Prekancerózy dutiny ústní premaligní léze či tkáňové změny, ve kterých vznikají nádorové procesy statisticky významněji Premaligní léze: -dysplazie/intraepitelové neoplazie -in situ karcinomy -aktinická keratóza (na rtech) Tkáňové změny a chronické záněty -synonyma: prekancerózní podmínky, fakultativní prekancerózy, prekancerózy v širším smyslu -nejeví morfologicky žádné znaky nádorové transformace, statisticky k němu však v těchto lézích častěji dochází Premaligní léze • •Dysplazie/intraepiteliální neoplazie: ztráta uniformity a architektonického uspořádání epitelových buněk • •Progrese dysplastických změn/intraepiteliálních neoplazií v invazivní karcinom: •low grade → high grade dysplazie → carcinoma in situ → invazivní karcinom (s invazí přes bazální membránu) • •carcinoma in situ: dysplastické změny postihují celou tloušťku epitelu – preinvazivní neoplazie, riziko progrese v invazivní karcinom velmi vysoké • •pozn. většina low grade dysplazií neprogreduje v karcinom, naopak riziko progrese high grade dysplazií a in situ karcinomů velmi vysoké • • • Prekancerózní podmínky/fakultativní prekancerózy • §Stavy asociované s atrofií epitelu, např. sideropenická dysfagie § §Orální submukózní fibróza § §Lichen planus § §Lupus erytematodes §Epidermolysis bullosa §Xeroderma pigmentosum (AR, defekt reparace DNA) §Syfilis (popsán SCC v atrofickém epitelu při glossitidě ve 3. stádiu) Keratózy •Zvýšená a/nebo abnormální produkce keratinu • •Keratin nelze odstranit seškrábnutím • •Klasifikace dle etiologie • • Histopatologická terminologie •Ortokeratóza •Parakeratóza •Hyperkeratóza •Hyperparakeratóza •Akantóza •Atrofie epitelu •Buněčné atypie •Epitelová dysplazie Leukoplakie •WHO definice: bělavá skvrna či plak, který nelze charakterizovat klinicky ani histopatologicky jako nějaké jiné onemocnění (jinou nozologickou jednotku) •dg. per exclusionem • •Dysplastické nebo nedysplastické léze Etiologická klasifikace bělavých afekcí orální sliznice • -Hereditární Orální epitelový névus (white sponge nevus); AD, geny kódující cytokeratiny 4 a 13 mutované -Orální manifestace jiných hereditárních onemocnění - genodermatóz •Traumatické (mechanická-frikční keratóza, chemické a fyzikální/termální poškození, nikotinová stomatitida/kuřácká leukokeratóza) •Infekční -Kandidóza -Syfilitická leukoplakie -Vlasatá leukoplakie (EBV) •Idiopatické (leukoplakie) •Dermatologické -Lichen planus -Lupus erythematodes •Neoplastické -Carcinoma in situ -SCC Genodermatózy (dědičké geneticky podmněné kožní choroby) • Pachyonychia congenita -AD, ztluštění nehtů, orální leukoplakie •Dyskeratosis congenita -?, M, hyperpigmentace kůže, dystrofické nehty, slizniční hyperkeratóza, gingivitis/parodontitis, premalignaní hyperkeratotické léze •Tylosis -AD, palmální, plantární a orální hyperkeratóza, riziko karcinomu jícnu •Hereditární benigní intraepitelová dyskeratóza -AD, orální névoidní epitelové léze, dyskeratóza •Darierova nemoc (folikulární keratóza) Darierova nemoc (folikulární keratóza) -Geneticky podmíněné – AD • -Keratotické papuly na čele, hlavě, až u 50 % orální léze – tvrdé patro, gingiva - -Intraepiteliální akantolytické defekty s dyskeratotickými buňkami • • • 3 Akantolytická dyskeratóza se ztrátou koheze mezi keratinocyty a abnormální nezralá keratinizace Leukoplakie •Diagnóza per exclusionem • •Klinická diagnóza • •Histologické vyšetření nevede k přesnému zařazení do specifické nozologické jednotky • •Dysplazie může být přítomna/může se jednat o lézi premaligní; hodnotí se stupeň dysplazie Klinické znaky leukoplakie •Homogenní -Ploché, uniformní, bělavé léze -Mohou být fisurované, rozbrázděné • •Nehomogenní -Nepravidelně nodulární ztluštělý povrch -Často charakteru erytroleukoplakie • •Nehomogenní mají horší prognózu (jsou častěji dysplastické/premaligní) • •Erytroplakie: sametově červené plaky na orální sliznici, homogenní nebo jako součást nehomogenní léze (erytroleukoplakie), může představovat carcinoma in situ Etiologie - multifaktoriální • •Kouření •Alkohol •Candida albicans (superinfekce?) •Viry •Atrofie epitelu (sideropenická dysfagie, deficity Fe, vitamínů, tertiární syfilis, submukózní fibróza) •Inaktivace tumor supresorových genů • • •Mitózy •Proliferační aktivita i mimo bazální vrstvu •Ztráta polarity buněk a jejich normální orientace •Zvýšený N/C poměr (nukleo/cytoplazmatický) •Zvětšená nepravidelná jádra s hyperchromazií •Prominující zvětšená jadérka •Nepravidelná stratifikace a abnormální maturace epitelu •Jaderný a buněčný pleomorfismus •Abnormální keratinizace •Redukce až ztráta kohezivity Dysplázie /intraepiteliální neoplázie Prognóza orálních leukoplakií • •Část se může maligně transformovat •Délka transformace v řádu let (1 rok a více) •Riziko maligní transformace u dysplastických lézí •Maligní transformace v důsledku progresivní akumulace genetických abnormit v čase •Vyšší riziko maligní transformace v určitých lokalizacích (jazyk ventrálně, spodina DÚ, dolní alveolární mukóza lingválně) •Aneuploidní léze s vyšším rizikem progrese v karcinom • Elevovaná keratotická léze laterálně na jazyku - biopsie: Fokální benigní keratóza. • 1048885-1079861-1823 Ložiskové, fokálně ztluštělé keatotické léze na laterálním a ventrálním povrchu jazyka – biopsie: low grade dysplazie. • A 27-year-old woman with patchy, focally thickene... Erytroleukoplakie na jazyku ventrálně – biopsie: high grade dysplazie. • A mixed red and white lesion on the right ventral... Erytroplakie maxilárního alveolárního „ridge“ – biopsie: carcinoma in situ. • Initially, a biopsy was performed on this well-de... V rámci kontrol po radioterapii detekována léze s granulárním povrchem, nehomogenním – biopsie: rekurentní invazivní SCC • During a routine postradiation therapy examinatio... Unfortunately we are unable to provide accessible alternative text for this. If you require assistance to access this image, please contact help@nature.com or the author Proliferační aktivita v dysplastických lézích Carcinoma in situ • skinBowen2 Orální lichen planus • •S nebo bez asociovaných kožních lézí •Ž>M; dospělí, 3.-5. dekáda •Obvykle bilaterální slizniční orální léze •Neerozivní formy jsou bezpříznakové •Nejčastěji postižení bukální sliznice •Gingivální léze obvykle jako desquamativní gingivitida Etiologie lichen planus • •Není zcela objasněna – imunitní reakce zprostředkovaná buňkami (CD8+ cytotoxickými T lymfocyty), reakce na externí Ag nebo interní Ag (antigenně změněné epitelové buňky) •Destrukce bazálních keratinocytů CD8+ cytotoxickými T lymfocyty •Častá asociace s jinými systémovými nemocemi •Možná asociace s HCV •Může být součástí GVHD (graft versus host disease – reakce štěpu proti hostiteli transplantovaných) •Dif. dg.: lichenoidní reakce – hypersensitivita na léky či dentální materiály • Klinické typy lichen planus •Retikulární (lace-like strie) •Atrofická (připomíná erythroplakii) •Plaque-like (připomíná leukoplakii) •Papulární •Erozivní •Bulózní Lichen planus: morfologie a histopathologie • •Nejčastěji purpurově zbarvené, svědící, ploché papuly, které se střídají s bílými okrsky kůže (Wickhamovy strie) •Kožní postižení: typicky léze na flexorové straně zápěstí; postižení i nehtů, a orálních sliznic; orální LP více chronický •Orto- nebo parakeratóza •Akantotický nebo atrofický epitel •Subepiteliálně pruhovitý infiltrát T lymfocytů •Regresivně změněné bazální epitelie Orální lichen planus 00160+ • LichenPlanus2.jpg Lupus erythematodes (LE) •Chronický diskoidní LE (lokalizovaný LE) -Motýlovitý erytém na kůži -Postižení tvářových sliznic -Diskoidní oblasti erytému s keratotickými hranicemi •Systémový LE -Kožné eflorescence a systémové postižení (potižení ledviny nejzávažnější) -Variabilně orální léze •F>M •Autoimunitní onemocnění (spektrum autoprotilátek (př. ANA , anti –dsDNA). •Histologie: orální léze často nespecifické(lymfocytární infiltrát – perivaskulárně, v pojivové tkáně, periadnexálně, likvevakční degenerace bazální vrstvy epiteli; granulární depozita IgG a komplementu podél bazální membárny – tzv. lupusový pruh Lupus erythematodes (LE) 00215+ 00191+ Lupus erythematosus subacutus Lupus erythematosus chronicus Lupus erythematodes (LE) 00192+ 00571+ Přímá imunofluorescence: granulární depozita subepidermálně Lupus erythematosus chronicus Epidermolysis bullosa • • •Dědičné, vrozené onemocnění, klinicky i geneticky heterogenní, 30 typů •Mutace v genech kódujících specifické keratiny bazální vrstev epitelu (=intraepitelové puchýře), kolageny a jiné proteiny dermo-epidermální junkce (=subepithelové puchýře) •Kůže extrémně fragilní – nemoc motýlých křídel •Postižení sliznic •Formy: simplexní, junkční, dystrofické EB typ EB subtyp Zodpovědné geny EBS EBS, Weber-Cockayne K5, K14 EBS, Koebner K5, K14 EBS, Dowling-Meara K5, K14 EBS with muscular dystrophy plectin JEB JEB, Herlitz laminin 5 JEB, non-Herlitz laminin 5, collagen XVII JEB with pyloric atresia α6β4 integrin DEB DDEB collagen VII RDBE, Hallopeau-Siemens collagen VII RDEB, non- Hallopeau-Siemens collagen VII EBS, epidermolysis bullosa simplex JEB, junctional epidermolysis bullosa DDEB, dominant dystrophic epidermolysis bullosa RDEB, recessive dystrophic epidermolysis bullosa Epidermolysis bullosa: imunofluorescence • Absence kolagenu VII v DE junkci Normální exprese kolagenu VII v DE junkci Epidermolysis bullosa: ultrastrukturální vyšetření (EM) Lýza keratinocytů u dystrofické EB Regenerující keratinocyty Lamina densa Shluky tonofilament EB simplex Epidermolysis bullosa acquisita • • •Autoimunitní •Subepitelové puchýře, orální léze •Lineární pozitivita IgG a C3 podél bazální membrány • 1 2