ventrálně zánět proniká do horního rtu, ke chřípí nosu a jeho křídlům, vestibulum zúženo, stlačeno • • Incize abscesu zvenčí je riskantní!!! → průběh četných větví n. facialis a dct. Parotideus → přístup z vestibulum oris. Head facial nerve branches.jpg Absces horního rtu Možné šíření cestou v. facialis nebo plexus pterygoideus Laterální řezák Šíření nad úpon m. orbicularis oris → sinus cavernosus Šíření infekce do tváří a rtů může mít původ v kterémkoliv zubu a jeho lůžku. Až do podkožního vaziva se infekce dostává buď kolem úponu svalu, nebo dokonce skrz sval. Dorzálně se obvykle zastaví u předního okraje m. masseter, vzhůru překračuje až na dolní víčko a může být příčinou otoku dolního víčka. Dopředu se bez zábran šíří i do rtů. Zánět snadno proniká do horního rtu směrem ke chřípí nosu a k jeho křídlům – projeví se zduřením a zánětlivým prosáknutím rtu – philtrum. Hnisavý proces se šíří nad horním fornixem vestibula, vestibulum je zúženo a stlačeno. Mimika obličeje na postižené straně je omezená. Incise abscesu zvenčí je riskantní kvůli průběhu četných větví n. facialis a dct. parotideus. Proto se dává přednost incizi z vestibulum oris. Nad úponem m. orbicularis oris Perimaxilární flegmóna (neohraničený zánět) Šíření do oblasti tváří Mezi kůži tváře a m. buccinator http://player.slideplayer.com/38/10818307/data/images/img9.png Premoláry, moláry Šíření do infraorbitální, periorbitální či temporální oblasti Perimaxilární flegmóna (neohraničený zánět, otok mezi arcus zygomaticus a dolním okrajem mandibuly). Kostěnné hranice jsou hmatné Flegmona je jakýkoli neohraničený bakteriální zánět měkkých tkání těla, Flegmona se projevuje zarudnutím, otokem a zvýšenou teplotou postiženého místa. Podle závažnosti může být přítomna i zvýšená teplota nebo horečka. Flegmona se můžeme poměrně rychle šířit Absces je opakem - hnisavé ložisko je ohraničeno. Buccal space abscess Vyhlazený sulcus nasolabialis Šíření cestou v. angularis nebo v. infraorbitalis Infraorbitální absces Infekce prorazí vestibulární kortikalis nad úponem m. levator anguli oris, šířením infekce pod m. levator labii sup. vzniká infraorbitální absces → sinus cavernosus Špičák, první premolár nebo šíření z bukálního prostoru Infekce prorazí vestibulární kortikalis nad úponem m. levator anguli oris. Infraorbitální prostor je mezi m. levator labii sup. a levator anguli oris. Šířením infekce pod m. levator labii superioris vzniká infraorbitální absces, který může způsobit trombophlebitis v. angularis a žilní cestou přes v. infraorbitalis a plexus pterygoideus se dostává infekce do sinus cavernosus. Otok v oblasti sulcus nasolabialis Záněty očnice odontogenní etiologie Øzávažné onemocnění Ømožnost nevratného poškození zdraví, až fatální průběh Ønutná znalost možností šíření infekce do orbity Øspolupráce s maxilofaciální chirurgií, oftalmologií, ORL, neurochirurgií … Flegmóna orbity Dle lokalizace a) preseptální b) postseptální SEPTUM ORBITAE fascie odstupující vertikalně z periostu okraje orbity, upíná se do víček – horní do aponeur. zdvihače, dolní do tarz.ploténky; přirozená bariéra Dle etiologie sinogenní, dermatogenní, infekce vlastních tkání orbity, traumatická, hematogenní, odontogenní… http://salerno.uni-muenster.de/data/bl/sobotta/pics_big/0615.jpg Obecné dělení zánětů očnice Septum orbitale – fascie odstupující vertikálně z periostu okraje orbity, která se upíná v horním víčku do aponeurózy zdvihače a v dolním víčku do dolního okraje tarzální ploténky. Tvoří přirozenou bariéru proti infekci. Preseptální záněty vznikají často od horních špičáků, vzhledem k délce kořenů a anatomickému vztahu k okolním tkáním.. Odontogenní záněty mohou vznikat od jakéhokoliv zuby v horní i dolní čelisti (při kolemčelistních zánětech se infekce může šířit i z oblasti mandibuly směrem kraniálním). Zdroj infekce: bakterie při dentáních onemocněních typu periodontitida, parodontitida, perikoronitika, alveolitida, osteomyelitida, periimplantitida. Také iatrogenní příčiny (neošetření oroantrální komunikace, infikovaný retromaxilární hematom po anestezii na tuber maxillae … Bakteriální spektrum: polymikrobiální smíšené infekce způsobené nejčastěji orálními grampozitivními aerobními a anaerobními koky a gramnegativními anaerobními bacily. Preseptální infekce Øčastá, následek zánětů v oblasti horní čelisti – často od špičáků (dlouhý kořen) Øomezená na oční víčka a periorbitální měkké tkáně před septem (kůže, podkoží, sval) ØOční bulbus obvykle klidný, volně pohyblivý, možné známky konjunktivitidy, není porucha visu ani diplopie Etiologie Ø kolemčelistní záněty odontogenního původu Ø rhinosinusitida odontogenního původu (maxillární) Preseptální celulitida oční bulbus je obvykle klidný, volně pohyblivý, známky konjunktivitidy. Není porucha vizu ani diplopie. Vzniká-li jako 1) následek odontogenních kolemčelistních zánětů, je přítomna typická historie onemocnění (bolest zubu, dentální ošetření. apod.) a postupnlý rozvoj typických příznaků podle postižené anatomcké oblasti a rozsahu kolemčel.. zánětu (otok, hmatný infiltrát, omezené otevírání úst …) 2) může vzniknout také na podkladě odontogenní rinosinusitidy – ta není doprovázena známkami zánětu měkkých tkání jiných krajin obličeje. Nemusí být provázena ani zubními obtížemi, neboť k zánětu vedlejších dutin nosních může dojít i při chronickém zánětlivém dentálním onem. Jsou přítomny příznaky rinosinusitidy (obturace nosního dýchání, sekrece, tlak nad dutinami, ztráta čichu atd.) Při odontogenní etiologii je ale postižení typicky jednostranné. Nejčastějším odontogenním zánětem vedlejších dutin nosních je maxilární rinosinusitida. Vyš. – anamnéza, klinické, zobrazovací, orientační vyš. zrakových funkcí (při podezření na porušení funkce je indikováno vyš. oftalmologem) Th – antibiotika Komplikace: vznik abscesu (nutnost incise), šíření postseptálně. Zhoršení stavu může proběhnout během hodin – nutnost poučení pacienta při lokálním i celkovém zhoršení stavu. Etiologie: •kolemčelistní záněty odontogenního původu •rinosinusitida odontogenního původu (nejčastěji maxillární jako následek periapikální patologie zubu se vztahem k antrum Highmori, neošetřená oro-antrální komunikace, komplikace aplikace implantátů, iatrogenní poškození – zanesení infekce do sinus maxillaris z kořenového kanálku, zatlačení kořene zubu při extrakci …) Postseptální celulitida Øvzácná (2 - 5%) ØVýrazný otok a erytém víček, překrvené spojivky Øpostižení také měkkých tkání peribulbárních za septem Øporucha vizu a pohyblivosti bulbu ØBolest za okem, omezení hybnosti bulbu ØCelkové příznaky alterace – febrilie, sepse, …. Øživot ohrožující stav, možnost trvalých následků Projevy: výrazný otok a erytém očních víček, překrvení spojivky, bolest za okem, postupně protruze bulbu a omezení hybnosti, oftalmoplegie (mydriáza s parézou okohybných svalů) Vyšetření zraku: častá diplopie a porucha zrakové ostrosti, možné zvýšení nitroočního tlaku. Celkové příznaky alterace – febrilie, schvácenost, sepse atd. Je-li příčina stavu kolemčelistní zánět, pak se tyto příznaky mohou objevit již před progresí zánětu do očnice. U nemocných s nekomplikovanou rinosinusitidou se závažné celkové příznaky běžně nevyskytují a jsou až projevem komplikací. Možnost vzniku orbitálního až očnicového subperiostálního abscesu. Vyšetření: zobrazovcí vyšetření (CT, RTG, ev. dražší MRi) Nesmí se zapomenout na vyš. okolních struktur, které mohou být příčinou stavu) Terapie: hospitalizace (odd. maxilofaciální chirurgie při následků kolemčelistních zánětu nebo na oddělení ORL při komplikacích odontogenní rinosinusitidy)), vyš. oftalmologem. Terapie: i.v. podání ATB, ev. chirurgické řešení abscesů Komplikace - vznik abscesu Øsubperiostální absces (mezi kostěnou stěnou očnice a periorbitou) Øorbitální absces (hnis v měkkých tkáních očnice) Nebezpečí Øoslepnutí Øpřestupu infekce intrakraniálně (intrakraniální absces, meningitis, septická trombóza kavernózního sinu) Levostranná odontogenní maxillární, ethmoidální a frontální rhinosinusitida > absces levé očnice Komplikace mozkový absces a subdurálním empyém I přes adekvátní léčbu → smrt MRi, koronární řez L. Hauer et al., LKS, 2014 Původně zdravý pacient se dostal k lékaři až ve stadiu intrakraniálních komplikací a přes adekvátní léčbu zemřel. Příčinné zuby zánětu 24 a 26 s periapikálními granulomy MRi, sagitální řez Øod kořenů 7,8 dorzálně do štěrbiny za tuber maxillae Ø Øz infikovaného vpichu po LA na tuber maxillae, častěji absceduje infikovaný hematom Šíření infekce do fossa infratemporalis http://player.slideplayer.com/38/10818307/data/images/img11.png Hranice: lamina lat. proc. pterygoidei a os sphenoidale. Kraniálně a lat. přechází do hubokého temporálního prostoru. Šíření od abscesů 8 (7) dorsálním směrem. Tento prostor nepředstavuje samostatnou anatomickou jednotku. Jde o štěrbinu dorsálně od tuber maxillae, pod oběma mm. pterygoidei ?. Lat. hranici tvoří os zygomaticum. Tato štěrbina komunikuje s fossa pterygopalatina, s fossa infratemporalis a s fossa temporalis, čímž jsou zřejmé i cesty pokračujícího šíření procesu. Absces vzniká od periapikálních abscesů 7 a 8 nebo od infikovaného vpichu LA při anestezii na tuber maxillae. Častěji však absceduje infikovaný hematom. Jestliže dlouhé kořeny přesahují začátek m. buccinator na pr. alveolaris maxillae, kde sval začíná v rozsahu alveolů těchto stoliček, pak leží hroty kořenů kraniálně od začátku svalu a jejich záněty se mohou propagovat přes tuto část tuber maxillae do fossa infratemporalis. Odtud pak: med. do fossa pterygopalatina VKr přes fissura orbitalis inf. do orbity LKr do fossa temporalis Kr do foramen spinosum a podél a. meningea media do epidurálního prostoru střední jámy lební. Ze sp. intermusculare tváře se infekce šíří podél tukového tělesa dorzálně Šíření infekce z fossa infratemporalis do: Ø ØOrbity V-KR. přes fisura orbit.inf. ØStřední jámy lební KR. for. spinosum a podél a.meningea media do epidur. prostoru střední jámy lební Øfossa pterygopalat. MED. Øfossa temporalis L-KR. Øměkké patro, tonsilly záněty2 Hroty kořenů leží nad úponem m. buccinator Šíření od abscesů 8 (7) dorsálním směrem. Tento prostor nepředstavuje samostatnou anatomickou jednotku. Jde o štěrbinu dorsálně od tuber maxillae, pod oběma mm. pterygoidei ?. Lat. hranici tvoří os zygomaticum. Tato štěrbina komunikuje s fossa pterygopalatina, s fossa infratemporalis a s fossa temporalis, čímž jsou zřejmé i cesty pokračujícího šíření procesu. Absces vzniká od periapikálních abscesů 7 a 8 nebo od infikovaného vpichu LA při anestezii na tuber maxillae. Častěji však absceduje infikovaný hematom. Jestliže dlouhé kořeny přesahují začátek m. buccinator na pr. alveolaris maxillae, kde sval začíná v rozsahu alveolů těchto stoliček, pak leží hroty kořenů kraniálně od začátku svalu a jejich záněty se mohou propagovat přes tuto část tuber maxillae do fossa infratemporalis. Odtud pak: med. do fossa pterygopalatina VKr přes fissura orbitalis inf. do orbity LKr do fossa temporalis Kr do foramen spinosum a podél a. meningea media do epidurálního prostoru střední jámy lební. Ze sp. intermusculare tváře se infekce šíří podél tukového tělesa dorzálně Dutina nosní Sinus maxillaris – inf. z periapikálních lézí; kontaminovanými fragmenty kořenů během extrakce sekundární sinusitis PND Šíření dentální inf. do dutin kostry střední etáže Šířením infekce ze zubů může vzniknout sekundární sinusitis paranasálních dutin. Sinus maxillaris - buď šířením infekce z periapikálních abscesů - kontaminovanými fragmenty kořenů v průběhu extrakce. Příznaky: bolest lokalizovaná blízko postiženého sinusu páchnoucí sekret teplota slabost Vyšetření: RTG panoramatický snímek pro bilaterální zobrazení. Eventuelně MRI. Thumbnail: Oboustranný absces dna dutiny nosní sinusitis-4a1 ct_sinusitis_maxillary_sq_300 Watersova kraniálně excentrická projekce MRi Sinusitis Možné šíření do cellulae ethmoidales nebo na spodinu očnice > sekundární oční nebo periorbitální infekce (bolest, páchnoucí sekret, tepl., celk. alterace) DČ vestibulárně M. mentalis M. orbicularis oris M. buccinator (4-8) Obrázek3 b) hroty kořenů pod úponem a) hroty kořenů nad úponem a) nad svalovým úponem Vestibulární absces b) pod svalovým úponem - přední zuby Obrázek3 Obrázek4 Submentální absces Šíří se do podkoží krku Přední dolní zuby nebo se šíří ze sp. submandibulare b) pod svalovým úponem - zadní zuby Obrázek5 Absces perimandibulární Infekce se šíří do podkoží a odtud nahoru do tváře nebo dolů do podkoží krku (mezi m.platysma a kůži) Infekce se šíří do podkoží a odtud nahoru do tváře nebo dolů do podkoží krku. Do podkoží krku mezi m. platyzma a povrchovou fascií krční. Absces – píštěl na spodní straně mandibuly na povrch kůže. Sp. buccale Podkoží krku http://player.slideplayer.com/38/10818307/data/images/img19.png Šíření: Obrázek6 DČ orálně a) hroty kořenů nad úponem M. mylohyoideus b) hroty kořenů pod úponem Obrázek8 Submandibular space Submental space Sublingual space above mylohyoid muscle Absces spodiny ústní a) hroty kořenů nad svalovým úponem regio-subling g-hyo g-gl st-gl hy-gl Gl. s-li Gl.s-m a. lingualis n. lingualis dct. submand. n. XII. v. com. n.XII. Sp. basale intermusculare linguae (ventrodorzálně od spina mentalis k jazylce, kaudálně k m.mylohyoideus, kraniálně se řídké vazivo zahušťuje a přechází v nezřetelné septum linguae, LATERÁLNĚ navazuje na regio sublingualis ) Topografie spodiny d. ústní Spatium basale intermusculare linguae Ve ventrodorsálním směru se štěrbina rozprostírá od spina mentalis k jazylce. Kaudálně sahá k m. mylohyoideus, kraniálně se řídké vazivo této oblasti zahušťuje a přechází v nezřetelné septum linguae. Spatium souvisí s horizontálními štěrbinami mezi mm. genioglossi a mm. geniohyoidei a mezi mm. geniohyoidei a m. mylohyoideus, které navazují laterálně na r. sublingualis Po obou stranách spatia je párová svislá štěrbina mezi med. uloženými m. genioglossua a lat. probíhajícím m. hyoglossus – canalis paralingualis. Kaudálně přechází do sp. sublinguale (je zde a. lingualis). Regio sublingualis je spojeno štěrbinami ve spodině jazyka a s regio submandibularis. Skrze m. mylohyoideus prostupují ze sublinguálního lože i lymfatické cévy. § zadní zuby dolní čelisti Regio sublingualis § možné další šíření ! § CAVE! Angina Ludovici § § Potíže s polykáním, mluvením – pro deviaci jazyka otokem, bolestivé otvírání úst § Nebezpečí edému glottis a preepiglotického prostoru obvykle M1,2 (M3) Ødo sp. basale intermusculare linguae - odtud do sp. praeepiglotticum a přes střední rovinu > Angina Ludovici Øpřes dorz. okraj nebo skrz m. mylohyoideus do sp. submandibulare Šíření infekce Šíření do sp. sublinquale: Primárním ložiskem je nejčastěji M1. Kořeny 6 a mesiální kořen 7 se promítají nad linea mylohyoidea a tak se infekce dostane do sp. sublinguale. Hnisavý proces se šíří z čelisti linguálně a dopředu a zůstává lokalizován nad m. mylohyoideus. Při velkém zduření v prostoru mezi jazykem a vnitřní plochou mandibuly je obtížné polykání i mluvení, protože jazyk je deviován na zravou stranu. Je bolestivé otvírání úst, protože m. mylohyoideus je při kontrakci bolestivě drážděn. Není čelistní kontraktura. Šíření do kořene jazyka: Inf. proces je většinou pokračováním hnisavého procesu v sublinguálním prostoru. Absces leží ve střední čáře, kořen jazyka je zvětšený. Pohyblivost jazyka je omezena, polykání pro bolest nemožné, dýchání ohroženo. Je nebezpečí edému glotis a edému preepiglotického prostoru. Absces se otevírá ze submentální krajiny, řez musí být veden striktně ve střední čáře (nejmenší krvácení) v septum linguae. Figure 5 Angina Ludovici (angina maligna) Rychle se šířící agresivní flegmóna sp. sublinguale, submandibulare, submentale ... Ludwig_angina3 Ludwigˇs angina je agresivní, rychle se šířící zánět zahrnující bilaterálně sublinguální, submandibulární a submentální prostory. Infekce se může šířit dolů do krku cestou parapharyngeálních prostorů. Eponymum po německém chirurgovi Wilhelm Friedrich von Ludwig Angina Ludovici, syn. Ludwigova angina, angina maligna, morbus strangularis – je vzácné, potenciálně život ohrožující zánětlivé onem. ústní spodiny a suprahyoidní oblasti krční, které postihuje oboustranně submandibulární a sublinguální lože i submentální prostor. Vzniká nejčastěji jako následek periodontitidy M2, M3 dolního nebo perikoronitidy M3, nebo i jako poextrakční komplikace u těchto zubů. Etiologickým infekčním agens je tak nejčastěji smíšená orální bakteriální flóra. Vzácně může vznikat i jako následek přítomnosti cizích těles v měkkých tkáních dutiny ústí, např. piercing jazyka. Úmrtnost cca 4% Typicky probíhá jako rychle progredující flegmonozní zánět bez tvorby hisavého exsudátu s mohutným otokem měkkých tkání, který způsobuje dorsokraniální dislokaci jazyka. Největším nebezpečeím je náhle vzniklá neprůchodnost dýchacích cest s asfyxií. Další riziko je rychlé šíření zánětu do okolí, nejčastěji per continuitatem kaudálním směrem v hlubokých prostorách krčních s možností vzniku descendentní nekrotizující mediastinitidy. Th: zpočátku konzervativní (ATB), většinou je nutný i chirurgický výkon (v celkové anestezii mnohočetné extraorální incize s revizí a drenáží ústní spodiny a všech hlubokých krčních prostor postižených zánětem. -Život ohrožující onem. spodiny ústní a suprahyoidní obl. -Difuzní oboustranný zánět - celulitis, může se per continuitatem šířit do para a retropharyngového prostoru a odtud do dále do mediastina -Bývá provázena výrazným edémem, dislokací jazyka, potíže s polykáním, možné dýchací obtíže „morbus strangularis“ -fulminantní průběh ( (vývoj během hodin) Etiol.:Nejčatěji odontogenní M2, M3 dále po fr.mandibuly, při paraphar.abscesu, malignitách DÚ, CIZÍ TĚLESA, … Th.: širokospektrá ATB, kortikoidy, intubace ev.tracheostomie , incise Soubor:Elizabeth tongue.jpg Komplikace až v ½ případů Riziko infekce Øhepatitida typu B,C ØHIV Øendokarditis Øangina Ludovici Poškození nervů Øhypestezie Øparestezie Øporucha chuti Alergická reakce Poškození skloviny Aspirace Piercing jazyka Podle průzkumu britské Agentury pro ochranu zdraví a Londýnské školy hygieny a tropické medicíny je piercing jazyka nejnebezpečnější formou piercingu, při čemž zdravotní obtíže se v jeho případě vyskytly téměř v polovině případů. Mezi osobami, jež byly kvůli piercingu hospitalizováni, převládali ti, kteří si nechali šperk do těla vpravit amatérem a nikoliv odborníkem ze specializovaného salónu. Při nedostatečně sterilizaci nástrojům také hrozí nakažení žloutenkou typu B či C a nebo též virem HIV[ Piercing jazyka může poškozovat sklovinu zubů při špatném umístění šperku nebo při jeho nepřiměřené velikosti. Dochází pak k opakovanému mechanickému dráždění, když šperk naráží na zubní sklovinu. Též alergické reakce b) hroty kořenů pod svalovým úponem Submandibulární absces http://player.slideplayer.com/38/10818307/data/images/img22.png Do sp. submandibulare se nejčastěji šíří infekce z hnisavého procesu ze všech dolních stoliček, vzácněji i z premolárů. Výsledek obrázku pro abscess of submandibular space Submandibulární absces Od kořenů zadních zubů M1,2,3 nebo šířením infekce ze sp. sublinguale 2 možnosti šíření: 1. kaudálně podél a. facialis > trig. caroticum > horní mediastinum > zadní mediastinum dorsálně nemá sp. sublinguálně hranici, plynule přechází do submandibulare. submandibulární prostor dorsálně komunikuje s hlubokými fasciálními prostory na krku Důležitým druhotným příznakem je kontraktura z dráždění žvýkacích svalů. Výrazná kontraktura je varovným příznakem, že se proces šíří vzhůru do sp. pterygomandibulare a mediálně do prostoru parafaryngeálního. 2. dorsálně do sp. praestyloideum přes styloid. septum do sp. retrostyloideum > sp. retropharyngeum Øev. do zadního mediastina Ø Ø Důležitý druhotný příznak je kontraktura žvýkacích svalů – šíření přes sp.pterygomandibulare do parapharyngového prostoru Sp. parapharyngeum je poměrně prostorná štěrbina ležící lat. od faryngu. Je vyplněna řídkým vazivem a obsahuje řadu důležitých útvarů. Kraniálně dosahuje až k basis cranii ext. Lat. pokračuje jako zužující se štěrbina pod m. SCM. Čistě lat. je parafarygyngeální prostor ohraničen dnem fasciálního lože gl. parotis Kaudálně prostor anatomicky ohraničen není. Domluvenou dolní hranicí je rovina dolního okraje faryngu, pod ním pokračuje bez ostré hranice v prostor paraviscerální a ten pak, opět bez anatomické hranice až do zadního mediastina. Předozadně je prostor dost hluboký a proto je pro přehlednost dělen na 2 části, oddělené od sebe průběhem svalů začínajících na pr. styloideus a lig. stylohyodeum. Tyto svaly jsou zavzaty do společné fasscie, která směrem k povrchu souvisí s fascií příšní žlázy a až s fascií m. SCM, směrem do hloubky vytváří tenkou, neúplnou, skoro frontálně orientovanou přepážku až k boční stěně faryngu, kde splývá s jeho adventiií. Tato přepážka se jmenuje styloidní septum a rozděluje celý prostor na část pre a retrostyloideum. Pre: kaudálním směrem není tento prostor uzavřen a splývá s prostorem retrostyloidním a oba přecházejí do paraviscerálního prostoru krčního. Leží zde. a. palatina asc. Má klinický význam v tom, že při nešetrné nebo násilně prováděné tonzilektomii, kdy se z lůžka obtížně uvolňuje patologicky změněná tonzila, by mohlo vzniknout silné krvácení. Do tohoto prostoru také zasahuje výběžek corpus adiposum buccae. Podél něj, popř. v něm se mohou šířit zánětlivé procesy z povrchu do hloubky i opačně. A. carotis ext. a v. retromandibularis. Retro: Opět je vyplněn řídkým vazivem, leží v něm více důležitých nervových i cévních kmenů a lymfatické uzliny. Tr. sympaticus, n X., v. jugularis int., a. carotis int., n. IX. XII, a. pharyngea asc., n. XI. Všechny popsané útvary s výjimkou n. XI jsou spolu spojeny hustším vazivem, takže vytváření nervově-cévní svazek. Do tohoto svazku, ale nejen do něj je zavzata skupina lymf. uzlin – nll. cervicales prof. (jejích kraniální část). Klinický význam tohoto prostoru: je to dlouhá a nebezpečná cesta pro šíření patolog. procesů zpod baze lební a pterygomandibulárního prostoru až do zadního mediastina. Nejčastějším zdrojem je M3. Do tohoto prostoru se může šířit hnisavý proces druhotně se zp. submandibulare a pterygomandibulare. Vyskytují se dýchací a polykací potíže. Přístup k otevření paraf. abscesu se zjedná skrz zadní partii trig. submandibulare a pak se proniká medio-kran. podél med. plochy m. pteryg. med. Palatal Sublingual Mylohyoid muscle Submandibular Buccal Vestibular Buccinator muscle Vestibular Buccal Oral Šíření infekce z perikor. vaku třetího dolního moláru Øpřes m. constr. phar. sup. Øpodél m. buccinator Øpřes m. buccinator Øventrálně „sběhlý absces“ http://drkam.wordpress.com/ Pokr. z minulého slidu Sp. retropharyngeum: začíná pod bazí lební, pokr. jako sp. retroezofageum a přes apertura thoracis sup. jde do zadního mediastina. Je zde řídké vazivo umožňující posun faryngu proti okolí při polykání a na druhé straně i při pohybech hlavy a krční páteče. Jsou zde nll. retropharyngeales, které tributární oblastí patří k nejkraniálnější skupině hlubokých krčních uzlin s nimiž jsou i spojeny četnými anastomozami. Kromě stěny faryngu go dtěchto uzlin odtéhká míza i z tonsilla pharyngea a palatina ( z této zvl. u dětí – uzlina Woodova). Sběhlý absces = vestibulární submukózní absces Sp. pterygomandibulare příčina je infikovaný vpich při svodné anestezii DČ nebo zánětlivě změněný hematom jako následek takového vpichu. Nebo zánět lůžka poslední dolní stoličky. Hnisavý proces se šíří štěrbinou mezi svaly a mandibulou. Významným příznakem je čelistní kontraktura (oba mm. pterygoidei). U neošetřeného abscesu tohoto prostoru je nebezpečí, že se infekce může šířit jednak medio-kraniálně do fossa infratemporalis, jednak med. k přednímu patrovému oblouku s nebezpečnými následky pokud jde o dýchání a polykání. Při otevření sp. pterygomandibulare je třeba oddělit od kosti úpon m. pterygoideus med. a postupovat kraniálně mezi svalem a vnitřní plochou ramus mandibulae. Fascie interpterygoidea je plná otvorů a hnis snadno proniká mezi ramenem DČ a mm. pterygoidei. Dráždění svalů vede k výrazné kontraktuře. Při neléčení může hnis proniknout do předního patrového oblouku, rozšířit se do měkkého patra i do kořene jazyka. Šíření infekce od hrotů kořenů je stejné jako u molárů dolní čelisti – záleží na tom, jestli jsou kořeny nad nebo pod linea mylohyoidea. Podél m. buccinator Ør. tonsillare - tento způsob šíření zánětu je vzácný, dává vznik peritonzilárnímu abscesu, který je uložený mediálně od m. constrictor pharyngis superior Přes m. constr. phar. sup. ØSp. Praestyloideum – proniknutím zánětu mezi svaly m. constrictor pharyngis sup. a mediální plochou m.pterygoideus medialis > retrostyloideum > retropharyngeum > mediast. post. Přes m. buccinator do - sp. pterygomandib. - sp. massetericomand. mezi jednotlivé porce m. masseter Ø Ventrálně Ø„sběhlý absces“ mediálně od m. buccinator a nad jeho mandibulárním začátkem, jedná se vlastně o vestibulární submukózní absces v oblasti dolních stoliček -tzv. sběhlý absces perimandibulární https://www.nechcikazy.cz/kolemcelistni-zanety Pterygomandibular space Příčina: infikovaný vpich při svodné anestezii DČ, zánětlivě změněný hematom po vpichu, zánět lůžka M3 Čelistní kontraktura! Šíření! Absces ve spatium massetericomandibulare Obrázek9 Submasseterický absces Štěrbina mezi svalem a mandibulou je dobře utěsněna proti okolí a jediné netěsné místo je kontakt masseteru s úponem m. buccinator. Tím se infekce do prostoru dostává. Často vzniká infekce po svodné anestezii na n. alv. inf. po infikování hematomu. Masseteric space parafaryng Ukázat sp. pterygomandibulare sp. massetericomandibulare, sp. peritonsilare ... Sp. massetericomandibulare není definován anatomicky, jde o štěrbinu mezi med. plochou m. masseter a lat. plochou ramus mandibulae. Tato štěrbina je proti okolí dobře utěsněna a jediné netěsné místo je kontakt masseteru s úponem m. buccinator. Tím se infekce do prostoru dostává. Přístup do prostoru se zjedná protětím úponu masseteru na angulus mandibulae. Sp. suprasternale mezi l.media a profunda fasciae cervic. sp. viscerale = blok orgánů sp. paraviscerale sp. retroviscerale Sp. praevertebrale Šíření infekce v oblasti krku Sp. viscerale mezi l. superfic. a media fasciae cervic. mezi l.prof. a prevertebr. svaly 1) sp. suprasternale mezi l. superf. a l. media fascie cervicis 2) sp. viscerale mezi l. media a profunda 2a) sp. viscerale – mezi l. media a zadní stěnou hltanu, ev. jícnu (= blok orgánů) 2b) sp. paraviscerale – boční prostor mezi l. media a prof. 2c) sp. retroviscerale – mezi zadní stěnou jícnu a l. prof. 3) sp. praevertebrale mezi l. profunda a prevertebrálními svaly Mezi m. platyzma a fascia cerv. spf. Øabsces podkožní Mezi fascia cerv. spf. et med. Øabsces suprasternální Ve sp. viscerale Absces pretracheální > přední mediast. Absces parafaryng. Absces retrofaryng. > zadní mediast. Lateral pharyngeal space Retropharyngeal abscess § Patogeny mohou cestovat cévami a šířit tak infekci ze zubů a přilehlých tkání do vzdálených tkání a orgánů prostřednictvím: § Bakterémie – patogeny přítomny v krvi, při sepsi § Infikovaným trombem = infikovaná intravaskulární sraženina se uvolní z vnitřní stěny cév a cestuje jako embolus → může se dostat do intrakraniálních žilních splavů → může způsobit thrombophlebitis Šíření zánětů žilní cestou -Povrchové a hluboké systémy žilních pletení, jsou propojeny, četné anastomózy - -Žílní splavy stejně jako žíly s nimi spojené (tváře a orbity) nemají chlopně, což umožňuje tok krve oběma směry – zpětný tok -Dentální infekce může způsobit zvýšenou krevní stázu, tvorbu trombu - Nejčastější příčina – infekce horní 8 Šíření zánětů žilní cestou Šíření infekce krevní cestou: Šíření dentální infekce cévním systémem je možné prostřednictvím bakteriemie nebo infekčního trombu. - pomocí bakteriemie – šíření pomocí cévního systému. Nebezpečí např. endokarditidy. Proto se dávají u difůzních rozšíření zánětu antibiotika. - infikovaným trombem ve venosním systému – nebezpečí tromboflebitidy kavernosního sinu a zánětu obalů (meningitis) či mozku. Žilní splavy stejně jako žíly, které jsou s nimi spojené nemají chlopně a je možný zpětný proud krve. Dentální infekce může způsobit zvýšenou krevní stázu, tvorbu trombu a zvýšený extravaskulární tlak. Ten změní proud žilní krve a transportuje infikovaný trombus do žilního sinu. Žíly hlavy a krku – řečiště je velmi rozsáhlé, jednotl. kmeny spolu anastomozují Žilní cestou se může šířit infekce zubního původu do sinus caveraosus a na pleny mozkové; infekce se do oblasti sinus cavernosus dostává dvěma žilními cestami: Cestou přední - z oblasti čela, kořene nosu a horního víčka přes v. supraorbitalis a v. nasofrontalis do oblasti v. ophthalmica superior a skrze fissura orbitalis superior do přední části sinus cavernosus a zde vyvolává jeho tromboflebitidu. Cestou v. faciei profunda spojkou do v. ophthalmica inferior skrze fissura orbitalis inferior do zadní části očnice a odtud další spojkou s v. ophthalmica superior již přímo do sinus cavernosus. Cestou zadní - cesta postupu infekce se uskutečňuje přes plexus venosus pterygoideus a jeho spojkou plexus venosus foraminis ovalis do sinus cavernosus (žilní krev do plexus pterygoideus přichází z oblasti v. ophthalmica inferior, v. infraorbitalis, v. faciei profunda, v. labialis superior, v. buccalis, v. alveolaris inf., w. temporales prof, a z dutiny nosní. Poznámka: Při tromboflebitis sinus cavernosus jsou příznaky a poruchy oběhu krevního v orbitě -zduri spojivka, je protruze bulbu a omezení jeho pohyblivosti, je městnání na pozadí očním; z nervů je nejprve poškozen n. abducens, protože spolu s a. carotis interna prochází přímo svalem; n. VI. inervuje m. rectus lateralis, a tak se jeho obrna projeví v důsledku převahy ostatních okohybných svalů, zejména m. rectus medialis, vzniká šilhání dovnitř - strabizmus convergens, záhy převáží však postižení n. ocuíomotorius. Šíření zánětů žilní cestou Komunikace i se sinus durae matris > tromboflebitis sinus cavernosus ! STKS – septická trombóza kavernózního sinu odontogenního původu = 7-10% Příznaky poruchy oběhu krve v orbitě – zduří spojivka, protruze bulbu, omezení pohyblivosti, městnání na očním pozadí, z nervů nejdříve poškozen n.VI. – strabismus convergens, později pak n.III. V. angularis, v. supraorbitalis z oblasti čela, kořene nosu, horního víčka → v. ophtalmica sup. přes fissura orbitalis sup. → sinus cavernosus Přední cesta V. faciei prof. → v. ophtalmica inf. přes fissura orbitalis inf. → očnice, v. ophtalmica sup. Šíření infekce žilní cestou Žilní splavy a žíly, které jsou s ním spojené nemají chlopně a je možný zpětný proud krve. Dentální infekce může způsobit zvýšenou krevní stázu, tvorbu trombu a zvýšený extravaskulární tlak. Ten změní proud žilní krve a transportuje infikovaný trombus do žilního sinu. Přední cesta tvořená v. ophtalmica sup., do níž se infekce dostane buď pomocí v. angularis nebo v. supraorbitalis. Cesta infekce vede kmenem v. ophtalmica sup. skrze fissura orbitalis sup. do přední části sinus cavernosus a vyvolá jeho tromboflebitidu. Do koncové, dorzální část v. ophtalmica sup. se může dostat infekce cestou v. facialis prof., která má před vústěním do plx. pterygoideus ve fossa infratemporalis spojku s koncovou částí v. ophtalmica inf. Touto spojkou se infekce může šířit retrográdně částí v. ophtalmica inf. skrz fissura orbitalis inf. do zadní části očnice a odtud dalšími spojkami se zadní částí v. ophtalmica sup. přímo do sinus cavernosus. Zadní cesta Z plx. venosus pterygoideus ( krev z v.oph.inf., v.infraorbit., v.faciei prof., v.alveol.inf., vv.tempor. prof., …) přes žíly ve Øforamen ovale Øforamen rotundum Ø → sinus cavernosus Zadní cesta – přes plx. pterygoideus a jeho spojkou, plx. venosuxs foraminis ovalis do sinus cavernosus. Při tromboflebitidě sinus cavernosi, která má i jinou velmi bohatou symptomatologii, je nejprve poškozen n. abducens, protože společně s arteria carotis int. prochází přímo splavem (strabismus convergens paralyticus). Další z okohybných nervů, který je postižen o něco později je n. oculomotorius, protože v lat. stěně sinus cavernosus leží vpředu a je proto postižen nejdřív. Jeho obrna se projeví poklesem víčka a šilháním dolů zevně. Šíření infekce lymfatickým systémem •Patogeny cestují lymfatickými cévami, které spojují lymfat. uzliny • •Patogeny přechází z • PRIMÁRNÍ UZLINY blízko infikované oblasi do • SEKUNDÁRNÍ UZLINY která je vzdálená • •LYMFADENOPATIE - lymfat. uzlina postižená infekcí – zvětšení, změna konzistence, hmatná, citlivá • • • Cesta šíření dentální infekce lymfat. systémem se liší podle zubů, které jsou infekcí postižené: •Z většiny zubů HČ i DČ a jejich přilehlých tkání lymfa odtéká do submandibulárních uzlin (primární uzliny) a poté do horních hlubokých krčních uzlin •řezáky dolní čelisti a jejich přilehlé tkáně drénovány do submentálních uzlin, poté do submandibulárních uzlin nebo přímo do hlubokých krčních uzlin •třetí stoličky HČ mají primární uzliny horní hluboké krční uzliny, dále pak dolní hluboké krční uzliny ductus lymfaticus dexter a ductus thoracicus do venózního systému Horní řezáky: ve pod úponem m. orbic. oris = vestib. absces ve nad úponem m. orbic. oris = absces horního rtu or = patrový absces kr = absces dna d. nosní Horní špičáky: ve pod úponem m. levator lab. sup. = vestib. absces ve nad úponem m. levator lab. sup. = infraorbit. abs., periorbitální flegmona, přes v. facialis - sinus cavernosus! or = spíše výjimečně patrový absces kr = absces dna d. nosní Horní premoláry a moláry: šíření ve pod úponem m. buccinator = vestib. absces ve nad úponem m. buccinator = sp. intermusculare tváře = perimaxilární flegmóna (od mandibuly po arcus zygomat.) or = patrový absces (4,6,7,8) kr = absces sinus maxillaris dors = fossa infratemporalis, měkké patro, tonsilly Dolní přední zuby: ve nad úpon m. mentalis a m. orbicularis oris = vestib. absces ve pod úponem svalů = absces dolního rtu a brady or nad úponem: orální absces či šíření infekce do r. subl. or pod úponem: absces submentální Dolní zadní zuby: ve nad úponem m. buccinator = vestib. absces ve pod úponem svalu = perimandibulární absces (možnost šíření nahoru do sp. intermusculare nebo dolů do podkoží krku) or pod úponem m. mylohyoideus - absces submandibul. (možnost šíření do paraphar. prostoru) or nad úponem m. mylohyoideus - absces sublinguálního lože (možné šíření ...) Děkuji za pozornost J