CORE 167: Adiktologie Úvodní přednáška 18. 2. 2025 Leoš Landa Farmakologický ústav LF MU CORE 167: Adiktologie Vyučující MUDr. Michaela Mayerová, Ph.D. Odborná asistentka PsychK FN Bohunice LF MU doc. PhDr. Miroslav Světlák, Ph.D. Přednosta ústavu ÚLPsych LF MU doc. MVDr. Mgr. Leoš Landa, Ph.D. Docent FarmÚ Teorie LF MU 1. Úvodní přednáška (18. 2. 2025) - Landa vymezení oboru adiktologie základní adiktologická terminologie historické a kulturní rozdíly ve zneužívání látek s návykovým potenciálem definice pojmu závislost neurobiologické podklady závislosti, systém odměny v CNS, craving princip tolerance, závislosti a behaviorální senzitizace 2. Závislé chování, jako strategie regulace emocí (25. 2. 2025) - Světlák koncept emoční, sociální a fyzické bolesti společný neuronální podklad fyzické, sociální a emoční bolesti endogenní opiátový systém jako klíčovým systém v neurochemické modulaci distresu spojeného se sociální separací, sociální bolestí, radostí a potěšením chování, které vede k redukci bolesti, utrpení, nepříjemného emočního a tělesného stavu, v sobě nese potenciál stát se závislým 3. Závislost na alkoholu a nikotinu (4. 3. 2025) - Landa hlavní rysy závislosti na alkoholu a nikotinu; možnosti a meze léčby těchto závislostí 4. Problematika konopí, konopných drog a kanabinoidů (11. 3. 2025) - Landa princip fungování endokanabinoidního systému přehled nejvýznamnějších obsahových látek a možnosti jejich terapeutického využití závislostní potenciál konopí riziko zneužívání syntetických kanabinoidů fenomén konopí jako „vstupní“ drogy 5. Závislosti v psychiatrii (18 3. 2025) - Mayerová role škodlivých látek u duševních poruch, akutní intoxikace, škodlivé užívání, syndrom závislosti, toxické psychózy, deliria rámcový nástin možností terapie 6. Závislost na opioidech a problematika zneužívání ostatních léčiv (25. 3. 2025) - Landa hlavní rysy závislosti na opiodech, sedativech, hypnosedativech a anxiolytikách 7. Emoční a tělesné uvědomění v etiologii závislého chování (1. 4. 2025) - Světlák proces uvědomování si tělesných a psychických pocitů a význam vědomého jednání v regulaci chování udržování určitého tělesného stavu jako podklad udržování chování nebo konzumace látek závislost na určitých vzorcích chování (např. virtuální erotika, nakupovaní, excesivní sport) uvědomění si primární motivace chování a neuspokojených potřeb jako klíčový krok v terapii závislostí proces postupného vývoje závislého chování v kontextu predisponujících, precipitujících a perpetujících faktorů a teorií učení (klasické a operantní podmiňování) 8. Závislost na psychostimulačně působících látkách, problematika zneužívání halucinogenů a těkavých látek (8. 4. 2025) - Landa hlavní rysy závislosti na psychostimulanciích (kokain, kathinon, amfetaminy, nové syntetické látky) problematika zneužívání halucinogenů, těkavých látek a rizik s tím souvisejících 9. Preklinický výzkum a zvířecí modely závislostí (15. 4. 2025) - Landa přehled hlavních zvířecích modelů používaných při výzkumu závislostí vlastní experimentální výsledky z oblasti behaviorální farmakologie 10. Epidemiologie závislostí a adiktologické služby (22. 4. 2025) - Mayerová epidemiologické souvislosti závislostí závislosti v ČR a v Evropě veřejnozdravotní význam návykových látek, typy závislostí, adiktologické služby 11. Nelátkové závislosti (29. 4. 2025) - Landa přehled a základní charakteristika nejvýznamnějších nelátkových/behaviorálních závislostí poruchy příjmu potravy, technologické závislosti, závislost na nakupování, workoholizmus. patologické hráčství KOLOKVIUM ADIKTOLOGIE samostatný transdisciplinární vědecký obor zaměřuje se na: 1) užívání návykových látek 2) závislostní chování + dopady a souvislosti ADIKTOLOGIE spojuje tři perspektivy do jednoho výzkumného rámce - biologické perspektivy - psychologické perspektivy - sociální a právně-kriminologické perspektivy CÍLE ADIKTOLOGIE Poskytnout společnosti relevantní vědecké informace Přispět k pokroku v duševním a fyzickém zdraví populace JAK? Pomocí Evidence-based prevence Léčby Snižování škod (omezování poptávky) Opatření zaměřených na trh s návykovými látkami a regulace zacházení s návykovými látkami obecně (omezování nabídky) ADIKTOLOGIE V ČR Mnohaletá tradice Svépomocné aktivity (od počátku druhé poloviny 19. století) např. přednášky osobností politického a společenského života na počátku 20. století (TGM) První specializované léčebné programy (počátek 20. let minulého století) TGM: O alkoholismu O ethice a alkoholismu Povznesený, obnovený člověk — to jest náš úkol a k jeho řešení jest nutná vedle ostatních snah opravdu pokrokové ethiky také abstinence od alkoholu. V tomto smyslu platí slova: budoucnost patří střízlivým, totiž těm, kdož se rozhodli pro vyšší, mravnější světový názor a způsob života. Další zkušenosti důležité pro adiktologii v ČR Tradiční, abstinenčně orientované přístupy Psychiatrické výzkumy halucinogenních látek v 50. a 60. letech 20. století Originální výcvikový model psychoterapeutického směru SUR (70. léta minulého století) Národní a mezinárodního výzkum a praxe Vlna pragmatické protidrogové politiky formované v průběhu 90. let po roce 1989 PO ROCE 1989 V ČR se poprvé objevila otevřená drogová scéna → vytvoření sítě preventivních programů léčebných programů programů „harm-reduction“ https://www.substitucni-lecba.cz/ http://www.drogovaporadna.cz/ https://www.drogy-info.cz/ https://www.dropin.cz/ Odborný časopis https://www.aplp.cz/ Studium adiktologie https://www.adiktologie.cz/ Psychotropní látka Zahrnutá mezi substance vymezené od roku 1971 Úmluvou OSN o psychotropních látkách (Convention on Psychotropic Substances). Psychotropní látka = pojem se stejným obsahem jako psychoaktivní látka, tj. látka ovlivňující psychiku a duševní procesy. Psychotropní látka V širším významu lze tento pojem použít pro jakoukoliv látku, která primárně nebo druhotně ovlivňuje CNS. Někteří autoři používají tento pojem pro látky, jejichž primární užití je v léčbě duševních nemocí - anxiolytika, antidepresiva, neuroleptika. Další význam pojmu se vztahuje na látky, které mají pro své účinky na psychiku vysoké riziko návyku či závislosti - stimulancia, halucinogeny, opioidy a sedativa/hypnotika (včetně alkoholu). Psychomodulační látky nové psychoaktivní látky a další látky s psychoaktivním účinkem, které nepředstavují závažné riziko pro veřejné zdraví nebo riziko závažných sociálních dopadů na jednotlivce a společnost a současně jsou uvedeny v nařízení vlády o seznamu psychomodulačních látek, a výrobky z nich. Např. tetrahydrokanabioktyl (THCJD), konopí do 1 % THC, kratom. Historický kontext užívání drog/návykových látek vlastnosti šťávy z makovic (opia) byly známy již v neolitu (8 000 - 5 000 let př. n. l.) několik tisíc let je známo užívání keře koky a pryskyřice, která pochází z rostlin konopí Drogy byly nejprve používány pro své léčivé účinky a teprve později pro účinky omamné. Izolace morfinu (1804), kofeinu (1820), nikotinu (1828), kokainu (1859) efedrinu (1887) V devatenáctém století se začala komerčně produkovat narkotika (např. morfin od roku 1828, kokain od roku 1862 a heroin od roku 1898). Legální konzumaci drog ukončily tzv. opiové konference, které se konaly v letech 1909 v Šanghaji, 1912 v Haagu 1925 v Ženevě. Ilegálním způsobem však byly drogy do světa dodávány organizacemi jako byla French Connection ve Francii nebo Cosa Nostra v USA. V období po druhé světové válce došlo k zákazu všech drog lidem škodlivých jednotnou dohodou OSN (Single Convention on Narcotic Drugs-1961). 20. století 2. světové válečné konflikty - nárůst konzumace psychotropních látek (zejména pro účely psychostimulace nebo tlumení bolesti) alkohol opiody amfetaminy kokain https://www.drugtimes.org/heroin/i.html https://cs.wikipedia.org/wiki/Metamfetamin#/media/ Soubor:Pervitinampullen.jpg Národní protidrogová centrály Policie České republiky: v současné době patří v podmínkách České republiky k nejvíce zneužívaným návykovým látkám psychostimulancia (zejména metamfetamin, synonymum pervitin) a konopné drogy obsahující kanabinoidy (obzvlášť tetrahydrokanabinol – THC). ZÁVISLOST Závislost = nutkavé užívání látek i přes škodlivé účinky neschopnost přestat látku užívat problémy v zaměstnání, sociální a rodinné obtíže tolerance a abstinenční příznaky Doprovázena bažením (craving), které podněcuje kompulzivní chování. Je to primární, chronické, neurobiologické onemocnění s genetickými, psychosociálními a vnějšími faktory (faktory prostředí), které ovlivňují jeho rozvoj a projevy. Je charakteristické chováním, které zahrnuje jeden nebo více následujících projevů: ztráta kontroly nad užíváním látky pokračující užívání navzdory poškození nutkavý vzorec užívání a bažení (craving) 1) růst tolerance (aby bylo dosaženo stejného účinku musí se zvyšovat dávky, nebo při stejném dávkování dochází k poklesu účinků návykové látky) 2) výskyt odvykacích příznaků po vysazení látky 3) člověk přijímá látky ve větším množství nebo po delší dobu, než měl v úmyslu KDY JE ČLOVĚK NA LÁTCE ZÁVISLÝ? Diagnostický a statistický manuál Americké psychiatrické asociace (DSM – IV): Jedinec vykazuje alespoň tři ze sedmi následovně uvedených symptomů ve stejném období dvanácti měsíců: 5) člověk stráví velké množství času tím, že si látku obstarává nebo ji užívá nebo se z jejího účinku zotavuje 6) v důsledku užívání látky dochází k zanechání sociálních, pracovních a rekreačních aktivit nebo k jejich omezení 7) dochází k pokračujícímu užívání látek i přes dlouhodobé nebo opakující se sociální, psychologické či tělesné problémy, o nichž člověk ví a které užívání látky způsobuje nebo je zhoršuje 4) jeden či více pokusů nebo dlouhodobá snaha o omezení a ovládání příjmu látky Závislost podle MKN Mezinárodní statistická klasifikace nemocí a přidružených zdravotních problémů (MKN) označuje v širším slova smyslu duševní poruchy a poruchy chování vyvolané účinkem psychoaktivních látek kódem F10 – F19 F10: poruchy vyvolané užíváním alkoholu F11: poruchy vyvolané užíváním opioidů F12: poruchy vyvolané užíváním kanabinoidů F13: poruchy vyvolané užíváním sedativ nebo hypnotik F14: poruchy vyvolané užíváním kokainu Závislost podle MKN – 10: F15: poruchy vyvolané užíváním jiných stimulancií F16: poruchy vyvolané užíváním halucinogenů F17: poruchy vyvolané užíváním tabáku F18: poruchy vyvolané užíváním organických rozpouštědel F10: poruchy vyvolané užíváním několika látek a užíváním jiných psychoaktivních látek Terapie závislostí Psychoterapie Psychofarmakoterapie+ Odborné používání psychologických postupů a prostředků při prevenci, léčbě a rehabilitaci poruch zdraví Farmakologická léčba Uznávané psychoterapeutické směry v ČR: hlubinná a dynamická psychoterapie humanistická psychoterapie kognitivně – behaviorální psychoterapie (KBT) rodinná a systemická terapie hypnotické a relaxační postupy integrativní přístupy Terapeutický plán KBT: Zvládnutí bažení (craving) Motivace ke změně Závazek redukce a kontroly užívání nebo abstinence Učení se dovednostem: odmítání drogy, asertivita a komunikace Nácvik relaxace a tělesný pohyb Plánování Řešení problémů Prevence relapsu: „první pomoc“, zvládnutí selhání a relapsu LÉK PROTI ZÁVISLOSTI NEEXISTUJE, JAKO NEEXISTUJE JEDINÁ ZARUČENĚ EFEKTIVNÍ PSYCHOTERAPIE FARMAKOLOGICKÁ LÉČBA BEZ PSYCHOTERAPIE JE POVAŽOVÁNA ZA NEDOSTATEČNOU V DOSAŽENÍ A UDRŽENÍ ABSTINENCE U ZÁVISLÝCH Psychoterapie + Psychofarmakoterapie Základní farmakologická terminologie Farmakologie Vědní obor zabývající se účinky látek (farmak) na živé organizmy a jejich osudem v organizmu. Farmaky v širším slova smyslu tedy rozumíme nejen látky, které se dají využít při terapii, prevenci nebo diagnóze nemocí (léčiva), ale i látky, které určitým způsobem ovlivňují činnost organizmu a mohou sloužit např. jako nástroje při poznávání funkce organizmu. Farmakokinetika podobor farmakologie, který zkoumá osud léčiv v organizmu studuje a popisuje procesy absorpce, distribuce, metabolizmu a exkrece (ADME) Farmakodynamika podobor farmakologie, který zkoumá, jak léčivo působí na organizmus terapeutické účinky, vedlejší účinky, místo účinku, MECHANIZMUS ÚČINKU nespecifický x specifický (receptorový, nereceptorový) Receptor makromolekulární trojrozměrná struktury organizmu zodpovědná za specifické účinky léčiv receptor přijímá signál a přenáší ho na efektorový mechanizmus Ligand (signální molekula) - specifická molekula schopná se vázat na receptor Synapse Neurotransmiter enzymes transporter Tolerance x Závislost x Senzitizace Tolerance: snížení účinku látky jako důsledek opakovaného podávání Mechanizmy tolerance: Farmakokinetická tolerance (účinek indukce enzymů) Vzniká proto, že k místu, kde látky působí se dostává její menší množství. To bývá způsobeno indukcí degradačních enzymů. Tento typ tolerance je nejvýraznější po perorálním podávání, protože jiné aplikační cesty mohou obejít first-pass efekt (metabolizace v játrech). Tolerance x Závislost x Senzitizace Farmakodynamická tolerance Vzniká tehdy, když se po opakovaném podávání sníží buněčná odpověď na látku. To je obvykle způsobeno sníženou reaktivitou receptorů na agonistu (desenzitizace receptorů) Závislost se rozvíjí, když se neurony přizpůsobí opakovanému podávání látky a fungují normálně pouze v její přítomnosti. zvýšení odpovědi po opakované aplikaci látky (většinou behaviorální: lokomoce, stereotypní pohyby) snížená odpověď na účinky látky, která musí být pro dosažení stejného efektu podávána ve stále vyšších dávkách podmínkou je intermitentní podávání látky látka je většinou podávána v kratších intervalech či kontinuálně Uplatnění při závislosti na psychotropní látky (při odvykání stačí k vyvolání účinků menší množství drogy) Tolerance Senzitizace Látky vyvolávající závislost Tolerance x Závislost x Senzitizace https://www.tigis.cz/images/stories/psychiatrie/2004/02/senzitizace.pdf Zkřížená senzitizace = zvýšená odpověď na testovanou látku může být vyvolána předchozí opakovanou aplikací odlišné látky než je látka testovaná Příklady zkřížené senzitizace: tetrahydrokanabinolem k morfinu tetrahydrokanabinolem k heroinu Příklady senzitizace: amfetamin kokain opiody kanabinoidy Psychické a somatické změny při závislosti, abstinenční příznaky I když to nemusí být pravidlem u všech drog, rozvíjejí se postupně také somatické změny, které bývají označovány jako závislost fyzická. Organizmus původně cizorodou látku (tedy drogu) zabudoval do svého metabolizmu a jestliže její hladina v krvi poklesne, organizmus ji paradoxně vyžaduje, i když mu tato látka škodí. Psychické a somatické změny při závislosti, abstinenční příznaky Při vzniku závislosti se objevují změny psychiky, které někteří autoři také označují jako psychická závislost. Jedná se o nutkavost a náruživost po další dávce (bažení – craving) Jde o závislost na konkrétních psychických fenoménech, které je zneužívaná látka schopna v psychice vyvolat euforie příjemně prožívaná lhostejnost subjektivní zážitek omnipotence. Psychické a somatické změny při závislosti, abstinenční příznaky Příznakem toho, že došlo k rozvoji somatických alterací jsou výrazné abstinenční příznaky, které mohou mít i velmi závažný průběh (zejména u jedinců závislých na alkoholu nebo opioidech). Přestože dělení závislosti na psychickou a fyzickou má dlouho tradici, někteří autoři od rozdělování v současné době upouštějí a závislost bývá prostě popisována jako závislost, bez dalšího rozlišování. Abstinenční příznaky - obecně Abstinenční příznaky jsou obvykle pro závislý organizmus do té míry nepříjemné, že způsobí změnu důvodů k vyhledávání drogy - droga již není tolik vyhledávána pro přímý libý odměňující účinek, ale zejména pro potlačení nepříjemných abstinenčních příznaků. Je akceptována teorie, že abstinenční příznaky jsou důsledkem zejména snížené aktivity dopaminergního systému v důsledku dlouhodobého přizpůsobování systému odměny opakovaným aplikacím drogy. Příčiny vzniku závislosti V současné době je jako příčina vzniku závislosti obecně zřejmě nejvíc akceptován bio – psycho – socio – (spirituální model). Při vytvoření závislosti se kombinují fyziologické faktory, vrozené nebo získané, s faktory psychologickými nebo sociokulturními. https://www.psychospiritualita.cz/informace-o-sluzbach/ Biologické faktory Typické biologické faktory: problematické okolnosti během těhotenství matky dítěte (expozice plodu návykovým látkám ještě před porodem). Psychologické faktory Jestliže matka užívá pro tlumení stresu zklidňující látky, i tato informace se přenáší na plod a vytváří jakýsi vtisk o účinku tlumivých látek při prožívání stresu (tento vtisk pak bude inaktivní až do svého oživení v období po porodu). Nejčastější faktory, které stojí na počátku zneužívání návykových látek jsou také prožitky nudy, zvědavost na mimořádné prožitky, neschopnost vytvořit si vlastní program a nízké sebehodnocení. Sociální faktory Specifická situace se objevuje v případě, že dítě vyrůstá v rodině vedle závislých osob a braní drog je reprezentováno jako norma. V kontextu sociálních faktorů hraje velkou roli v procesu sociálního učení kolektiv vrstevníků (podpora zájmových činností a vyrovnání se s autoritami). Spirituální faktory Někteří lidé závislí na omamných a psychotropních látkách hledají v drogách naplnění spirituálních potřeb (něčeho, co nás přesahuje). Zřejmě způsobeno orientací většinové společnosti na spotřebu a absence duchovních hodnot. Alkoholismus moderní jest v tom, že už teď i děti se vychovávají v pití. Nejen děti chudiny, ale všeobecně. A mládež, studující mládež, už na střední škole propadá alkoholismu. TGM: O ethice a alkoholismu Neurobiologické podklady závislostí Neurobiologické podklady závislostí Mechanizmy vzniku a udržování závislostí jsou u jednotlivých typů odlišné, nicméně u řady z nich je možné najít společné nebo opakující se rysy. Aplikace drogy způsobí uvolnění neurotransmiterů v určitých oblastech CNS a změny na receptorech, což vede k vychýlení složitých systémů v CNS z přirozené rovnováhy. Neurobiologické podklady závislostí Jednou z podmínek vzniku závislosti je opakované podání látky. Jestliže je tato podmínka splněna, rovnováha v CNS se vychyluje dlouhodobě a v CNS se začnou během chronické aplikace drogy rozvíjet procesy, které směřují ke znovuobnovení ztracené rovnováhy - jedná se o neuroadaptační mechanizmy. Neurobiologické podklady závislostí V případě opakovaného podávání návykové látky se organizmus začíná přizpůsobovat opakovanému přísunu drogy (která pro něj představuje cizorodou látku) - vznik nové patologické „homeostázy“. Aby se tato „homeostáza“ udržela, je nutné drogu neustále znovu dodávat. Pokud k dalšímu podávání nedochází, homeostáza se poruší a vychýlí se ve směru nově vzniklých neuroadaptačních změn, které v době abstinence nejsou vyvažovány návykovou látkou. Tyto změny se potom manifestují jako známý abstinenční či odvykací syndrom, který s sebou přináší velmi nepříjemné stavy a někdy může být v důsledku výrazných somatických změn i nebezpečný. Na droze se rozvinula závislost. Neurobiologické podklady závislostí Neurobiologické podklady závislostí Odvykací proces může trvat velmi dlouhou dobu a navíc není dosud zcela jasné, zda je možné CNS vrátit do stejného nastavení, v jakém se nacházel před vznikem závislosti. I po mnoha měsících bez příjmu drogy je citlivost CNS nastavena zcela jinak, než bylo nastavení před vznikem závislosti. Neurobiologické podklady závislostí Jestliže se potom organizmus opět setká s příslušnou drogou, vznikne silnější odezva a účinek je větší než při prvních podáních. Tento proces se nazývá senzitizace (nebo také behaviorální senzitizace) a je považován za jednu z příčin udržování závislosti a také vzniku relapsů i po dlouhodobé abstinenci. Systém odměny a craving Aby došlo ke vzniku drogové závislosti je důležitý mechanizmus pozitivního posilování - princip, kdy látka vyvolá takový účinek, že si jej organizmus (ať už člověka nebo zvířete) touží zopakovat. Za biologický substrát tohoto procesu je považován právě dopaminový systém odměny v CNS. Systém odměny a craving Tento mozkový systém představuje jeden z vnitřních autoregulujících mechanizmů pro zajištění potřeb nutných k přežití, reprodukci a pocitu tělesné pohody, protože děje a podněty prostředí potřebné pro přežití organizmu jsou spojovány s libým pocitem (odměnou). Tímto se zvyšuje pravděpodobnost, že dojde k jejich zopakování a zvýší se zároveň pravděpodobnost přežití organizmu. Tyto podněty z prostředí mohou být tedy nazvány jako biologicky přirozené zdroje odměny. Systém odměny a craving Základní struktury dopaminového systému odměny tvoří spojení ventrální tegmentální oblasti (VTA – oblast, kde přirozený zdroj odměny zvyšuje vyplavení dopaminu) s nucleus accumbens (NAc) a propojení NAc s prefrontálním kortexem. Odměna, kterou může zprostředkovat i aplikace návykové látky také zde zvyšuje produkci dopaminu. https://www.drugabuse.gov/publications/teaching-addiction-science/brain-actions-cocaine-opioids-marijuana Uvedené dopaminergní projekce z VTA do NAc hrají zřejmě pro účinky spojené s odměnou v případě aplikace návykových látek klíčovou roli. Zvýšený výdej dopaminu v těchto oblastech vyvolaný aplikací drog je podstatou vzniku libosti - a v konečném důsledku i závislosti. Systém odměny a craving Jak látky vyvolávající závislost zvyšují hladinu dopaminu v systému odměny? 1) Přímá aktivace dopaminergních neuronů (např. nikotin); 2) Nepřímá disinhibice dopaminergních neuronů (opioidy, kanabinoidy, benzodiazepiny); 3) Interference se zpětným vychytáváním dopaminu (kokain, extáze, amfetaminy). Systém odměny a craving V současné době jsou v souvislosti se vznikem závislostí diskutovány i jiné neuromediátorové systémy (např. opioidní systém, glutamátergní systém nebo serotonergní transmise). Neurobiologický model závislosti tedy není výhradně modelem zvyšování hladiny dopaminu. Dopamin a dopaminergní projekce jsou přesto neustále považovány při vzniku závislostí za zcela zásadní. Craving je považován za zásadní okamžik přesmyku užívání drogy do závislosti.