Doc. MUDr. Lenka Roubalíková, Ph.D. Endodoncie I.1 Osnova 1. Morfologické základy 2. Příprava k endodontickému ošetření a preendodoncie 3. Diagnóza 4. Přístup (trepanace, nalezení a otevření kořenových kanálků) 5. Pracovní délka 6. Preparace 7. Výplachy 8. Plnění 9. Rtg kontrola 10. Postendodoncie 11. Komplikace Kořenový kanálek – kořenový systém 3 Meyer 1962 ZUBNÍ DŘEŇ Úprava ad integrum ? Zánět Periodontitida akutní chronická enoseální, subperiostální, submukózní fáze…. Akutní Chronický GangrénaNekróza Meyerovy závěry ➢Kořenový kanálek není okrouhlý, je většinou meziodistálně oploštělý ➢Kořenový kanálek neprobíhá většinou rovně, ale sklání se distálně ➢Vyústění kořenového kanláku není na vrcholu kořene, ale pod ním, většinou distálně popř. distoorálně od vrcholu 5 Meyerovy závěry ➢Vyústění kořenového kanálku do periodoncia je nálevkovité – stěny divergují do periodoncia ➢Kořenový kanálek nevyúsťuje do periodoncia jediným foramen – kdekoli mohou být ramifikace ➢Nejvice ramifikací je v prvním apikálním milimetru ➢Všechny otvory, kterými kořenový kanálek ústí do periodoncia jsou obklopeny cementem. 6 Základní tvary kořenových kanálků (systémů) (Weine 1979) 7 lenka.roubalikova@tiscali.cz 8 Vertucci Gulabivala Kartal a Yanikoglu…. lenka.roubalikova@tiscali.cz 9 Anatomie isthmu C-kanál Apikální oblast Akcesorní kanál Apikální konstrikce F.apicale Apex •Makrokanálový systém Kořenový systém •Mikrokanálový systém Dentinové tubuly 10 Zubní dřeň Zubní dřeň Je tkání mezenchymálního původu • Připomíná rosolovité vazivo • Skládá se z - buněk - mezibuněčné hmoty, která má fibrilární složku a interfibrilární substanci • Obsahuje cévy a nervy 14 Odontoblasty Predentin Dentin Zubní dřeň – pulpa dentis 4 zóny v zubní dřeni 1. Centrální zóna – větší nervy a cévy 2. Zóna bohatá na buňky (hlavně nediferencované mezenchymální buňky, fibroblasty aj.), 3. Zóna chudá na buňky (Weilova zóna, vrstva) - volná nervová zakončení 4. Odontoblastická zóna Buněčné elementy zubní dřeně • Fibroblasty - produkce mezibuněčné hmoty, kolagenních vláken, mohou se diferencovat v odontoblasty • Rezervní buňky - mohou se diferencovat v odontoblasty, makrofágy a odontoklasty • Histiocyty – obranné buňky (fagocytóza) • Makrofágy, polymorfonukleáry • Odontoblasty vysoce specializované buňky – genericky patřící k dentinu • Dendritické buňky - imunokompetentní buňky, mohou indukovat proliferaci T lymfocytů • Kmenové buňky Senzorická nervová vlákna krevní cévy lymfatické cévy Dentin Odontoblasty Dendritické buňky Fibroblasty Kmenové buňky Makrofágy T lymfocyty Zubní dřeň Funkce zubní dřeně Formativní - formace dentinu v průběhu života Vyživovací Nervové funkce • afferentní • efferentní Obranná funkce Kavita Obranný dentin Nutritivní funkce • Větvení arterií – arterioly terminální • Terminální kapilární síť • Postkapilární venuly • Kolektivní venuly • Hlavní venuly • Anastomózy • Lymfatické cévy Vaskularizace zubní dřeně Nervová funkce •Vasomotorické a senzitivní nervové větve N. trigeminus • Afferentní neuron - Dendrit - ve dřeni - Tělo buňky v ggl semilunare (tigeminus) - Axony patří k n. maxillaris a n. mandibularis • Vstup - foramen apicale Centrální část dřeně Větvení - plexus Raschkowi Aδ nervy (myelinizované, 2-5 µm) C, nemyelinizované (0,3-1,2µm) • Aδ vlákna – přenos bolesti 12-30m/sec • C-vlákna – přenos bolesti menší rychlostí 0,5-1m/sec (10% C vlákna - sympaticus) • Aδ nervy - počáteční okamžiková bolest Ostrá, odpověď na externí stimuly, • C- vlákna - kontinuální, konstantní bolest, pulzující, vyšší práh excitace spojená s poškozením dřeně nebo poraněním Teorie přenosu bolesti • inervace dentinu – nervová vlákna v dentinových tubulech • hydrodynamický mechanismus – pohyb tekutiny v dentinových tubulech • deformace odontoblastů – přenos podráždění na nervová vlákna • Dentinalgia • Smear layer • Tubulární skleróza • Produkce terciárního dentinu • Zánět Obranné prvky Jádra odontoblastů v dentinových tubulech Chybějící odontoblasty Terciární dentin – odpověď na podráždění, Je méně tubulizovaný, odontoblasty kratší a chybí vrstva na buˇbky bohatá Terciární dentin jako odpověď na podráždění, je méně tubulizovaný, odontoblasty jsou kratší, chybí zde vrstva na buňky chudá 30 intaktní odontoblasty ukládání dentinu intratubulárně mrtvé trakty obranný dentin Čistá dentinová stěna kořenového kanálku Smear layer Kumulativní trauma zubní dřeně • Snižování obranyschopnosti díky stárnutí, dráždění preparací, výplní, traumatizací, změny se sumují. 31 Přirozené obranné mechanizmy zubní dřeně • Skleróza dentinu – intratubulární dentin • Obranný dentin – terciární dentin • Dentinový můstek 33 Příčiny onemocnění zubní dřeně a periodoncia • Infekce - nejčastěji • Chemické vlivy - Komponenty výplňových materiálů: Kyselé pH zinkoxidfosfátových a skloionomerních cementů, Fyzikální vlivy - Termické (amalgám, kovové protetické práce) - Elektrogalvanické (různé kovy v dutině ústní - Trauma(vstup infekce, ale také např přerušení nervově cévního svazku) - Změny tlaku (pokles, vzestup) - Kombinace Kaz, prasklina, trauma Expozice pulpy v důsledku Expozice dentinových tubulů Kazu, praskliny, traumatu Cesta infekce z parodontálního chobotu Přechodná bakteriémie - anachoréza Vstup infekce do zubní dřeně Regresívní změny v zubní dřeni a jejich následky •Degenerativní změny •Záněty •Ztráta vitality zubní dřeně (nekróza, gangréna). ➢: Periodontitis (apicalis) Reakce zubní dřeně na podráždění Zánět: • Hyperemie aktivní • Hyperemie pasivní • Výstup buněčných elementů skrze cévní stěnu – zánětlivá infiltrace • Nekróza, gangréna periodontitis Může také dojít k degenerativním změnám. 37 Degenerativní změny v zubní dřeni • Vakuolární degenerace odontoblastů (vakuolizace) • Hyalinní degenerace(zahuštění mezibuněčné hmoty) – u chronického zánětu • Tuková degenerace (v buňkách tuk v pdoobě kapének) • Retikulární atrofie (dřeň je podobna síti, v okách tekutina) • Patologické zvápenatění • Jsou důsledkem stárnutí dřeně nebo různého dráždění. Patologické zvápenatění • Dentikly –podle struktury - Pravé dentikly: vysoce organizované pulpální konkrementy, podobné terciárnímu dentinu - Nepravé dentikly: vápenaté usazeniny, - Smíšené dentikly Dentikly podle lokalizace Nástěnné Volné Vnořené (intersticiální) Příčiny: chronický zánět, metabolická porucha, terapie hydroxidem vápenatým. Kalcifikace v zubní dřeni: Degenerativní změny –klinické konsekvence Snížená obranyschopnopst zubní dřeně (kumulativní trauma) Obtíže při endodontickém ošetření (patologické kalcifikace) Histopatologická klasifikace stavů zubní dřeně • Zánět zubní dřeně – pulpitis • Nekróza – necrosis pulpae • Gangréna - gangraena pulpae Klasifikace stavů zubní dřeně Histopatologická Klinická 44 Kalcifikace v dřeňové dutině – jantarový vzhled K jejich odstranění je vhodná ultrazvuková špička Histopatologická klasifikace Pulpitis acuta serosa - partialis - totalis Pulpitis acuta purulenta - partialis - totalis Pulpitis chronica clausa Pulpitis chronica granulomatosa interna Pulpitis chronica aperta - polyposa - ulcerosa Pulpitis a tergo (infekce z parodontální kapsy) 46 Záněty zubní dřeně - patofyziologie • Od hyperémie po purulentní zánět • Histopatologický obraz • Popsat průběh akutního a chronického zánětu Klinická klasifikace stavů zubní dřeně • Dřeň bez klinických příznaků (zdravá?) • Reverzibilní zánět zubní dřeně • - mírná reverzibilní pulpitida (citlivost na studené, horké a sladké přetrvávající 15 – 20s, spontánně odeznívá) • - rozvinutá reverzibilní pulpitida (bolest na podněty přetrvává několik minut, potřeba analgetik) • Ireverzibilní postižení zubní dřeně (spontánní bolest, popř. bolest na poklep, záchvat při ulehnutí). Zánět zubní dřeně klinicky – přetrvávající bolest na podnět, spontánní bolest Charakter spontánní bolesti: Tupá, prudká, vystřelující a pulzující. Přichází v záchvatech Typická je bolest po ulehnutí, noční bolest (dolor nocturnus) Bolesti vyzařují – neuralgiformní Intenzita se stupňuje, intervaly mezi záchvaty se zkracují Jakmile dojde k překrvení v periodonciu – objevuje se bolest na poklep, skus Skusová bolest může být také daná drážděním dřeně při okluzální kazivé dutině Vyzařování bolesti u akutních pulpitid Horní čelist : ucho, spánek, sousední zuby, oko, dolní čelist Dolní čelist: ucho, laterální část krku Reakce na temické podněty: studené, teplo bolest mírní, později bolest na teplé. Synalgie • N. trigeminus má mnohé anastomózy s nervy očními, ušními, pneumogastrickými, n. hypoglossus a nervy cervikálními. Těsný vztah k sympatiku a parasympatiku. • Nerv s největší reflexogenitou v organismu Zubní iritace mohou mit odezvu ve vzdálených oblastech a orgánech a vice versa 52 Synalgie dentodentální • Bolest je lokalizována do jiného zubu. Vždy jde o zub na téže straně • Horizontální • Ascendentní • Descendentní Synalgický zub může být intaktní nebo ošetřený. Pečlivé vyšetření včetně rtg!!!. Synalgický zub bolí obvykle více, údaje pacienta nebývají spolehlivé.53 Synalgie dentokutánní • Obvykle hyperestezie kožních zón Horní špičák a první horní premolár: nasofrontální krajina Druhý horní premolár: krajina spánková První horní molár: krajina zygomatická – os zygomaticum Druhý a třetí horní molár: oblast jařmového oblouku (arcus zygomaticus) a příušní slinné žlázy. 54 Synalgie dentokutánní • Dolní řezáky, špičáky a první dolní premoláry – oblast bradová • Druhý dolní premolár oblast suprahyoideální • První a druhý dolní molár – úhel mandibuly nebo pod ním • Třetí dolní molár – retromadibulární oblast Zóna může být ohraničená nebo postihuje větší zónu (celou inervační oblast nervové větve). Intenzita potíží různá – podíl psychiky, individuální rozdíly 55 Synalgie oční a ušní • Ušní bolest zubního původu. Příčinou pulpitis popř. periodontitis dolních premolárů a molárů. • Oční bolesti s hyperemií spojivek, slzením a světloplachostí – horní špičák, první premolár 56 Synalgie dentomukózní • Postihuje různé oblasti kryté sliznicí Častá je synlagie dentonazální (bolest nosní sliznice od horních řezáků) Vzácná je synalgie dentolaryngeální 57 Bolest v orofaciální oblasti ze vzdálených tkání a orgánů • Srdce – angina pectoris, infarkt myokardu • Štítná žláza – zánět • Krční pateř – zánět, trauma, dysfunkce • Svaly – myofasciální spouštěcí zóny • Temporomandibulární kloub • Karotidy – záněty aj. příčiny Chronické pulpitidy – klinické příznaky • Zavřené: Bez příznaků, mohou akutně vzplanout. • A tergo: parodontální chobot • Otevřená forma: ulcerace nebo polyp. Citlivost při sondáži. • Vnitřní granulom – rtg obraz. Vnitřní resorpce rentgenologicky i klinicky Nekróza – Necrosis pulpae – histologicky a klinicky Histologicky: ztráta barvitelnosti jader •Pacient je bez potíží •Zub je méně průsvitný •Může mít kaz, výplň, korunku nebo být intaktní •Poklep nebolestivý, může být „jiný pocit“ •Reakce na chlad negativní •Rtg bez nálezu. Gangréna – gangraena pulpae • Otevřená – zápach, bez příznaků • Zavřená – citlivost na teplé možnost nálezu kazu, výplně, korunky. Nereaguje na chlad, reaguje na teplo (přítomné plyny po rozkladu zubní dřeně se rozpínají a tlačí na nervová zakončení v periodonciu). Zub může být tmavě zbarven. • Rtg negativní. ZÁNĚTY PERIODONCIA – CHARAKTERISTIKA A PŘÍČINY • Postihují vazy závěsného aparátu, kompaktu i spongiózu alveolárního výběžku a cement (periodontitidy). Příčiny: Infekce (kk, instrumentace, krevní cesta, parodontální chobot – kapsa aj. obdob ně jako u pulpitidy) Trauma, traumatizace, zcestná preparace a perforace kořene. Chemické dráždění: iatrogenní poškození chemickými činidly vkládanými do kořenového kanálku (např fenolické látky –starší „vložky“) Patomorfologický obraz a klasifikace periodontitid • Periodontitis acuta Zánět v periodontální štěrbině – rozšíření cév a edematózní prosáknutí, zánět zprvu serózní přechází v hnisavý, šíří se kostní trámčinou pod periost a dále pod sliznici. Nebezpečí kolemčelistního zánětu. 1.Periodontální fáze 2.Enosteální fáze 3.Subperiostální fáze 4.Submukózní fáze • Periodontitis chronica Vzniká na základě prodělané akutní periodontitidy nebo od počátku chronicky. V okolí kořenového hrotu se tvoří granulační tkáň. Skladba granulační tkáně: fibroblasty, polymorfonukleární leukocyty, plazmatické buňky, makrofágy. Uvnitř může být kolikvace – mikroabscesy až ložiska. Patomorfologický obraz a klasifikace periodontitid • Periodontitis chronica Proces může být - ohraničený – periodontitis chronica circumscripta (granulom) - neohraničený – periodontitis chronica difusa - neohraničený, progresivně se šířící – periodontitis chronica granulomatosa progressiva Epiteliální elementy v granulomu – buňky z Hertvigovy pochvy (Mallassezovy buňky, Mallassezovy epiteliální zbytky)- epitelový granulom (cystogranulom) – radikulární cysta. Patomorfologický obraz a klasifikace periodontitid • Periodontitis chronica acute exacerbans Chronická periodontitida, která akutně vzplanula. Patomorfologický obraz a klasifikace periodontitid Klinické projevy zánětů periodoncia Akutní periodontitis: Periodontální fáze: Citlivost na skus a poklep v dlouhé ose zubu, pocit povystouplého zubu, viklavost, poklepová citlivost v příčné ose, tlaková citlivost v periapikální oblasti, kde může být i zarudnutí. Enosseální fáze: S tím, jak zánět postupuje dále kostí se bolest stupńuje, zub je stále více citlivý na dotek, poklepová citlivost se objevuje i v příčné ose, tlaková citlivost v periapikální oblasti, kde může být i zarudnutí. Subperiostální fáze: Vyklenutí na alveolárním výběžku, citlivé na pohmat, tuhé, fluktuace není příliš zřetelná. Silná bolest, celkové příznaky. Hnis se hromadí pod periostem Submukózní fáze: Proděravělým periostem se hnis dostává pod sliznici, bolseti se zmírní, zřetelná fluktuace, popř píštěl. Klinické projevy zánětů periodoncia • Periodontitis chronica Pac bez potíží, může být píštěl. Občasná citlivost. Rtg: projasnění periapikálně ohraničené nebo neohraničené, může být projasnění ve furkaci. • Periodontitis chronica ac. exacerbans: Vše jako u akutní periodontitidy + rtg nález jako u chronické periodontitidy, může být píštěl. Chronický zánět periodoncia - patomorfologie Proces může být - ohraničený – periodontitis chronica circumscripta (granulom) - neohraničený – periodontitis chronica diffusa - neohraničený, progresivně se šířící – periodontitis chronica granulomatosa progressiva Epiteliální elementy v granulomu – buňky z Hertvigovy pochvy (Mallassezovy buňky, Mallassezovy epiteliální zbytky)- epitelový granulom (cystogranulom) – radikulární cysta. Periodontitis chronica circumscripta • Ohraničené projasnění navazující na periodontální štěrbinu. • Histopatologický podklad granulační tkáň, popč. S spitelovými buňkami. Periodontitis chronica circumscripta • Velké, syté, ostře ohraničené projasnění navazující na periodontální štěrbinu. • Histopatologický obraz – cystogranulom, radikulární cysta Periodontitis chronica diffusa Neostře ohraničené projasnění sahající někdy až k okraji kosti Diagnóza •Anamnéza •Klinické vyšetření – aspekce, palpace, perkuse •Reakce na termické podněty •Zobrazovací metody – rtg, CT, CBT Diagnostika v endodoncii •Anamnéza •Klinické vyšetření – extraorální a intraorální •Diagnostické pomůcky – zobrazovací metody aj. Anamnéza •Pravidlo 3 N •Anamnestický dotazník Anamnéza • Potíže – získáváme informace o onemocnění i o pacientovi, vylíčením potíží se pacient zklidní. • Doplňující dotazy dotazy: - Jak dlouho bolest pozoruje - Jak často (kolikrát denně, apod.) - Jak dlouho bolest trvá (sekundy, minuty) - Intenzita a charakter bolesti ostrá, tupá, pálivá, vystřelující, pulzující, lokalizovaná, stálá, záchvatovitá, šlehnutí. Anamnéza Celková onemocnění Diabetes, hypertenze, stavy po operacích srdce, defekty imunity, revmativcá horečka, alergie, krvácivost, hepatitis a infekční onemocnění. Operace a úrazy v orofaciální oblasti Léky Gravidita Anamnéza • Odkud bolest vychází (zub, čelist, strana) • Kam se bolest šíří (ucho, krk, spánek, brada, oko..) • Je-li bolest spontánní nebo po stimulu (studené, teplé, sladké, vázba na námahu či ohnutí se) • Zabírají analgetika • Je bolest spojena ještě s jinými obtížemi? Extraorální vyšetření • Symetrie obličeje – otoky, jejich charakter (měkký, tuhý, bolestivost, fluktuace) • Poranění • Jizvy • Kožní píštěle • Lymfatické uzliny (zvětšení, bolestivost, pohyblivost) Intraorální vyšetření • Aspekce (inspekce) • Palpace • Perkuse • Chladová zkouška • Reakce na teplé • Reakce na elektrické podráždění • Rtg vyšetření • Zkouška nákusem Aspekce Dobré osvětlení, zvětšení -Otoky, zarudnutí, defekty sliznice (eroze, vředy) -Píštěle -Rozpadlé zuby, kořeny, kazy -Stav parodontu -Kvalita stávajícího ošetření -Otevírání úst 90 Kazy zasahující do zubní dřeně Nález v dutině ústní u pulpitid • Inspekce: Kaz, výplň,fixní protetická práce, parodontální kapsa. • Perkuse v dlouhé i příčné ose • Palpace v periapikální oblasti • Rtg – bez nálezu, kaz, rozšířená periodontální štěrbina, známky resorpce Nález v dutině ústní u periodontitid • Inspekce: Kaz, výplň, korunka. • Chladová zkouška je negativní. • Poklepová citlivost velmi výrazná – v podélné, později i příčné ose • Rtg: Rozšířená periodontální štěrbina. Palpace • Prsty – apikální krajina, palatinální krajina (infiltrát, otok) - viklavost - bolest na tlak v dlouhé i příčné ose zubu • Sonda - kazy, spáry u výplní - parodontologická sonda – hloubka chobotu (sulku, kapsy). Generalizované, lokalizované postižení. Perkuse • Opačný konec kovového sržadla vyšetřovacího nástroje - V dlouhé i příčné ose - Jemně a začneme jinde, u hrbolkových zubů každý hrbolek zvlášť. Reakce normální, bolestivá nebo odlišná (jiný pocit, jiný zvuk). Chladová zkouška • Zkouška proudem vody • Zkouška ledem • Tetrafluoretan (Cognoscin) Začínáme u zdravého zubu, pak zub podezřelý, pak porovnání. Stejný interval. Blíže ke krčku znatelnější reakce. Reakce na teplé • Gutaperča • Termoplastická otiskovací hmota • Leštění gumovým kalíškem bez chlazení • Speciální sonda na přístrojích pro plnění teplou gutaperčou Reakce na elektrické podráždění • Zatížena řadou chyb • Musí být dokonalá izolace • Falešně pozitivní i falešně negativní vyýsledky Zkouška nákusem • Nákus na plastovou nebo dřevěnou tyčinku a uvolnění, zkoušíme každý hrbolek zvlášť Diagnostika prasklého zubu (okamžitá bolest, na skus, jen v některé pozici, odeznívá ihned, časem se zoršuje). Nákus zkoušíme u každého hrbolku zvlášť. Probatorní preparace • Preparujeme bez anestezie, sledujeme - Citlivost - Charakter zubních tkání Rtg vyšetření • V endodoncii je nezbytné OPG - orientační význam Intraorální snímek – klíčový význam CBCT – ve speciálních případech Základem je snímek izometrický a ortoradiální, popř. excentrický. Vždy s apikálním zastavením tubusu • Paralelní snímkovací technika • Metoda půleného úhlu – Cieszynského pravidlo izometrického snímku V rovině vertikální Film Film nebo sensor je umístěn paralelně Paralwlně s dlouhou osou zubu Rtg paprsek (centrální paprsek jde kolmo na rovinu filmu a rovinu osy zubu) Paralelní snímkovací technika Film nebo senzor jsou umístěny paralelně s dlouhou osou vyšetřovaného zubu Metoda půleného úhlu někdy není možné paralelní umístění Mezi osou zubu a osou filmu je úhel. Centrální paprsek směřuje kolmo na rovinu půlící úhel mezi dlouhou osou zubu a filmem. Snímek je izometrický Vertikální zastavení Správné Velikost obrázku odpovídá skutečnosti – Snímek je ISOMETRICKÝ Vertikální zastavení nesprávné Hypometrický Hypermetrický Technika půleného úhlu Centrální paprsek Úhel mezi paprskem a osou úhlu Osa zubu The tooth Úhel mezi dlouhou osou zubu a filmem. Film Alveolární kost a přilehlé tkáně Úhel Zastavení tubusu • Apikální • Limbální Hypometrický a hypermetrický obraz Hypometrický snímek – obraz zubu je menší než ve skutečnosti Hypermetrický snímek – obraz zubu je větší než ve skutečnosti Hypometrický snímek – obraz je menší Marginální – limbální zastavení Apikální zastavení lenka.roubalikova@tiscali.cz112Clinical case 2 Dr. Arnd Peschke, Schaan Ortoradiální a excentrická projekce Ortoradiální – centrální paprsek jde paralelně s interdentálními septy Excentrická – paprsek jde z distální nebo meziální strany BITEWING – VÝTĚŽNOST PRO ENDODONCII Film nebo senzor jsou ve speciálním držáku, pacient nakousne do nákusné ploténky film (senzor) je za zubní řadou. Jsou vidět zubní korunky, aproximální plochy a časná stadia zubního kazu. Pro endodoncii: promě diagnostiky kazu aj patologie pomůže orientaci v morfologii Upozorní na některé patologické stavy dřeně CBCT – cone beam computer tomography Definujte zápatí – název prezentace nebo pracoviště115 CBCT Zdroj i detektor rotují. Pac může stát nebo sedět. „Velký nebo malý objem“ CBCT – cone beam computer tomography Definujte zápatí – název prezentace nebo pracoviště116 • Vysoká diagnostická výtěžnost zobrazení detailů, možnost 3D rekonstrukce. • Endodoncie, implantologie,chirurgie,ortodoncie, ostatní obory. Propojení na io skenery. • Radiace v porovnání s CT velmi nízká, není však zanedbatelná. • Zvážit indikace vzhledem k radiaci a ceně zařízení. Definujte zápatí – název prezentace nebo pracoviště117 CBCT rizika • CBCT lenka.roubalikova@ tiscali.cz 118 CBCT lenka.roubalikova@ tiscali.cz 119 Diferenciální diagnostika v endodoncii • Anamnéza Diagnostický význam Charakter bolesti a další okolnosti • Aspekce, popř.prosvícení Diagnostický význam Kazy, nevyhovující výplně, výplně, fraktury, píštěle, slizniční léze, menší translucence u zubů s nekrotickou dření Diferenciální diagnostika v endodoncii • Palpace, prsty, sonda Bolest apikálně, viklavost, bolest na tlak, vyhmatání otoku Diagnostický význam Nález může upozornit na periapikální zánětlivé změny. Diferenciální diagnostika v endodoncii • Poklep – perkuse Diagnostický význam: Jemný poklep v dlouhé ose – pozitivní – periodontální dráždění (upozorní na zánět v periodonciu) v příčné ose – spíš u onemocnění parodontu (parodontální absces) a u pokročilého zánětu v periodonciu. • Probatorní preparace – založení kavity Diagnostický význam: spolehlivá zkoušky vitality… • Zkouška nákusem: pacient nakousne na špátli nebo kuličkové cpátko a pak nákus uvolní. Diagnostický význam: Vyloučení syndromu prasklého zubu Diferenciální diagnostika v endodoncii • Sondáž parodontu Diagnostický význam Diferenciální diagnostika pulpoparodontálních lézí • Selektivní anestezie Postupná anestezie sporných oblastí. Diagnostický význam Odhalení příčinného zubu u nepřesně lokalizovaných lézí Pulpoperiodontální syndrom (komplex) •Bolest na poklep •Rozšířená periodontální štěrbina •Chladová zkouška pozitivní (reakce může být opožděná) 124 Diferenciální diagnostika Onemocnění dřeně Symptomy, nálezy Rever zibilní pulpit ida Irever zibilní pulpit ida Pras klý zub Nekr óza, gangr éna Akutní period ontitid a Chronická ak, exacerbují cí Parodontální absces Bolest • Spontánní • Na podráždění -krátká (sekundová) - přetrvávající (minutová) • pulzující X X X (X) (X) (X) X X X X X X Onemocnění dřeně Symptomy, nálezy Rever zibilní pulpit ida Ireverz ibilní pulpiti da Praskl ý zub Nekró za, gangr éna Akutní periodo ntitida Chroni cká ak, exacer bující Parodontál ní absces Vitalita (reakce na chlad) • Citlivost na teplé • Studené tlumí bolest + +- (X) (X) + (X) - (X) - X X - X X + (-) Onemocnění dřeně Symptomy, nálezy Rever zibilní pulpit ida Ireverz ibilní pulpiti da Praskl ý zub Nekr óza, gangr éna Akutní period ontitid a Chroni cká ak, exacer bující Parodontál ní absces Perkuse (vertikální) • Citlivost na nákus • Citlivost na dotek • „bolest po uvolnění - +- +/- (X) X - +++ X X +++ X X + v příčné ose (X) Onemocnění dřeně Symptomy, nálezy Reverzi bilní pulpiti da Ireverzi bilní pulpitid a Prasklý zub Nekróz a, gangré na Akutní periodo ntitida Chronic ká ak, exacerb ující Parodontální absces Bolestivá palpace v kořenové oblasti (X) X X Onemocnění dřeně Symptomy, nálezy Reverzibiln í pulpitida Ireverzib ilní pulpitid a Prasklý zub Nekróza, gangréna Akutní periodo ntitida Chronická ak, exacerbuj ící Parodontál ní absces Zvýšená pohyblivost zubu (X) (X) X Onemocnění dřeně Symptomy, nálezy Reverzibil ní pulpitida Ireverz ibilní pulpiti da Prasklý zub Nekróz a, gangré na Akutní periodonti tida Chronická ak, exacerbující Parodontální absces Apikální rtg nález normální •Rozšířená periodontální štěrbina •Periapikální projasnění X (X) (X) X prasklina může být vidět (x) (X) X (X) (x) (X) Diferenciální diagnostika v endodoncii- další ukazatele • A – odstranění kazu je bez otevření pulpy možné u reverzibilní pulpitidy • B- odstranění kazu vede zpravidla k otevření pulpy u ireverzibilní pulpitidy • C anamnestická vodítka- nakousl na kamínek, bolelo ucho apod. • D – sondáž chobotů. Sekrece z parodontálního chobotu • E - zanícená mezizubní papila, poklep v příčné ose.. Indikace a kontraindikace endodontického ošetření konzervativní endodoncie Indikace a kontraindokace endodontického ošetření • Hledisko ➢Místní ➢Regionální ➢Celkové 133 Indikace a kontraindikace endodontického ošetření • Hledisko ➢Místní - Stav parodontu - Anatomické poměry kořenových kanálků - Stav zbývajících zubních tkání (možnost postendodoncie) lenka.roubalikova@ tiscali.cz 134 Indikace a kontraindokace endodontického ošetření • Hledisko ➢Regionální Vztah k chrupu – hodnota zubu pro budoucnost Indikace a kontraindokace endodontického ošetření • Hledisko ➢Celkové Celkový zdravotní stav organismu Schopnost spolupráce a zájem pacienta Kontraindikace Zuby, které nelze zachovat • Nedostatečná parodontální opora • Hluboké fraktury korunky a kořene, podélná fraktura • Výrazná interní nebo externí resorpce • Zuby s neprůchodným kořenovým kanálkem a známkami perispikálního zánětu nebo bolesti Kontraindikace Zuby, které nemá smysl Zachovat • Zuby, jejichž funkci nelze výplňovou terapií ani protetickou terapií obnovit • Zuby bez funkčního, estetického nebo protetického významu Kontraindikace Jiné důvody Nedostatečná spolupráce pacienta Nedostatečná ústní hygiena Silně omezený přístup k zubu (značně omezené otevírání úst) Pacienti, kde je vyloučeno stomatologické ošetření Vysoké riziko fokální infekce – bakteriémie (pacientipřed chir.výkonem na otevřeném srdci, před transplantací apod.) • Obtížné anatomické poměry aněkteré zdravotní stavy – diabetes, revmatická onemocnění, onemocnění srdce a ledvin se v současnosti nepovažují za bezpodmínečné kontraindikace endodontického ošetření • Po radioterapii nebo pacientů s hemoragickou diatézou se naopak dává přednost endodontickému ošetření před extrakcí Některé stavy organismu, které ovlivní endodontické ošetření • Těhotenství • Kardiovaskulární onemocnění • Onkologická onemocnění • HIV a AIDS • Finální fáze onemocnění ledvin • Dialýza • Diabetes • Antikoagulační terapie • Umělé kloubní náhrady • Poruchy chování a psychická onemocnění Těhotenství • Není kontraindikací, ale může ovlivnit terapeutický plán • Vyhýbáme se rtg snímku a pokud možno zajistíme zub hydroxidem vápenatým do porodu. • Z analgetik je možný s opatrností paracetamol S opatrností antibiotika: penicilin, cefalosporiny, clarithromycin Lokální anestezie – 1. trimestr – pokud možno ne (1. pomoc?), 2. trimestr ano, 3. trimestr pokud možno ne (riziko kontrakcí) Kardiovaskulární onemocnění • Pacienti jsou zranitelnější – méně odolní vůči psychickému a fyzickému stresu. Konzultace s internistou v prvních 6 týdnech po atace onemocnění. • V tomto období anestetika bez vazokonstriktorů. Rizika vasokonstriktorů • Nestabilní angina pectoris • Nekontrolovaná hypertenze • Trvalá arytmie • Stav po infarktu myokardu (v prvních 6 měsících) • Stav po CMP (prvních 6 měsíců) • Čerstvý koronární bypass (první tři měsíce) • Městnavá srdeční slabost • Nekontrolovaná hypertyreóza Riziko bakteriální endokarditidy Anamnéza šelestu nebo insuficience mitrální chlopně s regurgitací Revmatická horečka Vrozená srdeční vada Umělé chlopně ANTIBIOTICKÁ PROFYLAXE – ANTIBIOTICKÉ CLONY Jsou aktuálně doporučovány Onkologická onemocnění • Riziko metastáz v čelistech • Nutné velmi pečlivé vyšetření a OPG Při onemocnění v orofaciální oblasti – odstranění všech potenciálních fokusů, žádné endodontické ošetření během a po radioterapii. Je riziko osteoradiokenkrźy a osteomyelitidy. Radioterapie snižuje počet osteoblastů, osteocytů endoteliálních buněk a prokrveníRutinní dentální ošetření se může provést, jestliže počet granulocytů je vyšší než 2000/mm3 Počet krevních destiček má být vyšší než 50.000/mm3 HIV pozitivita • Nezvyšuje riziko pooperační bolesti a zánětu. • Přísná hygienická opatření • Počet CD4 lymfocytů je důležitý (méne než 200/mm3) zvyšuje riziko metastatické oportunní infekce. Renální onemocnění a dialýza • Finální fáze renálního onemocnění – ošetření za hospitalizace • Dialýza – konzultace se specialistou a ošetření až den po dialýze (v den dialýzy je pacient vyčerpaný a má tendenci více krvácet). Kloubní náhrady •Může být nutná antibiotická profylaxe, záleží na době od implantace. Konzultace s odborným lékařem. 1 rok po implantaci antibiotická clona. •Endodontické ošetření nezpůsobí bakteriémii tak velkou, jako scaling, extrakce a parodontální chirurgie. Pacienti s antikoagulační léčbou • Rriziko krvácení z pulpy a kořenových kanálků • • Riziko hematomu u svodné anestezie. • Konzultace se specialistou. Dáváme přednost ošetření po přiložení nekrotizační vložky, nedáváme svodnou anestezii – lokální a intraligamentární. Pacienti s poruchami chování a psychickou labilitou •Závisí na schopnosti spolupráce •Lékové interakce Je postižený zub ošetřitelný a dlouhodobě udržitelný? (Je možno jej pak kvalitně rekonstruovat?) NE NE ANO Má zachování zubu v celkovém terapeutickém kontextu význam? ANO Má pacient zájem po náležitém poučení zub zachovat? NE ANO EXTRAKCE ENDODONTICKÉ OŠETŘENÍ VPT RCT 2 základní terapeutické přístupy v endodoncii METODY ZACHOVÁVAJÍCÍ VITALITU ZUBNÍ DŘENĚ OŠETŘENÍ KOŘENOVÉHO KANÁLKU – ENDODONTICKÉ OŠETŘENÍ 154 Terapeutické postupy zachovávající vitalitu zubní dřeně VPT (Vital pulp therapy) - Nepřímé překrytí - Odložená (intermitentní) exkavace - Přímé překrytí - Pulpotomie Bioaktivní materiály - Hydroxid vápenatý - Hydraulické cementy