Adobe Systems Neuromonitoring a neurointenzivní péče MUDr. Viktor Agalarev Adobe Systems Definice: ̶neodkladná péče o pacienty s hrozícím nebo již vzniklým selháváním životních funkcí u nichž dominuje postižení CNS ̶sledování stavu a funkce CNS Adobe Systems Klinika (ústav) Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 3 Metabolismus mozku ̶mozek představuje 2% váhy organismu ̶vyžaduje však až 12-15% minutového srdečního objemu (CO) (50ml/100g/min) ̶šedá hmota 80ml/100g/min, bílá hmota 20ml/100g/min ̶20% klidové spotřeby energie ̶20% bazální potřeby O2 ̶25% bazální potřeby glukózy Adobe Systems Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 4 Cévní zásobení mozku ̶mozek je zásobován 4 tepnami, které jsou vzájemně propojené a tvoří Willisův okruh (a.carotis l.dx. et sin. = přední povodí, 80% zásobení, a.vertebralis l.dx. et l.sin. = zadní povodí, 20% zásobení) ̶přední povodí vydává a.cerebri ant. et media ̶zadní povodí vydává a. basilaris a a.cerebri post. Adobe Systems Klinika (ústav) Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 6 Odtok žilní krve ̶povrchové a hluboké žíly se vlévají do mozkový splavů – sinů ̶splavy jsou tvořeny duplikaturou tvrdé pleny a proto při podtlaku v lumen nekolabují – riziko vzduchové embolie při operaci Adobe Systems Klinika (ústav) Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 7 Cirkulace mozkomíšního moku (MMM) ̶dospělý člověk má asi 150ml MMM, polovina intrakraniálně, polovina v durálním vaku kolem míchy ̶tvoří se v chorioidálních plexech v mozkových komorách, asi 500ml/den, je obměněn 3-4x denně ̶z postranních komor proudí do III komory, dále do IV komory a do subarachnoidálního prostoru na konvexitě mozku, kde se vstřebává do žilního systému ̶nadnáší mozek, tlumí nárazy Vyšetření mozkomíšního moku | Lékařská fakulta Masarykovy univerzity Adobe Systems Klinika (ústav) Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 8 Hematoencefalická bariéra ̶komplex buněk (endotel, bazální membrána, astrocyty), které oddělují mozkové intersticium od lumen mozkových cév ̶CO2, O2, voda, etanol, látky rozpustné v tucích (anestetika) volně procházejí ̶glukóza, ionty, látky vázané na bílkoviny a velké molekuly (manitol) přestupují špatně, jejich transport je regulován ̶HEB může být porušena vysokým tlakem, vysokou teplotou, traumatem, tumorem, zánětem, ischemií, hyperkapnií, hypoxémií, křečovou aktivitou Není k dispozici žádný popis fotky. Adobe Systems Klinika (ústav) Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 9 Regulace průtoku krve mozkem ̶myogenní – schopnost hladkého svalstva mozkových arteriol měnit svoji rezistenci v závislosti na změnách intravaskulárního tlaku ̶chemická – hypokapnie vede k vazokonstrikci, hyperkapnie k vazodilataci Adobe Systems Klinika (ústav) Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 10 ̶ ̶ ̶ ̶ ̶ ̶ Horní křivka je od pacienta se zachovalou autoregulací, kde vzestup MAP (červená křivka) způsobí pokles ICP (modře). Dolní křivka je od pacienta bez autoregulace, kdy ICP pasivně kopíruje MAP. ̶ Adobe Systems Klinika (ústav) Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 11 Mozkový perfuzní tlak •CPP = MAP – ICP (CVP) •normální hodnota CPP: 80-100 mm Hg •CPP pod 50 mm Hg vede ke zpomalení vln na EEG •trvalý pokles CPP pod 25 mm Hg vede k nezvratnému poškození mozku Adobe Systems Klinika (ústav) Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 12 Kritický práh mozkové perfuze a oxygenace ̶mozek má vysokou metabolickou aktivitu a limitované zásoby substrátů (O2, glukóza), je závislý na jejich kontinuální dodávce, normálně 50ml/100g/min ̶pokles CBF na 20ml/100g/min vede ke zhoršení funkce neuronů ̶15ml/100g/min izoelektrické EEG ̶6-10ml/100g/min nezvratné změny buněčných membrán ̶ ̶s mozkovou perfuzí souvisí i obsah O2 v mozkové tkáni (normální PbrO2 20-50mm Hg = 2,66-6,66 kPa), při mozkové ischemii klesá pod 10 mm Hg Adobe Systems Klinika (ústav) Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 13 Vliv anestetik na mozkovou perfuzi ̶většina i.v. anestetik a opioidů snižuje ICP, CMR a CBF přímo vazokonstrikčním působením (barbituráty, propofol, etomidát), sníženou tvorbou a zvýšenou absorbcí MMM (etom.) ̶ketamin zvyšuje ICP, CMR, CBF, může vyvolávat křeče ̶inhalační anestetika snižují CBF a CMR, a tím snižují ICP, ve vyšších dávkách převáží vasodilatační účinek a vzniká luxusní perfuze ̶SCHJ zvyšuje ICP v případě nedostatečné hloubky CA ̶atrakurium a mivacurium mohou uvolňovat histamin a snižovat CPP Adobe Systems Klinika (ústav) Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 14 Edém mozku ̶zvýšený obsah vody v mozkové tkáni 1.Intracelulární = cytotoxický edém – zvýšení obsah vody v buňkách v důsledku poruchy membránových transportních mechanismů (hypoxie, hypoglykémie, otrava CO, kyanidy) 2.Extracelulární edém – porušena HEB, únik Na+ a bílkovin do intersticia (meningitidy, encefalitidy, traumata) 3.Transependymální edém – poškození ependymu (výstělka komor) tlakem likvoru a únikem MMM do okolí komor Adobe Systems Klinika (ústav) Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 15 Klinické známky nitrolební hypertenze ̶bolesti hlavy ̶nauzea, zvracení ̶neostré vidění ̶edém papily na očním pozadí ̶kvalitativní a kvantitativní poruchy vědomí ̶Cushingův reflex – hypertenze + bradykardie + nepravidelné dýchání Adobe Systems •středočárový přesun •ztráta rozlišení šedé a bílé hmoty •ztráta gyrifikace •zúžení mozkových komor •zánik bazálních cisteren Klinika (ústav) Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 16 CT známky nitrolební hypertenze Adobe Systems Poranění mozku Dle mechanismu vzniku: ̶primární – v době působení fyzikální síly, neovlivnitelné, ireverzibilní (komoce, difuzní axonální poranění, kontuze, krvácení, zlomeniny) ̶sekundární – kdykoliv poté, ovlivnitelné, částečně reverzibilní Dle integrity dura mater: ̶penetrující ̶nepenetrující Adobe Systems Klinika (ústav) Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 18 Etiologie sekundárního poškození ̶systémové – hypotenze, hypoxémie, hypertermie, anémie, poruchy ABR, glykémie, poruchy koagulace ̶ ̶lokální – krvácení, edém, křeče, poruchy regionálního CBF, elektrolytové posuny, excitotoxicita, volné radikály, mitochondriální dysfunkce Adobe Systems ̶ Adobe Systems ̶ PATIENT STORY: A Subdural Hematoma Strikes | Pacific Neuroscience Institute Adobe Systems ̶ Traumatic subarachnoid hemorrhage. Axial non-enhanced CT shows... | Download Scientific Diagram Adobe Systems Klinika (ústav) Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 22 Nitrolební tlak ̶normální nitrolební tlak u dospělých vleže je 7-15 mm Hg ̶děti do 5 let 5 mm Hg, novorozenci 3 mm Hg ̶během Valsalvova manévru stoupá až k 70 mm Hg Adobe Systems •zvětšení objemu jedné ze složek musí být následováno ekvivalentním poklesem objemu ve složkách zbývajících, aby nedocházelo ke zvýšení intrakraniálního tlaku Klinika (ústav) Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 23 Monro-Kellieho doktrína Adobe Systems Q: Proč je nitrolební hypertenze nebezpečná? A: Zvýšený tlak tkáně kolem kapilár uzavře jejich průsvit a vznikne ischemické ložisko. Klinika (ústav) Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 24 Adobe Systems Klinika (ústav) Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 25 Příčiny nitrolební hypertenze ̶zmnožení mozkové tkáně – edém, kontuze, krvácení, tumor, ischemie ̶zmnožení likvoru – porucha tvorby, cirkulace, absorbce (stenóza akveduktu, krvácení do komor, nitrokomorové tumory, cévní malformace) ̶zvýšený žilní tlak – trombóza sinů, obstrukce nebo trombóza jugulárních žil, srdeční selhání, agresivní UPV Adobe Systems •přesun žilní krve a MMM extrakraniálně •snížení tvorby a zvýšení absorbce MMM •po vyčerpání kompenzačních mechanismů narůstá nitrolebeční tlak a dochází k přesunu mozkové hmoty a přes okraje tvrdé pleny – herniace • Klinika (ústav) Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 26 Kompenzační mechanismy zvýšení složek intrakraniálního obsahu ̶ Adobe Systems Adobe Systems Klinika (ústav) Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 28 Cíle monitoringu ̶včasné rozpoznání patofyziologických událostí, t.j. včasná diagnóza a okamžitá terapie = prevence a léčba sekundárních inzultů ̶predikce prognózy Adobe Systems Klinika (ústav) Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 29 Multimodální monitoring ̶kontinuální sledování parametrů více než 2 technikami umožní získat co nejvíc informací a překlenout omezení a tvorbu artefaktů každé z nich, event. zabránit desinterpretaci samostatně posuzovaného parametru (zvýšené ICP z hyperémie nebo ischemie?) ̶zvýšené nároky na znalosti, rychlou a snadnou analýzu dat ̶zvýšené nároky na ošetřující personál ̶prodražuje se péče Adobe Systems Klinika (ústav) Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 30 dle místa měření: Rozdělení monitoringu dle invazivity: ̶systémový: klinický, IBP, EKG, SpO2, TT, laboratoř ̶lokální: ICP, CPP, SvjO2, PtbrO2, NIRS, EEG ̶invazivní: ICP, CPP, SvjO2, PtbrO2 ̶neinvazivní: CT, MRI, MRI, NIRS, EEG Adobe Systems Klinika (ústav) Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 31 Klinický monitoring ̶kvantita a kvalita vědomí ̶šířka a reaktivita zornic ̶postavení očních bulbů ̶zhodnocení motorické odpovědi každé končetiny zvlášť ̶ ̶u netlumeného pacienta hodnocení GCS á 1 hod ̶u tlumeného pacienta hloubka tlumení / agitace, Richmond SAS á 1 hod ̶omezen hlubokou analgosedací a svalovou relaxací ̶často opomíjené vyšetřování meningeálních jevů (tlumený pacient, úraz) Adobe Systems Klinika (ústav) Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 32 Glasgow coma scale •hodnotí kvantitativní poruchu vědomí pouze u nesedovaného pacienta •u sedovaného pacienta použít škálu sedace •výhody: jednoduché, rychlé, reprodukovatelné, standardizovaný komunikační a prognostický nástroj •nevýhody: subjektivní, omezená přesnost (otok oka, ETK mluvení, fixace končetin), nehodnotí jiné proměnné (zornice) • Hodnocení poruch vědomí v přednemocniční neodkladné péči: když méně je ... Adobe Systems Klinika (ústav) Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 33 Glasgow outcome scale (GOS) Glasgow Outcome Scale - visual mnemonic Adobe Systems Klinika (ústav) Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 34 Klinické monitorování sedace – Richmond Agitation Sedation Scale Adobe Systems Klinika (ústav) Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 35 Klinické monitorování sedace – Riker Sedation-Agitation Scale Adobe Systems Klinika (ústav) Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 36 Hodnocení velikosti a zornic a fotoreakce ̶vyšetřuje se á 1 h ̶normální reakce na osvit: rychlé zúžení (mióza) a rychlé rozšíření při odstranění světla (mydriáza) ̶změny velikosti zornic a jejich reaktivitě mohou indikovat zvýšený ICP, poškození mozkového kmene nebo dráhy pupilárního reflexu ̶jednoduchá, ale subjektivní ̶limitace úrazem oka Adobe Systems Klinika (ústav) Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 37 Automatizovaná pupilometrie ̶kvantitativní, automatizované, infračervené technologie pro vyšetření zornic ̶NPi (neurologický pupilární index) - kvantitativní měření, které hodnotí dynamické změny zornic, včetně procenta zúžení, latence, rychlosti konstrikce a dilatace, hodnoty 0-5 ̶NPi není ovlivněn sedací-analgezií, v dávkách používaných v praxi neurointenzivní péče a mírnou hypotermií ̶NPi≤3 předpovídá rozvíjející se patologii mozku (předchází závažným vzestupům ICP) ̶NPi=0 je silně prediktivní pro mortalitu (GOS 1) ̶ Adobe Systems Klinika (ústav) Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 38 Systémový monitoring ̶IBP, MAP – hypotenze!, CPP ̶(CVT – euvolémie) ̶hodinová diuréza, bilance tekutin + vážení pacientů ̶SpO2 – celková oxygenace, odhad dodávky O2 ̶EtCO2 – minutová ventilace, hypokapnie ̶EKG – arytmie, ischemie myokardu ̶TTE – volémie, Takotsubo KMP ̶TT – hypotermie, hypertermie zvyšuje ICP! (mozek o 1-2°C teplejší proti tělesnému jádru, intrakraniální gradient - epidurální prostor o 0,4-1°C chladnější, než komory) Adobe Systems Klinika (ústav) Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 39 Laboratoř ̶art. ABR – přesné monitorování oxygenace a ventilace ̶laktát – arteriální ̶glykémie – hypo i hyper!! ̶Na+ – typicky hypernatrémie, ale při dlouhodobém podávání manitolu diluční hyponatrémie i při hyperosmolalitě ̶K+ – ztráty při podávání manitolu nebo diabetes insipidus ̶osmolalita ̶Hb, Htk – parametr pro výpočet dodávky O2, pozor na anémii u polytraumatizovaných pacientů, transfuzní trigger nad 90g/l ̶koagulace – hypotermie, trauma, hepatopatie, antikoagulancia; riziko sekundárního zakrvácení Computerová tomografie – EDH, SDH, SAK mobilní CT mozku •výhody -rychlost a flexibilita -zvýšení bezpečnosti, eliminace komplikací během transportu •nevýhody -cena -nutnost kalibrace -radiační zátěž -zátěž personálu, nároky na prostor -nároky na personál RTG -kvalita snímků, jen nativní snímky -jen hlava 41 Nová zobrazovací metoda v neurointenzivní péči: Mobilní CT mozku - PDF ... Nová zobrazovací metoda v neurointenzivní péči: Mobilní CT mozku - PDF ... Adobe Systems Intrakraniální tlak Měřené parametry: ̶samotný intrakraniální tlak (ICP) ̶odvozeně: CPP (MAP-ICP) CIMG0681 Adobe Systems Klinika (ústav) Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 43 Význam ICP monitoringu ̶prevence sekundárního poškození ̶optimalizace léčby (osmoterapie, chirurgická léčba) ̶prognostický nástroj Indikace ICP monitoringu GCS 8 nebo méně Abnormální CT scan Normální CT scan 2 nebo více: •Věk nad 40 let •Unilaterální nebo bilaterální motorické postižení končetin •Systolický BP < 90 mm Hg •Hematom •Kontuze •Edém •Komprimované bazální cisterny Adobe Systems Zevní komorová drenáž ̶je zlatým standardem ̶špička katetru je v postranní komoře ̶validnější globální hodnoty ICP (pokud je komunikace v likvorových cestách) ̶stanovení referenčního bodu pro výšku tekutinového sloupce - v úrovni tragu ̶výhody – možnost rekalibrace, terapeutická drenáž moku ̶nevýhody – obtížné zavádění a měření v terénu otoku mozku a zaniklých komor, časté manipulace - infekce, rozpojení, krvácení při opakovaných vpiších a koagulopatii Adobe Systems ̶ Adobe Systems ̶ Adobe Systems Adobe Systems Fibrooptické parenchymatózní snímače (Codman) ̶výhody – snadné zavedení do parenchymu (technicky i organizačně, bed-side), méně infekčních komplikací ̶nevýhody – hodnoty nejsou vždy reprezentativní, existence transtentoriálního a interhemisferického gradientu, není možná in-vivo (re)kalibrace Adobe Systems ̶ Adobe Systems Práh pro léčbu zvýšeného ICP ̶cíl terapie: udržení mozkové perfúze a zabránění vzniku herniace ̶není jednota v kritické hodnotě pro zahájení léčby, nejčastěji 20-25 mmHg, důležité je i trvání nitrolební hypertenze ̶současné četné a pravidelné (á 1hod) klinické vyšetřování a hodnocení CPP Adobe Systems ̶ Adobe Systems ̶ Adobe Systems ̶ Adobe Systems Oxygenace ̶systémová – SpO2, SaO2, paO2 ̶globální mozková – SvjO2 ̶lokální mozková – pbrO2 ̶regionální mozková – rSO2 Adobe Systems Saturace v jugulárním bulbu •monitorování saturace kyslíku v jugulárním bulbu •umožňuje zhodnocení rovnováhy mezi CBF a metabolickými nároky mozku •odráží schopnost mozku extrahovat a metabolizovat O2 •je funkcí CBF a CMRO2 •normální extrakce 24-42% •fyziologická hodnota 55-70% Adobe Systems Technika •retrográdní zavedení katetru via v.jug.int. do oblasti jugulárního bulbu •zavedení pokud možno na straně rozsáhlejší léze nebo na straně, kde komprese VJI vyvolá větší vzestup ICP •RTG vizualizace polohy čidla •opakované odběry krve – SjvO2, Hb •fibroptické kontinuální měření SjvO2 Adobe Systems ̶ Adobe Systems Snížení SjvO2 ̶odráží sníženou dodávku nebo zvýšenou extrakci O2, znamená ohrožení mozku ischemií §snížená dodávka O2 - hypoxie, snížení CBF při hypotenzi, vazospasmech nebo zvýšeném ICP §zvýšená spotřeba O2 - bolest, neklid, hyperpyrexie, konvulze -pokles SjvO2 pod 50% = 2x nárůst mortality - ̶analogicky slouží laktát jako ukazatel závažnosti traumatu a prognózy pacienta ̶analogicky arterio-venózní diference laktátu Adobe Systems Zvýšení SjvO2 ̶abnormální („luxusní“) hyperperfúze z důvodu ztráty autoregulace (hyperémie při hyperkapnii) ̶nechopnost mozkové tkáně extrahovat O2 (rozsáhlá nekróza, smrt mozku) ̶spojeno s vyšší mortalitou a horším neurologickým výstupem ̶normální nebo zvýšená hodnota SvjO2 neznamená, že v mozku nejsou oblasti s poruchou prokrvení, snížené SvjO2 znamená problém vždy!!! ̶ Adobe Systems PbrO2, LICOX ̶tkáňová oxygenace, čidlo 2-3 cm pod duru do bílé hmoty ̶O2 difunduje přes semipermeabilní membránu ̶pbrO2 odráží rovnováhu mezi dodávkou O2 a jeho konzumpcí ̶měření ovlivněno difúzní vzdáleností mezi kapilárou a elektrodou, hustotou kapilární sítě, resp. poměrem arteriol, venul a kapilár ̶kruciální je zavedení do tzv. tissue-at-risk (ischemická penumbra, polostín), zde jsou poklesy PbrO2 hlubší a déle trvající ̶event. zavedení do zdravé tkáně jako monitoring progrese zóny poškození ̶zavedení do „jádra“ patologického procesu (kontuze, ischemie) nemá význam ̶ Adobe Systems Licox ̶ Adobe Systems PbrO2 ̶PbrO2 norma: 35-50mmHg ̶kritická hodnota: 5-20mmHg, důležité je i trvání hypoxie/ischémie (50% mortalita = PbrO2 5Torr/30min = PbrO2 10Torr/105min = PbrO2 20Torr/240min) Adobe Systems Klinika (ústav) Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 64 zvýšená spotřeba kyslíku: Nízké hodnoty PtbrO2 (pod 20 mmHg) nízká dodávka kyslíku: ̶bolest ̶třes ̶neklid ̶křeče ̶teplota ̶zvýšený nitrolební tlak (manitol, komorová drenáž, sedace, dekomprese) ̶hypotenze (volumoterapie, noradrenalin) ̶hypovolémie (volumoterapie) ̶anémie (transfúze erytrocytárních koncentrátů) ̶hypoxie (zvýšení FiO2, úprava ventilačního režimu) Adobe Systems Klinika (ústav) Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 65 snížená spotřeba kyslíku: Vysoké hodnoty PtiO2 (nad 50 mmHg) zvýšená dodávka kyslíku: -sedativa, anestezie -relaxace -hypotermie ̶hyperemie mozku Adobe Systems Léčebné využití PbrO2 PbrO2 targeted therapy ̶monitorace léčebné hyperventilace, tiopentalového komatu ̶možné intervence: zvýšení CPP nebo FiO2 ̶patologické hodnoty predikují špatný outcome, ale není jasné, zda-li manipulace s tkáňovou oxygenací outcome zlepší ̶validní měření možno očekávat po 6 hodinách od zavedení ̶hodnotí pouze malý okrsek tkáně, několik mm³ ̶výhodou by bylo zavedení několika snímačů do různých oblastí ̶ Adobe Systems -světlo o vlnové délce blízké infračervené oblasti pronikne kůží a kostní hmotou do mozku -pohlcení tohoto záření mozkovou tkání závisí na koncentracích oxygenovaného a deoxygenovaného hemoglobinu, které vykazují rozdílnou absorpci světla -změny absorpce nás informují o oxygenačním stavu mozkové tkáně -optické elektrody jsou umístěny v čelní krajině ve vzdálenosti 4–7 cm, analyzuje se oblast mozku o objemu asi 10 cm3 -nevýhodou je neschopnost diferencovat mezi extrakraniálními a intrakraniálními změnami průtoku NIRS – near infrared spectroscopy Adobe Systems Hemedex ̶speciální sonda je zavedena do bílé hmoty mozkového parenchymu ̶principem měření je snímání změn množství tepla v protékající krvi tepelně perfuzní sondou ̶distální termistor na sondě se zahřívá na teplotu o 2–3 °C vyšší, než je teplota tkáně ̶proximální termistor se nachází 8 mm nad distálním ̶z rozdílů teplot a vodivosti mozkové tkáně je vypočítán CBF ̶jedná se o fokální monitoring ̶normální rozmezí je nad 20-40ml/100g/min Adobe Systems Mozková mikrodialýza ̶zavedení katetru do at-risk-tissue, měření biochemických změn v tkáni citlivé na sekundární poškození ̶laktát/pyruvát nad 20-25 jako indikátor tkáňové ischémie nebo mitochondriální poruchy utilizace O2 ̶glycerol - produkt degradace membránových fosfolipidů = marker buněčné integrity, 4-8x zvýšení při těžké, resp. úplné ischemii ̶glutamát – projev excitotoxicity Adobe Systems Transkraniální dopplerovské vyšetření ̶odraz USG vln od magistrálních cév přes akustické okno lebky, měří se rychlost proudění (FV = flow velocity), ne průtok ̶nejčasteji se hodnotí a.cerebri media (MCA), norma: 55±12cm/s ̶změny rychlosti odrážejí změny CBF ̶za signifikantně zvýšené se považují hodnoty nad 120cm/s na MCA ̶hodnocení vazospasmů - rozlíšení hyperémie od vazospasmu: FV MCA / FV ACI extrakran. (>3 vazospasmus, <3 hyperémie) ̶korelace s ICP Adobe Systems Schéma TCD vyšetření, akustická okna ̶ ̶ ̶ ̶ Temporální okno umožňuje insonaci ACA, ACM a ACP. ̶In: Santalucia P, Feldmann E (1999) The basic transcranial Doppler examination, technique and anatomy. In: Babikian V, Wechsler L (eds) The basic transcranial Doppler examination, technique and anatomy. Butterworth- Heinemann, Woburn, pp. 13–33 Adobe Systems Známky vazospasmu na TCD ̶ ̶ ̶ ̶ ̶ ̶ ̶ ̶ ̶ M mode (above) and pulsed-wave Doppler (below) illustrating increased mean velocity in MCA consistent with mild to moderate vasospasm, In: Hayden White Balasubramanian Venkatesh, Applications of transcranial Doppler in the ICU: a review, Intensive Care Med (2006) 32:981–994 Adobe Systems Kontinuální EEG ̶epileptická aktivita až u 20% pacientů po TBI ̶často nekonvulzivní = latentní (NCSE) ̶indikováno u neurointenzivních pacientů s kolísavou, jinak nevysvětlitelnou poruchou vědomí a neurologického nálezu ̶určování hloubky sedace a monitorace vzorce burst-suppression u tiopentalovém komatu ̶časná detekce ischémie u pacientů po subarachnoidálním krvácení ̶prognostický význam ̶hodnocení dat je obtížné, zatíženo artefakty Adobe Systems EEG vzorec burst-suppression ̶ Adobe Systems Bispektrální index (BIS) ̶forma EEG monitoringu hloubky sedace a anestezie ̶výsledkem zpracování signálu je bezrozměrné číslo na stupnici od 0-100 ̶100 plné vědomí ̶80-65 sedace ̶65-40 střední až hluboká anestezie ̶pod 40 koma Klinika (ústav) Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 76 Adobe Systems Doporučované cílové hodnoty vybraných parametrů neuromonitorování ̶ICP < 20 mm Hg ̶CPP > 60 mm Hg (děti nad 50 mm Hg) ̶PbrO2 > 20 mm Hg ̶PbrCO2 < 60 mm Hg ̶pHbr > 7,0 ̶FV 55 ± 12 cm/s ̶SvjO2 55-75% Pařízková R. Neuromonitorování nemocných s kraniotraumaty. Anesteziologie a intenzivní medicína 1/2008; 32-36 Adobe Systems Léčba ̶cílem je co nejčasnější stabilizace! (normoxémie, normokapnie, oběh: cílový MAP/CPP, pH, Hb, osmol…) ̶principem je adekvátní monitorace a zpětná vazba = reakce k dosažení definovaných cílů! ̶kauzální léčba (trombolýza, trombektomie, coilling, clipping, odsátí hematomu) ̶ Adobe Systems Konzervativní, „neinvazivní“ léčba ̶režimová opatření ̶analgosedace a svalová relaxace ̶osmoterapie ̶zajištění DC, UPV ̶volumoterapie, katecholaminy ̶vnitřní prostředí ̶výživa, VCHGD ̶euglykémie ̶prevence TEN ̶neuroprotekce? Adobe Systems Režimová opatření ̶elevace hlavy a trupu 30-40° ̶poloha hlavy ve středním postavení ̶vyvarovat se kompresi krku – utažená páska TS kanyly, krční límec ̶vyvarovat se hypertermii – chlazení do normotermie nebo hypotermie (adhezivní a neadhezivní chladící přikrývky, nitrožilní chlazení, antipyretika) ̶péče o vyprázdňování ̶vyvarovat se neindikovaným manipulacím, zejm. odsávání z DC Adobe Systems Analgosedace a svalová relaxace ̶nedílná součást léčby nitrolební hypertenze (potlačení faktorů vedoucích ke vzestupu ICP – bolest, hypertenze, třes, neklid, agitace) •opiáty •propofol •benzodiazepiny •alfa-2 agonisté (klonidin, dexmedetomidin) •tiopental -monitorovaná hloubka sedace - BIS -riziko tachyfylaxe -syndrom z odnětí (th neuroleptika, alfa-2 agonisté) Adobe Systems manitol Osmoterapie 10% NaCl ̶efektivní u vazogenního i cytotoxického edému mozku ̶indikován při zvýšeném ICP nebo u závažné suspekci u nemonitorovaného pacienta ̶0,25-1 g/kg (20% manitol 125-250 ml / 10 min) ̶lze opakovat po 4-6 hod ̶monitorace Na, Cl, K, Mg, P, osmol. ̶riziko tubulárního poškození při osmol. nad 320 mosmol/L ̶intenzivní léčba 1.-5. den, vysazuje se postupně pro riziko rebound fenoménu (zejm. u ischemického edému) ̶vyvarovat se hypovolémii ̶dávka 10% NaCl 30-50ml / 10 min nebo kont. s cílovou natrémií 145-150mmol/l ̶lze opakovat po 4-6 hod ̶opakované podávání vede k hyperchloremické MAC – korekce NaHCO3 ̶ 50% Na-lacticum? eliminuje riziko poškození ledvin a hyperchlorémie Adobe Systems Glukokortikoidy - dexametazon ̶pouze pro zmírnění perifokálního edému u mozkových tumorů ̶4-8 mg á 6 hod ̶NÚ: hyperglykémie, vředová choroba GD, imunosuprese, zhoršení hojení ran Adobe Systems Dýchací cesty a umělá plicní ventilace ̶zajištění dostatečné oxygenace a ventilace ̶hypoxie a hypoventilace vedou ke vzestupům ICP ̶ochrana dýchacích cest zamezením vzniku aspirace do DC ̶nadbytečné odsávání z DC, interference s UPV zvyšují ICP ̶časná tracheostomie – lepší tolerance ̶hyperventilace jako rescue metoda léčby ICH (hyperventilace...vazokonstrikce...snížený obsah krve v mozku...pokles ICP) Adobe Systems Oběh ̶hypoperfúze zvyšuje riziko sekundárního poškození ̶luxusní, nadbytečná perfúze naopak zhoršuje edém ̶riziková je jak hyper- tak hypovolémie ̶podpora oběhu vazopresory a inotropiky k dosažení adekvátního CPP ̶monitoring laktátu Adobe Systems Vnitřní prostředí ̶hypokalémie – v důsledku osmoterapie ̶hypernatrémie, hyperosmolalita – v důsledku osmoterapie nebo při diabetes insipidus ̶hyponatrémie, hypoosmolalita – zvýšené ztráty Na (CSWS – cerebral salt wasting syndrome), zvýšená retence vody (SIADH – syndrom neadekvátní produkce ADH) ̶hyperglykémie – stres ̶hypofosfatémie – přesuny do buněk při akutní stresové reakci, v pozdějším období při realimentaci Adobe Systems Výživa a profylaxe stresového vředu ̶energetická potřeba je zvýšená ̶malnutrice vede k úbytku hmotnosti, svalové hmoty, imunosupresi, riziku zánětlivých komplikací ̶nadměrný přísun cukrů vede ke zvýšené produkci CO2...hyperkapnie...respirační acidóza...zhoršení edému ̶preferována enterální výživa cestou nazo (oro) gastrické sondy ̶PPI Adobe Systems -odstranění tlakově se uplatňujících procesů -zástava krvácení -dekompresní kraniektomie -zevní komorová drenáž -subarachnoideální spinální drenáž -trombektomie -clipping -coilling Chirurgická, „invazivní“ Adobe Systems Neuroprotekce ̶ Nejefektivnější je PREVENCE! ̶ Adobe Systems Klinika (ústav) Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 90 Děkuji za pozornost