Současný management akutních ischemických cévních mozkových příhod boh CMP – závažný problém současné medicíny •CMP- jedna z hlavních příčin morbidity a mortality na celém světě •2.- 3. nejčastější příčinou úmrtí (po KVO a tu) •V akutním období umírá 10-15%, do 1/2 roku až 30% nemocných •Jedna z hlavních příčin invalidizace (trvalá invalidizace u 40% nemocných) •Počet nových případů v ČR 220/100 000 obyv./rok • rocenka_b_0.png • • •K 1.7. 2010 ustanovena třístupňová síť lůžek cerebrovaskulární péče • • Síť iktových center 13 KCC (Centra vysoce specializované cerebrovaskulární péče) 32 IC (Centra vysoce specializované péče o pacienty s iktem) • • • •Triáž - identifikace pacientů s akutní CMP na místě vzniku onemocnění a dle příznaků a délky jejich trvání (klinický stav, komorbidity) směřování do příslušných iktových center – KCC, IC nebo jiného ZZ •Aktualizace Věstníkem MZ ČR č. 11/2015 – triáž pozit. pac. s podezřením na CMP musí být neodkladně převezeni (RZP) do nejbližšího IC či KCC dle spádu • • • Identifikace triáž pozitivního pacienta • •Náhlý vznik alespoň 1 hlavního nebo minimálně 2 vedlejších klinických příznaků během posledních 24 hodin včetně již odeznělých příznaků (TIA) – klinické a časové hledisko Klinické příznaky hlavní •FAST test •náhle vzniklá mono, hemiparéza •centrální léze n.VII. •porucha řeči (afázie) • •Klinické příznaky vedlejší: •náhle vzniklá kvantitativní nebo kvalitativní porucha vědomí •porucha čití na polovině těla •setřelá řeč (dysartrie) •výpadek poloviny zorného pole •ztráta zraku na jednom oku •dvojité vidění •atypická bolest hlavy •ztuhlost šíje •závratě s nauzeou či zvracením • Počet triáží v KCC/IC od výjezdové zdravotnické záchranné služby 1. pololetí r. 2019 2. pololetí r. 2019 Počet triážovaných 750 790 Z toho triáž pozitivních 710 750 Počet odmítnutých 0 0 Haus po tromb Haus pred tromb Approaching_patient l1068046621 Kotoul vstupni CT AG blizi-se-sanitka-zjistete-co-delat-a-nedelat-630x300c.jpg . CMP – závažný problém současné medicíny •Nejčastější příčinou ICMP (tvoří cca 80% všech iktů) je akutní uzávěr intrakraniální nebo extrakraniální mozkové tepny. Časná reperfúze představuje nejúčinnější terapii u těchto pac. •Výsledný klinický stav pac. po ICMP je závislý kromě komorbidit a komplikací především na místě okluze a rychlosti její rekanalizace •Časná rekanalizace (do 6 hod.) je spojena s ↑ šancí na dobrý outcome s redukcí mortality • Současné trendy v léčbě iCMP • •Z časového hlediska lze léčbu ICMP rozdělit na 3 etapy: •Přednemocniční terapie •Nemocniční terapie na iktových jednotkách – obecná léčba, specifická léčba, prevence a léčba komplikací •Následná a rehabilitační péče • Přednemocniční terapie • •CMP je emergentní stav •Mozkové bb. jsou enormně citlivé na hypoxii •Léčba iktu je boj s časem („time is brain“) •Pozornost zaměřená na osvětu – závažnost iktu, jeho včasné rozpoznání a nutnost co nejrychlejší hospitalizace •Perfektní organizace ZZS a její těsná spolupráce s IC/KCC • Nemocniční terapie •Obecná léčba - Intenzivní terapie na IJ (stroke unit): •stabilizace VF • monitorování vývoje neurostatu •monitorování zajištění fce plic, péče o kardiovaskulární systém – arytmie, srd. selhání •regulace TK •monitorování metabolismu glukózy, při hladině cukru nad 10 mmol/l se doporučuje aplikace inzulinu •monitorování tělesné teploty, antipyretika při t ˃37,5 st.C •Zajištění nutrice s korekce elektrolytů a tekutin • Nemocniční terapie • •Specifická léčba – rekanalizační terapie (farmakologická a mechanická): •Intravenózní trombolýza (rtPA- altepláza v dávce 0,9 mg/kg aplikovaná do 4,5 hod. od vzniku iktu •Mechanická trombektomie (stent-retrievery) • •Časná AA terapie (případně následné zavedení antikoagulační terapie u pac. s fibrilací síní) Rekanalizační terapie • • ● Ve FN Brno trombolytický program od r. 1998 • ● Terapeutické okno pro IVT: 4,5 hod. od vzniku ICMP • • IVT na NK FN Brno: §2008: 31 (cca 3 % všech nemocných s iktem) §2009: 38 §2010: 70 §2011: 99 §2012: 114 §2013: 115 §2014: 136 §2015: 114 §2016: 188 §2017: 207 §2018: 213 §2019: 159 §2020: 160 § §Ve FN Brno je v současnosti léčeno rtPA cca 28% nemocných s aICMP • MT v letech 2014-2019 Rok ICMP MT % ICMP Klinický efekt/ mRS 0-2 (%) 2014 600 14 2,3 40 2015 590 18 3 40 2016 694 34 4,9 35 2017 555/204(>80r.) 75 13,5 38 2018 637 82 13 40 2019 620 98 15,5 42 Počet MT na nemocnici - Jul 2020 (n=123) Medián door-to-groin time - Primární příjem k intervenci MT - Jul 2020 Parametr medián DOOR-TO-GROIN TIME je čas, který odráží kvalitu nemocničního managementu. Tento čas musí zahrnovat všechen čas, který uplyne od překročení pacienta prvních dvěří nemocnice až po vpich do třísla. Medián door-to-needle time pro intravenózní trombolýzu - Jan-Jul 2020 Parametr medián DOOR-TO-NEEDLE TIME je čas, který odráží kvalitu nemocničního managementu. Tento čas musí zahrnovat všechen čas, který uplyne od překročení pacienta prvních dvěří nemocnice až po zahájení léčby. Trombolytická terapie • •Prognóza pac. s ICMP se zlepšuje s rychlostí zahájení IVT •Prospěch z léčby je závislý na čase NNT: 2 (90´) →7 (3 hod.) →14 (3-4,5 hod.)* • •Relativně ↓ účinnost IVT: • - jen u 46 % nemocných dochází po 2 hod. k rekanalizaci tepny (k úplné jen u 18% nemocných) • - 40% nemocných léčených IVT umírá nebo zůstává imobilních •Při použití mechanické trombektomie je rekanalizováno 83,6% nemocných • • • Indikační kritéria IVT •Indikace •Klinická diagnóza ischemické cévní mozkové příhody (iCMP) s náhle vzniklým a jasným neurologickým deficitem •Začátek příznaků v posledních 4,5 hod. (dle posledních studií i 6-(9) hod. v případě negativního nálezu na sofistikovaných zobrazovacích vyš. metodách (CTP, MRI/FLAIR-DWI) •Věk > 18 let (i mladší, ale nejsou guidelines) • Absolutní kontraindikace IVT •Známá přecitlivělost na léčebnou látku •a) Nálezy při zobrazovacím vyšetření: •- průkaz intrakraniálního krvácení na CT/MR •- průkaz jiného onemocnění mozku než ischémie (tu, absces…) •- přítomnost hypodenzit odpovídajících akutní mozk. ischémii >1/3 povodí ACM na CT •b) Klinické nálezy: •- podezření na SAK - akutní vnitřní krvácení •- nekontrolovatelný TK > 185/110 mmHg (i přes adekvátní antihypertenzní léčbu) Absolutní kontraindikace IVT •c) Anamnestické údaje •ICMP nebo KCT či spinální poranění v posledních 3 měs. u pac. se závažným rezid. klinickým nebo radiologickým nálezem •Intrakraniální krvácení v posledních 6 měsících •Manifestní nebo silné či nebezpečné krvácení v posledních 21 dnech, včetně krvácení do GIT nebo urogenitálního traktu •Známá hemoragická diatéza •Známá AVM nebo známé tepenné aneurysma •Intrakraniální nebo intraspinální operace v posledních 4 týdnech •Arteriální punkce na nekomprimovatelném místě v posled. 7 dnech •Porod v posled. 10 dnech nebo třetí trimestr s iminentním porodem •Ostatní známé závažné stavy s vysokým rizikem vážného nebo život ohrožujícího krvácení • • Absolutní kontraindikace IVT •Laboratorní nálezy • •- glykémie méně než 2,7 mmol/l. •- INR > 1,7. Užívání warfarinu je absolutní kontraindikací IVT, pokud INR je nad 1,7 -trombocyty pod 100 000/μl; u pacientů bez známé trombocytopenie je možné zahájit IVT i bez znalosti počtu trombocytů, při zjištění PLT pod 100 000/μl musí být IVT okamžitě ukončena - terapie heparinem nebo LMWH v posled. 48 hod. se ↑ aPTT • - abnormní koagulační testy při léčbě NOAK • • Abnormní specifické koagulační testy při léčbě NOAC -apaxibanem, rivaroxabanem a endoxabanem. Abnormními koagulačními testy jsou prodloužený trombinový čas (TT) nebo ↑ hodnota specifického anti Xa testu. •Léčba IVT se nedoporučuje u pacientů, kteří užívají přímé inhibitory faktoru Xa, pokud není známá nebo je zvýšená hodnota příslušných laboratorních testů pro daný lék nad horní limit laboratoře (TT a specifický anti-Xa) •V případě užívání dabigatranu a hodnotách aPTT a TT nad horní limit nebo hodnotě dilutovaného trombinového času (Hemoclot) > 50 ng/l lze k okamžitému zrušení antikoagulačního účinku podat specifické antidotum Idarucizumab (Praxbind) v dávce 5 g (2x2,5 g/50 ml) i.v. Po podání antidota je doporučeno odebrat kontrolní aPTT a TT a současně zahájit IVT. V případě patolog. hodnot kontr. odběrů je nutné ukončení IVT • • - Relativní kontraindikace IVT • •Neurologický deficit menšího rozsahu s hodnotou NIHSS 1- 4 body nebo rychle se zlepšující klinické příznaky s hodnotou NIHSS < 4. IVT je akceptována u pac., u nichž lze očekávat prospěch z jejího užití (neurologický deficit je funkčně významný a může být příčinou snížené soběstačnosti) nebo, u kterých je prokázána okluze intrakraniální tepny. •Pacienti, u kterých není IVT provedena z důvodu rychle se zlepšujícího neurologického deficitu, mají být monitorováni s možností podání rt-PA při zhoršení neurodeficitu v časovém okně •Glykémie nad 22,2 mmol/l. •Epileptický záchvat na počátku rozvoje příznaků a s přetrvávajícím ložiskovým neurologickým deficitem •Předchozí CMP nebo jiné neurologické onemocnění s přetrvávajícím těžkým neurodeficitem (mRS > 4) •IM v posledních 3 měs. Nedávný IM znamená ↑ riziko ruptury srdeční stěny se srdeční tamponádou u pacientů léčených IVT •Velký chirurgický výkon nebo závažný úraz v posledních 14 dnech. • • •NIHSS • •National Institute of Health Stroke Scale Mechanická trombektomie •Každý pacient s akutními příznaky CMP je kandidátem rekanalizační terapie až do okamžiku, kdy je tato léčba na základě anamnestických klinických, zobrazovacích a laboratorních dat indikována nebo vyloučena •Kandidát rekanalizační léčby má být v rámci triáže neodkladně transportován do IC/KCC •U každého kandidáta rekanalizační terapie musí být provedena mozková AG (CTA, MRA nebo DSA), která potvrdí nebo vyloučí uzávěr tepny •Pokud se prokáže symptomatický uzávěr intrakraniální části ACI nebo proximální části ACM - segment M1,M2 nebo AB ☞ pacient do KCC •IVT (rt-PA) u pac. s aICMP je standardním léčebným postupem, který by neměl být vynechán, i když je pacient indikován k MT •Endovaskulární MT akutního symptomatického uzávěru mozkové tepny do prvních 6 hodin od vzniku příznaků CMP Vstupní a vylučující kritéria pro mechanickou trombektomii •Indikace MT: - Klinická dg. ICMP s náhle vzniklým a klinicky významným neurologickým deficitem • - Radiologicky potvrzený sympt. uzávěr intrakraniální tepny • - MT pomocí stent-retrieverů (punkce třísla) má být zahájena nejpozději do 6 hodin od rozvoje prvních příznaků. Vyjímkou je uzávěr AB, kdy je MT akceptována i po 6 hod. od začátku příznaků jako ultimum refugium • - Věk > 18 let • - NIHSS ≥ 2 . - Hodnota ASPECTS ≥ 6 na CT (nebo ≥ 5 na MRI) • • • • • •●Hodnotí se ischémie v povodí ACM •●Ischemické změny se hodnotí ve 2 řezech: - řez talamem a BG - řez nad BG v úrovni ncl. caudatus •●Hodnotí se oblast ncl. caudatus, ncl. lentiformis, CI, insula a úseky M1-M6 •●Oba skeny jsou rozděleny do 10 anat. oblastí, za každou oblast, kde jsou zn. časné ischémie se odečítá 1 bod ●Při norm. nálezu je celkové skóre 10 • • Systém hodnocení časných ischemických změn ASPECTS Alberta stroke program early CT score (www.aspectsinstroke.com) • 5791 F1 F1 Penumbra Device at Work Penubra Device at Work Penumbra in Action Penumbra at Work 6012081262 CTA před 11.jpg 601208 AG před_008 11.jpg 601208 AG po_009 11.jpg • 5809251140 AB CT uzávěr 11.jpg • 580925 AG před_005 11.jpg 580925 AG po_006 11.jpg • •Stent-retrievery: Merci Retrieval System, Penumbra System, Solitaire stent, Trevo Pro, Catch device, Phenox Clot retriever, BONNET Intracranial restoration Device, pRESET Thrombectomy Retriever • • Pokročilé zobrazovací metody u ischemických iktů •Algoritmus neurozobrazení u pac. s aICMP - kandidátů rekanalizační terapie mimo TO by měl zahrnovat: • mozkovou angiografii (CTA) • CT perfúzi (CTP) – průkaz penumbry (hypoperfundovaná viabilní tkáň, která může být zachráněna; mismatch volume, ratio = objem kritické hypoperfúze/core > 1,2) zejména u pacientů s nejasnou dobou vzniku (např. wake up stroke) a u pacientů po šesté hodině od vzniku iktu •DWI/PWI a FLAIR MRI mismatch (DWI léze bez korelátu na FLAIR) •Obě metody (CTP a DWI MRI) mohou lépe selektovat pacienty s okluzí velké tepny k endovaskulární intervenci •Koncept tkáňového okna • Nemocniční terapie •Prevence a léčba komplikací: •U imobilních pac. podání LMWH •Včasná léčba infekcí vhodnými ATB •Antikonvulzíva k profylaxi recidiv epi záchvatů •Logopedická péče – reedukace řeči, vyšetření poruch polykání, indikace FEES •Dekompresní kraniektomie u expanzivních infarktů mozečku či u maligního hemisferálního infarktu • •Časná mobilizace na ICU a rehabilitační péče • Rehabilitační péče •Cíle RHB péče (institucionální nebo ambulantní): • •Podpora návratu mozkových funkcí, nácvik denních činností a aktivního pohybu s využitím pomůcek k dosažení maximální míry soběstačnosti •Předcházení a ovlivňování kontraktur, spasticity, kloubních afekcí (sy zmrzlého ramene) •Psychoterapeutické působení (↓deprese) •Pracovní RHB s cílem resocializace a návratu pracovní pracovní schopnosti • Zlepšování péče o nemocné s aICMP •Edukace potenciálních pacientů •Zrychlení intranemocničního managementu (podávání IVT na IUP, zkrácení intervalu DNT, simulace, včasná aktivace angiolinky s intervenčním neuroradiologem) •Využívání tkáňového okna x časové okno •Monitorování kvality péče (RES-Q registr) s cílem optimalizovat kvalitu léčby pac. s CMP IMG_5774.JPG IMG_5773.JPG