\\DROBO-FS\QuickDrops\JB\PPTX NG\Droplets\LightingOverlay.png SUBARACHNOIDÁLNÍ KRVÁCENÍ RENÉ JURA NEUROLOGICKÁ KLINIKA LF MU A FN BRNO \\DROBO-FS\QuickDrops\JB\PPTX NG\Droplets\LightingOverlay.png CÉVNÍ MOZKOVÉ PŘÍHODY \\DROBO-FS\QuickDrops\JB\PPTX NG\Droplets\LightingOverlay.png DEFINICE SAK •Výron krve mezi arachnoideu a pia mater •Emergentní onem., často nesprávně diagnostikové •Incidence v ČR 8-12/100 000 rok (Finsko, Japonsko až 24/100 000) •Nejčastější výskyt ve věku 50-60 let, 2 x častější u žen •Nejčastější příčinou spontánního SAK je ruptura An (75-80%), může být provázena ICH, IVH, SDH •Jiné cévní malformace 5% SAK (AVM, durální AV fistuly, spinální cévní malformace) •Perimezencefalické benigní (neaneurysmatické) SAK 5-10% •Traumatické SAK – provází 10-60% KCT • \\DROBO-FS\QuickDrops\JB\PPTX NG\Droplets\LightingOverlay.png GENETIKA, DĚDIČNOST •Rizikové faktory (ovlivnitelné): AH, nikotinismus, alkohol, abúzus kokainu a amfetaminu •Uvedené RF v patogenezi An a SAK jsou důležitější než genetické a rodinné vlivy •Zvýšené riziko tvorby An bylo zaznamenáno v někt. studiích v souvislosti s IL6, genovým polymorfismem na chrom. 7 (G572C gen), chrom. 9 (blízko CDKN2B genu), chrom. 8 (blízko SOX17 regulátorového genu) a chrom. 4 •V současnosti není zaveden rutinní genetický screening \\DROBO-FS\QuickDrops\JB\PPTX NG\Droplets\LightingOverlay.png KLINICKÉ PROJEVY SAK •Náhle vzniklá intenzivní cefalea (dosud nepoznaná) často při fyzické námaze, koitu, defekaci, kašli. Ve 30-50% varovné příznaky (sentinelové bolesti hlavy-warning leak headache – krvácení do stěny a nárůst aneuryzmatu) •Meningeální syndrom (latence 6-24 h) •Porucha vědomí (často krátkodobá, kvantitativní i kvalitativní) •Ložiskové příznaky (hemiparéza, léze hl. nn.) •Celkové příznaky (systémové onem., v 75% je asociováno se SIRS a se ↑ hladinou zánětlivých cytokinů; dysrytmie, změny EKG, neurogenní plicní edém) • \\DROBO-FS\QuickDrops\JB\PPTX NG\Droplets\LightingOverlay.png TERSONŮV SY INTRAOKULÁRNÍ KRVÁCENÍ (INTRAVITREÁLNÍ, RETINÁLNÍ) MÉNĚ OBVYKLÁ KOMPLIKACE SAK (↑H-H SKÓRE, ↑ MORTALITA). PODKLADEM JE ↑ ICP S NÁSLEDNOU KOMPRESÍ OČNÍCH ŽIL \\DROBO-FS\QuickDrops\JB\PPTX NG\Droplets\LightingOverlay.png PATOFYZIOLOGIE INICIÁLNÍ FÁZE SAK \\DROBO-FS\QuickDrops\JB\PPTX NG\Droplets\LightingOverlay.png DIAGNOSTICKÝ POSTUP U SAK •Neurologické vyšetření •Průkaz přítomnosti SAK pomocí CT v LP •Urgentní transfer do specializovaného KCC se zázemím neurointenzivní péčí •Rychlá dg. zdroje krvácení s jeho následným ošetřením (riziko rebleedingu je nejvyšší v prvních hod. po SAK) \\DROBO-FS\QuickDrops\JB\PPTX NG\Droplets\LightingOverlay.png NEURODIAGNOSTIKA •Nativní CT mozku – co nejdříve (hyperdenzita v SA prostorech) •98% senzitivita v prvních 12 hod. (postupně ↓ k 93% první den a k 60% po 7 dnech od vzniku) •Dle distribuce krve (Sylvická rýha, interhemisfericky) lze uvažovat o aneurysmatické etiologii a lokalizaci An (ACM, ACoA) •Zobrazí ICH, IVH, edém, ischémii •Je-li prokázán SAK, doplnit CTA \\DROBO-FS\QuickDrops\JB\PPTX NG\Droplets\LightingOverlay.png • \\DROBO-FS\QuickDrops\JB\PPTX NG\Droplets\LightingOverlay.png • \\DROBO-FS\QuickDrops\JB\PPTX NG\Droplets\LightingOverlay.png RADIODIAGNOSTIKA •Mozková panangiografie – DSA • - „gold standard“ • - nutné vyš. 4 tepen (obě karotidy a AV) • - umožňuje zobrazení distální cirkulace • - možnost přímého navázání endovaskulární intervencí • - nevýhody: invazivita (až 1% neurologických komplikací, lokální komplikace), zátěž kontrastem, časová náročnost \\DROBO-FS\QuickDrops\JB\PPTX NG\Droplets\LightingOverlay.png RADIODIAGNOSTIKA •CT angiografie – CTA • - neinvazivní, rychlé vyšetření • - možnost 3D rekonstrukcí • - specificita 90-97%, senzitivita 93-100% • - na řadě pracovišť nahrazuje DSA a je metodou 1. volby dg. An (dostatečná kvalita, rychlost a neinvazita u akutních pac.) • - nevýhody: zátěž KL, méně přesný nález na distálních cévách ↓ kalibru,nemusí zobrazit An < 4 mm \\DROBO-FS\QuickDrops\JB\PPTX NG\Droplets\LightingOverlay.png RADIODIAGNOSTIKA •MR angiografie – MRA • - neinvazivní vyšetření • - vhodná zejména pro screening a kontroly po endovaskulární léčbě • - nepraktická pro vyšetření u akutního SAK (časová náročnost, limitace – nedostupnost, KI, např. PM, komplikované u nemocných v těžkém stavu) • • • Spec. sekvence MRI (GRE (gradient recalled echo), SWI (susceptibility-weighted imaging), FLAIR) mají vyšší senzitivitu k detekci subakutního a chron. SAKu ve srovnání s CT • \\DROBO-FS\QuickDrops\JB\PPTX NG\Droplets\LightingOverlay.png SAK •Škálování: •Hodnocení iniciální tíže neurolog. deficitu •Získání prognostických dat týkajících se výsledného klinického stavu •Pomůcka při volbě dalšího th. postupu •Standardizace hodnocení pacientova stavu v různých centrech pro účely klinických studií \\DROBO-FS\QuickDrops\JB\PPTX NG\Droplets\LightingOverlay.png KLASIFIKACE SAK •Hunt-Hess (tíže klinického obrazu) • Stupeň Klinický obraz 1. Mírná cefalea, lehká opozice šíje 2. Střední až krutá cefalea, vázne šíje, paréza kraniálních nn. 3. Somnolence, zmatenost, lehký až střední FND 4. Těžký neurolog. deficit se střední až těžkou kvant. poruchou vědomí 5. Kóma, decerebrační rigidita \\DROBO-FS\QuickDrops\JB\PPTX NG\Droplets\LightingOverlay.png KLASIFIKACE SAK •Fischerova stupnice (množství krve) • Stupeň Přítomnost krve na CT 1. Krev není v SA prostorech přítomna 2. Difúzní přítomnost nebo vertikální vrstva krve < 1 mm tlustá 3. Lokalizovaná sraženina nebo vertikální vrstva krve ˃ 1 mm tlustá 4. Intracerebrální nebo intraventrikulární krevní sraženina /- s difúzním SAK \\DROBO-FS\QuickDrops\JB\PPTX NG\Droplets\LightingOverlay.png DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA •Traumatické SAK (dominují přiznaky kontuze) •Poruchy hemokoagulace (nejč. iatrogenní navozené antitrombotickou/antikoag. léčbou) •Krvácející nádory (zejm. v selární oblasti) •Hemorhagický mozk. infarkt •Tepenné disekce •Meningoencefalitida •Cervikokraniální syndrom (s krční blokádou) •Migréna, sekund. bolest hlavy při AH • \\DROBO-FS\QuickDrops\JB\PPTX NG\Droplets\LightingOverlay.png MANAGEMENT SAK •Urgentní situace •JIP cerebrovaskulárního centra •Neurointenzivistické prostředí •Komplexní monitorace •Neurovaskulární tým (neurochirurg, neurointervenční radiolog, neurointenzivista) dostupný 24 hod/7 dní týdně • • •* Ošetřování nemocného se SAK na pracovišti, které nemá k dispozici plnou infrasktrukturu je postupem non lege artis • • \\DROBO-FS\QuickDrops\JB\PPTX NG\Droplets\LightingOverlay.png PÉČE O NEMOCNÉHO PŘED OŠETŘENÍM ZDROJE •Zajištění vitálních fcí, dostatečná oxygenace /UPV •Prevence rebleedingu •Vyřazení An z oběhu - základní opatření •Klid na lůžku, omezení zrak. a sluch. podnětů, elevace hlavy 30º nad podložku •Monitorace a balancovaná korekce TK, snížit STK < 160 mm Hg (riziko rebleedingu x zachování perfúze) - ideální STK 120-140 mmHg, do 100 mmHg středního TK (↓ TK Ebrantil, ↑ TK Noradrenalin); arteriální linka ke kont. měření TK •Analgetika, anxiolytika, antiemetika, laxativa • \\DROBO-FS\QuickDrops\JB\PPTX NG\Droplets\LightingOverlay.png PÉČE O NEMOCNÉHO PŘED OŠETŘENÍM ZDROJE •Neuroprotekce •Nimodipin (Nimotop S) 60 mg p.o. á 4 h podávat 21 dní nebo 1-2 mg/h (5-10 ml/h Dilcerenu) kontin. parenterálně u pac. v těžkém stavu zlepšuje kvalitu přežití (výsledný outcome) u pac. se SAK (redukce frekvence vazospasmů a mozk. Infarktu) • • CAVE: art. hypotenze, která může vést k hypoperfúzi a poklesu mozkového perfúzního tlaku ! • • \\DROBO-FS\QuickDrops\JB\PPTX NG\Droplets\LightingOverlay.png PÉČE O NEMOCNÉHO PŘED OŠETŘENÍM ZDROJE •Komplikace •Hydrocefalus akutní, obstrukční, hyporesorpční - ventrikulomegalie a progredující porucha vědomí - zavedení ZKD/SL •Epileptický záchvat •Edém mozku •Plicní komplikace - BCHPN, neurogenní plicní edém •Kardiální komplikace (změny ekg - inverze T vlny, prolongace QT, elevace troponinu, ischémie myokardu, tachyfi síní, oběhová instabilita, stresová KMP s dysfcí LK). Neurokardiogenní odpověď daná extrémní sympatickou odezvou • • \\DROBO-FS\QuickDrops\JB\PPTX NG\Droplets\LightingOverlay.png PÉČE O NEMOCNÉHO PŘED OŠETŘENÍM ZDROJE •Hyponatrémie - dysfce hypothalamu se ↑ hl. natriuretického peptidu (CSWS) spojená s hypovolémií (aplikace hypertonických ọ NaCl, fludrokortizon) či inadekvátní sekrece ADH (SIADH) spojená s hypervolémií či normovolémií (restrikce tekutin, Furosemid) •U obou sy jsou obdobné labor. nálezy (↓hl. Na a ↓ osmolarita séra, ↑ hl. Na a osmolarita moče) a diff. těchto sy je založena zejm. na objemovém statu •Pečlivá monitorace hladin Na a objemového statu kombinací měření CŽT, bilance tekutin a váhy pac. • \\DROBO-FS\QuickDrops\JB\PPTX NG\Droplets\LightingOverlay.png PÉČE O NEMOCNÉHO PŘED OŠETŘENÍM ZDROJE •Hyperglykémie (asociována s DCI a špatnými klinickými výsledky) •Hypertermie (Perfalgan, fyzikální chlazení, u pac. s těžkým SAK vyjímečně cooling pomocí povrchových chladících matrací k udržení normotermie 36,5 st.C) • • • •Včasné rozpoznání a léčba komplikací – best outcome •Jednotka neurointenzivní péče, ICU monitoring - state of the art neurocritical care • \\DROBO-FS\QuickDrops\JB\PPTX NG\Droplets\LightingOverlay.png NAČASOVÁNÍ OŠETŘENÍ ANEURYSMATU •HH I.-III. - časné ošetření – do 24 hod. •HH IV.-V. - individuální přístup •Urgentní – signifikantní ICH nebo rebleeding •Odložený výkon - vážný stav, větší odstup od ataky SAK, vazospazmy , komplikované endovaskulární nebo chirurgické ošetření, nález aneuryzmatu bez SAK •Žádný výkon – moribundní stav • C:\Users\ondra\Desktop\Martin- Štiřín + Japonsko\pol2.JPG F:\stopky.jpg \\DROBO-FS\QuickDrops\JB\PPTX NG\Droplets\LightingOverlay.png VOLBA LÉČEBNÉ MODALITY •Cílem je vyřazení krvácející výdutě z cirkulace při zachování průchodnosti magistrálních cév a perforátorů •Lokalizace a morfologická charakteristika aneuryzmatu – šíře krčku, poměr krček/největší rozměr aneuryzmatu •Možnostmi centra, trénink personálu a aktuální dostupnost užít danou léčebnou modalitu • \\DROBO-FS\QuickDrops\JB\PPTX NG\Droplets\LightingOverlay.png CLIP NEBO COIL •Dle výsledků ISAT posun k endovaskulárnímu ošetření An (lepší přežití bez disability a ↓ rizika epilepsie po 1r. X clipping; i po 10 l. mají pac. ošetř. endovaskulárně lepší výsledky) •Užití obou metod je možné •Závisí to na preferencích daného centra a na mnoha dalších faktorech (personální, technologické, ekonomické) •Nyní je endovaskulární léčba preferována před mikrochirurgickým ošetřením An, kde je to možné (v Messachusetts je 95% prasklých An řešeno endovaskulárně) _coiling \\DROBO-FS\QuickDrops\JB\PPTX NG\Droplets\LightingOverlay.png MIKROCHIRURGICKÉ OŠETŘENÍ ZDROJE KRVÁCENÍ •Clipping •- definitivní ošetření An - snadnější řešení intraoperačních komplikací - možnost evakuace ICH - moderní vývoj metody - titanové svorky, intraop. fluoresc. videoangiografie, beztrakční technika, EF monitoring •Uzávěr přívodné tepny (Matasovy testy - přechodné uzavření ACI balónkem - EEG, klinika) nebo trapping - uzávěr přívodné i odvodné tepny výdutě - embaláž vaku, wrapping - samostatně se používají vyjímečně (obtížné anat. poměry, st.p. znovunarůstání vaku An ošetřeném coilingem) • \\DROBO-FS\QuickDrops\JB\PPTX NG\Droplets\LightingOverlay.png ENDOVASKULÁRNÍ OŠETŘENÍ ZDROJE KRVÁCENÍ •Coiling • - zavedení odpoutatelných spirálek do vaku An s následnou trombózou - méně zatěžující pro nemocného - ↑ nekompletních uzávěrů a rebleedingu - obtížné řešení intraprocedurálních komplikací - moderní vývoj metody-balónková remodelace, stent grafty, tekuté embolizační materiály (lepidla) \\DROBO-FS\QuickDrops\JB\PPTX NG\Droplets\LightingOverlay.png •Hypertenze a euvolémie (3H terapie se již nedoporučuje pro nežádoucí účinky) •Udržovat systolický TK kolem 140-160mm Hg (indukovaná hypertenze, MAP > 90 mmHg) •ZKD nebo spinální linka •Nimodipin •Monitoring SPECIFICKÁ PÉČE NA JIP PO OŠETŘENÍ ANEURYSMATU \\DROBO-FS\QuickDrops\JB\PPTX NG\Droplets\LightingOverlay.png MONITORING NA JIP •Klinika - GCS, zornice, neurostatus •Krevní tlak (syst. TK je nejdůležitější) •TCD •CT •Multimodální neurointenzivní monitoring (invazivní; u pac. s GCS ≤ 8 ): •ICP (CPP) •Lokální monitorace průtoku CBF (Hemedex) •Tkáňová oxymetrie (Licox) • \\DROBO-FS\QuickDrops\JB\PPTX NG\Droplets\LightingOverlay.png DSC01945 DSC01951 Display Screen Perfusion Numeric Display Umbilical Cord Connector Perfusion vs. Time Graph Message Line Printer Paper Slot Menu Buttons Menu Labels On/Off Switch Umbilical Cord Disconnection Instruction Label Monitoring velká akce 028 \\DROBO-FS\QuickDrops\JB\PPTX NG\Droplets\LightingOverlay.png KOMPLIKACE SAK- VAZOSPASMUS •Omezení průtoku krve v mozk. cévách v důsledku vazokonstrikce •Dvoufázový průběh (akutní - v prvních hod. po SAK, chronický - 3.-17.den) •Druhy vazospasmu - angiografický – patrný na AG (careful watch and wait approach) - klinický, symptomatický – 20-30% pac. po SAK, pozdní ischemický neurologický deficit (DIND) s rozvojem mozkového infarktu (DCI) \\DROBO-FS\QuickDrops\JB\PPTX NG\Droplets\LightingOverlay.png • \\DROBO-FS\QuickDrops\JB\PPTX NG\Droplets\LightingOverlay.png KOMPLIKACE SAK - DCI •rozvoj mezi 3-14 dny po atace SAK •patofyziologie: prolongovaný angiografický vazospasmus, vazokonstrikce mikrocirkulace, disrupce bazální laminy, aktivace PLT, mikrotrombóza, hypoperfúze, kortikální ischémie •pozdní ischemický neurologický deficit s rozvojem mozkového infarktu (DCI) •významná komplikace SAK zhoršující prognózu pac. \\DROBO-FS\QuickDrops\JB\PPTX NG\Droplets\LightingOverlay.png PROGNÓZA •15% pac. zemře v přednemocniční fázi •30-denní mortalita 35% •Z přeživších cca 40% špatný outcome, 60-70% ↓ kvalita života ( neuropsychologické změny - kognitivní deficit, poruchy exekutivních fcí a krátkodobé paměti, anxieta, deprese) •Nejčastější příčiny nepříznivé prognózy: rebleeding, ICH, vazospasmy, DCI • • • \\DROBO-FS\QuickDrops\JB\PPTX NG\Droplets\LightingOverlay.png