Reflexe praxe II - seminář

Kognitivní zkreslení - kazuisitky

Kazuistika: 1
Pan G, 28letý muž, byl přivezen na pohotovost se zlomeninou nohy po autonehodě, kde došlo k aktivaci airbagu. Byl zkontrolován doktorem C, který poznamenal, že měl GCS 15 s necitlivým břichem a čistým hrudníkem, ale vyžadoval by operaci zlomeniny nohy. Mladší anesteziolog pak provedl předoperační vyšetření pana G. 
Během následujících 60 minut byl však pan G stále úzkostnější. Vysvětlil, že v minulosti měl záchvaty úzkosti, kvůli kterým vyhledal odbornou pomoc. Ošetřujícím personálem jej uklidnil a panu G by podán paracetamol 1g. Když mluvil o tom, jak málem prošel čelním sklem, začal být nervóznější. Zrychleně dýchal a stěžoval si, že ho brní prsty. 
Doktor C věřil, že má záchvat paniky, a pokusil se ho uklidnit. Pan G si stěžoval na klaustrofobii, jeho puls byl 122 tepů/min , TK  102/58 mmHg a jeho SpO2 91 %.
Během doby kdy se ošetřující personál snažil uklidnit, jeho dech se zpomalil, ochabl a ztratil vědomí. EKG ukázalo bezpulzní elektrickou aktivitu a navzdory pokusům o resuscitaci pan G zemřel. 
Doktor C nesprávně přisuzoval příznaky pana G dehydrataci a úzkosti. Koroner zaznamenal verdikt náhodného úmrtí a dospěl k závěru, že smrt byla způsobena zraněními utrpěnými při autonehodě.

Zkuste si odpovědět o jaký druh kognitivního zkreslení mohlo jít? 


Zdroj:    Webster, C.S. et al. Cognitive biases in diagnosis and decision making during anaesthesia and intensive care, BJA Education, Volume 21, Issue 11, 420 - 425 doi:10.1016/j.bjae.2021.07.004

Upraveno podle McKeague, G. Casebook 26, listopad 2018, strana 6. Dostupné na https://www.medicalprotection.org/docs/medicalprotectioninternationallibraries/pdf2/casebook/new-zealand/nz-casebook-november-2018.pdf

V kazuistice 1 -  počáteční vyšetření pacienta neidentifikovalo žádné známky bezprostředně život ohrožujícího poranění. Avšak později, když byl pacient stále více úzkostný, nabídl vysvětlení, že je náchylný k záchvatům úzkosti. Zdá se, že toto přiznání zkreslilo následnou interpretaci zhoršujícího se stavu pacienta tím, že diagnózu ukotvilo na záchvatu úzkosti, spíše než aby podněcovalo další zkoumání závažnějších možností, které nakonec vyústily v tragickou smrt pacienta. Nedostatek racionálního zvážení dalších možností při zhoršení pacientova stavu  naznačuje, že v tomto případě implicitně fungovalo zkreslení ukotvení.



Kazuistika: 2

Pan K byl 35letý stavař, který vážil 110 kg se dostavil na akutní fixaci zlomeniny kotníku. Je kuřák bez jiné lékařské anamnézy. Jeho vstupní TK byl 160/95 . Pan K uvedl, že má „syndrom bílého pláště“.  Fixace kotníku byla prováděna operačním zákrokem v celkové anestezii. Anestezie byla navozena fentanylem a propofolem. Po 3 pokusech o zavedení laryngeální masky si anesteziolog Dr. T všiml, že panu K nebyl měřen TK od začátku anestezie  (více než 5 minut)  .První tlaková manžeta se dvakrát nafoukla a vyfoukla, ale krevní tlak nezměřila. Doktor T předpokládal, že to bylo způsobeno tím, že chirurg změnila polohu pacienta. Doktor T podruhé neúspěšně měřil krevní tlak. Doktor T si myslel, že je to proto, že manžeta byla příliš malá. Byla připojena větší manžeta a krevní tlak znovu kolísal. Naměřená hodnota byla 68/50 mmHg. Okamžitě byly podány bolusy vazopresorů a i.v. tekutin. Infuze s vasopresory byla podávána v průběhu celého postupu. Pan K se zotavil bez komplikací.

 Jaká konfirmační zkreslení jste  v této kazuistice rozpoznali?

Zdroj:    Webster, C.S. et al. Cognitive biases in diagnosis and decision making during anaesthesia and intensive care, BJA Education, Volume 21, Issue 11, 420 - 425 doi:10.1016/j.bjae.2021.07.004

Anesteziolog si všimne, že pacientovi již delší dobu nebyl měřen krevní tlak. Předpokládá, že u jinak zdravého pacienta by se v této situaci očekával normální krevní tlak ( konfirmační zkreslení). Když tedy anesteziolog není schopen získat hodnotu krevního tlaku, dojde k závěru, že je to způsobeno nějakým technickým problémem. Konfirmační zkreslení je tendence upřednostňovat informace, které potvrzují stávající myšlení, spíše než zvažovat jiné možnosti. Anesteziolog tedy vědomě hledá informace, které by podpořily její diagnózu. To znamená, že krevní tlak je normální a že neschopnost získat hodnotu krevního tlaku je důsledkem toho, že chirurg přemístil pacienta nebo použil manžetu nesprávné velikosti, než aby zvážil možnost, že krevní tlak pacienta je v skutečnost je příliš nízký na to, aby ji bylo možné zjistit. Interpretace faktorů prostředí jako důvodu chybějícího měření krevního tlaku je tedy explicitní zkreslení