Patient s nepříznivou prognózou . v neurointenzivní péči René Jura Intenzivní medicína oIM je zaměřena na nejzávažnější stavy respirační, KV a jiné org. poruchy. Zabývá se dg. a léčbou potenciálně léčitelných, život ohrožujících chorob, úrazů a komplikací oV medicíně kritických stavů je řada nových patofyziolog. poznatků, fčních zobrazovacích metod, nových farmak a medicínských technologií umožňujících podporu a náhradu VF s šancí na návrat do života nemocných s reverzibilním selháním životních funkcí oVysoká ekonomická náročnost IM oMožnost odčerpávání značných fin. prostředků i neúčelnou a neúčinně poskytovanou léčbou (futile) x racionální alokace fin. zdrojů Intenzivní medicína oIM je schopna podporovat zákl. funkce člověka dokonce proti jeho vůli / naopak z vůle lékaře je snížit či ukončit oMnoho nových postupů IM s sebou přináší nové etické nejistoty, medicínsko-etická i medicínsko-právní dilemata oEtika je v IM důležitá, plné nasazení všech dostupných, často invazivních prostředků bez IS pacienta,vyrovnání se s léčebně nevyřešenými stavy oIndividuální zakódování etického kodexu (úcta k životu, etické chápání a jednání) v osobnosti lékaře – intenzivisty oAplikace základních etických principů by měla být nedílnou součástí procesu dg. a léčebné strategie oZákladní zásady bioetiky u kritických stavů v IM: - autonomie pacienta : nelze léčit pacienta schopného vlastního rozhodování bez jeho souhlasu (podmínkou je psychická kompentence, IS, právní způsobilost nemocného) - princip beneficience: konání vždy v zájmu a ku prospěchu nemocného (ochrana života, obnovení zdraví, úleva od strádání a bolesti, obnova poškozených org.fcí, zlepšení kvality života) - non-maleficience: nikdy nemocného nepoškodit ! - spravedlnost: respektování platného právního rámce, zajištění takové péče, na kterou má nemocný ze zákona nárok Etika v IM oPrimární přání pacienta je prvořadé, nejzásadnější - kompetentní pacient (living will) - jasné a úplné informace o léčebných možnostech (benefit x riziko) - pacientova autonomie – pac. má právo odmítnout lékařský zákrok (intervenci, léčbu), přestože je z medicínského hlediska indikovaná - právo na sebeurčení - fundamentální v principu IS - schopnost pac. podepsat IS (právní způsobilost) musí posoudit ošetřující lékař Etika v IM oV ČR rozhoduje za psychonekompetentního pac. lékař (v Anglii, Belgii, Španělsku a Rakousku je rozhodování přiznáno členům rodiny) oV zahraničí se tématům obtížného rozhodování věnují etické komise – jsou arbitrem i podporou zdr. týmu a mají příznivý vliv i na členy rodin pacienta oV ČR nemá rodina rozhodovací pravomoc oMultikulturní a transkulturní rozdíly ve vnímání kvality života oSdělení nepříznivé prognózy empatickou formou o o Etika v IM oRozhodování o zahájení resuscitační péče (z pohledu kvality života, efektivity IP, předpokládaného výsledku péče/míra handicapu nemocného po přežití kritického stavu) oInvazivita léčby u osob vysokého věku oPřání pacienta DNR oKomunikace s nemocným a s příbuznými (profesionalita, empatie, navození důvěry, pravdivá informace; pacient rozhoduje, koho můžeme informovat) oTerminální péče (pacient „dohlédne na konec svého života“, neintervenování komplikací zdr. stavu, upřednostnění pohodlí nemocného nad léčebným úsilím, kvalitní paliativní péče, psychologická a spirituální podpora) Etické problémy intenzivní péče Nemocný s nepříznivou prognózou o o20% všech úmrtí v rozvinutých zemích nastává v prostředí intenzivní péče (IP) oIP je indikována v případě, kdy onemocnění má prognózu příznivou/nejistou oNové medicínské technologie umožňují udržování „zdání“ života i u pacientů s ireverzibilní poruchou integrity orgánových funkcí oPrognóza nemocného je vzhledem k anamnéze, povaze onem. a dosavadnímu klinickému průběhu nepříznivá a není reálná šance na přežití či obnovení přijatelné kvality života Nemocný s nepříznivou prognózou oDiferenciace rozsahu léčebné péče podle stavu a prognózy nemocného, tzv. kategorizace, by měla být nedílnou součástí léčebného plánu na pracovištích IM (ARO-JIP) oMedicínské umění znamená - nemocné zcela osvobodit od utrpení - mírnit prudkost nemoci - záměrně se nepokoušet o léčbu těch, kteří jsou svou nemocí přemoženi Corpus Hippocraticum,VI, 3 (Aforismy3) Rozhodnutí o marné péči oRozhodnutí o omezení léčby musí být podloženo kvalifikovaným, obj. doložitelným zhodnocením závažnosti zdravotního stavu nemocného a jeho predikovatelného vývoje oS ohledem na: povahu zákl. onem., komorbidity, komplikující onem. vzniklé v průběhu IP, míru a reverzibilitu orgán. selhání, odezvu organismu na poskytované postupy IM, věk, premorbidní fční stav, předpokládaný počet dalších let s přijatelnou kvalitou života (QALY) Nerozšiřování či ukončení IP oNezahájení/nepokračování marné a neúčelné léčby u pacientů v term. stádiu neléčitelného onem. a/nebo s ireverzibilní poruchou integrity orgánových fcí, kteří nereagují na použité léčebné postupy, je v souladu s etickými principy medicíny a existujícími právními předpisy ČR oDoporučení představenstva ČLK č. 1/2010 k postupu při rozhodování ozměně léčby intenzivní na paliativní u pac. v terminálním stavu, kteří nejsou schopni vyjádřit svou vůli Nerozšiřování či ukončení IP oV případě, že dospějeme k názoru, že IP je medicínsky neadekvátní (mimálně ne/účinná), je třeba rozhodnout o změně/omezení léčby (end of life care) oKategorizace omezení léčby: o1. Neredukovaná, standardní léčba, při níž se nepřistoupí ke KPR (režim DNR – Do Not Resuscitate) – např. u zaintubovaných v závažném stavu se v případě rozvoje kritického stavu nepřistoupí k zahájení respirační péče (UPV) ani k provádění KPR Nerozšiřování či ukončení IP o2. Nerozšiřování léčby – withholding therapy při zhoršení stavu pacienta se nezahajují nové, zejm. invazivní postupy vedoucí k prodloužení života (chirurgické zákroky, nepodávat širokospektrá ATB při sepsi), nezahajuje se KPR,pokračuje se však v aktuálně zavedené léčbě o3. Vysazování /redukce léčby – withdrawing therapy - omezení a ukončení stávajících život podporujících léčebných procedur (org. podpora, HD, některá farmaka), nezahajují se nové, nepřistupuje se ke KPR a léčba se mění na paliativní Nerozšiřování či ukončení IP oWithdrawing je pro lékaře i pro příbuzné složitější rozhodnutí než witholding, přestože po právní stránce jsou na stejné úrovni oIndividuální posouzení s ohledem na očekávané terapeutické cíle a předpokládanou kvalitu života oRozhodnutí o terminální péči se dělají v kontextu známých předchozích přání pac. (písemná, ústní f.) vnímáním přirozeného průběhu neléčitelného onem. oProdlužování přirozeného procesu umírání je neetické Marná péče a ukončení terapie oFutile treatment – marná léčba, neefektivní v dosažení požadovaných terapeutických cílů (např. HD pro AKI u 100-leté terminálně nemocné s pokročilou demencí) oDůvody ukončení terapie: - neúčelné a neetické prodlužování marné péče - ekonomické důvody (špatné výsledky x ↑náklady) - stresové zatížení rodiny i personálu oBazální péče – ošetřovatelská péče, hydratace, nutrice Nerozšiřování či ukončení IP oNejedná se o vysazení veškeré léčby, ale na základě pečlivého a opakovaného zhodnocení škály informací se mění způsob a cíle léčby - přechází se od postupů IM (postupů org. podpory) k paliativnímu způsobu léčby a ošetřování oK postupům, které mají za cíl zamezit utrpení a umožnit důstojné umírání (kvalitní analgézie, zmírnění úzkosti, deprese, nespavosti, potlačení dechového dyskomfortu, zajištění kvalitní neredukované ošetřovatelské péče, spirituální podpora) Kategorizace nemocných v praxi oStanovisko, že další léčba se jeví neúčinná a medicínsky neadekvátní, je jedním z nejčastějších důvodů omezení či ukončení IP oRozhodování o strategii léčby u kriticky nemocných na sklonku života je každodenní součástí pracovišť neurointenzivní péče oPéče o nemocné v terminálním stádiu chron. progresivních neurodegenerativních onem. NS (ALS, sval. dystrofie, chron. progresivní f. SM), převážně o nemocné po závažných CMP na IJ Specifika neurointezivní péče oNeurointenzivní pacient je stran prognózy limitován rozsahem postižení mozku i při jinak fungujících ostatních org. systémech oZávažné poškození mozku (PVS) – i při 0 prognóze na úzdravu může pacient pokračovat ve fyzické existenci dlouhou dobu oMozek je jediný orgán, jehož zánik nezvratně znamená smrt (nelze nahradit, zastoupit ani transplantovat) oMozková smrt slouží jako definice v intenzivní péči (dárcovský a transplantační program) Kategorizace nemocných v praxi oSložitý komplexní problém oPřehodnocení dle změn aktuálního klinického stavu oZa kolektivní rozhodnutí o zahájení paliativní péče je zodpovědný ošetřující lékař, příp. vedoucí lékař pracoviště/primář oNeexistují jednoznačná kritéria oVágní právní opora oNeexistence skórovacích systémů vhodných ke kategorizaci nemocných v neurointenzivní péči (APACHE II, III, SOFA, SAPS; www.sfar.org) Kritéria kategorizace v praxi oČasná predikce prognózy pac. s akutním iktem je suboptimální a měla by být hodnocena opatrně. V predikci krátkodobé i dlouhodobé mortality jako prognostického faktoru dobrým markrem GCS, dokonce jeho simplifikace v hodnocení motorického subskóre (nejlepší motorická odpověď) ve srovnání s podobnými výsledky hodnocenými pomocí APACHE a SAPS u pac. na UPV oKlinický a radiologický nález může predikovat špatný outcome oZhodnocení závažnosti klinického stavu (těžký iktus s ireverzibilním poškozením mozkové tkáně, např. devastující iktus poruchou vědomí a chyběním kmenových rr. ) oVýsledky neurozobrazovacích metod (destrukce vitálních struktur, např. objemný ICH v BG, recentní ischémie v povodí celé ACM na kontrolním CT mozku ) Kritéria kategorizace v praxi oTyto nálezy jsou inkompatibilní se smysluplným fčním návratem do života (v nejlepším případě PVS nebo velmi těžká disabilita) oPovědomí o klinické predikci marné péče je nezbytné pro neurology v komunikaci s příbuznými/rodinami oPomocná kritéria kategorizace: komorbidity (kardiální selhávání/EF LK, malignity), věk ( >80 let, biologický věk; mortalita seniorů na UPV je 2-násobná x s populací < 65 let), laboratoní vyš. (multiorgánové selhání, SIRS), premorbidní stav (kognitivní deficit, mobilita), sociální zázemí (neexistují příbuzní, ÚSP/DS) Kategorizace nemocných v praxi oNutný konsensus všech zúčastněných (kmenový lékaři, vedení pracoviště, SZP, tým možno s výhodou rozšířit i o lékaře jiných odborností, např. erudovaný konsiliář KARIM) oIntegrace rodiny pacienta do rozhodování, v případě názorové shody ↓ pravděpodobnost konfliktů a následných forenzních problémů oPodání srozumitelné informace s průběžným upřesněním dle vývoje stavu (podpora klinického psychologa) oΔ pacient-lékař-rodina v konsenzu je optimální Kategorizace nemocných v praxi oRostoucí tlak managementu na ↑ efektivity i kvality poskytované zdr. péče, racionalizaci a ↓ nákladů oPlná péče je obvykle indikována po přijetí pac. na JIP z důvodu nemožnosti přesného stanovení prognózy časně po vzniku akutního neurologického onemocnění a příbuzní pac. potřebují čas vstřebat dubiózní prognózu oPro prognostické hodnocení (a představu o dalším průběhu a postupu) se nejčastěji volí časový odstup 72 hod. Kategorizace nemocných v praxi oLékař musí být o jednoznačnosti takového rozhodnutí odborně i vnitřně přesvědčen oUrčení prvků léčby, kterou nezahájí/odejme a ukončí (nutrice, krevní náhrady, HD, vazopresory, KS, LMWH, OTI,UPV, ↑FiO2) oOptimalizace end of life care, tedy řešení přechodu k paliativní léčbě oStanovení cílů v následné ošetřovatelské péči oVytvoření protokolu terminální péče, dle lokálních zvyklostí, nutné písemné potvrzení rozhodnutí o redukci či odnětí péče, pravidelná aktualizace s ohledem na zachování kontinuity péče Platné právní předpisy o oÚstavní zákon č. 1/1993 Sb., Ústava ČR oÚstavní zákon č. 2/1993 Sb., Listina základních práv a svobod oZákon č.372/2011 o zdravotních službách oVyhláška č. 19/1988 Sb., o postupu při úmrtí a o pohřebnictví oZákon č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví oZákon č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů oZákon č. 96/2001 Sb., Úmluva o lidských právech a biomedicíně Platné právní předpisy oVyhláška č. 98/2012 Sb., o zdravotnické dokumentaci oDoporučení Rady Evropy č. 1418/1999 O ochraně lidských práv a důstojnosti nevyléčitelně nemocných a umírajích oDoporučení představenstva ČLK č. 1/2010 k postupu při rozhodování o změně léčby intenzivní na paliativní u pac. v terminálním stavu, kteří nejsou schopni vyjádřit svou vůli oValentin et al.: Recommendation on therapy limitation and therapy discontunuation in intensive care units: Consensus Paper of the Austrian Associations of Intensive Care Medicine, Intensive Care Med,2008. oWitholding and withdrawing life-prolonging treatments. Good practice in decision making http://www.gmc.uk.org/guidance/current/library/witholding life prolonging guidance.asp DĚKUJI ZA POZORNOST