Intenzivní ošetřovatelská péče v interních oborech III - cvičení

Péče o pacienta v souvislosti s aplikací protinádorové léčby

Péče o neutropenického pacienta

Neutropenie = snížení počtu neutrofilních granulocytů v diferenciálním krevním obraze.

Riziko infekčních komplikací se přímo úměrně zvyšuje s klesajícími hodnotami neutrofilů a délkou trvání neutropenie.

Dělí se podle závažnosti na tři stadia.

1. stadium významná => pokles neu pod 1,0x109/l

2. stadium těžká => pokles neu pod 0,5 x 109/l

3. stadium kritická => pokles neu pod 0,1 x 109/l

Příčiny neutropenie

Intenzivní cytostatická chemoterapie nebo aktinoterapie, kdy nástup pozorujeme již za 7-10 dnů.
Neutropenie výrazně ohrožuje pacienta, a to v nejzávažnějších případech i na životě. Projevuje se infekcí, která postihuje jakoukoliv část organismu. Nejčastěji kůži a sliznici, dýchací sytém a zažívací trakt.
Příznaky neutropenie jsou různorodé, a je tedy nutno pečlivě sledovat celkový stav pacienta a všímat si jakékoliv změny zdravotního stavu.
Nejzávažnějším nežádoucím účinkem, který může končit až smrtí, je septický šok. Příznaky septické šoku jsou tachykardie, hypotenze, dysfunkce orgánů, oligurie (pod 500 ml/24 hod.), hypoxemie a alterace vědomí.

Hlavní intervence sestry

Ochrana pacienta před vznikem infekce – reverzní izolace
Zajištění nízkobakteriální – izolační úpravy diety
Zásady asepse – hygiena rukou, aseptická péče o invazivní vstupy
Pravidelné vlhké stírání povrchů, pravidelná výměna ložního prádla.
HEPA filtry na pokoji
Edukace pacienta, personál i návštěvy o preventivních opatřeních
Používání OOPP
Minimalizace invazivních vstupů (PMK
Hodnocení pacienta – příznaky infekce, laboratorní hodnoty

Reverzní izolace

= ochranná izolace – zajišťuje ochranu imunitně oslabených pacientů před exogenními infekcemi a mikroorganismy vyskytující se v běžném prostředí

Zásady reverzní izolace:

Zákaz vstupu personálu a návštěv s projevy infekčního onemocnění
Zákaz čerstvých, sušených květin, zákaz zvířat
Jednolůžkový pokoj s vlastním sociálním zařízením
Omezení četných a hlavně dětských návštěv, max. 2 osoby na pokoji
Vstup do pokoje v ústence, plášti, rukavicích
Důkladná hygiena rukou
Pravidelný úklid – vlhké stírání povrchů
Pravidelná a pečlivá osobní hygiena, zvýšená péče o dutinu ústní
Zajištění nízkobakteriální – izolační úpravy diety
Hepa filtry na pokoji

UHT potraviny

= Ultra high temperatur – sterilizované, vakuované, pasterizované

- čerstvé, nepřihřívat, znovu nerozmrazovat, koření přidávat během vaření (ne na konci)

Péče o pacienta s trombocytopenií

Trombocytopenie = snížení počtu trombocytů pod fyziologickou hranici, klinicky významný je pokles pod 80x109/l.

Stupeň	Hodnota v KO	Typický projev
Lehká	50 - 80x109/l	Krvácivé projevy po zjevném podnětu
Středně těžká	30 - 50x109/l	Spontánní krvácení, hematomy, epistaxe, metroragie
Těžká (život ohrožující)	pod 30x109/l	Spontánní krvácení do kůže a sliznic, nebezpečí krvácení do mozku a sítnice

Opatření k minimalizaci krvácení

Hygiena – měkký zubní kartáček, při krácení z dásní používat štětičky, nebo jen výplach úst, nepoužívat horkou vodu

Strava – nedráždivá, nekořeněná jídla, ne příliš horká, vyvarovat se alkoholu

Vyprazdňování – prevence zácpy, při defekaci se vyvarovat přílišného tlaku

Pohybový režim – prevence poranění u činností, prevence pádu, neprovádět hluboké předklony a prudké pohyby. U těžkého stupně trombocytopenie – absolutní klid na lůžku.

Aplikace léků – neaplikovat i.m. injekce, rektální čípky a klyzmata. Nepodávat léky, které mohou vyvolat lokální či celkové příznaky krvácení – kys. acetylsalicylová, NSA, hepariny včetně zátky apod.

Postižení dutiny ústní po chemoterapii, radioterapii a cílené terapii

Mukozitida dutiny ústní představuje charakteristický typ postižení sliznice a podslizniční tkáně dutiny ústní v souvislosti s chemoterapií nebo radioterapií (poradiační mukozitida). V případě vysokodávkované chemoterapie s aplikací např. metotrexátu, melfalanu, nebo busulfanu s autologní nebo alogenní transplantací krvetvorných buněk se mukozitida objevuje u 60–100 % pacientů.

U postižení v souvislosti s cílenou terapií, např. typicky při léčbě s mTOR-inhibitorem (everolimus), nebo kinázovými inhibitory (sorafenib, sunitinib, lapatinib), či anti-EGFR (protilátky proti receptoru pro epidermální růstový faktor - cetuximab, panitumumab) naopak hovoříme o stomatitidě.

Patofyziologie mukozitidy

V okamžiku aplikace cytostatika nebo ozáření dochází k přímému poškození DNA epiteliálních buněk, cév a fibroblastů v submukóze a k jejich apoptóze (buněčná smrt), uvolňují se toxické volné kyslíkové radikály. Klinicky nejsou patrné změny.
Dochází k aktivaci zánětlivých reakcí a pokračuje poškozování buněk. Na sliznici se objevuje erytém, bolest a prosáknutí.
Nastává ztráta integrity sliznice, vznikají defekty často kryté bělavě žlutavou fibrinovou pablánou.
Postupně nastává pokles zánětlivé aktivity a dochází ke stimulaci regenerace a hojení.

Projevy mukozitidy

po chemoterapii nastupují nejčastěji za 4 až 8 dní a přetrvávají podle tíže poškození zhruba 7 až 14 dní, někdy i déle.
nejčastěji bývá postižen jazyk a bukální (tvářová) sliznice. V úvodu lze pozorovat prosáknutí sliznic, které mají lehce vybledlý nádech a bukálně nebo po okraji jazyka může být patrné vroubkování způsobené otisky zubů (tzv. scalloping) při otoku jazyka a tváří. Dále bývá zarudnutí (erytém) a při těžších poškozeních různě rozsáhlé defekty kryté bělavě žlutavou pablánou (pseudomembrána), která se postupně během dní od okrajů odhojuje. Může být přítomna krvácivost.

u pacientů léčených cílenou onkologickou terapií bývá spíše zvýšená citlivost a bolestivost sliznic, změny a poruchy vnímání chutí, ale může docházet i k rozvoji defektů až 10 mm velkých nebo navzájem splývajících se zarudlým okrajem a centrální bledou pablánou na sliznici rtů, pod jazykem, na jeho hraně nebo měkkém patře.
po radioterapii do oblasti dutiny ústní se projevuje podobně jako mukozitida po chemoterapii, bývá často s většími defekty, dlouhodobějšího trvání až několik týdnů, s poruchou produkce slin a suchostí (xerostomie)

Související komplikace mukozitidy

Produkce slin se snižuje, jejich konzistence se mění na hlenovitou vazkou.
Zaniká vnímání chuti a pacient mívá pocit „hořkého bláta“.
Defekty sliznice mohou krvácet nebo se infikovat.
Silné bolesti někdy vyžadují až podávání opiátů.
Mukozitida zhoršuje kvalitu života, ale také malnutrici, riziko infekcí místních i celkových, zvýšenou kazivost zubů a horší léčebné výsledky.
Časté jsou především mykotické (Candida) infekce.
Porucha salivace v kvalitě a kvantitě může po intenzivní radioterapii nebo alogenní transplantaci kostní dřeně při rozvoji chronické reakci štěpu proti hostiteli (GVHD) přetrvávat řadu měsíců i let.

Hodnocení mukozitidy

Kritéria hodnocení tíže mukozitidy dutiny ústní podle kritérií WHO

Stupeň	1	2	3	4
Charakter	bolest a zarudnutí sliznice (erytém), bez defektů	defekt, ale pacient je schopen jíst tuhou stravu	defekt a pacient není schopen jíst tuhou stravu, ale tekutiny a kaše ano	defekt a nemožnost přijímat ani tekutiny pro postižení mukozitidou

Kritéria hodnocení tíže mukozitidy dutiny ústní podle kritérií NCI-CTCAE 5.0 2017 (National Cancer Institute Common Terminology Criteria for Adverse Events)

Stupeň	1	2	3	4
Charakter	asymptomatické mírné projevy nevyžadující intervenci	mírná bolestivost nebo defekt bez omezení perorálního příjmu, jen úprava stravy indikována	výrazné bolesti omezují perorální příjem	život ohrožující následky, urgentní intervence indikovány

Možnosti prevence a léčby mukozitidy

Aktivní péče ošetřujícího personálu je zásadní ve všech problematikách týkajících se jak oblasti stravy nesoběstačných pacientů, tak péče o jejich chrup, snímatelné zubní náhrady, sliznice dutiny ústní a rty.

Edukace pacienta
Stomatologická příprava
Péče o chrup a hygiena sliznic
Roztoky a gely
Kryoterapie a chlazení
Lokální kortikoidy

Edukace pacienta:

Informovat o podstatě možných komplikací v dutině ústní před zahájením onkologické léčby a o možných opatřeních k jejich prevenci a léčbě. Zásadní je udržování dobrých hygienických poměrů v dutině ústní a vhodné dietní úpravy.
Strava pacienta významně ohroženého nebo již postiženého mukozitidou nebo jakoukoliv jinou afekcí (např. infekce, trauma) by měla být taková, aby nezpůsobovala další dráždění, bolestivost a poškození sliznic. Není tedy vhodná jakákoliv tvrdá, tuhá a suchá strava, kořeněná, nebo příliš slaná a kyselá, příliš teplá až horká.
Doporučit lze naopak jídla, která jsou měkká, dobře se rozmělňují, jsou kašovitá nebo tekutá – kaše, přesnídávky, pyré, jogurty, tvarohy, pudinky, měkké sýry, paštiky atd. Pečivo jíst s nápojem, ve kterém je možné si ho namáčet nebo jej zapíjet. Vhodné jsou i chladné výrobky, zmrzliny a nanuky, meloun, které ochlazením postižených sliznic mohou navozovat úlevu.
Při suchosti sliznic přináší úlevy tučnější a olejnaté potraviny, žvýkání špeku a tak podobně.

Stomatologická příprava:

před běžnou chemoterapií - doporučeno vyšetření u stomatologa s ošetřením defektního chrupu, ostrých hran, protéz a zubního kamene. Je vhodná konzultace a péče dentálního hygienisty.
před plánovanou radioterapií na oblast dutiny ústní, intenzivní chemoterapií s transplantací krvetvorných buněk nebo před zahájením léčby s bisfosfonáty a denosumabem je vždy potřebné zajištění kvalitního vyšetření ústní dutiny s případným kompletním ošetřením defektního chrupu včetně infekčních fokusů.
před radioterapií je zásadní výměna nebo clonění kovové protetiky, amalgámových plomb, které jsou zdrojem sekundárních elektronů, které zvyšují poškození tkáně v místech nejbližšího sousedství, a proto bývají zhotovovány i zubní krytky, které oddalují jinak přilehlé sliznice a absorbují rizikové sekundární záření.
když není sanace možná, zvažuje se i extrakce chrupu. U léčených onkologických pacientů - extrakce zubů pod clonou antibiotik (např. amoxicilin/klavulanát před extrakcí a do zhojení defektu).

Péče o chrup a hygiena sliznic:

k čištění chrupu používat měkký zubní kartáček alespoň 2x denně
pečovat o zubní protézy, odkládat je na noc a při mukozitidě i během dne
pravidelné výplachy dutiny ústní roztoky, které by mu měly vyhovovat, protože již samotný mechanický, zvlhčující a mírně úlevový efekt výplachů je významný
teplotu a frekvenci výplachů nebo kloktání by si měl určit sám pacient, aby pro něj byly co nejpříjemnější, ale příliš teplá, či dokonce horká tekutina není vhodná.

Roztoky a gely:

zklidňující pocit na postižené sliznici mohou navozovat již prosté výplachy chladnou vodou (ideálně voda balená, převařená nebo sterilní), fyziologickým roztokem, dobře tolerované jsou také nízce koncentrované roztoky s bikarbonátem a kalcium-fosfátové roztoky, dále pak přípravky s výtažky šalvěje, řepíku nebo i speciální komerční přípravky, které pacient považuje za jemu pomáhající, přičemž řada takových přípravků může obsahovat některé antimikrobiální složky (např. chlorhexidin) nebo jiné zklidňující a hojivé složky (např. aminokyseliny, propolis, heřmánek, máta, aloe vera, vitamín E, bromelain, dexpanthenol, bioaktivní antimikrobiální složky - laktoferin, lysozym, laktoperoxidáza, proteolytika trypsin a chymotrypsin).
po středně intenzivní radioterapii v oblasti hlavy a krku jsou doporučovány roztoky benzydaminu (tantum), který má protizánětlivý efekt a může navodit úlevu od bolesti. Využít jej mohou i pacienti s mukozitidou po chemoterapii. Pozor na případný podíl alkoholu v přípravku a individuální štiplavost (lze případně doředit vodou).
po vysokodávkované chemoterapii s transplantací krvetvorných buněk nebo po radioterapii pro nádory hlavy a krku - roztok s vysokým obsahem kalciových a fosfátových iontů (kalcium-fosfátový, caphosolový roztok) 4-10x denně může přispívat k redukci výskytu a tíže mukozitidy
v případě špatné hygieny dutiny ústní, při zápachu (foetor ex ore), u nesamostatných pacientů, u těžké mukozitidy a zcela jistě při infekčním postižení v dutině ústní - vhodné roztoky s antimikrobiálním účinkem - lze doporučit roztoky jak např. s nízce koncentrovaným bikarbonátem (4-10x denně), tak především s chlorhexidinem (2x denně po 30 vteřin), peroxidem vodíku 3%, přípravky s uvolňováním aktivní formy kyslíku (singletový kyslík), s cetylpyridinem, nebo octenidinem, či povidon-iodinem. Při mykotické infekci se uplatní např. nystatin (neužívat současně ve stejné době chlorhexidin s ohledem na inaktivaci nystatinu), u těžších případů pak mikonazol a itrakonazol.
k léčbě dyskomfortu, bolesti a případně suchosti sliznic dutiny ústní - gelovité produkty především s kyselinou hyaluronovou a případně dalšími složkami (např. aminokyseliny, propolis, heřmánek, máta, aloe vera, vitamín E, bromelain, dexpanthenol, bioaktivní antimikrobiální složky - laktoferin, lysozym, laktoperoxidáza, proteolytika trypsin a chymotrypsin

Nízce koncentrovaný bikarbonátový roztok:

může být připraven podle potřeby na klinickém pracovišti nebo doma.
Hydrogenuhličitan sodný 0,42% roztok: hydrogenuhličitan sodný NaHCO3 8,4% inf. 50 ml do 1000 ml sterilní vody.
Domácí 1% roztok: polovina čajové lžičky (2,5 ml) jedlé kuchyňské sody (soda bikarbona) rozpuštěné do 250 ml vody (převařené).
Zklidňující účinky postižené sliznice

Kryoterapie a chlazení:

jde o velmi účinný mechanismus ochrany sliznic úst před úzkou skupinou cytostatik s velmi krátkým poločasem účinku (fluorouracil, melfalan (Alkeran)) a při aplikaci v bolusu nebo infuzi do 15 minut.
Pomocí ledové vody, tříště nebo ledovými lízátky a nanuky lze dosáhnout místního podchlazení dutiny ústní, lokální vazokonstrikce, snížení průtoku krve a tím menšího působení cytostatika zde.
Působení chladu má začínat 5 minut před aplikací cytostatika, během maximálně 15 minut aplikace a pokračovat pak ještě maximálně 15–30 minut.
Pozor na nežádoucí účinky, jako je celkový chlad, bolestivost dásní, hlavy a nevolnost, poškození sliznice chladem (omrzlina).
S efektem kryoterapie nelze počítat při delších infuzích nebo při aplikaci cytostatik s dlouhým poločasem.
Chlazení sliznic studenou vodou nebo tříští, opatrně s ledem, lze s ohledem na individuální toleranci a pocit efektu použít k omezení bolestivosti a zánětu při rozvinuté mukozitidě.

formy kryoterapie a chlazení:

Místo vody, tříště a vodových nanuků lze individuálně využít ovocné džusy – doporučuje se ananas (bromelainu v něm obsaženému se přisuzují protizánětlivé a hojivé účinky).
Pozor – u někoho mohou ovocné džusy a ananas naopak vést k reakcím ve formě tvorby nových aft. Je nutno pacienta upozornit a doporučení individualizovat podle jeho zkušenosti. Kyselost džusů také může způsobit bolestivost.
Možností je i využít p.o. příjem chlazené stravy (popíjení chladnějšího mléka, chladný jogurt, chladné přípravky nutriční podpory - sipping, nanuky, zmrzliny, pyré).
Při nesnášenlivosti ukončení kryoterapie kdykoliv

edukace pacienta u kryoterapie:

Pro dostatečné zchlazení celé dutiny ústní včetně bukálních sliznic a oblastí pod jazykem, i oblast hltanu je vhodné polykání ledové tříště, kusy nanuků a popř. kloktáním ledové vody

Lokální kortikoidy:

roztoky nebo gely s obsahem nejčastěji dexametazonu samostatně nebo v kombinaci s lokálním anestetikem se doporučují a mohou mít dobrý vliv na potlačení bolesti a hojení aftózních defektů a stomatitidy

Analgetika:

cucavé pastilky s obsahem bolest omezujících látek (např. benzocain, benzydamin - tantum). Další možností lokálního ovlivnění bolesti jsou roztoky s obsahem lokálních anestetik (např. lidocain, benzocain, trimecain).
není vhodné jejich kloktání, obzvláště při vyšší koncentraci, z důvodu rizika útlumu polykacího reflexu s nebezpečím aspirace do dýchacích cest.
vhodnější je aplikace gelu nebo roztoku s anestetikem pomocí štětičky přímo do místa bolestivé léze.
výraznější místní znecitlivění sliznic může také zvýšit riziko traumatu při žvýkání a kousání a při větších defektech sliznice je nutné počítat s vyšší resorpcí anestetik s jejich systémovým působením.
lokálně lze provádět i opakované výplachy dutiny ústní s roztokem 1% nebo 2% morfinu u pacientů po chemo-radioterapii pro karcinom hlavy a krku, které mohou rovněž přispívat ke snížení intenzity a trvání lokálních bolestí bez zásadních celkových nežádoucích účinků.
při výrazných bolestech jsou nutná systémová analgetika.

Nízkoenergetické lasery (LLLT, low-level laser therapy):

- podporují hojení tkání a mají efekt na snížení výskytu a trvání mukozitidy po vysokodávkované chemoterapii s transplantací krvetvorných buněk, po chemoradioterapii oblasti hlavy a krku a také u pacientů s chronickou reakcí štěpu proti hostiteli po alogenní transplantaci kostní dřeně. Dostupnost metody je v běžné praxi velmi omezená a zatím velmi ojedinělá

Osetrovatelske postupy a doporučení v onkologii

Doplňující výukový materiál

Předchozí

Následující