Poruchy vědomí dělíme na kvalitativní a kvantitativní. V této podkapitole bude diskutovat kvantitativní poruchy vědomí (somnolence, sopor, kóma) a jejich základní dif. dg. Kvalitativní poruchy vědomí jsou popsány v další podkapitole.

Porucha vědomí je sama o sobě symptomem a může být provázena různými nálezy v jiných orgánových systémech. Tedy během přístupu ABCDE u písmen ABC řešíme nálezy, jak bylo dříve diskutováno. 

V rámci D bychom měli provést: 

• 1. zhodnocení závažnosti poruchy vědomí. Můžeme k tomu použít např. AVPU škálu: 
  • A...Alert - pacient je spontánně při vědomí. 
  • V...Verbal - pacient reaguje na oslovení... odpovídá somnolenci. 
  • P...Pain - pacient reaguje na bolestivý podnět... odpovídá soporu. 
  • U...Unresponsive - pacient nereaguje ani na bolestivý podnět... odpovídá kómatu. 
• 2. Vyšetření zornic: sledujeme velikost zornic v mm, symetrii, reakci na osvit. 
• 3. Orientační neurologické vyšetření zaměřené na tzv. lateralizaci (nesymetrická motorika nebo senze) případně parézu nebo plegii končetin. 

Příčiny poruchy vědomí, typické znaky a způsoby jejich vyloučení: 

• 1. Trauma - symptomy dle typu traumatu (mohou být těžké poruchy vědomí nebo i známky lateralizace)
  • dg.: anamnéza, klinické vyšetření, CT mozku a páteře... 
• 2. Cévní poruchy - ischemická CMP nebo krvácivá CMP - dle rozsahu a lokalizace často lateralizace (spadlý koutek, pozitivní Mingazziny nebo Hanzalův příznak...).
  • dg.: anamnéza, klinické vyšetření, CT-AG mozku. 
• 3. Tumory CNS - nejčastěji provázeny příznaky intrakraniální hypertenze (bolesti hlavy, zvracení, ...) a ložiskové příznaky. 
  • dg.: anamnéza, klinické vyšetření, CT mozku. 
• 4. Infekce CNS - často provázeny meningeálními příznaky, bolestmi hlavy, nauzeou, zvracení, světloplachostí, v závažných případech i těžkými poruchami vědomí. 
  • dg.: anamnéza, klinické vyšetření - zvýšená tělesná teplota, pátrejte po petechiích, biochemie: zvýšené CRP a PCT, KO (elevace LEU, CAVE: může být trombocytopenie), koagulace. CT mozku či vyšetření očního pozadí před odběrem mozkomíšního moku. 
  Vyšetření mozkomíšního moku

  
  Mělo by být provedeno u pacientů s podezřením na neuroinfekt, kde nejsou kontraindikace. 

  Kontraindikace: 

  • těžká nitrolební hypertenze s rizikem vzniku mozkového konu
  • koagulopatie

• 5. Elektrolytové poruchy - např.: hyponatremie, hypernatremie, hypofosfatemie... 
  • dg.: biochemické vyšetření krve - stanovení iontů. 
• 6. Intoxikace - opioidy, alhohol, benzodiazepiny... 
  • dg.: anamnéza, klinické vyšetření - místa vpichů, zápach z dechu, oděr krve a moči na toxikologii. 
• 7. Endokrinologické poruchy - např. poruchy glykémie, myxedémové kóma, Addisonská krize...
  • dg.: anamnéza, vyšetření glykémie, klinické vyšetření (tělesná teplota, myxedém...), vyšetření krve - hormony štítné žlázy, kortisol...
• 8. Orgánové selhání - septická encefalopaie, jaterní, uremická...
  • dg.: anamnéza, klinické vyšetření (tělesná teplota, hepatopatie, známky portální hypertenze, slámová kůže...), vyšetření krve: KO, CRP, PCT, urea, kreatinin, amoniak, bilirubin, jaterní testy, laktát...
• 9. Status epilepticus - konvulzivní i nekonvulzivní.
  • dg.: klinické vyšetření (křeče, CAVE: NCSE=nonkonvulzivní status epilepticus), EEG.
• 10. Hypovitaminózy a lékové interakce - nedostatek thiaminu, pyridoxinu, maligní neuroleptický syndrom, serotoninový syndrom...
  • dg.: po vyloučení ostatních pravděpodobnějších příčin.
• 11. jiné - eklampsie, hypotermie, hypertermie, katatonie...

Při prioritizaci se řídíme anamnézou pacienta a jeho symptomy a postupujeme od nejpravděpodobnějších příčin k méně pravděpodobným. 

Postup vyšetření a možná terapie: 

• 1. ABCDE 
  • Pokud v D pacient odpovídá P nebo U, zvažte zajištění DC. 
  • Pokud vidíme probíhající křeče - antikonvulzivní terapie. 
• 2. Odběr krve: KO, koagulace, urea, kreatinin, iontogram, arteriální krevní plyny... 
  • Poruchy glykémie řešte viz. příslušná podkapitola. 
• 3. CT mozku, CT-AG mozku (preferuj při ložiskové symtomatoligii, tzv. lateralizaci). 
  • Krvácení: SAK, subdurální hematom, epidurální hematom - konzultace neurochirurga.
  • iCMP - trombolýza, mechanická trombektomie. 
  • Tumor, absces - konzultace neurochirurga. 
• 4. Lumbální punkce - převážně pouze při podezření na neuroinfekt. 
  • Zkalený mok - ATB terapie zaměřená na meningitidu (např. cefalosporiny III. generace). 
• 5. Toxikologie - moč nebo krev na toxikologii při podezření na intoxikaci nebo nejasný stav. 
  • Specifická terapie dle typu intoxikace. 
• 6. Specifické laboratorní vyšetření - endokrinologické poruchy, orgánová selhání...
  • Dle zjištěné patologie specifická terapie. 
• 7. EEG 
  • Epileptiformní aktivita - antikonvulzivní terapie. 

V různých literaturách můžete nalézt různé rozdělení, zásadní je orientace v hlavních příčinách poruchy vědomí a jak je diagnostikovat.