Soňa Vytisková Nadstavbové parametry krevního obrazu Hematologický analyzátor – vývoj v čase 2 1953 Coulter counter 2024 Rozšířené parametry KO NRBC Nezralé červené krvinky – normoblasty IRF & RET-He Nezralé retikulocyty. Obsah hemoglobinu v retikulocytech IPF Nezralé trombocyty IG Nezralé granulocyty ICIS Parametry prezentující časnou vrozenou imunitní odpověď na infekční agens 4 Multidisciplinární přínos Anémie Sepse Trombocytopenie Sepse Infekce Sepse Rozšířené parametry KO NRBC Nezralé červené krvinky – normoblasty IRF & RET-He Nezralé retikulocyty. Obsah hemoglobinu v retikulocytech IPF Nezralé trombocyty IG Nezralé granulocyty ICIS Parametry prezentující časnou vrozenou imunitní odpověď na infekční agens 5 Multidisciplinární přínos Anémie Sepse Trombocytopenie Sepse Infekce Sepse Normoblasty NRBC Normoblasty (Nucleated red blood cells) » jaderné prekurzory erytrocytů » fyziologicky v KD » v periferní krvi – pouze novorozenci Rolf Hinzmann, MD, PhD: Paediatric reference intervals on the Sysmex XE-2100 haematological analyser, February 02, 2010 Mladé vývojové formy červené krevní řady - NRBC 7 • Obtížně detekovatelné díky podobnosti s WBC Analýza: Mikroskopické stanovení počtu NRBC Počet NRBC na 100 WBC Následně nutno provést korekci počtu WBC dle vzorce WBC (x109 /L) x 100 korigované WBC (x109 /L) = ------------------------------ (100 + NRBC/100 WBC) Normoblasty NRBC 8 ● fluorescenční průtoková cytometrie – díky značení DNA/RNA umožňuje detekci mladých buněčných frakcí a buněk se zvýšenou metabolickou aktivitou (aktuální hemopoéza, buněčné abnormality reaktivního, nebo neoplastického původu) ● součást každého krevního obrazu jednotky: % (počet NRBC na 100 leukocytů) # absolutní počet (109/L) Normoblasty NRBC Klinické využití: Pozitivní hodnota od >0.1/100 WBC Neonatologie - vyloučení falešně zvýšených hodnot WBC – zejména u septických pacientů a pacientů s nízkými hodnotami WBC - nezávislý prediktor mortality u předčasně narozených dětí Hematoonkologická onemocnění - známka inefektivní nebo extramedulární erytropoézy (NRBC v remisi mizí) Kriticky nemocní pacienti - JIP » nezávislý negativní prognostický faktor (nárůst NRBC koreluje s celkovou mortalitou) Hematopoetický stres – infekce, hypoxie Prognostický parametr závažného onemocnění Rozšířené parametry KO NRBC Nezralé červené krvinky – normoblasty IRF & RET-He Nezralé retikulocyty. Obsah hemoglobinu v retikulocytech IPF Nezralé trombocyty IG Nezralé granulocyty ICIS Parametry prezentující časnou vrozenou imunitní odpověď na infekční agens 10 Multidisciplinární přínos Anémie Sepse Trombocytopenie Sepse Infekce Sepse RETIKULOCYTY mladé vývojové formy červené krevní řady 11 Retikulocyt v elektronovém mikroskopu Erytropoéza • Obsahuje zbytky buněčných organel s RNA (ribosomy, zbytky endoplazmatického retikula) Erytropoéza a hemoglobinizace 12 Erytrocyty - odráží historii erytropoézy • životnost až 120 dnů • parametry: RBC, HGB, HCT, MCV, MCH, MCHC, RDW Retikulocyty - odráží aktuální stav erytropoézy • dozrávání v periferní krvi 1-3 dnů • parametry: RET, IRF, RET-He • RET, IRF ve zvýšených hodnotách informují o počínající reakci kostní dřeně na stimulaci, nic však nevypovídají o skutečné kvalitě retikulocytů – obsahu hemoglobinu v nich • RET-He vyhodnocuje hemoglobinizaci (resp. Fe, které je v danou chvíli skutečně využívané k biosyntéze hemoglobinu) Kvantitativní parametr Kvalitativní parametr Erytrocyty RBC, HCT MCV, MCH, MCHC,RDW (Objem ery, obsah Hb, koncentrace Hb, distribuční šíře ery) Retikulocyty RET, IRF nezávislý, velmi citlivý indikátor erytropoetické aktivity RET-He (=MCHr= CHr) IRF – Immature Reticulocyte Fraction Mladé formy retikulocytů - ve zvýšených hodnotách: • informují o počínající reakci kostní dřeně na stimulaci • nevypovídají nic o skutečné kvalitě retikulocytů (obsahu hemoglobinu v nich) Referenční rozmezí u zdravých dospělých 1,6 – 10,5 % parametr aktivace erytropoézy – účinnost léčby  Hodnocení vývojově nejmladší populace retikulocytů z jejich celkového počtu  Stimulace či útlum erytropoézy v řádu hodin  Management podání ERD  Monitorování terapie EPO 13 Co je parametr RET-He a k čemu slouží? 14 Střední obsah hemoglobinu v retikulocytu (pg) • popisuje kvalitu právě vznikajících erytrocytů! • významný parametr při posuzování metabolismu (a dostupnosti) Fe pro erytropoézu • poskytuje informace v horizontu dní – „krátkodobý ekvivalent MCH“ • referenční rozmezí: 28 – 36 pg • méně než 28 pg je projevem nedostatku nebo nedostupnosti funkčního železa pro erytropoézu Klinický význam parametru RET-He 15 • Kvalitativní parametr  odráží AKTUÁLNÍ stav erytropoézy Monitoring kinetiky železa  vypovídá o aktuálním stavu funkčního železa dostupného v dané chvíli pro tvorbu erytrocytů v kostní dřeni Optimalizuje terapii stimulátory erytropoézy  monitoruje účinnost léčby preparáty stimulujících erytropoézu – je léčba účinná?  je aktuálním a citlivým indikátorem činnosti kostní dřeně  reaguje na změnu v léčbě během 1-5 dní RET-He není ovlivněn reakcí akutní fáze (zánětem)  dle dosud publikovaných údajů je největší klinické využití v oblasti léčby dialyzovaných pacientů EPO  1997 „FDA approved“: metoda validovaná pro pacienty podstupující hemodialýzu  Nefrolofická guidelines  (Evropské pokyny pro osvědčené postupy (EBPG) nebo iniciativa pro kvalitu výsledků vyšetření ledvinových onemocnění, National Kidney Foundation Kidney Disease Outcome Quality Initiative (NKF KDOQI). Klinické využití RET-He- nefrologie 17 RET-He – kazuistika Pacientka K.V. *99, při preventivní prohlídce zjištěna mikrocytární anémie ↓ RBC 3,97 x 1012/L ↓ HGB 61 g/L ↓ HCT 0,23 ↓ MCV 58,7 fl ↓ MCH 15,4 pg Biochemie: ↓ Fe 2,8 mol/L ↓Ferritin 1,8 g/L dg IDA, léčba: Aktiferrin, Pyridoxin už při kontrole po 5 dnech léčby nárůst RET-He 0 5 10 15 20 25 30 35 6.1 11.1 16.1 21.1 26.1 31.1 5.2 10.2 Množstvíhemoglobinu(pg) datum RET-He x MCH RET-He MCH Rozšířené parametry KO NRBC Nezralé červené krvinky – normoblasty IRF & RET-He Nezralé retikulocyty. Obsah hemoglobinu v retikulocytech IPF Nezralé trombocyty IG Nezralé granulocyty ICIS Parametry prezentující časnou vrozenou imunitní odpověď na infekční agens 19 Multidisciplinární přínos Anémie Sepse Trombocytopenie Sepse Infekce Sepse IPF – využití v klinické praxi Rychlá neinvazivní diferenciální diagnostika izolovaných trombocytopenií! snížená produkce v kostní dřeni porucha syntézy PLT ( IPF) zvýšená spotřeba (TTP, HUS, DIC)) destrukce v periferní krvi (ITP, sepse) IPF 20 Klinické využití parametru IPF  Predikce restituce dřeně po CHT (ekonomický dopad, KD, ATB)  Predikce přihojení štěpu po BMT/PBSCT  Zvýšené hodnoty IPF- vliv na účinnost antiagregační terapie  Včasná reakce kostní dřeně na počínající sepsi nezavislá na změnách koagulace • může selhat u osob s trombocytopenií a/nebo poruchami KD  Pomoc při rozhodování o podání trombokoncentrátu (ekonomický dopad, KD) • ONKO pacienti (chemoterapie, restituce KD po chemoterapii) • pacienti s jiným důvodem k trombocytopenii včetně novorozenců IPF a podávání trombokoncentrátů Sledování hodnot IPF může ušetřit podávání trombokoncentrátů v hraničních a profylaktických případech Nízké PLT + Nízké IPF PLT nevznikají Transfuse PLT ANO Méně nežádoucích potransfuzních reakcí, finanční úspora Otázka dostupnosti trombokoncentrátů Nízké PLT+ Vysoké IPF PLT vznikají Transfuse PLT NE IPF a účinnost antiagregační terapie Rozšířené parametry KO NRBC Nezralé červené krvinky – normoblasty IRF & RET-He Nezralé retikulocyty. Obsah hemoglobinu v retikulocytech IPF Nezralé trombocyty IG Nezralé granulocyty ICIS Parametry prezentující časnou vrozenou imunitní odpověď na infekční agens 24 Multidisciplinární přínos Anémie Sepse Trombocytopenie Sepse Infekce Sepse Nezralé Granulocyty (IG – Immature Granulocytes) • součást měření každého KO+Diff • přítomnost IG = patologický posun doleva • včasná reakce kostní dřeně na infekci/sepsi vyplavení z kostní dřeně působením cytokinů uvolněných při zánětu 25 Myeloblast Promyelocyte Myelocyte Metamyelocyte Band Segment Immature granulocytes Neutrophilic maturation series Eosinophilic maturation series Basophilic maturation series Klinický význam sledování počtu IG 26  Diagnostika závažných infekcí, zánětů, myeloproliferativních onemocnění, G-CSF  Zahájení včasné léčby ATB (sepse)  Monitoring vývoje onemocnění pacientů na JIP (významné v kombinaci s NRBC) Referenční rozmezí u zdravých dospělých IG # 0,00 - 0,06 x 109/l IG % 0,00 - 0,6 % • význam mají nejen absolutní hodnoty, ale i dynamika Rozšířené parametry KO NRBC Nezralé červené krvinky – normoblasty IRF & RET-He Nezralé retikulocyty. Obsah hemoglobinu v retikulocytech IPF Nezralé trombocyty IG Nezralé granulocyty ICIS Parametry prezentující časnou vrozenou imunitní odpověď na infekční agens 27 Multidisciplinární přínos Anémie Sepse Trombocytopenie Sepse Infekce Sepse 28  ICIS je založen na pěti různých parametrech krevních buněk, odrážejících aktivaci imunitních buněk  se získává z rutinního měření krevního obrazu s diferenciálním počtem leukocytů a retikulocytů na analyzátorech SYSMEX XN KO + DIFF + RET Intensive Care Infection Score 29 ICIS: Intensive Care Infection Score ICIS: pět parametrů KO, odrážejících aktivaci imunitní odpovědi organismu 30 31 Neutrofilní granulocyty 32 33 Nezralé granulocyty (IG) 34 Lymfocyty produkující protilátky 35 Rozdíl hemoglobinizace ERY a RETI 36 Delta-He 37 Delta-He “Převedení "zkoumaných rutinních parametrů do jednoduchého, komplexního bodovacího systému 0 = below cut-off best efficiency 1 = above cut-off best efficiency 2 = Higher than 85 % specificity 3 = Higher than 90 % specificity 4 = Higher than 95 % specificity sN# dCHCASLsNFLaIG# Score min = 0 Score max = 20 Proč je ICIS založen na specificitě? Hodnocené parametry jsou závislé na průběhu a fázi infekce:  sN # výsledek první odezvy na obranu (první rychlý nárůst BM neutrofilního poolu)  aIG # zobrazující závažnost infekce  sNFL první obranná linie - reakce během několika minut  ASL první linie společné obrany během několika hodin  dCHC společný výsledek první odezvy na obranu = absolutní počet segmentovaných Neutrofillů = celkový počet Nezralých Granulocytů = intenzita fluorescence segmentovaných/zralých Neutrofilů = protilátky produkující Lymfocyty (plazmatické buňky) Ne lymfocytóza = rozdíl v množství Hb mezi nezralými a zralými Ery Infekční nebo neinfekční zánět? + ++ + Principlesof ICISscore ICIS ICIS: Intensive Care Infection Score • odráží časnou zánětlivou odpověď • odpovídají změnám v krvetvorbě při imunitní reakci • mohou nabývat v rámci skóre hodnot 0-4 • celkové skóre: 0-20 ICIS – Intensive Care Infection Score Nierhaus et., Inflammation & Allergy - Drug Targets, 2012, 11, 109-115 Period 1 – 48 h. Sensitivita 79,7, Specifita 74,5, diskriminace p, 0,0001 ICIS – Intensive Care Infection Score • ICIS odráží sílu imunitní reakce na bakteriální infekci u kriticky nemocných pacientů • to znamená, že pomáhá rozlišovat mezi infekčním a neinfekčním stavem v akutním zánětu • nelze využívat u dětí a imunosuprimovaných pacientů Intensive Care Infection Score (ICIS) • 41  ICIS zviditelňuje aktivaci buněk a procesy vrozené imunity a tím potvrzuje bakteriální infekci  rychlé výsledky do 2 minut Rozšířené parametry KO NRBC Nezralé červené krvinky – normoblasty IRF & RET-He Nezralé retikulocyty. Obsah hemoglobinu v retikulocytech IPF Nezralé trombocyty IG Nezralé granulocyty ICIS Parametry prezentující časnou vrozenou imunitní odpověď na infekční agens 42 Multidisciplinární přínos Anémie Sepse Trombocytopenie Sepse Infekce Sepse 43 PROČ je důležité vyšetřovat KO s DIFF? Rozšířené parametry krevního obrazu mohou být:  vhodným doplněním klinického obrazu pacienta  stěžejním vyšetřením ke zvolení vhodného postupu léčby pacienta a k její monitoraci  snížení nákladů na diagnostiku a léčbu Nekomplikují provoz laboratoře (pohotovostní služba). Minimální (nebo žádné) náklady navíc! Vyšetření je rychlé! Jen je začít používat! 44 Závěr Přínos nadstavbových parametrů pro klinické hodnocení: 45 Děkuji za pozornost