Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf Adobe Systems ICU infekce MUDr. Traj Rudolf Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf Proč se zaujímat? – •těžké infekce jsou častou příčinou orgánové dysfunkce a důvodem přijetí na ICU • •nozokomiální nákazy jsou šestou nejčastější příčinou úmrtí pacientů v nemocnici – •téměř zdvojnásobují mortalitu na ICU a zvyšují náklady na péči o miliardy korun • •nozokomiální nákazy na ICU jsou často obtížně diagnostikovatelné, v mnoha případech způsobený multirezistentními mikroorganismy – – • Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf Definice – •Komunitní infekce –získaná v komunitě, pacient nebyl hospitalizován více než 2dny v průběhu předešlých 90 dnů, nesídlí v pečovatelském zařízení, nedostával domácí intravenózní medikaci v průběhu předešlých 30 dnů nebo není v dialyzačním programu • •Nozokomiální infekce (HAI- Hospital Acquired Infection) –infekce, jež se projevily více než 48 hodin od příjmu do nemocnice –infekce získané při kontaktu se zdravotnickou péči u všech dalších pacientů, kteří nesplňují kritéria pro komunitní infekci –Časné nozokomiální infekce •rozvoj mezi 48 a 96 hodinami od hospitalizace, mikrobiální etiologie podobná jako u komunitních infekci –Pozdní nozokomiální infekce •rozvoj po více než 96 hodinách, mění se spektrum agens, častěji se uplatňují multirezistentní kmeny – – – • Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf Identifikace pacienta s bakteriální infekcí – •klinické známky infekce: –nový vzestup tělesné teploty- febrílie (> 38,3 °C- teplota jádra) –rozvoj nové, nebo zhoršení stávající orgánové dysfunkce –elevace zánětlivých ukazatel (CRP, prokalcitonin, leukocytóza) – •k potvrzení bakteriální infekce je potřebný: –signifikantní kultivační nález patogenu –mikroskopický nález signifikantního počtu leukocytů a baktérií v odebraném materiálu u pacientu s klinickými známkami infekce • •„včasná identifikace bakteriální infekce je jedním z cílů léčby pacientů na ICU“ • – • • • • • • – – – • Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf Mikrobiologický screening – •měl by být prováděn u pacientů s předpokladem další hospitalizace na ICU při příjmu a poté minimálně dvakrát týdně –stěr z oropharyngu nebo tekutina ze subglotického prostoru, tracheální aspirát u intubovaných nebo vykašlané sputum, moč –případně likvor u pacientů se zavedenou ventrikulostomií, stěry z ran a sekrety z drénu • •u pacientů přijímaných z nozokomiálního prostředí by měl být proveden také screening na kolonizaci multirezistentními mikroorganismy –zejména stěr z nosu a perianální stěr na kolonizaci MSRA (meticilin- rezistentní Staphylococcus aureus), VRE (vankomycin- rezistentní enterokok) a multirezistentními enterobakteriemi – – – • Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf Nejčastější komunitní infekce Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf Těžká komunitní pneumonie – •nejčastější komunitní infekce, definovaná jako pneumonie u pacienta s nutností hospitalizace na ICU –respirační insuficience, nutnost ventilační podpory nebo sepse s orgánovou dysfunkcí či septický šok • •diagnóza pneumonie je založena na přítomnosti triády kritérií: –známky infekce •horečka, elevace zánětlivých ukazatel –symptomy a známky lokalizované na respirační systém •kašel, zmnožené nebo hnisavé sputum, dušnost, porucha oxygenace, • bolest na hrudi –nový infiltrát na RTG hrudníku – • • – • – – – • https://prod-images-static.radiopaedia.org/images/1371188/0a1f5edc85aa58d5780928cb39b08659c1fc4d6d7 c7dce2f8db1d63c7c737234_gallery.jpeg Pneumonia | Radiology Reference Article | Radiopaedia.org Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf Těžká komunitní pneumonie – •diagnóza musí byt potvrzena odběrem sputa na mikrobiologické vyšetření –mikroskopie, kultivace, PCR, taká možnost vyšetření na přítomnost antigenů Streptococcus pneumoniae a Legionella pneumophila z moči • • • • – • – – – • zdroj: Intenzivní medicína v praxi, Jan Maláska, Jan Stašek, Milan Kratochvíl, Václav Zvoníček a kol., 2020, ISBN 978-80-7345-675-7. Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf Těžká komunitní pneumonie – •cíle terapie pacienta s těžkou komunitní pneumonií: – –podpora funkce respiračního systému, event. další formy orgánové podpory •HFNC, NIV, UPV – –správná empirická antibiotická léčba v kombinaci s diagnostikou etiologického agens •cílem je pokrýt nejčastější etiologické agens, protokol antibiotické terapie by měl obsahovat širokospektré betalaktamové antibiotiku + makrolidové antibiotikum •úprava protokolu u rizikových skupin pacientů – • • – • – – – • Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf Uroinfekce – •infekce močových cest jsou druhou nejčastější komunitní infekcí pacientů na ICU –indikací k příjmu na ICU je v případě že je spojená se sepsi/septickým šokem •pacienti nad 65 let, pacienti s neurologickým postižením, inkontinence... • •diagnóza je založená na klinických známkách infekce a vyšetřeních: –mikroskopickém vyšetření močového sedimentů (nález leukocytů a/nebo baktérií), biochemické vyšetření moči, kultivace moči • •nutno rozlišovat tzv. asymptomatickou bakteriurii, kterou neprovázejí příznaky infekce a leukocyturie, není indikováno nasazení antibiotik • – – – • Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf Uroinfekce – •nejčastější etiologií komunitní urosepse je zejména Escherichia coli, u pacientů s imunodeficitem nebo diabetes mellitus jsou možnou etiologií Candida či enterokoky • •terapie urosepse je shodná s terapií sepse – •antibiotická terapie má být cílena na nejčastější etiologické agens –na rozdíl od prosté uroinfekce má zahrnovat betalaktam (aminopenicilin s inhibitorem betlaktamázy) v kombinaci s aminoglykosidem • – – – • Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf Bakteriální meningitida – •vzhledem ke své závažnosti je nutno o ní uvažovat u všech pacientů s poruchami vědomí nebo infekci neznámého zdroje • •podezření musí vzbudit zejména typická triáda příznaku –porucha vědomí, horečka, opozice šije • •dalšími příznaky mohou být –fotofobie, bolesti hlavy, zvracení, křeče –petechie •typicky pro meningokokovou sepsi – – – • Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf Bakteriální meningitida – •u všech pacientů s podezřením na bakteriální meningitidu je nutné provedení lumbální punkce s odběrem mozkomíšního moku (CFS), která je jedinou metodou potvrzující/vylučující diagnózu –mikroskopie, biochemie, kultivace, PCR • •kontraindikací k provedení je koagulopatie a trombocytopenie, relativní kontraindikací jsou známky nitrolební hypertenze • •zobrazovací metody mozku jsou indikovány před lumbální punkcí u pacientů s podezřením na nitrolební hypertenzi, těžkou poruchou vědomí, fokální neurologický deficit, nový výskyt křečí, v rámci dif. dg. – – – • Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf Bakteriální meningitida – •nejčastějšími etiologickými agens jsou Streptococcus pneumonie, Neisseria meningitidis a Haemophilus influenzae • •terapie pacientů s podezřením na bakteriální meningitidu spočívá v zajištění vitálních funkcí a včasném podání antibiotik –ideálně po odběru CSF a hemokultur do 1 hodiny –antibiotika dle spektra a s nejlepším průnikem do CSF •třetí generace cefalosporinů, vankomycin a aminopenicilin • •nejpozději do 4 hodin je nutno zahájit léčbu kortikoidy (dexametazon) k prevenci ztráty sluchu –další dávky se ponechávají pouze u infekce způsobené Streptokokem a Haemophilem – – – • Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf Meningokokové onemocnění – •infekce Neisseria meningitidis, které se nejčastěji manifestuje jako bakteriální meningitida, v 10-20% případech probíhá jako fulminantní, často letální septický šok • •klinický obraz zahrnuje septický šok provázený kožními projevy- nejčastěji petechií • •typická je přítomnost závažné poruchy hemokoagulace z důvodu těžké diseminované intravaskulární koagulace – – • AKUTNĚ.CZ Meningokoková sepse https://www.akutne.cz/res/algorithm/000131/anot-meningokokova-sepse_5465c9254c16c.jpg Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf Meningokokové onemocnění – •diagnostika a terapie meningokokové sepse zahrnuje všechny postupy léčby sepse a septického šoku s několika specifiky –pravidelné hodnocení poruchy vědomí •rozvíjející se porucha vědomí je známkou již rozvinutého šoku –tekutinová resuscitace –odběr hemokultur •co nejdříve, nesmí ale oddálit podání antibiotik –antibiotika •ihned po vyslovení podezření, volbou jsou cefalosporiny 3. generace –terapie poruchy koagulace –lumbální punkce •neprovádí se z důvodu možné těžké poruchy koagulace • „u všech kdo byl s pacientem v kontaktu, včetně ošetřujícího personálu je indikovaná per os profylaxe ciprofloxacinem (500mg) “ Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf Infekční endokarditida – •infekce endokardu srdce (nejčastěji srdeční chlopně), charakteristické tzv. vegetacemi –útvary vznikající agregaci krevních destiček, fibrinu mikrobu a zánětlivých buněk • •nutno myslet vždy při známkách infekce a/nebo jinak nevysvětlitelných přetrvávajících pozitivních hemokulturách, či nevysvětlitelná přítomnost různého spektra kardiologických, nefrologických nebo revmatologických příznaku • •typickými etiologickými agens jsou Staphylococcus aureus a viridující orální streptokoky • Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf Infekční endokarditida – •klinicky se mohou objevovat tzv. periferní známky –Vaskulární fenomény •třískové hemoragie pod nehty, Janewayovy léze nebo subkonjuktivální petechie –Imunologické fenomény •Oslerovy uzly, Rothovy škvrny • Janeway lesions - Revisited - Indian Journal of Dermatology, Venereology and Leprology https://ijdvl.com/content/126/2013/79/1/Images/ijdvl_2013_79_1_136_104693_f1.jpg https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.113.007362 Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf Infekční endokarditida – •diagnostika je založená na hemokultivaci a echokardiografickém průkazu (zejména transesofageální ECHO) endokardiálního poškození –dvanáctisvodové EKG, CT, PET/CT, SPECT, vyšetření očního pozadí, laboratorní vyšetření • •základem terapie jsou baktericidní antibiotika –penicilinová antibiotika v kombinaci s aminoglykosidy • •až 50% pacientů musí podstoupit chirurgickou léčbu, zejména v důsledku rozvoje komplikaci –srdeční selhání na podkladě chlopenní vady, rozvoj nekontrolovatelné infekce, prevence systémové embolizace – – – • Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf Nejčastější nozokomiální infekce Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf Respirační nozokomiální infekce – •nejzásadnějšími respiračními infekci jsou: –HAP (Hospital Acquired Pneumonia) •rozvíjí se nejdříve po 48h od příjmu do zdravotnického zařízení –VAP (Ventilator- Associated Pneumonia) •vzniká v souvislosti s tracheální intubací a umělou plicní ventilací, rozvíjí se nejdříve 48 od intubace –VAT (Ventilator- Associated Tracheobronchitis) • •pro úspěšnou léčbu HAP/VAP je zásadní rozdělení na: –Časné •délka hospitalizace na ICU do 96 hodin –Pozdní •délka hospitalizace více než 96 hodin • • – – – • Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf Respirační nozokomiální infekce – •klinická diagnostická kritéria pro HAP/VAP –nový infiltrát na RTG plic –klinické projevy infekce •nový rozvoj febrilií •purulentní sputum •nově vzniklá leukocytóza nebo leukopenie a/nebo elevace zánětlivých ukazatelů •rozvoj poruchy oxygenace • •diagnóza VAT je založená na přítomnosti klinických projevů infekce respiračního systému, bez přítomnosti infiltrátu na RTG plic • – – – • Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf Respirační nozokomiální infekce – •k definitivní diagnóze je potřeba signifikantního nálezu leukocytů a baktérií v mikroskopickém nálezu a významný kultivační nález bakterií ve sputu • •kultivace sputa zároveň umožňuje detekci etiologického agens a jeho citlivost vůči antimikrobiální terapii • •při nemožnosti odběru sputa (např. malá produkce u intersticiálních pneumonií) musí být provedena bronchoalveolární laváž (BAL) JaypeeDigital | eBook Reader https://d45jl3w9libvn.cloudfront.net/jaypee/static/books/9789386056009/Chapters/images/379-1.jpg Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf Respirační nozokomiální infekce – •etiologie je významně závislá od délky pobytu na ICU, u pozdních infekcí je běžná komunitní flóra nahrazená multirezistentní flórou typickou pro ICU- zejména gramnegativní enterobakterie (Klebsiela, Escherichia), gramnegativní nefermentující tyčky (Pseudomonas) a rezistentními grampozitivními koky (MRSA- meticilin-rezistentní S. Aureus) •terapie pozdní VAP/HAP se musí řídit místním antibiogramem(prevalencí mikrobů a jejich citlivosti) konkrétní ICU •časnost a typ ATB terapie se řídí všeobecnými principy antibiotické terapie na ICU –u stabilních pacientů je možné počkat s nasazením ATB do potvrzení mikroskopickým, nebo kultivačním nálezem –u oběhově nestabilních se závažnou oxygenační poruchou nebo sepsí musí být ATB terapie nasazena co nejdříve s následnou deeskalací dle citlivosti agens • – – – • Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf Infekce krevního řečiště (BSI- Bloodstream Infections) – • •jsou definované jako přítomnost živých mikroorganismů v krevním řečišti, vyvolávající zánětlivou odpověď • •podle zdroje mikrobů v krevním řečišti rozlišujeme: –Primární infekce •mikrob je prokázaný z hemokultury a nepochází z infekčního ložiska jiné lokalizace –katetrová infekce, endokarditida, primární bakteriemie –Sekundární infekce •infekce je asociovaná s ložiskem jiné lokalizace –např. uroinfekce, pneumonie,… – – – • Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf Katetrové infekce (CRBSI- Catheter-Related Bloodstream Infections) – •nejdůležitější typ primární BSI v prostředí ICU • •klinické projevy zahrnují nově vzniklou febrilií, nově vzniklou sepsi a zarudnutí nebo sekreci v místě vstupu katetru – •diagnóza se potvrzuje dvojí pozitivitou hemokultur z katetru a z periferního odběru s nálezem identického mikroba nebo kultivací vlastního katetru po extrakci, důležitý je též stěr v případě sekrece z místa vstupu katetru • •nejdůležitější součásti managementů CRBSI je jejich prevence –správná technika zavádění katetru a dodržování protokolů péče o katetry – – – • Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf Katetrové infekce (CRBSI- Catheter-Related Bloodstream Infections) – •terapie spočívá především v extrakci infikovaného katetru –paušální výměna katetru bez podezření na infekci není doporučená, nutno zvážit v případě nozokomiální sepse u které se neprokáže jiný zdroj – •antibiotická terapie je doporučená pouze při primární CRBSI s pozitivní hemokulturou způsobené Staphylococcus Aureus nebo Candida spp., z důvodu jejich vlastnosti způsobovat metastatické infekce/abscesy – – – • https://i0.wp.com/emcrit.org/wp-content/uploads/2020/01/lineheader-scaled.jpg?resize=2560%2C628&ssl =1 https://i0.wp.com/emcrit.org/wp-content/uploads/2020/01/lineheader-scaled.jpg?resize=1536%2C377&ssl =1 Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf Infekce Clostridium difficile (CDI) – •nejčastější příčina nozokomiálních průjmu způsobená toxigenními kmeny Clostridium difficile vedoucí k zánětu tlustého střeva- kolitidě • •význam CDI tkví v jejích incidenci (nejčastějším původce nozokomiálních infekcí) a závažnosti –může vést k rozvoji toxického megakolon, sepsi až život ohrožujícímu septickému šoku –spory jsou lehce přenosné a odolné vůči běžným alkoholovým dezinfekcím, představují teda závažný epidemiologický problém na ICU • •CDI je definovaná dvěma kritérii –přítomností průjmu, megakolon nebo těžkého ileu –laboratorním průkazem Clostridium difficile nebo endoskopickým či histologickým nálezem pseudomembranózní kolitidy – – – – • Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf Infekce Clostridium difficile (CDI) – •Rizikové faktory pro rozvoj CDI –vyšší věk >65 let, délka hospitalizace a zejména podávání antibiotik (cefalosporiny třetí a čtvrté generace, flurochinolony, karbapenemy a klindamycin) – •obecný přístup spočívá zejména v prevenci –používaní bariérových ochranných pomůcek, mytí rukou mýdlem, izolace pacientů s CDI • •cílená terapie spočívá v podávaní antibiotik per os nebo cestou gastrické sondy –antibiotikem volby je metronidazol, v případě těžké nebo recidivující infekce vankomycin či vysoce selektivní protiklostridiové chemoterapeutikum fidaxomicin – •při rozvoji megakolon se sepsí nebo střevní perforace je nutná chirurgická léčba • – – – • Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf Uroinfekce – •druhá nejčastější nozokomiální infekce na ICU • •principy diagnostiky a léčby jsou podobné jako u komunitních uroinfekcí s několika specifiky –nejdůležitějším rizikovým faktorem je zavedený PMK a diagnostikovaná uroinfekce musí být vždy důvodem k jeho výměně Urinary catheters | Health Navigator NZ https://www.healthnavigator.org.nz/media/3753/diagram-of-urinary-catheter-placed-in-the-female-blad der-and-the-male-bladder-via-the-urethra-930x515-123rf.jpg?width=585&height=324 Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf Zdroje – •Intenzivní medicína v praxi, Jan Maláska, Jan Stašek, Milan Kratochvíl, Václav Zvoníček a kol., 2020, ISBN 978-80-7345-675-7 • • – – – • Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf