Nutriční terapie v intenzivní péči MUDr. Iveta Zimová KARIM FN Brno LF MU Brno OBSAH : ü üKlinická výživa üMalnutrice, etiologie, typy, diagnostika üCíl a algoritmus nutriční podpory üVýběr výživy üStanovení aktuální energetické potřeby ü ü ¢ üParenterální výživa üCukry üTuky üAminokyseliny üEnterální výživa üSouhrn nutričních zásad ü KLINICKÁ VÝŽIVA Klinická výživa je interdisciplinární obor, kdy nutriční intervence vytváří optimální podmínky pro vlastní obranné mechanizmy, autoregulaci a ve svých důsledcích i prostředí pro úspěch cílené léčby. ¢Základním cílem umělé výživy je ¢zajistit přívod živin a tekutin ¢těm skupinám nemocných, kteří ¢nemohou, nechtějí nebo nesmějí ¢přijímat běžnou stravu v aktuálně ¢nutném množství i složení ¢obvyklou cestou. MALNUTRICE üznačný podíl hospitalizovaných pacientů je malnutriční ü3% pacientů v nemocnici vyžaduje nutriční intervenci (1000 lůžek - 30 pacientů trpí těžkou malnutricí) üje vztah mezi malnutricí a zvýšenou morbiditou a mortalitou ü TYPY MALNUTRICE ¢ ¢Marantický typ (marasmus) ¢ dlouhodobé hladovění ¢ ¢ Kwashiorkor ¢ stresový metabolizmus MARANTICKÝ TYP (marasmus) ¢ ü dlouhodobé hladovění ü metabolizmus glukózy stoupá ü metabolizmus tuků stoupá ü metabolizmus proteinů klesá ¢ KLASIFIKACE MALNUTRICE PODLE ZÁVAŽNOSTI üKlinicky nevýznamná: êhmotnosti o méně než 10%, bez větších somatických a funkčních změn ¢ üStředně závažná: êhmotnosti kolem 10%, nepokračující, lehká deplece podkožního tuku, bez funkčních projevů ü üTěžká malnutrice: êhmotnosti přes 10%, pokračující, deplece podkožního tuku a svalů, funkční alterace (kašel, stisk ruky, hojení ran) ¢ ¢ DIAGNOSTIKA STUPNĚ MALNUTRICE lehký střední těžký albumin g/l 30-35 30-25 pod 25 transferin g/l 2,0-1,8 1,8-1,6 pod 1,6 kožní řasa M 10,2 mm 8,8 mm 7,5 mm tricepsu Ž 13,2 mm 11,6 mm 9,9 mm odpady N v moči/24 hod pod 8g 8-15 g nad 15 g Kreatinin/s v normě ↓+ ↓ +++ /moč ↑ + ↑ +++ ↓ ++ INDIKACE NUTRIČNÍ PODPORY ü üproteino - energetická malnutrice ¢ (pokles hmotnosti o více než 10%, ¢ pacient hladoví déle než 5 dnů) üpředoperační příprava a pooperační péče üonemocnění GIT (pankreatitida, Morbus Crohn, colitis ulcerosa, píštěle GIT atd) ü INDIKACE NUTRIČNÍ PODPORY üneurologické indikace (myastenia gravis, cerebrovaskulární onemocnění) ünádorová kachexie üaktinoterapie, chemoterapie ügeriatričtí pacienti ü DLOUHODOBÁ DOMÁCÍ PARENTERÁLNÍ A ENTERÁLNÍ VÝŽIVA üIdiopatické střevní záněty üSyndrom krátkého střeva üPoresekční stavy na GIT üChronická pankreatitida üHepatobiliární nemoci KWASHIORKOR ¢ ¢ ü stresový katabolizmus ü metabolizmus glukózy klesá ü metabolizmus tuků klesá ü metabolizmus proteinů stoupá ¢ především VLI ¢ ESPEN Guideline on Clinical Nutrition in the Intensive Care Unit 2018 SingerP,etal.,ESPENguidelineonclinicalnutritionintheintensivecareunit,ClinicalNutrition(2018),https :// doi.org/10.1016/j.clnu.2018.08.037 Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.) Journal of Parenteral and Enteral Nutrition Volume 40 Number 2 February 2016 159–211 c 2016 American Society for Parenteral and Enteral Nutrition and Society of Critical Care Medicine DOI: 10.1177/0148607115621863 jpen.sagepub.com hosted at online.sagepub.com ¢Akutní fáze – časná perioda je doprovázena metabolickou instabilitou a katabolizmem a pozdní perioda se vyznačuje signifikantní svalovou deplecí a stabilizací metabolických poruch ¢V postakutní fázi nastává buď rekonvalescence a rehabilitace nebo perzistující katabolický stav s protrahovanou hospitalizací. ¢ ¢ Protein Energie upraveno podle: Wischmeyer,Critical Care 2013, 17(Suppl 1):S7 ZMĚNY METABOLIZMU VE STRESU ü üaktivace osy hypothalamus – hypofýza -nadledviny üzvýšení hladiny korizolu, katecholaminů, glukagonu üinzulinorezistence üstimulace glykogenolýzy a glukoneogenézy üzvýšení metabolizmu bílkovin üproteolýza s úbytkem svalové hmoty üzvýšené ztráty N 40 g/den a více ü ¢ ¢ ¢ ¢Na rozdíl od metabolických změn ¢při hladovění, v kritickém stavu ¢se energetickým substrátem ¢stávají tělu vlastní struktury, ¢v důsledku typicky stresem ¢změněného hormonálního profilu. ¢ ¢Bez dostatečného přívodu živin by ¢u pacientů v kritickém stavu ¢nastala prudce progredující ¢deplece svalové hmoty, co by ve ¢značné míře ovlivnilo celkovou ¢prognózu, četnost komplikací a v ¢konečném důsledku i přežití. ¢ ¢Prospektivní randomizované klinické ¢studie hodnotící krátkodobý i dlouhodobý ¢léčebný výsledek , dokládají příznivý efekt ¢nutriční podpory na snížení morbidity, ¢četnosti infekčních komplikací, mortality, ¢délky hospitalizace na JIP i celkově ¢v nemocnici a také ekonomický přínos. ¢ üstanovení nutričního rizika při přijetí na JIP, ükalkulace energetické a proteinové potřeby - stanovení nutričního cíle üzahájení EV 24-48 hod. od rozvoje kritického stavu, üdosažení nutričního cíle v prvním týdnu hospitalizace na JIP üprevence a redukce rizika aspirace, ovlivnění tolerance EV üimplementace protokolu EV üčasný start PV u pacientů s vysokým nutričním rizikem pokud je EV kontraindikovaná nebo není dostatečná } ALGORITMUS NUTRIČNÍ TERAPIE V IP ¢ } NRS – Nutritional Risk Score ev. NUTRIC score ¢ by mělo být stanoveno u každého pacienta ¢ přijímaného na JIP ¢ (oba tyto skórovací systémy byly vybrány na ¢ základě retrospektivních analýz RCT) } NRS > 3 nutriční riziko } NUTRIC > 5 ( NUTRIC s IL6 >6) vysoké ¢ nutriční riziko } STANOVENÍ NUTRIČNÍHO STAVU, IDENTIFIKACE NUTRIČNÍHO RIZIKA A.S.P.E.N. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient ¢ ¢ NRS - NUTRITIONAL RISK SCORE http://image.slidesharecdn.com/091110kondrupihfrio-100205161652-phpapp01/95/091110-kondrup-ihf-rio- 15-728.jpg?cb=1265386667 NUTRIC SCORE ütradiční markery nutričního stavu jako je – albumin prealbumin, transferin, retinol-binding protein, stejně tak i antropometrické měření nemají u kriticky nemocného pacienta v hodnocení nutričního stavu dostatečnou validitu ü ¢Budoucnost: üUZ měření svalové hmoty a sledování změn svaloviny pacienta na JIP je novou vyvíjející se metodou - jednoduchá, dostupná üCT vyšetření – kvantifikace svalové a tukové hmoty ¢ ü STANOVENÍ AKTUÁLNÍ ENERGETICKÉ POTŘEBY ¢Výpočet bazální potřeby ¢ dle HARRIS - BENEDICT rovnice ¢ Muži ¢BMR = 66 + (13,7xBW) + (5xH) - (6,8xA) ¢ ¢ Ženy ¢BMR= 665 + (9,6xBW) + (1,8xH)-(4,7xA) ¢ ¢ ¢ BW = hmotnost H = výška v cm A =věk STANOVENÍ AKTUÁLNÍ ENERGETICKÉ POTŘEBY ¢ üIdeálně nepřímá kalorimetrie ü ¢ ¢Metabolické studie indirektní kalorimetrií u pacientů ¢v intenzivní péči stanovily, že průměrná kalorická ¢potřeba pacienta v prvním týdnu kritického stavu ¢dosahuje 20 - 25 kcal (84 – 105 kJ)/kg NBW/den. ¢Po zlepšení klinického stavu pacienta je plně ¢indikováno navýšení energetického přívodu na ¢30-35 kcal (126 -147kJ)/kg NBW/den ¢( Zanello 2006). ¢ STANOVENÍ AKTUÁLNÍ ENERGETICKÉ POTŘEBY ¢ESPEN: ¢ BMI do 30 20 - 25 kcal/kg/den ¢ BMI nad 30 20 – 25 kcal/ AdjustedBW/den ¢ ¢ ¢ASPEN: ¢ BMI do 30 25 - 30 kcal/ kg AcBW/den ¢ BMI 30 - 50 11 – 14 kcal/kg AcBW/den ¢ BMI nad 50 20 – 25 kcal/kg IBW /den ¢ ¢Pokud použijeme k stanovení energetického výdeje ¢prediktivní rovnici, tak v prvním týdnu hospitalizace na ¢JIP je preferovaná hypokalorická nutrice (pod 70% ¢stanoveného energetického cíle) ¢ ¢ ¢ ¢ } ¢ESPEN - u pacientů kriticky nemocných je doporučena ¢ dávka proteinů 1,3 g/kg NBW/den ¢ }u pacientů popálených a polytraumatizovaných dokonce ještě vyšší }monitorování N- bilance není pro stanovení potřeby proteinů u kriticky nemocných validní, stejně tak i sledování sérových proteinů (albumin, prealbumin, transferin atd) ¢ } STANOVENÍ ADEKVÁTNÍ DODÁVKY PROTEINŮ NUTRIČNÍ SUBSTRÁTY ¢cukry, proteiny, tuky, vitamíny, stopové ¢prvky slouží jako: ¢ ¢ ü zdroj energie ü stavební komponenty ü signální a regulační látky (omega 3, 6) ü mají farmakologický efekt - podávají se ve ¢ farmakologických dávkách (arginin, glutamin, ¢ taurin, selén) ¢ ¢ ¢ ¢ ¢ ¢Nutriční podpora u kriticky nemocného ¢pacienta se zahajuje ihned po zvládnutí ¢šoku , t.j. po dosažení hemodynamické ¢stability -adekvátní perfuzní tlak -MAP ≥60 mm Hg. -stabilní dávky vasopresorické podpory -stabilní nebo klesající laktát a ustupující metabolická acidóza TIMING NUTRIČNÍ PODPORY ü üpři intaktním GIT je metodou volby enterální výživa ü üv případě, že je u kriticky nemocného ¢ časná enterální výživa kontraindikována ¢ a nelze očekávat obnovení adekvátního ¢ perorálního příjmu do 4-5 dnů je ¢ indikována totální parenterální výživa ü ¢ VÝBĚR VÝŽIVY ¢ ¢ ¢ PARENTERÁLNÍ VÝŽIVA üu pacientů s vysokým nutričním rizikem ¢ ( NRS 2002 ≥5 nebo NUTRIC score ≥5) ¢ nebo u pacientů s těžkou malnutricí a s ¢ kontraindikací EV je doporučeno nasazení ¢ PV hned jakmile to stav pacienta umožňuje ¢ ( 48-72 hod od přijmu) ü üu pacientů kriticky nemocných, bez ohledu na jejich nutriční riziko, u kterých není možné EV po 7-10 dnech (ASPEN) po 4-5 dnech ( ESPEN) dosáhnout >60% energetické a proteinové potřeby, se doporučuje použití doplňkové PV ü KDY POUŽÍT PARENTERÁLNÍ VÝŽIVU V IP üenergetickým substrátem volby u parenterální výživy je glukóza. ¢ ütolerance glukózy u kriticky nemocného pacienta je nízká ¢ 2 – 3 g/kg NBW /den ¢ üpravidelné kontroly hladiny glykémie, vzhledem k možným prudkým změnám glukózového metabolizmu u kriticky nemocného pacienta ücílová hladina glykémie v rozmezí 6-10 mmol/l - korekce inzulinem kontinuálně ¢ ü CUKRY ü ve stresovém katabolizmu je špatná ¢ utilizace vlastní tuková tkáně ü indikace tukových emulzí ve výživě kriticky ¢ nemocných ü vysoce stabilní, čisté a standardizované ¢ tukové emulze s minimálními vedlejšími ¢ účinky ü vysoký energetický obsah ü isoosmolální (lze je podávat do periferní žíly) ¢ ¢ ESPEN 1 – 1,5 g/kg NBW/den ¢ ¢ ¢ ü ¢ TUKY TUKY ü ünenahraditelný zdroj esenciálních MK ü ütukové emulze obsahující kombinaci ¢ MK s dlouhým a středně dlouhým ¢ řetězcem (LCT/MCT emulze) ¢ jsou snadněji oxidovatelné ¢ üMCT se lépe hydrolyzují, nejsou ¢ prekurzory prostaglandinů, indukují ¢ ketogenézu a snižují katabolizmus ¢ proteinů ¢ ¢ ¢ TUKY ¢ Metabolity omega 3 MK zlepšují celulární, protinádorovou a protiinfekční imunitu a mají vasodilatační a antiagregační účinky. ¢ ¢ V poslední době se užívají tukové emulze ve kterých poměr omega3 a omega6 je ve prospěch omega3 MK a MCT. ¢ SMOFLIPID® NOVÁ GENERACE TUKOVÝCH EMULZÍ ¢ ¢ ü üUnikátní kombinace esenciálních MK, MCT, — MUFA, ω-3 MK üOptimální poměr ω-6/ω-3 MK üImunomodulační a protizánětlivé účinky ü ¢ ¢ 30 % sojový olej (esenciální MK) ¢ 30 % kokosový olej (MCT) ¢ 25 % olivový olej (MUFA) ¢ 15 % rybí olej (ω-3 MK – EPA, DHA) ¢ ¢ Papavasillis CH. Use of medium-chain triacylglycerols in parenteral nutrition of children. Nutrition 2000;16:460-1 PROTEINY ¢ ¢Aminokyseliny v kritickém stavu slouží jako energetický zdroj ¢ ¢ ¢ ¢ ¢ ¢Výběr roztoků AK s konvenčním ¢spektrem, výjimkou jsou pacienti se ¢zjevnými změnami v plasmatickém ¢aminogramu, při těžké dysfunkci ¢jater s encefalopatií ¢ ¢1,2 – 2 g AK / kg NBW/den ¢= 0,2 – 0,3 g N / kg NBW/den ¢ ¢ESPEN: ¢Stopové prvky a vitamíny mají v organizmu četné funkce. Jsou esenciální pro metabolizmus uhlohydrátů, proteinů i lipidů, v imunitní a antioxidativní ochraně, jsou důležité pro endokrinní funkce a pro DNA syntézu, genovou reparaci a buněčnou signalizaci. Pv PV by měly být podávány denně Pnení doporučeno podávání antioxidancií ve vysokých dávkách - Cu, Se, Zn, C, E vit (pouze při prokázaném deficitu) P P P VITAMINY A STOPOVÉ PRVKY ¢ESPEN: üje doporučena suplementace vit. D3 při jeho nízké hladině üu kriticky nemocných s nízkou hladinou vit. D může být podána vysoká dávka vitaminu D3 500000 UI jako single dávka v průběhu prvního týdne po přijetí pac. na JIP üDeficit vit. D u kriticky nemocných je spojen s vyšší mortalitou, délkou hospitalizace, vyšším výskytem sepse a delší UPV. ¢ - ¢ ¢Kombinace Soluvit + Vitalipid ¢ -celé spektrum vitamínů včetně vit. K - ¢ ¢Nutryelt, Addamel , Tracutil - VITAMÍNY A STOPOVÉ PRVKY ümulti bottle systém ü üfiremní A-I-O vaky ¢ dvoukomorové vaky ¢ glukóza + aminokyseliny ¢ ¢ tříkomorové vaky ¢ glukóza + aminokyseliny + tuky ¢ üA-I-O z lékárny PARENTERÁLNÍ VÝŽIVA ü ü ü upřednostňujeme aplikaci ¢ formou A-I-O do CVK ü üústavní lékárna připravuje 15 druhů standardních A-I-O vaků , ürežimy nabízí postupně se zvyšující obsah energie s různým poměrem glukózy a tuku, jako hlavních zdrojů energie ürežimy I-VII mají variantu do periferní žíly üje možné připravit i vaky individuálního složení – změna poměru glukózy a tuku, koncentrované s minimálním objemem nebo vaky bez elektrolytů, atd. ü ¢ A-I-O VAKY AiO verze 6.0/2007 FN Brno Tab.1. Standardní režimy I-XV I II III IV V VI VII VIII IX X XI XII XIII XIV XV 5,2/50 6,3/50 6,5/63 6,5/75 7,1/75 7,3/75 7,7/88 8,6/88 8,4/100 8,8/100 9,8/100 10,7/100 10,0/125 11,0/125 12,4/150 Energie kJ 5225 6270 6490 6480 7100 7300 7740 8570 8360 8780 9800 10660 10030 11080 12440 kcal 1250 1500 1550 1550 1700 1750 1850 2050 2000 2100 2350 2550 2400 2650 2975 Aminokyseliny g 50 50 63 75 75 75 88 88 100 100 100 100 125 125 150 Dusík g 8 8 10 12 12 12 14 14 16 16 16 16 20 20 24 Glukóza g 200 200 200 250 225 300 250 300 275 300 300 350 350 350 400 energ 64% 53% 52% 65% 53% 69% 54% 58% 55% 57% 51% 55% 58% 53% 54% Tuk g 25 50 50 25 50 25 50 50 50 50 75 75 50 75 75 energ 20% 33% 32% 16% 29% 14% 27% 24% 25% 24% 32% 29% 21% 28% 25% np-kJ/1gN 550:1 680:1 540:1 440:1 490:1 505:1 450:1 510:1 420:1 440:1 510:1 560:1 400:1 450:1 410:1 np-kcal/1gN 130:1 160:1 130:1 105:1 115:1 120:1 105:1 120:1 100:1 105:1 120:1 135:1 95:1 110:1 98:1 Neonutrin 15% ml 0 0 0 500 500 500 500 500 0 0 0 0 500 500 1000 Neonutrin 10% ml 500 500 625 0 0 0 125 125 1000 1000 1000 1000 500 500 0 Glukóza 40% ml 500 500 500 500 500 750 500 750 500 750 750 750 750 750 1000 Glukóza 10% ml 0 0 0 500 250 0 500 0 750 0 0 500 500 500 0 SMOF lipid 20% ml 125 250 250 125 250 125 250 250 250 250 375 375 250 375 375 Objem minerálů ml 110 110 110 170 170 165 170 170 170 225 225 225 225 225 280 Objem ml 1235 1360 1485 1795 1670 1540 2045 1795 2670 2225 2350 2850 2725 2850 2655 Osmolarita mosm/l 1490 1390 1360 1390 1435 1795 1300 1640 1110 1420 1360 1220 1350 1310 1500 Orient. cena s DPH Kč 705 710 900 850 800 690 1040 1065 1010 1030 1020 1120 1140 1115 1210 ü ü üAminomix 1 Novum 1500ml /1500 kcal ¢ 2000 ml /2000 kcal, üAminomix 2 Novum 1500ml /1020 kcal , ¢ 2000 ml / 1360kcal, üClinimix N9G20E 1500ml/765 kcal , ¢ 2000ml/1020 kcal , üNutriflex peri 2000ml /960 kcal, ¢ ¢ ¢ ¢ FIREMNÍ VAKY (DVOUKOMOROVÉ) ¢ ü vhodné u pacientů ve vysoce stresovém ¢ metabolizmu s cílem snížit endogenní ¢ katabolizmus luxusní dodávkou AK ¢ üurčené pro krátkodobé použití nebo v kombinaci s enterální výživou ¢ ¢ Smofkabiven 1477 ml/1600 kcal , ¢ 1970 ml/2200 kcal , 1gN : 108 np-kcal ¢ obsahuje SMOF lipid - kombinace ¢ esenciálních MK, MCT, MUFA, optimální ¢ poměr ω-6/ω-3 MK — imunomodulační a protizánětlivé účinky ¢ ¢Smofkabiven peripheral 1448 ml /1000 kcal, ¢ 1904 ml/1300 kcal, 1gN : 108 np-kcal ¢ obsahuje SMOF lipid, ¢ FIREMNÍ VAKY (TŘÍKOMOROVÉ) FIREMNÍ VAKY (TŘÍKOMOROVÉ) ¢SmofKabiven extra Nitrogen üJedinečná kombinace vysokého obsahu bílkovin a sníženého množství energie üSložení odpovídá požadavkům ASPEN, ESPEN na nutriční intervenci v akutní fázi kriticky nemocných pacientů üB: 1,5 g/kg/den , E: 20 kcal/kg/den üSnížený obsah glukózy a tuků ¢ FIREMNÍ VAKY (TŘÍKOMOROVÉ) ¢ ¢ ¢Nutriflex Omega plus 1250 ml/1265 kcal, ¢1875 ml/1900 kcal 1gN :158 np- kcal ¢ -tuková složka Lipoplus – kombinace sojového oleje, MCT a rybího tuku -vyšší podíl EPA a DHA v rybím tuku ve srovnání se SMOF lipidem -přítomnost kyseliny glutámové -stabilizovaný metabolizmus - ¢ ¢ ¢ ¢ ¢FIREMNÍ VAKY (tříkomorové) ¢ ¢Nutriflex Omega special 1250 ml / 1475 kcal ¢1875 ml / 2215 kcal 1gN/ 119 np- kcal ¢ -tuková složka Lipoplus - kombinace sojového oleje, MCT a rybího tuku -vyšší podíl EPA a DHA v rybím tuku ve srovnání se SMOF lipidem -vyšší obsah kys. glutámové -vhodný pro středně těžký katabolizmus - - ¢ ¢ ¢ ¢ PARENTERÁLNÍ VÝŽIVA ü üvýhodou je aplikace A-I-O üje nefyziologická, obchází první průtok živin játry, üdochází při ní k rychlé atrofii střevní sliznice üje rizikovější, technicky obtížnější, ¢ PARENTERÁLNÍ VÝŽIVA ü üvětšinou je nutná kanylace velkých cév, üriziko infekčních a trombotických komplikací üje výrazně dražší než výživa enterální ü ¢ ¢ PARENTERÁLNÍ VÝŽIVA ü üv některých případech lze podávat parenterální výživu i do periferní žíly (osmolalita max. 800 mosm/l) üpro pacienta mnohem bezpečnější, üdříve však vznikají zánětlivé komplikace (flebitidy) ¢ Výhody A-I-O ürovnoměrný přívod všech živin v čase ü1infúzní set, 1 infúzní pumpa, méně infúzních spojek, jednoduchost üsnížení nároků na práci sester ünižší riziko mikrobiální kontaminace üsnížení finančních nákladů ¢ Výhody A-I-O ü üpříprava v nemocniční lékárně üdodržení aseptických podmínek ükontrola kompatibility roztoků üperiodická bakteriologická kontrola ümožnost individualizované výživy ¢ ¢ ¢Enterální výživa ENTERÁLNÍ VÝŽIVA ürenesance enterální výživy üpo 7 dnech nedostatečného p.o. příjmu ¢ nastává poškození GIT včetně střevního ¢ lymfatického systému (GALT) s následnou poruchou funkční integrity střevního traktu ütakto alterovaný GIT se stává zdrojem ¢ proinflamatorních procesů üu kriticky nemocných pacientů je tato doba ještě kratší VÝHODY ENTERÁLNÍ VÝŽIVY ü lepší utilizace nutrientů ü zachování struktury a funkce střeva ¢ se snížením bakteriální translokace üstimulační účinky na motilitu GIT üprodukce mediátorů v GIT - adenosin, ¢ NO - dilatace mesenterického řečiště ¢ (splanchnická hypoperfuze se podílí ¢ na patogenezi MOF) ü ü ü ü VÝHODY ENTERÁLNÍ VÝŽIVY üpodporuje normální střevní mikroflóru a trvalou sekreci střevního IgA üsnižuje riziko rozvoje cholestázy a jaterní steatózy üje méně nákladná üvčasné nasazení enterální nutriční podpory je úzce spjaté s nižším výskytem infekčních komplikací a s lepším celkovým léčebným výsledkem u kriticky nemocných ¢ üpřed zahájením EV zhodnotit funkci GIT, nicméně pro start EV není podmínkou auskultačně přítomna peristaltika üu většiny kriticky nemocných pacientů je akceptovatelné zahájit EV do žaludku ENTERÁLNÍ VÝŽIVA ENTERÁLNÍ VÝŽIVA üESPEN: v časné fázi akutního onemocnění je doporučena hypokalorická výživa (nepřekročit 70% cíle), energetický a proteinový cíl by mněl být dosažen v průběhu 3-7 dnů. üu většiny kriticky nemocných pacientů je ¢ akceptovatelné zahájit EV do žaludku üESPEN: doporučuje zvolit spíše kontinuální než bolusovou EV ¢ ENTERÁLNÍ VÝŽIVA Pu pacientů s vysokým rizikem aspirace se doporučuje podpořit motilitu GIT podáním prokinetik Pu pacientů s vysokým rizikem aspirace je doporučeno podávání výživy postpyloricky Ppři intoleranci EV GS přes podávání prokinetické terapie je indikováno postpylorické podání EV ¢ KONTRAINDIKACE ü náhlé příhody břišní, krvácení do GIT ü střevní obstrukce ü profuzní zvracení, těžké průjmy ü paralytický ileus ü těsné stenózy trávicího ústrojí, ü toxické megakolon, ü relativní: těžká pankreatitis, GIT ¢ píštěle, ischemie GIT ¢ ü üpředpoklad krátkodobé výživy (méně ¢ než 3–6 týdnů) – aplikace sondou ¢ nasogastrickou nebo nasojejunální ü üpředpoklad dlouhodobé výživy ¢ vyžaduje chirurgickou jejunostomii ¢ nebo perkutánní gastrostomii ¢ ¢ ¢ ¢ üje doporučeno zavedení a používání protokolu EV ¢ üje doporučen „volume – based“ protokol EV ¢ (stanovený cíl EV v ml/den místo hodinové ¢ rychlosti EV) ¢ ü „ top-down “ protokol (užívá současně více ¢ různých strategií k podpoře tolerance EV - ¢ „volume – based“ strategie v kombinaci s ¢ prokinetiky + iniciálně postpylorická výživa ¢ ¢ ¢Protokol definuje cíl EV, rychlost infuse, speciální ordinace - ¢měření GRV, frekvence proplachů, podmínky a problémy při ¢kterých by měla být EV upravena či zastavena. ü PROTOKOL EV PROTOKOL ENTERÁLNÍ VÝŽIVY ü üčasná enterální výživa - hned po hemodynamické stabilizaci (pokud nejsou KI jejího podání) ünutriční přípravek se podává kontinuálně pomocí peristaltické pumpy do žaludku nebo do proximálního jejuna üpočáteční rychlost podání enterální výživy je ¢ 10-20 ml/h ü rychlost se zvyšuje při její toleranci üv případě gastrické výživy je doporučeno dodržovat ve výživě noční pauzu ü ü ü ¢ ¢ PROTOKOL ENTERÁLNÍ VÝŽIVY ¢ ürezidua v žaludku se kontrolují každé 4 hodiny üpři žaludečním obsahu do 200 - 400 ml pokračujeme nezměněnou, eventuálně postupně se zvyšující dávkou výživy üpři žaludečním obsahu nad 500 ml snižujeme rychlost podání výživy o 50% üpokud je návrat ze sondy více než 500 ml podávání nutrice se zastaví a sonda se ponechá na odvod minimálně na 4 hod ¢ ¢ PROTOKOL ENTERÁLNÍ VÝŽIVY ü üpři intoleranci gastrického podání nutrice ¢ se zavádí endoskopicky nasojejunální sonda a výživa se podává kontinuálně pomocí peristaltické pumpy do jejuna üpočáteční rychlost podání je 10-20 ml/h s postupným zvyšováním rychlosti dle klinického stavu pacienta. ügastrická sonda se ponechá dočasně na odvod a pokud je odpad ze sondy < 500 ml/24 hod., se výživa NGS opět zahájí výše uvedeným způsobem ¢ ü ¢ ¢ DRUHY ENTERÁLNÍCH VÝŽIV ¢ ¢Polymerní ü směs celých proteinů, polysacharidů, ¢ triglyceridů ü vyvážený vzájemný poměr všech živin, ¢ vitamínů, stopových prvků ü nízká viskozita stravy ü zachovaná resorpční schopnost GIT ¢ ¢ ¢ ¢ DRUHY ENTERÁLNÍCH VÝŽIV ¢ ¢Oligomerní ü üoligopeptidy, oligosacharidy, dextriny, ¢ esencilání MK, MCT, ünízká viskozita a osmolarita üu pacientů se zhoršenou trávící a ¢ resorbční funkcí GIT ¢ ¢ ¢ ¢ ¢ ¢ DRUHY ENTERÁLNÍCH VÝŽIV ¢ ¢Elementární üDipeptidy a tripeptidy s glycínem, mono- a disacharidy, frakcionovaný kokosový olej üvysoká osmolarita übezzbytková üu zánětlivých onemocnění střev ¢ ü ü Standardní roztoky s nebo bez vlákniny üpolymerní, nutričně definované enterální výživy üobsahují 1kcal/ml nebo 1,5 kcal/ml üenergetické zastoupení : 16-20% bílkoviny, ¢ 25-30% tuky a 50-54 % cukry üvětšina přípravků pokrývá běžné potřeby ¢ elektrolytů, vitamínů a stopových prvků üvhodné k enterální výživě u pacientů s dobrým ¢ výchozím nutričním stavem, üpoměr 1gN : 130 – 140 np - kcal vhodný pro ¢ anabolický metabolizmus ¢ Nutrison standard, Fresubin original, Isosource standardNutrison Energy MF, Fresubin Energy , Isosource Energy Fibre … ¢ ¢ ¢ ¢ ¢ üzlepšuje bariérovou funkci střeva üupravuje střevní mikroflóru üupravuje konzistenci stolice üupravuje funkci tenkého střeva üje fermentovaná střevními bakteriemi v tlustém střevě, produktem této fermentace jsou SCFA, které jsou důležitým energetickým substrátem pro buňky tlustého střeva ü ¢Fresubin original fibre, Isosource fibre, Nutrison multifibre Vláknina VLÁKNINA Pu kriticky nemocných se nedoporučuje rutinní použití EV s vlákninou s cílem ovlivnění motility GIT a prevence průjmů Pzvážit použití EV s obsahem smíšené vlákniny u pacientů s přetrvávajícím průjmem Pvyhnout se užití jak rozpustné tak nerozpustné vlákniny u pacientů s vysokým rizikem ischemie střev a u závažné poruchy motility GIT ¢ üobsah B 65-100g /l - dávka proteinu potřebná v akutním stavu (min. 80% proteinového cíle) üobsah E 1200-1500kcal/l ® adekvátní dávka energie potřebná k utilizaci proteinu (min. 50- ¢ 60% kalorického cíle) üstresový poměr E/N = 75-125 (50-100) :1gN ürozdíl může být v poměru komponent výživy koncipované s rozdílnými cíli (MCT, w3-MK, antioxidanty, poměr solubilní/nesolubilní vláknina, … ügastrické i jejunální podání možné (kasein x syrovátka) } EV „INTENSIVE“ , „HIGH PROTEIN /ENERGY“ HIGH PROTEIN (+ENERGY) (+FIBRE) Nutrison Protein Plus Multifibre Nutricomp Energy HP (Fibre) Fresubin 2kcal HP (Fibre) Novasource GI Advance Jevity Plus HP balení (ml) 500 500/1000 500 500 500 v 1000ml POLYMER POLYMER POLYMER POLYMER POLYMER E (kcal) 1280 1560 2000 1550 1310 B (g) 63 75 100 96 82 S (g 141 188 167 175 142 T (g) 49 50 100 47 43 vláknina 15 (20) (15) 22 5 kcal E/g N 127(95):1 130(105):1 125(100):1 101(76):1 100(75):1 zdroj: NT FN Brno INTENSIVE Nutrison Advanced Protison Nutricomp Intensive Peptamen AF Fresubin Intensive Peptamen Intense balení (ml) 500 500 500 500 500 ve 1000ml POLYMER POLYMER OLIGOMER OLIGOMER OLIGOMER E (kcal) 1280 1300 1520 1220 1000 B (g) 75 65 94 100 93 S (g) 154 130 140 129 73 T (g) 37 58 65 32 37 vláknina 15 <0,1g 0 6,4g 0 kcal E/g N 107(89):1 125(100):1 101(84):1 76(51):1 67(42):1 Pu většiny kriticky nemocných pacientů je potřeba proteinů proporcionálně vyšší než potřeba energie – což není možné dosáhnout standardními přípravky enterální výživy, které mají vysoký poměr neproteinové energie k N Pzvážit použití EV s obsahem oligopeptidů u pacientů s přetrvávajícími průjmy a u pacientů s podezřením na malabsorpci Pu kriticky nemocných pacientů se nedoporučuje užití speciálních formulí EV (orgánově specifické – plicní, renální, jaterní, imunomodulační – doporučení ASPEN) ¢ ¢ VÝBĚR TYPU EV Speciální enterální výživy ¢ DM üpolymerní, nutričně definované enterální výživy üvětšina energie je dodána ve formě tuků üpříznivě upravený poměr ω -6 a ω -3 MK üglycidová složka je tvořena především rostlinným škrobem s pomalou a postupnou hydrolýzou a vstřebáváním üpřídavek vlákniny ü ¢ Glucerna Select, Diason, Diben HP, ¢ ü Speciální enterální výživy ¢ Cubison , Reconvan üpolymerní, nutričně definovaná enterální výživa ü1 ml = 1 kcal üvysoký obsah bílkovin a argininu, üReconvan je bohatý na glutamin, ω -3 MK a selén üurčené k nutriční podpoře metabolicky ¢ stabilních pacientů s nehojícími se ¢ ranami a proleženinami SPECIÁLNÍ ENTERÁLNÍ VÝŽIVY ¢Nepro HP üpolymerní, nutričně definovaná enterální výživa ü1,8 kcal/ml ünízký obsah K a Na üpoměr 1g N : 100 np- kcal ü renální selhání ürestrikce tekutin ü ü ü Speciální enterální výživy ¢ Intestamin ü hypokalorická (1 ml = 0,5kcal) ü nutriční podpora enterocytů ü vysoký obsah glutaminu – 6g/100 ml ü antioxidanty- vit. C,E, beta-karoten, Se, Zn, ü SCFA - podpora kolonocytů ü obsahuje vlákninu ü neplní funkci kompletní enterální výživy ü ü denně hodnotit toleranci EV, ü cílem je zabránit neadekvátnímu nutričnímu příjmu üordinace nic p.o., nic do NGS v průběhu diagnostických a terapeutických procedur by se měla minimalizovat - prevence rozvoje ileu a nedostatečné výživy üintolerance EV – zvracení, bolestí břicha, břišní distenze, dyskomfort pacienta, vysoký odpad z NGS, průjem, vymizelá peristaltika ¢ TOLERANCE ENTERÁLNÍ VÝŽIVY } }rutinní monitorace reziduálního gastrického objemu (GRV) u pacientů s EV se nedoporučuje (ASPEN) }pokud se monitoruje reziduální gastrický objem není doporučeno zastavení EV při odpadu <500 ml /6 hod v případě, že nejsou přítomny známky GIT intolerance }zvýšit pozornost při GRV 200- 500 ml /6 hod ¢ ¢ ¢ } REZIDUÁLNÍ GASTRICKÝ OBJEM Pvždy vyloučit organickou příčinu potíží Predukovat/vysadit rizikovou medikaci Ppamatovat na tekutinový management Pdle počtu a tíže symptomů zpomalení EV o 50% (nevysazovat) Pstop EV pouze při KI podávání, jinak zachovat trofickou dávku EV 10-20ml/h, resp. 250-500 ml/d Ppři intoleranci horního GIT: zvážit podávání EV jejunálně (NGS+NJS, biluminální sonda) a přidat prokinetika Ppři intoleranci dolního GIT: vyloučení infekce, symptom. terapie průjmu/zácpy } TERAPIE DYSFUNKCE GIT P metoclopramid 3x10mg i.v. , max. 0,5mg/kg/d P erythromycin 100 – 250 mg 3x denně ¢ (3-7mg/kg/den) P kombinace max. 7 dní P mikronizované pankreat. fermenty (do NGS vysypávat, do NJS rozpustit v bikarbonátu), PCaCO3, ev. probiotika, střevní dekontaminace (rifaximin, metronidazol), … Plactulosa, klysma, manuální vybavení stolice, ev. probiotika, rhb, atd. „ „ „ „ TERAPIE DYSFUNKCE GIT KOMPLIKACE ENTERÁLNÍ VÝŽIVY ¢Technické ¢ üchybné umístění sondy üucpání sondy üreflux üeroze z otlaku ¢ ¢ ¢ KOMPLIKACE ENTERÁLNÍ VÝŽIVY ¢Vyvolané nutričními přípravky ü ünadýmání ünauzea ükřeče üregurgitace üprůjmy ¢ ¢ ¢ ¢ ¢ ¢ Včasné zavedení enterální výživy u kriticky nemocného pacienta je nesmírně důležité. Již samotné užití enterální cesty podání živin je schopno významně snížit produkci cytokinů, katabolických hormonů i proteinů akutní fáze a omezit tak metabolický stres organizmu. ¢ ¢ ¢ ¢ ¢ Antiulceróza: ¢ üH2 blokátory a PPI podávat pouze u pac. ¢ s vředovou chorobou gastroduodena ¢ (i anamnesticky), u polytraumat, ¢ kraniotraumat, popálenin a u pac. s ¢ terapeutickými dávkami kortikoidů PODPŮRNÁ TERAPIE ZÁSADY NUTRIČNÍ PODPORY U PACIENTA V KRITICKÉM STAVU ü üčím je pacient v těžším stavu, tím ¢ opatrnější musíme být v dávkách ¢ jednotlivých substrátů, nejsme schopni ¢ dosáhnout vyrovnanou N-bilanci ! ü üzatížení metabolických drah již beztak ¢ přetížených stresem vede ke zhoršování ¢ celé řady funkcí vitálně důležitých pro ¢ kriticky nemocné ¢ ¢ ¢ ZÁSADY NUTRIČNÍ PODPORY U PACIENTA V KRITICKÉM STAVU üčasné zavedení enterální výživy üpostupné zvyšování nutriční zátěže üzvyšování energetické nálože při ¢ zlepšování stavu pacienta, který se ¢ dostává do anabolické fáze a je schopný ¢ zvýšený přísun živin utilizovat ü sledování klinického stavu ü monitorace tolerance a odpovědi pacienta ¢ na nutriční podporu ¢ ¢ — —Nutriční podpora je neoddělitelnou součástí intenzivní péče o pacienta kriticky nemocného. — ¢ ¢ ¢ ¢ ¢Děkuji za pozornost. ¢ESPEN Guideline on Clinical Nutrition in the Intensive Care Unit 2018 ¢SingerP,etal.,ESPENguidelineonclinicalnutritionintheintensivecareunit,ClinicalNutrition(2018),http s:// doi.org/10.1016/j.clnu.2018.08.037 ¢ ¢Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.) ¢ ¢Journal of Parenteral and Enteral Nutrition Volume 40 Number 2 February 2016 159–211 c 2016 American Society for Parenteral and Enteral Nutrition ¢and Society of Critical Care Medicine DOI: 10.1177/0148607115621863 jpen.sagepub.com hosted at online.sagepub.com