Management spontánního ICH - současná doporučení René Jura NK LF MU a FN Brno Incidence, mortalita, prognóza nICH – 10 až 17% všech CMP nIncidence je vyšší u černochů, Hispánců a Asiatů ve srovnání s bělochy n30-denní mortalita v korelaci s velikostí a lokalizací: n (Broderick 1993) n < 30 cm³ 30-60 cm³ > 60 cm³ nBG 23% 64% 93% nLobární 7% 60% 71% nCerebellární 57% 75% Prognóza nNezávislé prediktory 30-denní mortality n nObjem ICH nGCS při přijetí nVěk nad 80 let nInfratentoriální lokalizace ICH nPřítomnost krve v komorách n Komplikace ICH nNásledná progrese krvácení (Brott 1997) n do 4 hodin u 26% pacientů n do 20 hodin u dalších 12% pacientů nNárůst objemu ICH nejméně o 33% dle CT nPrediktory expanze ICH: iniciální objem, nepravidelný tvar, hepatopatie, AH, hyperglykémie, abúzus alkoholu The “spot sign” - contrast extravasation after contrast-enhanced computed tomography, is associated with a high risk of hematoma expansion Komplikace ICH nIntraventrikulární krvácení (IVH) n U 36-50% spontánních ICH navíc IVH n 30-denní mortalita zvýšena o cca 43% n Hydrocefalus je další nezávislý prediktor mortality n nMozkový edém n V akutní i subakutní fázi, maximum 2.- 6.den, může se zvětšovat do 14 dnů n nPerihemoragická ischémie n MRI studie prokázaly hypoperfúzi, nikoliv ischémii n PET studie: redukce CBF konzistentní s oligémií Etiologie ICH nPrimární ICH 80-85%: n art.hypertenze > 50% n cerebrální amyloidová angiopatie 30% n nSekundární ICH 15-20%: n aneurysma, AVM, kavernózní angiom,tumory, antitrombotika (duální antiagregancia, antikogulancia-warfarin,NOAC), koagulopatie, cirhóza, vaskulitida, ICMP s hemorhagickou transformací, trombóza žilních splavů Lokalizace ICH a etiologie n n nICH v BG – art. hypertenze n nLobární ICH – vyšší věk + amyloidní angiopatie (zvl. > 70 let, P a O lalok) Rizikové faktory nart. hypertenze nnikotinismus nabúzus alkoholu, drog (amfetamin,kokain) nhypocholesterolémie n↑ BMI = ↑ ICH objem nantikoagulantia: 4 - 20% ICH (↑riziko ICH 8 -11x) nprotidestičkové léky: ASA, duální AA terapie nmozkové TU, vaskulitida,trombóza žilních splavů n n Obsah obrázku text, snímek obrazovky Popis byl vytvořen automaticky Klinické symptomy ICH a lokalizace nnejčastěji postupná progrese během minut/hodin, hemiparéza v úvodu nnebo překrytí ložiskové symptom. rychlou progresí poruchy vědomí n nlokalizace primárních ICH: nmozkové hemisféry 90% n BG 40% n thalamus 30% n laloky 20% ncerebellum + pons 10% Intraventrikulární krvácení (primární, sekundární) krvaceni_-_lokalizace2 BG Ekel CI zadní raménko ICH-z,r,CI Thalamus thalamus Lobární ICH lob ICH+SAK, aneurysma ACM l.dx. ICH+SAK z aneuryzmatu ACM aneurysma ACM l Cerebellum ICH cerebellum Pons kmen IVH - hemocefalus IVH Klinické symptomy nhemiparéza, hemihypestézie nporuchy okulomotoriky nporucha vědomí nvomitus ncefalea - více u velkých ICH s iritací mening n nICH nelze odlišit od mozkové ischémie dle klinických symptomů Diagnostika nCT: n nSenzitivita ověřena nAkutní hemoragie – hyperdenzní, 40-60 HU nVýjimečně izodenzní - nízký Htc (nízká koncentrace Hb) nPozději izodenzní - hypodenzní – pokles denzity o 2 HU/den Bez názvu 3 Bez názvu 10 Diagnostika nPacienti s ICH dle CT v lokalizaci typické pro hypertenzní ICH, ale mladí nebo normotonici vyžadují další vyšetření: nMR, MRAG nCTA, nebo DSA nStejně platí pro lobární hematomy n nMnohočetné kortiko-subkortikální staré hemoragie v T2W MR – podezření na amyloidní angiopatii n Diagnostika Obsah obrázku text, snímek obrazovky, Písmo, bílé Popis byl vytvořen automaticky Akutní management a obecná terapie nHlavní terapeutické intervence u ICH: n n 1. Obecná terapie – neliší se zásadně od ischemických iktů n 2. Specifická terapie – proti expanzi ICH (antihypertenzíva, léčba případné koagulopatie) n 3. Prevence a léčba komplikací n 4. Časná RHB nVšichni pacienti s ICH by měli být léčeni na IJ nebo JIP nKontinuální monitorace VF v prvních 48-72 hodinách n n Obecná terapie a monitoring nObdobně jako u ischemických iktů: n nPéče o kardiopulmonální systém nManagement vodního hospodářství a metabolismu nLéčba zvýšeného intrakraniálního tlaku nLéčba epi záchvatů nProfylaxe hluboké žilní trombózy, plicní embolizace, dysfágie, aspirační pneumonie, jiných infekcí a dekubitů n Management krevního tlaku nZásadní nRedukce TK u akutního ICH může zabránit progresi hematomu a snížit riziko rebleedingu nDoporučeno snížení TK < 140 mmHg < 1hod. v prvních 6 hod. od vzniku ICH nI.v. antihypertenziva s krátkým poločasem jako léky 1. volby vzhledem k optimální kontrole TK n Management krevního tlaku Obsah obrázku text, Písmo, snímek obrazovky, bílé Popis byl vytvořen automaticky Management krevního tlaku Obsah obrázku text, Písmo, bílé, snímek obrazovky Popis byl vytvořen automaticky Vhodná antihypertenzíva pro pac. s ICH (parenterální podání) nLéky první linie: na) Urapidil (Ebrantil) - bolus (obvykle 6,25-25 mg) s následnou kontin. Infúzí s titrací dávky dle hodnot TK (5-40 mg/hod) nb) Labetalol (Trandate) – bolus 20-40 mg s následnou kont. infúzí (1-4 mg/min) nc) Esmolol (Brevibloc,Esmocard) - bolus 200 mg s následnou kont. infúzí (3-5 mg/min) nd) Nimodipin (Nimotop) - kont. 1mg/hod, zvyšovat o 2 mg/hod ne) Enalaprilát (Enap) - 0,625-1,25 mg á 6 hod (max.5mg) nf) Isosorbiddinitrát (Isoket) - 2-10 mg/hod (vhodný u kardiaků) Léčba ICH u pac. s iatrogenní koagulopatií Obsah obrázku text, diagram, Plán, snímek obrazovky Popis byl vytvořen automaticky Management zvýšeného nitrolebního tlaku nICH + zvýšený ICP, mozkový edém jsou asociovány s vyšší morbiditou a mortalitou n nHlavní metody: n 1. Profylaxe ↑ICP (elevace hlavy, analgetika, BZDP, antiemetika) n 2. Terapie (hyperosmolární roztoky, analgosedace, intubace, myorelaxace; monitorace ICP a zvážení NCH intervence) n n Hyperosmolární terapie nManitol v krátkodobé infúzi 20% roztoku v dávce 0,25-1g/kg (pro 0,5 g/kg u 70 kg pac. = 150 ml) 4-6x denně; udržování euvolémie (prevence hypotenze a postižení ledvin), monitorace elektrolytů a sérové osmolarity (stop podávání v případě osmolarity > 325 mOsmol/l) nHypertonický roztok NaCl – dávka 100-150 mg soli/kg krátkou infúzí, např. 1ml 10% NaCl/kg, tzn. 60 ml 10% NaCl (via CVK). Bolusové podání, několikrát denně. Léčebný cíl: hypernatrémie 145-155 mmol/l, lab. monitorace – vyvarovat se ↑ Na o >12 mmol/l /den nebo >160 mmol/l nFurosemid - samotný má jen minimální antiedematózní efekt, možnost potenciace efektu osmoterapie - vhodný doplněk osmoterapie k udržení euvolémie při ↑ intravaskulárním objemu (např. kardiaci) nVýhodné společné podávání (Manitol + NaCl + Furosemid) – synergický efekt n Hyperosmolární terapie nCave: renální toxicita (ak. tubulární nekróza), AKI (6-12% u pac. léčených manitolem), centrální pontinní myelinolýza (u pac. s vstupní hyponatrémií), hyperchloremická acidóza (při opak. aplikaci NaCl), rebound fenomén – po ukončení osmoterapie opětovné zhoršení edému (postupně snižujeme frekvenci podávání) nTěsný monitoring s ohledem na vedl. účinky léčby (ionty, osmolarita, vnitřní prostředí, renální fce) n Terapie zvýšeného nitrolebního tlaku nPokud výše uvedená opatření nevedou ke stabilizaci NH přistupujeme k tzv. terapiím 2. sledu nIntubace (pac. s GCS< 8), sedace, UPV (cave hypoventilace a ↑ PEEP ) nKrátkodobá hyperventilace (cílem je mírná hypokapnie), ↑ DF, cílová hodnota pCO2 3,6-4,2 kPa, pH 7,5 (↑ vazokonstrikční efekt) nKontinuální monitorace EtCO2, kontroly ABR s pCO2 nEfekt na ↓ ICP již po 10‘, přetrvává 4-6 h., používat krátkodobě n n n Obsah obrázku text, Písmo, bílé, snímek obrazovky Popis byl vytvořen automaticky Obsah obrázku text, Písmo, snímek obrazovky, bílé Popis byl vytvořen automaticky Epileptické záchvaty nIncidence posthemoragických záchvatů je vyšší než u ischemických iktů nZáchvaty se objevují u více než 30% ICH nČastější u lobárních hematomů nZáchvaty a elektrofyziologická epi aktivita jsou asociovány s neurologickým zhoršením nČasná profylaxe epi paroxysmů se obecně nedoporučuje ale může být zvážena selektivně u lobárních ICH nV ostatních případech AE až při výskytu záchvatů nU poruch vědomí indikována monitorace EEG (kontinuální) n Profylaxe HŽT Obsah obrázku text, snímek obrazovky, Písmo Popis byl vytvořen automaticky Chirurgická terapie ICH nZvážit kraniotomii při deterioraci vědomí (GCS 12-8 a méně), pokud jde o ICH subkortikálně do 1 cm pod povrchem a nezasahuje BG nebo se jedná o cerebellární lokalizaci nKraniotomie nepřináší benefit u hlubokých ICH nK chirurgické evakuaci mohou být indikovány středně velké ICH (20-30ml), atypického uložení, lobární, které mají navíc např. poruchu vědomí s šancí na zlepšení nZevní drenáž (komorová, lumbální) může být zavedena u hydrocefalu n n Obsah obrázku text, snímek obrazovky, Písmo Popis byl vytvořen automaticky