Význam/přínos neurologa v péči o kriticky nemocné pacienty René Jura FN%20Brno_modra_obdelnik •kriticky nemocný – –primární onemocnění CNS ( PNS) – –onemocnění nervového (nervosvalového) systému je komplikací kritického stavu – –kritický stav demaskuje (zhorší) onemocnění nervosvalového systému •onemocnění primárně postihující nervosvalový systém –CMP –epilepsie –kraniocerebrální poranění –neuroinfekce (encefalitidy, myelitidy, polyradikuloneuritidy) –autoimunní onemocnění NS (encefalitidy, akutní polyradikuloneuritida GBS) –myasthenia gravis –myositidy, myopatie – •příznaky neurogenní léze jako komplikace akutního stavu u primárně „ne neurologických“ onemocnění – –porucha vědomí •kvantitativní •kvalitativní (delirantní stavy) – –abnormní motorická aktivita •konvulzivní stavy •nově vzniklé ložiskové neurologické příznaky •generalizovaná slabost •na scénu přichází neurolog Výsledek obrázku pro dr house 48859730-the-woman-at-the-doctor-and-neurologist.jpg •vybaven kladívkem 1661448-3x2-940x627.jpg •hřebíkem •bodovou svítilnou •a svými neuroanatomickými a neurofyziologickými znalostmi C:\Users\petr.hon\Desktop\sepse 2018\f7fe02bfdc06b1c963bc01e27fc4517d--le-lion-max-ernst.jpg • •smysl a význam neurologického vyšetření kriticky nemocného – –stanovit diagnózu •klinický nález •doporučení pomocných vyšetření ( zobrazovací, elektrofyziologická, likvor) – • • C:\Users\petr.hon\Desktop\sepse 2018\200px-Hieronymus_Bosch_053_detail.jpg •smysl a význam neurologického vyšetření kriticky nemocného – –doporučit terapii •medikamentózní •intervence neurochirurga, radiologa •rehabilitace – • C:\Users\petr.hon\Desktop\sepse 2018\my_lobotomy-freeman_operating1.jpg •smysl a význam neurologického vyšetření kriticky nemocného – –podílet se na stanovení prognózy kriticky nemocného •včetně stanovení mozkové smrti C:\Users\petr.hon\Desktop\sepse 2018\cc_Piltdown_gang_16x9.jpg •neurologické vyšetření kriticky nemocného –pacient je při vědomí •kvalita vědomí ( orientace, paměť, pozornost) •verbální produkce (fatická porucha) •hlavové nervy •hybnost končetin •koordinace •čití •reflexy a event. přítomnost patologických (pyramidových) jevů –pacient není při vědomí •hlavové nervy •motorická odpověď na algický stimul •respirační vzorce •neurologické vyšetření kriticky nemocného - pacient je při vědomí • –kvalita vědomí • orientace, paměť, pozornost •diagnostika delirantních stavů (CAM-ICU) –verbální produkce •sensorická, motorická, globální fatická porucha –hlavové nervy •stav a fotoreaktivita zornic •hybnost bulbů, symetrie očních štěrbin, přítomnost/absence diplopie •mimika, bulbární svaly a funkce –hybnost končetin •přítomnost abnormních pohybů (konvulze, extrapyramidové příznaky, svalové fascikulace) •spontaneita, symetričnost •svalová síla •koordinace (taxe) –reflexy a event. přítomnost patologických (pyramidových) jevů –čití •neurologické vyšetření kriticky nemocného - pacient není při vědomí –motorická odpověď na oslovení - algický stimul •dekortikační, decerebrační postavení, absence motorické odpovědi –hlavové nervy •zornice (fotoreakce, symetričnost) •postavení bulbů •kmenové reflexy –korneální, okulocefalický, vestibulocefalický –gag reflex, okulokardiální reflex –respirační vzorce •posthyperventilační apnoe – oboustranná léze hemisfér (strukturální, metabolická) •autoarytmická eupnoe – oboustranná kortikobulbární léze •periodické Cheyne – Stokes dýchání – oboustranná subkortiko – pontinní léze •centrální neurogenní hyperventilace – oboustranná léze RF paramesencefalické •ataktické dýchání – strukturální léze v oblasti zadní jámy •gasping DekortiDecerebra 3c599a9ecc_58519911_o2 paraliza_na_3_nerv •neurologické vyšetření kriticky nemocného - pacient není při vědomí • –škály, hodnotící poruchu vědomí • •Glasgow Coma Scale (GCS) • •Full Outline of UnResponsive (FOUR) •neurologické vyšetření kriticky nemocného - pacient není při vědomí • –jak a kdy hodnotit u pacienta sedovaného, na umělé plicní ventilaci ? • •denní přerušení či redukce sedace, pokud to lze (pac. není ohrožen nárůstem nitrolební hypertenze) • •generalizovaná slabost, nově vzniklá u kriticky nemocného – • • • • Mozek Mícha Nervosvalový přenos Periferní nerv Sval Trauma Trauma Myasthenia gravis GBS Rhabdomyolýza CMP Netraumatická komprese LEMS Zánětlivé polyradikuloneuritidy Myozitida Encefalitida Cévní myelopatie Botulismus Porfyrie Toxické myopatie Absces Zánětlivá myelitida Myorelaxancia Paraneoplastický syndrom Progrese kongenitální myopatie (svalové dystrofie) Centrální pontinní myelinolýza Autoimunní myelitida Difterie –vyšetření síly končetin – svalový test ( MRC škála) – •skórování 0 žádná kontrakce • 1 kontrakce ano, pohyb ne • 2 aktivní pohyb s vyloučením gravitace • 3 aktivní pohyb proti gravitaci • 4 aktivní pohyb proti gravitaci a odporu • 5 aktivní pohyb proti gravitaci a silnému odporu •testovátní horní končetina extense zápěstí • flexe předloktí • abdukce ramene • dolní končetina dorsiflexe nohy • extense kolene • flexe kyčle •hodnocení 0 – 36 kvadruplegie – těžká kvadruparéza • 36 – 48 lehká kvadruparéza • 48 – 60 normální svalová síla • •generalizovaná slabost • –diagnostika polyneuropatie, myopatie kriticky nemocných – •symetrické postižení všech končetin •areflexie šlachookosticová •absence příznaků centrální neurogenní léze (Babinski, hyperreflexie) •absence fokálních neurologických příznaků •absence bulbární poruchy •absence poruchy čití s hranicí •absence fascikulací •absence rychle progredujícího deficitu •absence zhoršení svalové síly po zátěži •obtížný, protrahovaný weaning – • • •konvulzivní stavy u kriticky nemocných • –primární postižení CNS •epilepsie •CMP, kraniotrauma, expanzivní procesy, zánět – –sekundární postižení u pacienta v kritickém stavu •hypoxicko – ischemické encefalopatie •léky indukované křečové stavy •sepse, zánětlivé komplikace •metabolické a iontové dysbalance – • •diagnostika konvulzí –klinický obraz •generalizované křeče •fokální konvulze •myoklony •nonkonvulzivní paroxysmy •epileptický status –konvulzivní –nonkonvulzivní –EEG –difenencionální diagnostika –tremor , extrapyramidová symptomatologie –myoklony bez EEG korelátu – neepileptické záchvaty •indikace zobrazovacích vyšetření – –akutní rozvoj fokálního neurologického deficitu (CT /CTA mozku) –nově vzniklá porucha vědomí (CT mozku) –konvulzivní stav (CT/CTA mozku) –podezření na centrální pontinní myelinolýzu, nebo PRES (MR mozku) –ložiskový neurologický deficit, CT mozku nevysvětlitelný (MR mozku) –refrakterní status epilepticus (MR mozku) –hypoxicko – ischemický inzult, protrahované hypoglykemické koma (MR mozku) –akutní míšní léze (MR míchy) – • •indikace elektrofyziologických vyšetření – –EEG •konvulzivní stavy •bezvědomí, nejasné etiologie • ( nonkonvulzivní status epilepticus ) – –EMG •generalizovaná slabost •podezření na poruchu nervosvalového přenosu – –evokované potenciály (SEP,BAEP) •kmenová areflexie, smrt mozku C:\Users\petr.hon\Desktop\sepse 2018\phrenology_helmet1.jpg C:\Users\petr.hon\Desktop\sepse 2018\f3292d12576eef2bc168afba490f09ae--medical-science-vintage-medical.jpg •indikace neurosonologického vyšetření – –nově vzniklý ischemický iktus – –intrakraniální hemodynamika •ICMP •nitrolební hypertense – –strukturální léze •pediatrická IP – –mozková smrt – – • C:\Users\petr.hon\Desktop\sepse 2018\MCA__shows_Circle_of_Willis_.57b481a539ff3.png •diferencionální diagnostika –konvulze? •myoklony •polékové dyskinézy –metabolická encefalopatie? •centrální pontinní myelinolýza •PRES –kóma? •locked – in syndrom •katatonie •psychogenní kóma –mozková smrt? •locked – in syndrom •apalický syndrom (minimální stav vědomí) • C:\Users\petr.hon\Desktop\sepse 2018\Hypnotism.jpg •Z Á V Ě R E M... – – • C:\Users\petr.hon\Desktop\sepse 2018\14376168-ancient-anatomical-drawings-made-by-leonardo-davinci-a-study-of-the-human-brain-and-n ervous-system-750x1016.jpg •neurologické vyšetření kriticky nemocného –stav vědomí – C:\Users\petr.hon\Desktop\sepse 2018\Op Theatre 4.jpg •neurologické vyšetření kriticky nemocného –hlavové nervy – C:\Users\petr.hon\Desktop\sepse 2018\A634683_ 0005 _women jpg.jpg •neurologické vyšetření kriticky nemocného –motorická aktivita – C:\Users\petr.hon\Desktop\sepse 2018\Anatomy_Students_Wellcome.jpg •indikace zobrazovacích a elektrofyziologických vyšetření – • C:\Users\petr.hon\Desktop\sepse 2018\Alzheimer-s-brain-837295.jpg •terapie kriticky nemocného C:\Users\petr.hon\Desktop\sepse 2018\186iexx95yxs3jpg.jpg •prognóza kriticky nemocného C:\Users\petr.hon\Desktop\sepse 2018\Dissection_of_a_Cadaver.jpg Doporučená literatura Kniha Vybrané kapitoly z IP.jpg •Bartůněk P., Jurásková D., Heczková J., Nalos D.: Vybrané kapitoly z intenzivní péče. •Grada, 2016., stran 752. •Nervový systém: str. 425-456. • • • • •- je určena zejména sestrám-specialistkám, důležité informace v ní naleznou studenti bakalářského nebo magisterského studia •